Профилактика острых респираторных инфекций у работников промышленных предприятий КУИМОВА Ж. В. ДОЦЕНТ КАФЕДРЫ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ, ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ И СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЫ ГБОУ ВПО ТЮМГМА МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ 2013
Болезни органов дыхания (БОД) занимают первое место в структуре заболеваемости населения Российской Федерации. С ними связано значимое социально- экономическое бремя, обусловленное затратами на лечение, временной и стойкой утратой трудоспособности, снижением качества жизни и преждевременной смертью людей
Преобладающие причины смерти пациентов во всём мире (2004 г. ) ВОЗ болезни органов дыхания отнесены к числу приоритетных, наряду с болезнями системы кровообращения, онкологическими заболеваниями и сахарным диабетом II типа. По материалам доклада Всемирной Организации здравоохранения (ВОЗ) «Глобальное бремя болезней» , исправленное и дополненное издание 2004 г.
Заболеваемость населения РФ БОЛЕЗНЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ в 2007 – 2011 (зарегистрировано больных с диагнозом, установленным впервые в жизни) (Данные Минздрава России, расчет Росстата)
Смертность от болезней органов дыхания в РФ 2007 – 2011 г. г. (Данные Минздрава России, расчет Росстата)
Ежедневно в Свердловской области не выходят на работу 40 тысяч человек по причине временной нетрудоспособности. Среди причин временной нетрудоспособности заболевания органов дыхания занимают 35% (1 -ое место), 14% - заболевания костномышечной системы (2 -ое место), сердечнососудистой системы – 9% (3 -е место), травмы – 8%, заболевания ЖКТ – 6%, отравления – 3%, заболевания женских половых органов – 3%, новообразования – 1%, 18% - другие причины Гл. профпатолог Свердловской области д. м. н. Н. А. Рослая «Разработка программ здоровья на промышленных предприятиях с факторами риска развития профессиональной патологии органов дыхания» , 2012
В структуре хронической профессиональной патологии Свердловской области первое место занимают профессиональные заболевания органов дыхания – 69, 4%, заболевания костно-мышечной системы – 9, 4% (2 -е место), бронхиальная астма – 6, 6% Гл. профпатолог Свердловской области д. м. н. Н. А. Рослая «Разработка программ здоровья на промышленных предприятиях с факторами риска развития профессиональной патологии органов дыхания» , 2012
Критерии формирования групп риска развития пылевой патологии (сочетание 1 -го критерия с любым из последующих) Стаж работы свыше 10 лет Часто болеющие ОРВИ Реконвалесценты острой пневмонии Перенесшие в прошлом острые отравления газами раздражающего действия
Критерии формирования групп риска развития пылевой патологии (сочетание 1 -го критерия с любым из последующих) Индекс курения > 20 пачка/лет Наличие упорных жалоб на кашель, одышку в течение последнего года Наличие клинико-функциональных поражений ВДП (ринит, фарингит) Наличие эмфиземы, изменение показателей ФВД, рентген-признаки пневмофиброза Гл. профпатолог Свердловской области д. м. н. Н. А. Рослая «Разработка программ здоровья на промышленных предприятиях с факторами риска развития профессиональной патологии органов дыхания» , 2012
Медицинская реабилитация рабочих групп риска Отказ от курения Прием витаминов и микроэлементов Вакцинация Иммунокоррекция Ингаляционная терапия
Медицинская реабилитация рабочих групп риска ЛФК, массаж грудной клетки Закаливание, занятия спортом Санация очагов инфекции Санаторно-курортное лечение Гл. профпатолог Свердловской области д. м. н. Н. А. Рослая «Разработка программ здоровья на промышленных предприятиях с факторами риска развития профессиональной патологии органов дыхания» , 2012
ОТКАЗ ОТ КУРЕНИЯ Побуждение к отказу от курения – самая трудная реабилитационная задача Прекращение курения является единственным наиболее эффективным, в том числе – экономически эффективным способом воздействия для сокращения риска развития и предотвращения прогрессирования заболевания легких
ВАКЦИНАЦИЯ ежегодно – вакцинация от гриппа работники промышленных предприятий являются группой риска развития ОРВЗ Промышленные аэрополлютанты ослабляют местную защиту и повышают вероятность вирусных поражений В и НДП
