Профилактика онкологических заболеваний
• European Code Against Cancer and scientific justification: third version (2003) • Cancer control: knowledge in action: diagnosis and treatment. • Authors: World Health Organization • Скрининг колоректального рака • Практическое руководство Всемирного гастроэнтерологического общества (ВГО) и Международного союза по профилактике рака пищеварительной системы • The Guide to Clinical Preventive Services. 2010 - 2011 • Recommendations of the U. S. Preventive Services Task Force
Первичная профилактика – коррекция факторов риска • Факторы (особенности) образа жизни, включающие распространенность вредных привычек (табакокурения, злоупотребление алкоголем и пр. ), характер репродуктивного поведения (особенности сексуальной жизни, количество родов и пр. ) и др. ; • Генетически обусловленная предрасположенность к возникновению злокачественных новообразований; • Производственные канцерогенные факторы, действующие на работающих в условиях производства и способные вызвать развитие профессионального онкологического заболевания; • Канцерогены в окружающей среде • Психоэмоциональный стресс с последующей хронической депрессией • Инфекционные агенты
Относительная роль факторов образа жизни в заболеваемости и смертности населения от рака (%) Фактор США 1 США 2 Англия 3 мужчины женщины оба пола мужчины женщины Курение 28 8 30 7 Алкоголь 4 40 1 57 3 35 5 30 3 63 - - 7 - - Питание/образ жизни Особенности половой жизни
Формы рака, в отношении которых причинная связь с ТК доказана • • • Рак легкого Рак полости рта Рак мочевого пузыря Рак поджелудочной железы Рак носоглотки Рак гортани Рак пищевода Рак желудка Рак шейки матки Рак почки Рак печени Острый миелоидный лейкоз
Образ жизни • Группа научных сотрудников подсчитала вклад в общее число случаев рака молочной железы различных изменяемых факторов риска, за исключением репродуктивных факторов (Danaei et al. , 2005). • Они пришли к заключению, что 21% всех случаев смерти от рака молочной железы в мире вызван употреблением алкоголя, излишним весом и ожирением, а также физической инертностью. • В странах с высоким уровнем дохода эта доля оказалась выше (27%), а основным фактором были излишний вес и ожирение. • В странах с низким и средним уровнем дохода доля случаев смерти от рака молочной железы, вызванной этими факторами риска, составила 18%, а решающей детерминантой стала физическая инертность (10%).
Избыточная масса тела • Европейское проспективное исследования связи рака с питанием (EPIC) была проведена оценка влияния избыточного веса на различные виды рака. • В этом исследовании, охватившем 520 000 человек в возрасте 50– 64 года в 10 европейских странах, были проанализированы связи между целым рядом факторов (фактическое питание, пищевой статус, образ жизни, окружающая среда) и частой рака и других хронических заболеваний.
• В целом, последние исследования показали, что с повышением индекса массы тела (ИМТ) на 5 кг/м 2 смертность от рака увеличивается на 10%. • У мужчин повышение ИМТ на 5 единиц было связано с увеличением риска развития ряда раков: • аденокарцинома пищевода (на 50%) • рака щитовидной железы (на 33%) • рака толстой кишки (на 25%) • рака почки (на 25%). • Для женщин соответствующие показатели составляют: • рак эндометрия (на 60%) • рак желчного пузыря (на 60%), • аденокарцинома пищевода (на 50%) • рак почки (на 34%).
Диетические рекомендации – слабая доказательная база • Клетчатка и пищевые волокна. Данные рандомизированных исследований не подтверждают защитную роль клетчатки и растительных волокон при раке толстого кишечника • Животные жиры. Данные исследований не подтвердили взаимосвязь между потреблением животного жира и раком молочной железы, толстого кишечника. • Овощи и фрукты содержат большое число потенциально антиканцерогенных веществ. Зависимость между уровнем овощей и фруктов прослеживается в случае эпителиального рака, особенно это касается пищеварительного тракта и дыхательных путей. Рекомендуется включать в рацион не менее 5 раз в день различные фрукты и овощи (минимум 400 г/день или 2 фруктовых плода и 200 г овощей).
