Профилактика мозговых инсультов при фибрилляции предсердий Кафедра госпитальной терапии Галяутдинов 16. Г. С.
• Через 48 часов от начала ФП очень высокая вероятность появления тромба в левом предсердии • Риск эмболических осложнений при пароксизме ФП равен риску при постоянной форме ФП через 7 секунд
Кардиоэмболия (критерии) Отсутствие ТИА в зоне инсульта в течение последних 2 -х недель Максимальный неврологический дефицит уже в начале ИИ КТ и МРТ: очаг в коре ≥ 2 см + симптомы поражения коры Отсутствие значимого поражения МАГ Hart RG et al. Cerebrovasc Dis 2000
Морфология ушка ЛП по данным РКТ и МРТ Cactus Cauliflower Chicken wing – наиболее часто тромбы Windsock J Am Coll Cardiol 2012; 60: 531– 538
Особенности эндокарда левого предсердия при мерцательной аритмии • «В эндокарде левого предсердия синтезируется в три раза больше NO, чем в эндокарде желудочков» . • «Падение содержания NO приводит к повышению уровня ИАП-1» при МА • «…при мерцательной аритмии повышается синтез супероксидных радикалов, которые инактивируют NO» Цит. : Д. А. Затейщиков и др. 2011
Выраженная митральная недостаточность вызывает снижение уровня D-димера в плазме крови у больных с мерцательной аритмией при сохранной фракция выброса левого желудочка Левое предсердие е нны ы нта аст Спо контр ЭХО Левый желудочек Левое предсердие ный ель т ый стоя есо ральн Н мит апан кл и ров ок к т ый адн рез р рог ный че Рет ель апан т стоя кл есо ьный н рал мит C. Cevik et al. Mitral regurgitation reduces systemic coagulation activity in patients with rheumatic heart disease. J Heart Valve Dis. 2009; 18: 278 -283.
Оценка риска ТЭО: шкала CHA 2 DS 2 -VASc Факторы риска Инсульт или ТИА в анамнезе Возраст ≥ 75 лет CHA 2 DS 2 VASc 2 ХСН 1 Гипертензия 1 Сахарный диабет 1 Возраст 65– 74 лет 1 Женский пол Сложить баллы 1 Сосудистые 1 заболевания *Или фракция выброса левого желудочка ≤ 40% Olesen JB et al. BMJ 2011; 342: d 124; Camm AJ et al. Eur Heart J 2010; 31: 2369– 2429 23. 64% 8 2 Риск инсульта в течение 1 года 9 Баллы 22. 38% 7 21. 50% 6 19. 74% 5 15. 26% 4 9. 27% 3 5. 92% 2 3. 71% 1 2. 01% 0 0. 78%
Рекомендации по прогнозированию инсульта и определению риска кровотечений ESC 2016 Guidelines for management of atrial fibrillation Рекомендации Шкала CHA 2 DS 2 -VASc должна использоваться для прогнозирования риска инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий Баллы по шкале риска кровотечений должны учитываться у больных, получающих оральный антикоагулянты для выявления модифицируемых факторов крупных кровотечений Биомаркеры, такие как высокочувствительный тропонин и натрийуретический пептид могут использоваться для дальнейшего уточнения риска возникновения инсульта и кровотечений у больных с фибрилляцией предсердий Класс рекомендаций Уровень доказательности I A IIa B IIb B
Шкала CHA 2 DS 2 -VASc для оценки степени риска развития ФП «Возможность прогнозировать инсульт у пациентов без фибрилляции предсердий, используя шкалы CHADS 2 и CHA 2 DS 2 -VASc: обоснование для более распространенной тромбопрофилактики? " Heart, 2014
Оценить риск кровотечения – шкала HAS-BLED Анамнез Баллы Артериальная гипертония, не поддающаяся лечению 1 Заболевания печени и почек 1 -2 Инсульт 1 Кровотечения 1 Возраст >65 лет 1 Прием алкоголя или антиагрегантов/НПВС 1 -2 Нецелевое МНО 1 Сумма баллов Частота тяжелых кровотечений 0 1 2 3 4 >5 1, 13 1, 02 1, 88 3, 74 8, 70 12, 50
осложнений для коррекции модифицируемых факторов риска Модифицируемые и немодифицируемые факторы риска кровотечений у пациентов, 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed получающих терапию антикоагулянтами на основании шкал collaboration with EACT HAS-BLED; HEMORR 2 HAGES; ATRIA; ORBIT; ABC Артериальная гипертония САД>160 мм. рт. ст. Большое кровотечение в анамнезе Лабильное МНО или время пребывания в терапевтическом диапазоне <60% у пациентов получающих АВК Инсульт в анамнезе Совместное применение препаратов (НПВП, антиагреганты) Заместительная почечная терапия (диализ или трансплантированная почка) Цирроз печени Злоупотребление алкоголем (≥ 8 доз/неделю) Рак Анемия Генетические факторы Нарушение функции почек Биомаркеры, связанные с высоким риском кровотечения: • Высоко чувствительный тропонин • Фактор дифференцировки роста-15 • Креатинин сыворотки/расчетный Кл. Кр Нарушение функции печени Сниженное количество тромбоцитов или нарушение их функции Возраст >65 лет; ≥ 75 лет