Другие меры профилактики ОРВЗ Для неспецифической профилактики можно рекомендовать применение противовирусных ЛС
ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ на фармацевтическом рынке РФ Группы Этиотропны е препараты Механизм действия Препараты Блокаторы ионного канала Римантадин/Амантадин Ингибиторы нейраминидазы Тамифлю/Реленза Специфический шаперон гемагглютинина Арбидол Подавление транспорта нуклеопротеина в ядро клетки Ингавирин Препараты интерферон ов Человеческий лейкоцитарный ИФН, Ингарон, Альфарона Индукторы интерферон ов Циклоферон, Кагоцел, Амиксин, Анаферон, Эргоферон
Противовирусные химиопрепараты 1. Препараты адамантанового ряда: Адамантан Римантадин 2. Ингибиторы нейраминидазы ГРИПП Осельтамивир (тамифлю) Реленца (занамивир) 3. Арбидол 4. Ингавирин ОРВИ Грипп, ПГ, АВ, РС
Резистентность к противовирусным препаратам у циркулирующих штаммов вируса гриппа (ВОЗ, январь 2010) Озельтамивир Пандемический грипп H 1 N 1 Сезонный А (H 1 N 1) Занамивир Ингибиторы М 2 (Адамантаны) Чувствителен Устойчив Чувствителен В основном чувствителен В основном устойчив Сезонный А (H 3 N 2) Чувствителен Устойчив Грипп В Чувствителен Устойчив Рекомендации ВОЗ по медикаментозной терапии пандемии гриппа A(H 1 N 1) 2009 и других видов гриппа, февраль 2010: // www. who. int
АРБИДОЛ – противовирусный препарат с иммуномодулирующей активностью Клеточный иммунитет повышает число Т-лимфоцитов (СD 3) и их субпопуляции - Т-хелперов (CD 4), нормализуется иммунорегуляторный индекс (Т-хелперы/Т-супрессоры) Интерфероны является индуктором интерферонов - восстанавливает в случае снижения их нормальный уровень NK-клетки повышает число естественных киллеров (NK-клетки) - лимфоцитов, ответственных за элиминацию пораженных вирусами клеток не оказывает воздействия на показатели клеточного иммунитета, если они находятся в пределах нормы Фагоцитоз стимулирует сниженные реакции фагоцитоза, повышает фагоцитарное число моноцитов и нейтрофилов Иммуноглобулины нормализует показатели гуморального и местного иммунитета (содержание сывороточных и секреторных иммуноглобулинов)
Схемы применения Арбидола® Взрослые и подростки ≥ 12 лет (капсулы) Лечение Постконтактная профилактика Сезонная профилактика 200 мг 4 раза в сутки, курс – 5 дней 200 мг 1 раза в сутки, курс – 10 -14 дней 200 мг 2 раза в неделю, курс – 3 недели
Тамифлю в лечении и профилактике гриппа Показания: - Лечение гриппа типа А и В у взрослых и детей (≥ 1 года) - Профилактика гриппа у взрослых и детей (≥ 1 года) Лекарственные формы: - Капсулы (по 10 капсул по 75 мг в блистере) - Порошок 30 г для приготовления суспензии для приема внутрь.
Режимы дозирования Тамифлю Взрослые и подростки ≥ 12 лет (капсулы) Лечение Постконтактная профилактика 1 капсула 75 мг х 2 раза в сутки 1 капсула 75 мг х 1 раз в сутки Курс – 5 дней Курс – 10 дней
Препараты ИФН и индукторы ИФН Виферон Гриппферон Альфарона Ингарон Амиксин Циклоферон Кагоцел Анаферон Эргоферон Деринат Цитовир ОРВИ
Достоинства анаферона и эргоферона Отсутствие резистентности вирусов Сверхмалые дозы действующего вещества с доказанной клинической эффективностью (клиническая эффективность изучена в более 30 контролируемых клинических исследованиях) Высокий профиль безопасности Индукторы с преобладающим влиянием на ИФН γ (ИФНα способны подавлять высокопатогенные штаммы вируса гриппа) Поликлиника № 4, 200
Тройной эффект противовирусный противовоспалительный антигистаминный Фармакологической мишенью для Эргоферона являются реакции взаимодействия IFN-γ , CD 4 и гистамина с их рецепторами
Режим дозирования Ø Активным работающим людям с ОРВИ ØПрепарат выбора для пациентов с аллергическими заболеваниями для профилактики и лечения ОРВИ День лечения Таблетки (шт. ) 1 2 3 4 5 8 3 3
Анаферон В Кемерово проводилось исследование на крупных промышленных предприятиях и у работников железнодорожного транспорта эффективности АНАФЕРОНА в профилактике ОРВЗ Анаферон применяли в течение 2 месяцев (октябрь-ноябрь) Выявлено снижение случаев с временной нетрудоспособностью, требующих ЛН ЛС хорошо переносится и удобно в применении в производственных условиях (таблетки для рассасывания). Экономически выгодный. Е. А. Вострикова и соавт. Профилактика острых респираторных вирусных инфекций у работников промышленных предприятий. Лечащий врач, декабрь, 2007, № 10