Витамины и микроэлементы • Считалось, что бета-каротин, витамины А, Е, С, селен и кальций обладают противораковым потенциалом. Но в ходе исследований не было получено убедительных данных в пользу этой гипотезы. • Более того, в крупных рандомизированных контролируемых исследованиях, проведённых в США и Финляндии по профилактике рака лёгкого среди курящих мужчин, у интенсивно курящих мужчин, получавших бета-каротин, было отмечено повышение смертности от рака по сравнению с контрольной группой. • В настоящее время профилактика рака не включает в себя рекомендации по приёму витаминов и микроэлементов.
Алкоголь • Специалисты МАИР пришли к выводу, что алкогольные напитки являются канцерогенным фактором для человека. • Существуют дозозависимые отношения между потреблением алкоголя и риском рака ротовой полости, гортани, пищевода, желудка, печени, поджелудочной и молочной желёз. • Рекомендация по профилактике рака: в случае употребления алкоголя, будь то пиво, вино или крепкие напитки, мужчинам уменьшить количество до 2 порций в день, а женщинам — до 1 порции в день (1 порция — это 10 мл чистого этанола: 25 мл водки, 100 мл вина, 250 мл пива).
Двигательная активность • С малоподвижным образом жизни связаны рак молочной железы, матки и предстательной железы. Достоверно доказано, что повышенная физическая активность (профессиональная или спортивная) снижает риск развития рака толстой кишки на 60%. • Защитный эффект двигательной активности в отношении риска онкологических заболеваний усиливается с повышением уровня активности (чем больше, тем лучше), хотя необходимо проявлять здравомыслие и учитывать общее состояние здоровья. • Рекомендация по профилактике рака: для взрослых — умеренные физические нагрузки в течение не менее 30 минут и не реже 5 раз в неделю; для детей и подростков — умеренная или интенсивная физическая активность по 60 минут в день и 5 раз в неделю.
Инсоляция • Хотя рандомизированные исследования о влиянии профилактических мероприятий на рак кожи отсутствуют, наличие связи рака кожи с солнечным излучением позволяет рекомендовать следующие мероприятия: • избегать пребывания на солнце в период с 10 до 16 часов; защищать открытые части тела одеждой (шляпы, брюки, длинный рукав), использовать солнцезащитные крема, не увеличивая при этом времени пребывания на солнце; отказаться от использования аппаратуры для загара.
Наследственные формы составляют 5 -7% от всех случаев рака • К наиболее хорошо изученным наследственным злокачественным опухолям и наследственным синдромам относятся: • ретинобластома, • нефробластома (опухоль Вилмса), • семейный аденоматозный полипоз толстой кишки, • синдром Линча, • синдром Ли-Фраумени.
• Синдром Линча или синдром множественных аденокарцином характеризуется семейным распространением первично-множественных аденокарцином толстой кишки, молочной железы, эндометрия, яичника, поджелудочной железы, желудка, а также лейкоза и опухолей мозга. Этот синдром наследуется по аутосомно-доминантному типу. • Синдром Ли-Фраумени. Причина - наследуемая мутация в одном аллеле гена-супрессора Р 53. В семьях с этим синдромом повышен риск раннего рака молочной железы и детских опухолей, а именно сарком мягких тканей, острого лейкоза, опухолей мозга, надпочечников, а возможно, и других опухолей.
Профилактика наследственных форм рака • Мониторирование (наблюдение) и генетическое консультирование семей, в которых были диагностированы два и более случаев злокачественных опухолей среди кровных родственников, является первым этапом профилактики наследственных форм рака. • В дальнейшем необходимо проведение молекулярной диагностики наследственных синдромов и их лечение.
Производственные процессы, канцерогенность которых для человека доказана (группа 1) Алюминиевая промышленность ПАУ Рак легкого, мочевого пузыря Аурамина производство Аурамин Рак мочевого пузыря Газификация угля ПАУ Рак легкого, кожи, мочевого пузыря, мошонки Рак легкого Добыча гематита Радон (подземная) Изопропилового спирта Диизопропил Рак носовых пазух, производство сульфат, легкого, гортани изопропиловы е масла Коксование угля ПАУ Рак легкого, почки, мочевого пузыря
Производственные процессы, канцерогенность которых для человека доказана (группа 1) Литейная промышленность ПАУ, кремниевая Рак легкого пыль, пары металла Мебельная промышленность Малярные работы Древесная пыль Рак полости носа Растворители Рак мочевого пузыря, легкого Лейкоз, лимфома Рак легкого, мочевого пузыря, желудка, толстой кишки, простаты, кожи, гемобластоз Рак мочевого пузыря Обувная промышленность Бензол Резиновая Ароматические промышленность амины, растворители Фуксина производство Фуксин, ортотолуидин
Статистика • Согласно информации, поступавшей во ФГУС "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии", в течение 19 лет (1987 -2005 гг. ) в России за этот период было зарегистрировано 610 случаев (или в среднем 32 случая в год) онкологических заболеваний, связанных с производством
• Если исходить из минимальной оценки доли профессионального рака в формировании смертности от онкологических заболеваний (4% - уровень, принятый в странах Западной Европы, США), то и в этом случае ежегодно в нашей стране должно регистрироваться свыше 11600 случаев смерти от онкологических заболеваний, связанных с производством.
