ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ РОДОРАЗРЕШЕНИИ ЖЕНЩИН С ТЯЖЕЛОЙ СОМАТИЧЕСКОЙ

ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ РОДОРАЗРЕШЕНИИ ЖЕНЩИН С ТЯЖЕЛОЙ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ Медведь В.И., Давыдова Ю.В. ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины»

Подготовка (режим тромбопрофилактики, коррекция тромбоцитопении и.т.д.) Немедленное реагирование акушерское кровотечение Прогноз АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ У ЖЕНЩИН С ТЯЖЕЛОЙ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ У ЖЕНЩИН С ТЯЖЕЛОЙ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ Определить группу риска Мультидисциплинарный подход Клинический менеджмент АК

ПРИЧИНЫ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Беременность у женщин с искусственными клапанами сердца Первая удачная имплантация ИКС в 1956 г. Три основные задачи для реализации репродуктивной функции у женщин с ИКС 1) выделение группы женщин с ИКС, планирующих беременность 2) оценка риска для матери и плода, ассоциированных с наличием ИКС 3) ведение беременности и родов у женщин с ИКС

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ИСКУССТВЕННЫХ КЛАПАНАХ СЕРДЦА Большинство женщин с биоклапанами не нуждаются в антикоагулянтах во время беременности (Davies, Herbert, 2007) Женщины с механическими клапанами нуждаются в антикоагулянтной терапии и должны быть проконсультированы в отношении трех опций (варфарин, НФГ, НМГ) Риск тромбоэмболии у небеременных – 0,7-6,0% (год) Риск тромбоэмболии у беременных – 7-23% (год) Roudaut R, Serri K, Lafitte S. Thrombosis of prosthetic heart valves: diagnosis and therapeutic considerations. Heart 2007; 93: 137-42

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ТРОМБОПРОФИЛАКТИКЕ Высокая доза (17500 - 20000 ед) п/к НФГ в течение беременности 2 раза в день, АЧТВ увеличить вдвое от контрольного уровня, уровень анти-Ха 0,35-0,70 МЕ/мл НМГ п/к; мониторинг анти-Ха (через 4 часа анти-Ха 1,0 Ме/мл)

ТАКТИКА ТРОМБОПРОФИЛАКТИКИ ПРИ ВЕДЕНИИ ГЕСТАЦИИ У ЖЕНЩИН С ИСКУССТВЕННЫМИ КЛАПАНАМИ СЕРДЦА

ВАРФАРИН Проникает через плаценту, имеет тератогенный эффект, может вызвать кровотечение у плода Тератогенный эффект проявляется в ингибировании витамина К и/или арилсульфатазы Е при развитии скелета Фетальный варфариновый синдром: назальная гипоплазия, короткие пальцы, низкая масса тела, интеллектуальные нарушения, патология эпифизов костей Риск варфаринового синдрома для женщин, нуждающихся в тромбопрофилактике составляет 5% Период максимальной чувствительности эмбриона к варфарину составляет 6-9 недель гестации, в этот период необходимо отказаться от введения варфарина и перевести женщину на НФГ или НМГ (Liebelt, Hotham 2002) Варфарин вновь назначается на 3,4 день после родов Одновременно продолжают НМГ до МНО более 2,0

ПРИНИЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ КРОВОТЕЧЕНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ С ИСКУССТВЕННЫМИ КЛАПАНАМИ СЕРДЦА Обязательный перевод с непрямых антикоагулянтов на прямые (37-38 нед) Пропустить инъекцию гепарина, когда роды начались Предпочтительный НФГ – возможность ввести протамина сульфат для нейтрализации действия Оценить риск снижения объема ТП при нейроаксиальной анестезии (ПРК не является основным вопросом)

ПРИНЦИПЫ РЕГИОНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ У ЖЕНЩИН, ПОЛУЧАЮЩИХ ТРОМБОПРОФИЛАКТИКУ Когда применять РА: Через 10-12 ч после предыдущей профилактической дозы НМГ Через 24 ч после предыдущей терапевтической или высокой профилактической дозы НМГ НМГ не вводятся в течение 4 часов после введения или удаления эпидурального катетера, катетер не удаляется в течение 10-12 часов от самой последней инъекции

ПРИНЦИПЫ РЕГИОНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ У ЖЕНЩИН, ПОЛУЧАЮЩИХ ТРОМБОПРОФИЛАКТИКУ Как снизить риски в родах Тромбофилактическая доза НМГ вводится за день до планируемых родов В день родоразрешения пропустить утреннюю дозу Тромбопрофилактическая доза НМГ вводится через 4 часа после оперативного вмешательства В послеродовом периоде возможно введение варфарин/НФГ/НМГ