ВАКЦИНАЦИЯ однократно – вакцинация против пневмококковой инфекции Методические рекомендации «Иммунизация ППВ для профилактики пневмококковой инфекции» Утверждены и введены в действие руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, главным государственным врачом РФ Г. Г. Онищенко 08. 02008
Вакцинопрофилактика стратегия ВОЗ Глобальное видение и стратегия иммунизации (GIVS) 2006 -2015 приоритетным является вакцинопрофилактика следующих заболеваний : Пневмония Диарея Рак шейки матки WHO. Global immunization vision and strategy. 2011 (доступно на: http: //apps. who. int/gb/ebwha/pdf_files/WHA 64/A 64_14 -en. pdf )
Пневмококковые инфекции - серьезная медико-социальная проблема для многих стран мира. Повсеместно растет устойчивость пневмококков, выделенных от больных с инвазивными инфекциями к антибиотикам (пенициллину, цефалоспоринам III поколения, макролидам, тетрациклинам, хинолонам и рифампицину) 1 Пневмококковая инфекция – лидер по частоте летальных исходов, среди инфекций, которые можно предупредить вакцинацией 2 1. 2. Pneumococcal conjugate vaccine for childhood immunization – WHO position paper. WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, 2007; 82(12): 93 -104. WHO 2012. Estimates of disease burden and cost-effectiveness. Available at www. who. int/immunization_monitoring/burden/estimates_burden/en/index. html
Доля пенициллин резистентных штаммов S. pneumoniae (EARSS, 2008) EARSS susceptibility data. http: //www. rivm. nl/earss/database/.
Доля штаммов S. pneumoniae резистентных к макролидам (EARSS, 2008) EARSS susceptibility data. http: //www. rivm. nl/earss/database/.
ФАКТОРЫ РИСКА ПНЕВМОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ КУРЕНИЕ ВОЗРАСТ ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ФАКТОРЫ РИСКА ПНЕВМОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ ФАКТОРЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ (скученное проживание, вновь создаваемые коллективы) УСЛОВИЯ РАБОТЫ (предприятия горнорудной, угольной, машиностроительной, нефтегазовой отраслей промышленности, металлургии, строительства и другие) Белевитин А. Б. и соавт. Военно-медицинский журнал, 2009, № 3
Непрямые факторы риска пневмокковой инфекции Мужской пол (в 1, 5 – 2 раза чаще превышает заболеваемость женщин) Проживание в закрытых учреждениях Совместное проживание вместе с детьми младше 6 лет, посещающих детские сады Курение Алкоголизм Неврологические заболевания (деменция, нарушение мозгового кровообращения, судорожные расстройства, сниженный кашлевой рефлекс)
Позиция международных органов здравоохранения ВОЗ: «…вакцинация – единственный способ повлиять на заболеваемость пневмококковой инфекцией. Повышение уровня антибиотикорезистентности особенно подчеркивает важность иммунопрофилактики. » WHO, WER, 1999, 74, 177 - 184
Позиция международных органов здравоохранения Центр по контролю за заболеваемостью (CDC, Атланта): «… В США пневмококковая инфекция является причиной смерти более 40 тысяч человек ежегодно. Половину этих случаев можно предотвратить с помощью вакцинации. » CDC, MMWR, 4/04, 1997
Исследования в Канаде, Швеции, Великобритании По сравнению с обычным взрослым населением от 18 до 65 лет, заболеваемость инвазивной пневмококковой инфекцией (ИПИ) у сварщиков была в 2, 7 раз выше. У курящих сварщиков риск ИПИ еще выше – в 2, 976 раз Wong A. & col. , the SPAT Group. Int J Infect Dis. 2010 jul 14 K. Toren & col. Thorax 2011; 66; 992 -996 K. Palmer & col. Thorax 2009; 64; 983 -986
Профилактическая вакцинация курильщиков Более 50% всех случаев ИПИ регистрируется у курильщиков сигарет: Те кто выкуривает 1 сигарету сталкивается с увеличением риски ИПИ в 2 раза 15 – 24 сигареты – в 4 раза Выкуривающие 24 сигареты в день увеличение риска в 5 раз
Все курильщики от 19 лет до 65 лет должны быть привиты от пневмококка! Гл. профпатолог Свердловской области д. м. н. Н. А. Рослая «Разработка программ здоровья на промышленных предприятиях с факторами риска развития профессиональной патологии органов дыхания» , 2012
Вакцинация по плановой вакцинации сварщиков (Великобритания, 2012) 2012 год – изменения в календаре иммунизации Великобритании – введена рекомендация плановой вакцинации 23 валентной полисахаридной вакциной сварщиков, как лиц имеющих высокий риск развития пневмококковых инфекций, особенно пневмонии.