Канцерогенные вирусы Вирусы Ассоциированные новообразования Вирус гепатита В (HBV) Гепатоцеллюлярный рак Вирус гепатита С (HCV) Гепатоцеллюлярный рак Вирус Т-клеточного лейкоза взрослых (HTLV-I) Т-клеточный лейкоз взрослых Вирус папилломы человека (ВПЧ) 16, 18 типов Рак шейки матки Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) Лимфома Беркитта Рак носоглотки Лимфогранулематоз Рак желудка Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) 1 типа Саркома Капоши Лимфомы Канцерогенные бактерии и паразиты Helicobacter pylori Рак желудка Schisto'soma haemotobium Рак мочевого пузыря Opistorchis vivеrrini Холангиоцеллюлярный рак
Маастрихское соглашение • курс антихеликобактерной терапии в качестве профилактики рака желудка проводится в следующих случаях: • при мальтоме желудка (на ранних стадиях излечивается при устранении инфекции H. р. ); • при атрофическом гастрите (успешная эрадикация останавливает прогрессирование атрофии слизистой оболочки желудка и нередко приводит к регрессии заболевания); • в других группах риска возникновения рака желудка (например, при полипах желудка); • после хирургического лечения рака желудка; • родственникам I степени родства больных раком желудка; • лицам, желающим провести профилактику рака.
Профилактический скрининг рака
Нет эффективного скрининга • • Рак легкого Рак яичников Рак поджелудочной железы Рак яичек
• Скрининги рака со спорной эффективностью
Рак кожи • USPSTF делает вывод, что на настоящий момент доказательств недостаточно для оценки баланса пользы и вреда от использования осмотра кожи всего тела врачом первичного звена или самообследования пациентом для раннего выявления кожной меланомы, базальноклеточного рака, плоскоклеточного рака у взрослого населения в целом. • Класс: I Заявление.
Рак кожи • Клиницисты должны сохранять бдительность в отношении рака кожи, когда физическое обследование проводится для других целей. • Асимметрия, пограничные нарушения, изменение цвета или диаметра более 6 мм (ABCD-критерии) связанны с повышенным риском развития рака.
Рак полости рта • Прямой осмотр и пальпация ротовой полости- наиболее часто рекомендуемый метод скрининга на рак ротовой полости, хотя есть немного данных о чувствительности и специфичности этой метода. • USPSTF делает вывод, что доказательств недостаточно, чтобы рекомендовать за или против регулярного скрининга взрослых для рака полости рта. • Сорт: I Заявление.
Рак предстательной железы • Выводы USPSTF: имеющихся доказательств недостаточно, чтобы оценить баланс пользы и вреда скрининга у мужчин моложе 75 лет. • Скрининг должен носить индивидуальный характер, то есть проводить его следует по желанию пациента. При этом у мужчин старше 75 лет оно вовсе не рекомендуется, а лица моложе 75 лет должны принимать решение о прохождении такого обследования самостоятельно после разъяснения врачом возможной пользы и вреда, а также при условии ясного понимания ими того, к чему это может привести.
Обоснование • Наряду с агрессивными формами РПЖ, довольно широко распространена его менее опасная, бессимптомная форма. • Она встречается примерно у 25% мужчин в возрасте 50 -75 лет, и у большинства из них никогда не проявляется и не влияет ни на качество, ни на продолжительность их жизни. • Эти люди благополучно доживают свою жизнь и умирают совсем от других причин, так и не узнав о том, что у них было онкологическое заболевание.