Профилактика инсульта аспирином у больных мерцательной аритмией метаанализ AFASAK, SPAFI, EAFT, ESPSII, LASAF, UK-TIA, Hart et al. 1999 • Эффективность аспирина в профилактике инсульта у больных МА уступает варфарину • Аспирин снижает риск инсульта на 19% • При первичной профилактике в группе среднего риска (5% в год) снижение риска на аспирине – 33% • При вторичной профилактике в группе высокого риска (в группе плацебо частота инсультов – 14%) снижение риска на аспирине – 11%
Антиагреганты более не рекомендуются для профилактики инсульта ESC 2016 Guidelines for management of atrial fibrillation Рекомендации Класс* Уровень Комбинация ОАК и антиагрегантов увеличивает риск кровотечений и ее необходимо избегать у пациентов с ФП при отсутствии на то других показаний III В У мужчин и женщин с ФП не имеющих дополнительных факторов риска инсульта, терапия антиагрегантами и антикоагулянтами для профилактики инсульта не рекомендуется III В Монотерапия антиагрегантами не рекомендуется для профилактики инсульта у пациентов с ФП вне зависимости от риска инсульта III А НОАК не рекомендуются у пациентов с механическими протезами клапанов сердца (уровень доказательств B) или умеренным/тяжелым митральным стенозом III B C
Антитромбоцитарная монотерапия не рекомендуется пациентам с ФП вне зависимости от риска инсульта. (класс 3, уровень А)
Варфарин – современное место препарата Варфарин с контролем МНО следует рассматривать как стандарт лечения при: ● ожидаемой плохой приверженности лечению ● нарушении функции почек ● перенесенном ОКС ± ангиопластика ± стентирование (покрытые стенты) ● искусственных механических клапанах сердца ● гипертрофической кардиомиопатии ● у детей и подростков ● отсутствии уверенности в наличии антидота ● непереносимости новых препаратов ● невозможности покупать дорогие препараты Wann et al (2011). J Am Coll Cardiol 57: 1330 -1337, Fuster et al (2011). Circulation 123: 269 -367 Connolly et al (2009). N Engl J Med 361: 1139 -1151
Шкала SAMe-TT₂R₂ для прогноза стабильности МНО (предложена экспертами рабочей группы ЕКО по тромбозам) Показатель Балл S Женский пол (Sex) 1 A Возраст < 60 лет (Age) 1 M Более 2 сопутствующих заболеваний (Medical history): АГ, диабет, периферический e атеросклероз, ХСН, предшествующий инсульт, заболевание легких, печени или почек 1 T T R Сопутствующее лечение (Treatment) лекарственные взаимодействия с варфарином (напр. , амиодарон) Курение (Tobacco use) в предшествующие 2 года Этническая принадлежность (Race) не европеоид Высокая вероятность нестабильного МНО (TTR < 70%) 1 2 2 Сумма баллов ≥ 2
Рекомендации по профилактике инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий ESC 2016 Guidelines for management of atrial fibrillation Класс рекомендаций Уровень доказательности При инициации терапии оральными антикоагулянтами пациентам с ФП при возможности назначения НПОАК (апиксабана, дабигатрана, эдоксабана или ривароксабана), НПОАК предпочтительнее антагонистов витамина К I A При терапии антагонистами витамина К, время нахождения МНО в терапевтическом диапазоне (TTR) должно тщательно контролироваться и удерживаться настолько длительно насколько это возможно I A Пациенты с ФП, находящиеся на терапии антагонистами витамина К могут рассматриваться для перевода на терапию НПОАК в случае невозможности контроля TTR даже при хорошей приверженности к лечению или при отсутствии противопоказаний к НПОАК (например, протезированный клапан сердца) IIb A Сочетание оральных антикоагулянтов и антитромбоцитарной терапии увеличивает риск кровотечения, его следует избегать у пациентов с ФП без дополнительных показаний к назначению антитромбоцитарных препаратов III B У пациентов как мужского, так и женского пола без дополнительных