Решение принято на основании данных, что люди, работающие с металлом имеют повышенный риск умереть от астмы из-за профессионального контакта с веществами, сенсибилизирующими респираторный тракт. «…Сварщикам, до этого не получавшим 23 ППВ, должна быть предложена 1 доза 23 ППВ. Работодатели должны обеспечить предоставление 23 ППВ работникам по месту работы. »
В результате вакцинации наблюдается снижение затрат на лечение у больных ХОБЛ в 2, 6 раз за счет уменьшения частоты обострений, являющихся дорогостоящими. У привитых одновременно от гриппа и пневмококковой инфекции отмечено снижение частоты ОРВЗ в 3 раза и уменьшение числа дней нетрудоспособности Гл. профпатолог Свердловской области д. м. н. Н. А. Рослая «Разработка программ здоровья на промышленных предприятиях с факторами риска развития профессиональной патологии органов дыхания» , 2012
У больных с ХПБ отмечено уменьшение частоты обострений в 4, 8 раз, продолжительности обострений в 1, 6 раз Гл. профпатолог Свердловской области д. м. н. Н. А. Рослая «Разработка программ здоровья на промышленных предприятиях с факторами риска развития профессиональной патологии органов дыхания» , 2012
Положительный клинико-экономический эффект вакцинопрофилактики пневмококковой инфекции у рабочих пылевых профессий и у лиц с профессиональными заболеваниями легких дает серьезные основания для включения ее в программы медицинской реабилитации для этих пациентов.
Виды противопневмококовых вакцин Полисахаридные (23 ППВ) Конъюгированные (ПКВ)
Иммунный ответ на полисахариды (ПС) GMC Время 0 ПС + Наивная Плазматическ B-клетка ие клетки 4 нед. ? 4 W 2– 5 гг. Производство антител 2– 5 y ≥ 5 y Повторные дозы: Без бустер-инъекции Плазматические клетки: - Живут 2 -4 года; - Без бустер-инъекции Иллюстрация любезно предоставлена проф. Зеппом, Университет Иогана Гутенберга, Майнц; Ссылки даны на странице заметок 46
Образование антител в ответ на повторные дозы ППВ 23 (средняя геометрическая концентрация) Тип 1 Тип 4 Тип 7 F Тип 14 Тип 18 C Тип 19 F Источник: Й. Тёрлинг и др. , Вакцина 22 (2003) 96– 103. A перед вакцинацией; B: через 4 нед. после вакцинации; C: через 1 г. после вакцинации; D: ревакцинация через 4– 7 лет; E: через 4 нед. после ревакцинации 47
Метаанализ контролируемых клинических исследований с применением Противопневмококковой полисахаридной вакцины (ППВ) Доказательства наличия защиты Краткий обзор метаанализов ППВ Предполагаемая пневмококковая пневмония Все исследования Двойные слепые Прочие Надлежащее сокрытие распределения Прочее Пониженный риск Повышенный риск клинического исхода Pneumonia form all causes All trials Настоящее исследование“… подтверждает мнение о том, что в Double-blind Other ходе дальнейших высококачественных исследований вакцины Adequate concealment [ППВ] не подтвердится наличие защитного эффекта против of allocation Other пневмонии. ” Случаи смерти по всем причинам Все исследования Двойные слепые Прочие Надлежащее сокрытие распределения Прочее 0. 25 0. 5 1 Относительный риск (95% ДИ) 2 Хусс и др. 2009: Краткий обзор метаанализов противопневмококковых полисахаридных вакцин, который включал 22 исследования с участием 101, 507 субъектов. Фиолетовыми кругами показано сводные расчеты из исследований, проведенных на более высоком методическом уровне.