Обоснование • Операционные характеристики онкомаркера PSA - доля ложноположительных результатов составляет от 29% до 44%. • Его уровень может повышаться при разных заболеваниях и по нему нельзя отличить агрессивный рак от его медленно прогрессирующей формы. • http: //www. cdc. gov/cancer/prostate/publications/
Рак желудка • Доказательств эффективности скрининга рака желудка нет. • Единственной страной, где проводится скрининг рака желудка, является Япония. • В Японии увеличилась доля ранних форм рака (более 50%), выросла 5 -летняя выживаемость с 20% до 40% , в то время как в других развитых странах этот показатель остается ниже 20% в течение последних 2 -3 десятков лет. • Показатель 5 -летней выживаемость у больных ранним раком желудка, выявленным при скрининге, достиг почти 100%.
• Dinis-Ribeiro, M. , Areia, M. , de Vries A. C. ; et all. Management of precancerous conditions and lesions in the stomach (MAPS). Guideline from the European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), European Helicobacter Study Group (EHSG), European Society of Pathology (ESP), and the Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (SPED) • Принципы диагностики, лечения и наблюдения пациентов с предраковыми состояниями и изменениями желудка • Проект Рекомендаций Российского эндоскопического общества для врачей-эндоскопистов, гастроэнтерологов, терапевтов, онкологов и хирургов.
• Пациенты с хроническим атрофическим гастритом и кишечной метаплазией должны рассматриваться как группа высокого риска развития рака желудка.
Диагностика и стадирование I. Эндоскопия • 4. Обычное эндоскопическое исследование в белом свете не позволяет точно дифференцировать и диагностировать предраковые состояния/изменения слизистой оболочки желудка. • 5. Увеличительная хромоэндоскопия и узкоспектральная эндоскопия (как с увеличением так и без него) улучшают диагностику подобных изменений слизистой оболочки желудка. • 6. Диагностическая эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта должна включать в себя забор биопсии.
III. Неинвазивная диагностика • 9. Уровень сывороточных пепсиногенов может прогнозировать распространенный атрофический гастрит. • 10. У пациентов с низким уровнем пепсиногена рекомендовано проведение серологической диагностики Helicobacter pylori для дальнейшего выявления субъектов с высоким риском развития рака желудка.
• Пациентам с большой распространенностью атрофии и/или кишечной метаплазии показано эндоскопическое наблюдение 1 раз в 3 года, хотя необходимы дальнейшие исследования по оценке экономической эффективности такого подхода. • Пациентам с ограниченной атрофией и/или кишечной метаплазией слизистой оболочки антрального отдела желудка, наблюдение не обязательно.
• Пациенты с дисплазией без видимого при эндоскопии патологического участка должны быть взяты под интенсивное наблюдение. • При дисплазии высокой степени необходимо повторить исследование немедленно и далее через 6 и 12 месяцев, при дисплазии низкой степени рекомендовано наблюдение в течение 1 года. • Пациентам с видимым при эндоскопии патологическим участком дисплазии или раннего рака показано стадирование процесса и эндоскопическая резекция.
Гепатоцеллюлярная карцинома • ГЦК это шестая по частоте злокачественная опухоль во всем мире. • Она пятая по частоте у мужчин и восьмая у женщин. • ГЦК является третьей по частоте причиной смерти от рака, после рака легких и желудка
Факторы риска развития ГЦК • Главными являются: • Хроническая инфекция вирусами гепатита • Алкогольный цирроз • Неалкогольный стеатогепатит • Диабет (метаболический синдром - это процесс, связанный с риском развития ГЦК) • Цирроз печени сам по себе, вне зависимости от этиологии • В Европе, Северной Америке и Японии, ГЦК в основном встречается у пациентов с диагностированным циррозом печени
Вторичная профилактика ГЦК • В регионах, где возможно проведение эффективного лечения ГЦК, необходимо внедрение скрининговых программ. • Если ресурсы для дальнейшего обследования и лечения отсутствуют, то массовый скрининг может быть проведен только там, где существует, по меньшей мере, один из возможных методов ведения пациента: трансплантация печени, резекция, трансартериальная хемоэмболизация, или абляция.