Витамин-К-зависимые факторы свертывания и К-зависимые антикоагулянты Фактор свертывания Антикоагулянт II VII X IX протеин С, протеин S Период полужизни второго фактора составляет 60 часов, а период полужизни протеина С - 6 -8 часов
Плохой контроль МНО повышает риск развития инсульта в реальной клинической практике Пациент с продолжительностью периода, в течение которого МНО находилось в терапевтическом диапазоне < 60% имеет более высокий риск развития инсульта, чем пациент, без антитромботической терапии % пациентов без инсульта 100 % времени нахождения в терапевтическом интервале 95 > 70 90 61 -70 85 51 -60 41 -50 80 31 -40 Без варфарина 75 <30 I I I 0 20 40 60 80 100 Время (месяцы после установления диагноза) Adapated from Gallagher et al. Thromb Haemost 2011; 106: 968 -77.
• Наличие ФП значительно увеличивает риск развития деменции, в том числе болезни Альцгеймера…… • Терапия варфарином и увеличение терапевтического диапазона ассоциируется с низким риском развития деменции. • Субтерапевтическая и супратерапевтическая антикоагуляция могут уменьшать этот защитный эффект путём потенциации мозговой эмболии и микрогеморрагий соответственно. • У пациентов с ФП, принимавших антикоагулянтную терапию с чрезмерной антикоагуляцией, увеличивается риск слабоумия.
ПРЕИМУЩЕСТВА НОВЫХ ПЕРОРАЛЬНЫХ АНТИКОАГУЛЯНТОВ • Появление новых пероральных антикоагулянтов (Дабигатран, Ривароксабан, Апиксабан, Эдоксабан), не уступающих Варфарину по своей эффективности и безопасности открывает новые возможности в профилактике инсульта и системных эмболий у больных с фибрилляцией предсердий неклапанного генеза. • Как минимум сопоставимая с Варфарином
Профилактика инсульта при фибрилляции предсердий ESC 2016 Guidelines for management of atrial fibrillation да Наличие протезированных клапанов или умеренного или выраженного митрального стеноза нет Оценка риска инсульта при помощи шкалы CHA 2 DS 2 -VASc 0 b Антитромбоцитарная или антикоагулянтная терапия не требуется (IIIB) I Рассматривается возможность назначения ОАК (IIa. B) ≥ 2 Показаны оральные антикоагулянты. Проводится учет противопоказаний. Корригируются модифицируемые факторы кровотечения Для пациентов с абсолютными противопоказаниями к ОАК могут быть рассмотрены окклюдеры ушка ЛП (IIb. C) НПОАК (IA)c Антагонисты витамина К (IA) c, d b – включая пациентов женского пола без прочих факторов риска развития инсульта; с – IIa. B для пациентов женского пола с единственным дополнительным фактором риска развития инсульта; d – для пациентов с механическими протезами клапанов или митральным стенозом
Рекомендации по профилактике инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий ESC 2016 Guidelines for management of atrial fibrillation Класс рекомендаций Уровень доказательности При инициации терапии оральными антикоагулянтами пациентам с ФП при возможности назначения НПОАК (апиксабана, дабигатрана, эдоксабана или ривароксабана), НПОАК предпочтительнее антагонистов витамина К I A При терапии антагонистами витамина К, время нахождения МНО в терапевтическом диапазоне (TTR) должно тщательно контролироваться и удерживаться настолько длительно насколько это возможно I A Пациенты с ФП, находящиеся на терапии антагонистами витамина К могут рассматриваться для перевода на терапию НПОАК в случае невозможности контроля TTR даже при хорошей приверженности к лечению или при отсутствии противопоказаний к НПОАК (например, протезированный клапан сердца) IIb A Сочетание оральных антикоагулянтов и антитромбоцитарной терапии увеличивает риск кровотечения, его следует избегать у пациентов с ФП без дополнительных показаний к назначению антитромбоцитарных препаратов III B У пациентов как мужского, так и женского пола без дополнительных факторов риска инсульта антикоагулянтная или антитромбоцитарная терапия не рекомендуется в качестве профилактики инсульта III B