Эффективность вакцины ППВ 23 по серотипам * Серотип Эффективность вакцины (95% ДИ) 9 N 12 F Эффективность вакцины (95% ДИ) <2 лет после вакцинации 88 (6, 98) 63 (29, 81) Только „эффективные“ серотипы* принимаются во внимание, разница в покрытии ПКВ 13 и ПКВ 23 не 10, а 2 серотипа + 6 C (!) Эндрюс и др. , , Вакцина 2012; 30: 6802
Что такое полисахаридная конъюгированная вакцина (ПКВ)? Полисахарид (ПС) представляет собой носитель, химически связанный (конъюгированый) с белком ПС БЕЛОК КОНЪЮГАТ По материалам: Зепп, , Вакцина 2010; 28 S; C 14 -24 50
Полисахаридные конъюгированные вакцины Ig. G CD 4 Клетка T-хелпер СИГНАЛ 2 Плазматическая клетка TCR CD 40 L-CD 40 Необученная B-клетка СИГНАЛ 1 Клетка памяти Иллюстрация любезно предоставлена проф. Зеппом, Университет Иогана Гутенберга, Майнц; Ссылки даны на странице заметок 51
Иммунный ответ на полисахаридные конъюгированные вакцины (ПКВ) GMC 0 ПКВ + T-клеточная и B-клеточная иммунная реакция Плазматические клетки Клетки памяти 4 W ? Time Клетки памяти 4 W 3 y Time Бустер-инъекция Иллюстрация любезно предоставлена проф. Зеппом, Университет Иогана Гутенберга, Майнц; Ссылки даны на странице заметок 52
Как работают конъюгированные вакцины? T-клеточный иммунитет Эффекты 1. Анамнестическая реакция B-клетка памяти Плазматическая клетка 2. Уменьшение носительства 3. Защита населения Файн, Малхолланд, статья Плоткин, «Вакцины» 2008 53
Средняя опсонофагоцитирующая активность для 13 серотипов по схеме Когорта 1: возраст 60 -64 лет Когорта 2: возраст 50 -59 лет Парадозо, PR, журнал «Клинические инфекционные заболевания» 2012; 55: 259
Эффективность ПКВ 7 у детей (Анализ по протоколу) Инвазивная пневмококковая инфекция (ИПН)1 (менингит, бактеримия) Пневмония 1 35% острый средний отит (ОСО)2 (в соответствие с серотипами вакцин) 1. 97% 57% С. Блэк и др. , журнал «Детские инфекции» . 2000; 19: 187 -195. Дж. Эскола и др. Медицинский журнал Новой Англии. 2001; 344: 403 -409.
Снижение числа случаев ИПН среди непривитого населения (США, 1998– 1999) Стандартные программы иммунизации детей 94% снижение Непривитое население 65% снижение * Еженедельная сводка данных о заболеваемости и смертности. 2005; 54: 893 -897, * Значение P<0. 05 для 2003 по сравнению с 1998 -1999.
Современные подходы к вакцинопрофилактике пневмококковой инфекции у взрослых и пациентов групп риска • Включить вакцинацию против пневмококковой инфекции с использованием ПКВ 13 всем взрослым лицам, достигшим возраста 50 лет, и пациентам групп риска в клинические рекомендации и стандарты оказания медицинской помощи по терапии, кардиологии, неврологии, онкогематологии, нефрологии, пульмонологии, аллергологии, иммунологии, эндокринологии, трансплантологии, инфекционным заболеваниям (ВИЧ-инфекции). • При необходимости вакцинации против пневмококковой инфекции первой вводить пневмококковую 13 -валентную конъюгированную вакцину (ПКВ 13), с последующей вакцинацией полисахаридной 23 -валентной вакциной при соответствующих показаниях, но не ранее чем через 8 недель после вакцинации конъюгированной вакциной. • Определить стратегию по включению вакцины против пневмококковой инфекции в Национальный календарь профилактических прививок для лиц 50 лет и старше как одного из методов, повышающих индекс здоровья нации.
Методы аэрозольной терапии Ингаляции с минеральной водой, физиологическим раствором Ингаляции с бронхолитиками Галотерапия
ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ повышение выносливости скелетной мускулатуры Упражнения, направленные на увеличение силы верхней и нижней групп мышц Упражнения, направленные на увеличение силы дыхательной мускулатуры Массаж грудной клетки
Проведение комплекса медицинской реабилитации рабочих групп риска позволяет приостановить развитие пневмосклероза, улучшить показатели легочной вентиляции и гемодинамики, иммунного статуса и повысить толерантность к физическим нагрузкам
Скачать презентацию Профилактика острых респираторных инфекций у работников промышленных предприятий
Профилактика ОРИ У РАБОЧИХ 2003.ppt