• В зависимости от клинического состояния и доступных ресурсов, рекомендуется проведение ультразвукового исследования с интервалом в 6 - 12 месяцев • В случаях далеко зашедшего заболевания и у пациентов с циррозом печени, ультразвуковое исследование должно проводиться каждые 4 - 6 месяцев. • Альфа фетопротеин (АФП). Исследование АФП имеет известный дисбаланс между чувствительностью и специфичностью. Повышенный уровень АФП > 200 нг/мл положительно предсказывает наличие ГЦК у пациентов с циррозом печени и наличием образования в печени.
• Скрининги рака, доказавшие эффективность
Цитологическое исследование мазка из цервикального канала • Скрининговый цитологический тест Папаниколау • Скрининг женщин должен начинаться через 3 года после первого полового контакта, не позже чем в возрасте 21 года, и проводиться ежегодно; • после 3 негативных исследований скрининг рекомендовано проводить один раз в 3 года, • у женщин в 65 лет и старше, у которых было 3 негативных исследования за последние 10 лет, дальнейший скрининг проводить не следует. • Класс: А Рекомендации.
Скрининг колоректального рака • Ежегодная заболеваемость достигает 1 миллиона случаев, а ежегодная смертность превышает 500. 000. • По прогнозам абсолютное число случаев КРР в мире в следующие два десятилетия увеличится в результате роста населения в целом и его старения как в развитых, так и в развивающихся странах. • КРР занимает второе место по смертности от злокачественных новообразований среди мужчин и женщин.
Средний уровень риска • Риск КРР возрастает с увеличением возраста и наличием семейного анамнеза. КРР редко возникает до 50 лет, но после этого рубежа его частота резко увеличивается. • Лица старше 50 лет при отсутствии семейного анамнеза входят в группу среднего риска.
Высокий уровень риска • Семейный аденоматозный полипоз • Наследственный неполипозный колоректальный рак (ННКР) или синдром Линча • Семейный анамнез несиндромного КРР • Воспалительные заболевания кишечника
Скрининговые тесты • Анализы кала на скрытую кровь • гваяковая проба Вебера • иммунохимический анализ кала • Эндоскопия – ректороманоскопия, колоноскопия
Высокий уровень ресурсов • Рекомендации по проведению скрининга у лиц со средним риском. • Колоноскопия для мужчин и женщин со средним риском, с 50 лет и до 75 лет, каждые 10 лет при отсутствии факторов, которые могут привести у них к увеличению риска.
• Рекомендации по проведению скрининга у лиц c повышенным риском: • проведение колоноскопии, начиная с 40 лет, или же в возрасте на 10 лет меньшем того возраста, в котором было установлено наличие КРР у первого родственника в их семье, что бы ни наступило первым, и повторение этого исследования каждые 5 лет. • Скрининговая колоноскопия для динамического контроля возможности развития дисплазии показана через 8 лет после установления диагноза ЯК или БК.
Низкий уровень ресурсов • Рекомендации по проведению скрининга у лиц со средней степенью риска • Анализ кала на скрытую кровь ежегодно, начиная с 50 лет при отсутствии факторов, которые могут увеличить степень риска. • Диагноз устанавливается или при колоноскопии, если она доступна, или при ирригоскопии, если колоноскопия доступна не в такой степени.
• Рекомендации по проведению скрининга лицам с повышенным риском заболевания • Принятие решения о проведении скрининга у лиц этой категории отдельно зависит от доступности проведения колоноскопии. • Если она не доступна, то скрининг проводят так же, как лицам со средней степенью риска.
РМЖ - маммография • USPSTF рекомендует раз в два года скрининг маммографией для женщин в возрасте от 50 до 74 лет. Класс: B Рекомендации. • Решение о начале регулярных маммографий в возрасте до 50 лет должно быть индивидуальным и приниматься после информирования пациентов в отношении конкретных преимуществ и недостатков. • Класс: C Рекомендации. • USPSTF к выводу, что текущих данных недостаточно для оценки дополнительных преимуществ и недостатков скрининговой маммографии у женщин 75 лет и старше. • Сорт: I Заявление.
РМЖ – клиническое обследование • USPSTF не рекомендует обучение самостоятельному осмотру груди (BSE). • Класс: D Рекомендации. • USPSTF к выводу, что текущих данных недостаточно для оценки дополнительных преимущества и недостатков клинического обследование молочной железы (CBE) между маммографиями у женщин 40 лет и старше. • Сорт: I Заявление.
Скачать презентацию Профилактика онкологических заболеваний European Code
2-Prof_onkol_13.ppt