Рекомендации по профилактике инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий ESC 2016 Guidelines for management of atrial fibrillation Класс рекомендаций Оральная антикоагулянтная терапия рекомендована всем пациентам мужского пола с ФП и 2 и более баллами по шкале CHA 2 DS 2 -VASc с целью профилактики ТЭ Оральная антикоагулянтная терапия рекомендована всем пациентам женского пола с ФП и 3 и более баллами по шкале CHA 2 DS 2 -VASc с целью профилактики ТЭ Назначение оральной антикоагулянтной терапии должно быть рассмотрено Уровень доказательности I A
Рекомендации по профилактике инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий ESC 2016 Guidelines for management of atrial fibrillation Класс рекомендаций Уровень доказательности Антитромбоцитарная монотерапия не рекомендована для профилактики инсульта пациентам с фибрилляцией предсердий вне зависимости от риска развития инсульта III A НПОАК (апиксабан, дабигатран, эдоксабан и ривароксабан) не рекомендуются пациентам с механическими протезированными клапанами сердца (Уровень доказательности B) или с умеренным-тяжелым митральным стенозом (Уровень доказательности C) III B C
Ингибиторы Xa фактора и прямые ингибиторы тромбина имеют существенные фармакологические отличия Ингибиторы Xa фактора Ривароксабан Точка приложения Пролекарство Апиксабан DTI Эдоксабан Фактор Xa Дабигатран Тромбин Да Нет Да 80– 100%* 50% 62% 6. 5% Почечный клиренс всосавшейся дозы 33% 27% ~55 -60% >80% Tmax (часы) 2– 4 3– 4 1– 2 2– 6# Период полужизни (часы) 5– 13 8– 13 9– 11 12– 14 Фиксированная дозировка (Профилактика инсульта у пациентов с ФП) 1 раз в день 2 раза в день Биодоступность
Доля назначения ингибиторов Xa фактора в мире значительно увеличилась АВК – антагонисты витамина К Kakkar et al, 2014
Типичный российский пациент с ФП Что мы знаем о нем? * Амбулаторный пациент с ФП • Большинство пациентов старше 75 лет • Среднее число диагнозов сердечно-сосудистой патологии 4 • Среднее количество препаратов, принимаемых по поводу ССЗ 3. 6± 1. 8 • Средняя сумма балов по шкалам: • CHA 2 DS 2 VASc = 5± 1, 6 • HAS-BLED = 3± 1 Госпитализированный пациент с ФП Средний возраст 72, 1± 10, 6 лет Сопутствующие диагнозы: 56% - ХСН 94% - артериальная гипертония 15% - сахарный диабет 29% - острый ИМ или ИМ в анамнезе CHA 2 DS 2 -VASc >3 баллов 80, 3% Таких пациентов обычно сложно лечить в связи с высоким риском как инсульта, так и кровотечений, большим количеством сопутствующих диагнозов и принимаемых препаратов
Исследование ROCKET AF отражает картину реальной клинической практики Эффективность и безопасность Ксарелто широко изучены у пациентов, которые наиболее часто встречаются в повседневной врачебной практике В исследовании ROCKET AF средний балл по шкале CHADS 2 был больше, чем в исследованиях других новых антикоагулянтов RE-LY 3– 6 ARISTOTLE Распределение баллов по шкале CHADS 2 =2 <1 1. Christopher B. Granger et al. N Engl J Med 2011; 365: 981 -92. ; 2. Connolly et al, N Engl J Med 2009; 361: 1139 -51. 3. Patel MR et al. N Engl J Med 2011; 365: 883– 891
Высокоэффективная защита от инсульта при выраженном снижении риска жизнеугрожающих кровотечений vs варфарин ♦ Эффективность и безопасность Ксарелто® широко изучены у пациентов, которые наиболее часто встречаются в повседневной врачебной практике Популяция безопасности в соответствии с полученным лечением СОР – снижение относительного риска, CHADS 2 – шкала для оценки риска инсульта у пациентов с ФП. a Величина р для превосходящей эффективности Patel MR et al. N Engl J Med 2011
Меньшее количество внутричерепных и фатальных кровотечений по сравнению с варфарином у пациентов с ФП и инсультом/ТИА в анамнезе Частота больших кровотечений (%/год) ОР 0. 97 (95% ДИ 0. 79– 1. 19) ОР 0. 74 (95% ДИ 0. 47– 1. 15) ОР 0. 54 (95% ДИ 0. 29– 1. 00) Hankey GJ et al. Lancet Neurol 2012; 11(4): 315– 322
Только у ривароксабана есть специальная дозировка 15 мг для пациентов с нарушением функции почек, изученная проспективно Изучение специальной почечной дозы было предусмотрено протоколом исследования только у ривароксабана, что обеспечивает большую достоверность полученных результатов * ** *В исследовании RE-LY дабигатран в дозе 110 или 150 мг 2 раза в день был назначен при рандомизации в слепом режиме вне зависимости от функции почек *Апиксабан был назначен в исследовании ARISTOTLE в дозе 5 мг 2 раза в день всем пациентам; доза 2, 5 мг была использована при наличии двух или более следующих критериев: возраст старше 80 лет, вес тела менее 60 кг или уровень креатинина сыворотки 1, 5 мг/дл (133 мкмоль/л) или более. Patel M. R. , Mahaffey K. W. , Garg J. et al; ROCKET AF Investigators. Xarelto versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011; 365: 883 -891. Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 361(12): 1139 -51. 3. Mc. Murray JJV et al. Apixaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2011. 365: 981 -992
Ривароксабан – высокоэффективная защита от инсульта при ФП, включая пациентов с инсультом/ТИА в анамнезе Частота инсульта и системной эмболии (%/год) ОР 0, 94 (95% ДИ 0, 77 -1, 16) ОР 0, 77 (95% ДИ 0, 58 -1, 01) Hankey GJ et al. Lancet Neurol 2012; 11(4): 315– 322
Увеличение частоты инсульта на фоне терапии дабигатраном 150 и 110 мг в сравнении с варфарином у «warfarin-experienced» пациентов Кумулятивная частота инсульта, % В Датском популяционном исследовании пациенты с инсультом/ТИА в анамнезе (n=2398), которых переводили с терапии АВК на терапию дабигатраном 110 мг и 150 мг имели большую частоту повторных инсультов в сравнении с пациентами, которые продолжали получать АВК – антагонисты витамина К; ТИА – транзиторная ишемическая атака Torben Bjerregaard Larsen The American Journal of Medicine (2014) 127, 1172 -1178
Увеличение риска инсульта у пациентов с ФП и инсультом/ТИА в анамнезе после перевода с терапии АВК на дабигатран ОР 1, 74; 95% ДИ 0, 56 -0, 97 ОР 1, 1; 95% ДИ 0, 83 -1, 44 Ин су ль т, %/ го д ОР 1, 73; 95% ДИ 1, 21 -2, 47 ОР 1, 79; 95% ДИ 1, 18 -2, 72 АВК – антагонисты витамина К; ТИА – транзиторная ишемическая атака; ОР – скорректированное отношение рисков; ДИ - доверительный интервал Torben Bjerregaard Larsen The American Journal of Medicine (2014) 127, 1172 -1178
Каждый 3 -й пациент принимает препарат с режимом дозирования 2 р/день только 1 р/день Самооценка приверженности пациентов с ФП к терапии ОАК В Канадском исследовании Andrade JG et al, Can J Cardiol 2015; doi: 0. 1016/j. cjca. 2015. 09. 023 АСК - ацетилсалициловая кислота; АВК - антагонисты витамина К; НПОАК - непрямые оральные антикоагулянты; ФП фибрилляция предсердий
2014 AHA/ASA: рекомендации по вторичной профилактике инсульта Класс* Уровень # Целесообразно в течение 14 дней с момента появления неврологической симптоматики IIa B Целесообразно отсрочить назначение ОАК более чем на 14 дней при высоком риске геморрагической трансформации (инфаркт мозга больших размеров, геморрагическая трансформация при первичной визуализации, неконтролируемая АГ или наклонность к кровотечениям) IIa B IIa C Рекомендации Начало терапии ОАК после инсульта Временный перерыв в приеме ОАК Целесообразным является бриджинг с использованием НМГ или эквивалентных антикоагулянтных агентов, в зависимости от риска тромбоэмболических осложнений и кровотечений *Класс рекомендаций; #Уровень доказательности Kernan et al, Stroke 2014
Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ 2013: оральные антикоагулянты после инсульта ТИА Если исключен инсульт и нет риска кровотечения, следует рассмотреть целесообразность как можно более раннего начала лечения антикоагулянтами (IIA; С) Ишемический инсульт При отсутствии внутричерепного кровотечения вопрос о назначении оральных антикоагулянтов должен рассматриваться примерно через 2 недели после инсульта. При наличии внутричерепного кровотечения назначать антикоагулянт не следует. Если ишемический инсульта имеет большие размеры, антикоагуляцию следует отложить, учитывая риск геморрагической трансформации инсульта (IIA; С) Геморрагический инсульт Рекомендации отсутствуют. Если внутричерепное кровотечение имеет обратимую причину (травма черепа) и риск кардиоэмболических осложнений высокий – по аналогии с ишемическим инсультом. При спонтанных внутричерепных кровотечениях применение пероральных антикоагулянтов противопоказано в любые сроки.
ESC 2016 Guidelines for management of atrial fibrillation Пациенты с ФП, у которых произошло внутричерепное кровоизлияние на фоне ОАК Если событие острое - оценить степень антикоагуляции Учет дополнительных клинических факторов, в пользу выбора ранней/отсроченной инициации ОАК Противопоказания для ОАК Факторы в пользу отмены ОАК Кровотечение возникло на адекватной дозировке НПОАК или в условиях прекращения лечения или низкой дозы препарата Пожилые пациенты Неконтролируемая гипертензия Кровоизлияние в кору головного мозга Тяжелое внутричерепное кровоизлияние Множественные микрокровоизлияния (например ≥ 10) Причина кровотечения не может быть устранена или купирована путем терапии Хронический алкоголизм Необходимость в двойной антитромбоцитарной терапии после ЧКВ Факторы в пользу реинициации ОАК Кровотечение возникло на антагонистах витамина К или в условиях передозировки Травматическая или поддающаяся лечению причина Молодой возраст Хорошо контролируемая гипертензия Кровоизлияние в базальные ганглии Отсутствие или незначительное повреждение белого вещества Хирургическое удаление субдуральной гематомы Субарахноидальное кровотечение: аневризма клипирована или выполнена эмболизация мешка аневризмы Высокий риск ишемического инсульта Принятие решения пациентом или его ближайшим родственником, информированных междисциплинарной врачебной командой Отсутствие профилактических мер против инсульта (нет данных по уровню доказательности) Окклюзия ушка левого предсердия (IIb. C) Начать или возобновить ОАК через 4 -8 недель с выбором препарата с низким риском внутричерепного кровотечения (IIb. B).
ESC 2016 Guidelines for management of atrial fibrillation Пациенты с ФП и острыми ТИА или ишемическим инсультом Внутричерепное кровоизлияние исключено при помощи КТ или МРТ ТИА Инсульт легкой степени тяжести (NIHSS<8) Инсульт средней степени тяжести (NIHSS>15) Тяжелый инсульт (NIHSS≥ 16) Учет дополнительных клинических факторов, в пользу выбора ранней/отсроченной инициации ОАК Факторы в пользу раннего начала ОАК Низкие баллы по NIHSS (<8) Визуализируемый очаг мозгового повреждения отсутствует или небольшого размера Высокий риск повторного события, например тромб в сердце на ЭХОКГ Отсутствует необходимость в чрескожной эндоскопической гастростомии Отсутствует необходимость в операциях на сонных артериях Отсутствует геморрагическая трансформация Стабильная клиника Молодой возраст Контролируемое АД Факторы в пользу отсроченного начала ОАК Высокие баллы по NIHSS (≥ 8) Визуализируемый очаг мозгового повреждения среднего или большого размера Есть необходимость в гастростомии или обширной хирургической операции Есть необходимость в операциях на сонных артериях Геморрагическая трансформация Пациент неврологически нестабилен Пожилой пациент Неконтролируемая гипертензия Оценить наличие геморрагической трансформации по КТ/МРТ на 6 день Начать ОАК 1 день после острого события 3 дня после острого события Оценить наличие геморрагической трансформации по КТ/МРТ на 12 день 6 дней после острого события 12 дней после острого события
Шкала NIHSS (National Institute Health Stroke Scale) • • • Уровень сознания (три вопроса, каждый по 0 -2 балла) Глазодвигательные реакции (0 -2 балла) Зрение (0 -3 балла) Парез лицевой мускулатуры (0 -3 балла) Движения конечностей (функция каждой конечности оценивается от 0 до 4 баллов) Атаксия в конечностях (0 -2 балла) Чувствительность (0 -2 балла) Речевая функция (0 -3 балла) Дизартрия (0 -2 балла) Синдром «отрицания» (игнорирование) (0 -2 балла)
Шкала NIHSS (National Institute Health Stroke Scale) • Общее количество баллов ранжируется от 0 до 42, большие баллы отражают более тяжелые поражения мозга – > 25 – крайне тяжелые неврологические нарушения – 15 -24 – тяжелое неврологические нарушения – 5 -14 – умеренно-тяжелое неврологические нарушения – <5 – умеренное неврологические нарушения Adams, HP, et al. (1999). Neurology: 53: 126 -131.
ESC 2016 Guidelines for management of atrial fibrillation Пациенты с ФП и острыми ТИА или ишемическим инсультом Внутричерепное кровоизлияние исключено при помощи КТ или МРТ ТИА Инсульт легкой степени тяжести (NIHSS<8) Инсульт средней степени тяжести (NIHSS>15) Тяжелый инсульт (NIHSS≥ 16) Учет дополнительных клинических факторов, в пользу выбора ранней/отсроченной инициации ОАК Факторы в пользу раннего начала ОАК Низкие баллы по NIHSS (<8) Визуализируемый очаг мозгового повреждения отсутствует или небольшого размера Высокий риск повторного события, например тромб в сердце на ЭХОКГ Отсутствует необходимость в чрескожной эндоскопической гастростомии Отсутствует необходимость в операциях на сонных артериях Отсутствует геморрагическая трансформация Стабильная клиника Молодой возраст Контролируемое АД Факторы в пользу отсроченного начала ОАК Высокие баллы по NIHSS (≥ 8) Визуализируемый очаг мозгового повреждения среднего или большого размера Есть необходимость в гастростомии или обширной хирургической операции Есть необходимость в операциях на сонных артериях Геморрагическая трансформация Пациент неврологически нестабилен Пожилой пациент Неконтролируемая гипертензия Оценить наличие геморрагической трансформации по КТ/МРТ на 6 день Начать ОАК 1 день после острого события 3 дня после острого события Оценить наличие геморрагической трансформации по КТ/МРТ на 12 день 6 дней после острого события 12 дней после острого события
Рекомендации по вторичной профилактике инсульта у больных с фибрилляцией предсердий ESC 2016 Guidelines for management of atrial fibrillation Рекомендации Класс Уровень рекомендаций доказательности Немедленное начало антикоагулянтной терапии вместе с гепарином или НМГ после ишемического инсульта не рекомендуется у пациентов с ФП III A Следует оценить и оптимизировать приверженность к лечению пациентов, перенесших ТИА или инсульт на момент приема антикоагулянтов IIa C Антикоагулянтная терапия должна быть прекращена на период от 3 до 12 дней у пациентов, перенесших ишемический инсульт среднейтяжелой степени тяжести на основе мультидисциплинарной оценки острого инсульта и риска кровотечения IIa C У пациентов перенесших инсульт, аспирин может рассматриваться как средство профилактики вторичного инсульта до назначения или возобновления антикоагулянтной терапии IIa B
Рекомендации по вторичной профилактике инсульта у больных с фибрилляцией предсердий ESC 2016 Guidelines for management of atrial fibrillation Рекомендации Системный тромболизис рекомбинатным тканевым активатором плазминогена не рекомендуется если МНО выше 1, 7 (или в случае пациентов, получающих дабигатран, если АЧТВ вне нормального диапазона) Класс Уровень рекомендаций доказательности III С Следует отдавать предпочтение НПОАК перед АВК или аспирином у пациентов с ФП и перенесенным инсультом I B После перенесенного инсульта или ТИА, комбинированная терапия ОАК и антитромбоцитарными препаратами не рекомендуется III B После внутричерепного кровоизлияния, прием ОАК у пациентов с ФП может быть начат вновь после 4 -8 недель, если причина кровотечения или фактор относительного риска вылечен или контролируем IIb B
«Как ни странно, самые твердые непоколебимые убеждения – самые поверхностные. Глубокие убеждения всегда подвижны. . . » Л. Н. Толстой
Спасибо
Скачать презентацию Профилактика мозговых инсультов при фибрилляции предсердий Кафедра госпитальной
a0c3ec741a27c304317073fe1de28c7e.ppt