ТРОМБОПРОФИЛАКТИКА И ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ КС элективное КС проводить утром и доза НМГ вводится в 18-00 в день родоразрешения (или через 4 часа после введения/удаления эпидурального катетера, если после 18-00) при проведении ургентного КС тромбопрофилактика должна быть завершена и НМГ вводится через 4 часа после удаления эпидурального катетера начальная доза НМГ при проведении общей анестезии вводится перед выведением женщины из операционной последующие дозы НМГ вводятся в 6-00 и 18-00 RCOG: 2% гематом при проведении КС у женщин с тромбопрофилактикой Prophylactic anticoagulation in pregnancy August 2010

Родоразрешение у женщин с механическими клапанами сердца ИПАГ НАМН Украины 1992-2012 Беременность 37+ 186 женщин Абдоминальное родоразрешение – 18,3 % ургентное (14) – 41,2 % элективное (20) – 58,8 %

Родоразрешение у женщин с механическими клапанами сердца ИПАГ НАМН Украины 1992-2012

Родоразрешение у женщин с механическими клапанами сердца ИПАГ НАМН Украины 1992-2012 Кровопотеря при вагинальном родоразрешении > 500 мл в первые 24 ч после родов 1992- 2002 26,4% 2002-2012 21,9 %

БОЛЕЗНЬ ВИЛЛЕБРАНДА Наиболее часто встречаемое наследственное заболевание крови Частота в популяции около 1 % Наследуется по аутосомно-доминантному типу Выделяют 3 варианта болезни Виллебранда Тип 1 и 3 связан с количественными изменениями фактора Тип 2 связан с качественными изменениями

ДИАГНОСТИКА Диагностику проводят на ранних сроках и в третьем триместре Беременные с болезнью Виллебранда 3 типа, 2 типа или 1 типа с FVIII ≤50 МЕ dl-¹, ≤ 50 МЕ dl-¹ или имеющие в анамнезе тяжелые кровотечения наблюдаются в профильных отделениях экстрагенитальной патологии фактор Виллебранда RCoA FVIII

КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ при болезни Виллебранда 33% в І триместре 10% при прерывании беременности в ранние сроки 3,8% кровотечения во время абортов 30% интермитирующих кровотечений в течение 2-х недель после потери беременности

ЧАСТОТА ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ (2005 International Society on Thrombosis and Haemostasis) KujovichJL.von Willebrand disease and pregnancy. J ThrombHaemost 2005; 3:246–53.

ЛЕЧЕНИЕ Десмопрессин VWF-содержащие препараты крови Антифибринолитические препараты

Болезнь Виллебранда ИПАГ НАМН Украины 1992-2012 Беременность 37+ нед 38 женщин Абдоминальное родоразрешение ургентное КС – 5,2% Позднее АК при вагинальном родоразрешении– 8,3 %

ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА

ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА 5% всех тромбоцитопений, ассоциированных с беременностью 0.1% всех беременностей Риск: кровотечение у матери и плода Клинически - любой триместр - пренатальная тромбоцитопения - кровотечения в анамнезе (петехии, кровотечение из десен, эпистаксис, гематурия) Необходимо заподозрить ИТР: - тромбоциты < 50000/л - I триместр - аутоиммунное заболевания в анамнезе

ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ 100,000-150,000/mL – легкая 50,000-100,000/mL – умеренная < 50,000/mL – тяжелая

риск кровотечения у матери повышен, зависит от уровня тромбоцитов тромбоциты < 20000 : риск спонтанного кровотечения тромбоциты > 50000 : возможно проведение КС тромбоциты > 70000 : возможно проведение эпидуральной анестезии Ю.В. Давыдова, В.И. Медведь «Современные стандарты ведения беременности, родов, послеродового и неонатального периода при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре у женщин» Медицинские аспекты здоровья женщины, № 1 (18), 2009 ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА

ФЕТАЛЬНАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ возникает вследствие трансплацентарного пассажа материнских IgG: - у 10-20% число тромбоцитов у новорожденных < 50000/л - у 5% число тромбоцитов < 20000/л - у 25-50% развивается кровотечение (в том числе внутрижелудочковое) Необходимо - определять уровень тромбоцитов каждые 3 дня

ТЕРАПИЯ ПРИ ИТП Стартовая терапия при ИТП - преднизолон 1-2 мг / кг / сутки - через 1 неделю число тромбоцитов увеличивается - через 2-3 недели лечения дозу преднизолона снижают на 10-20% в неделю для поддержания адекватного числа тромбоцитов - у 60% пациенток положительный результат терапии - у 25% пациенток достигается ремиссия В/в введение иммуноглобулинов Сравнительные исследования по эффектов стероидов и иммуноглобулинов не проводились - рекомендуется начать ИГ с дозы 0,4 г / кг / сутки на 5 дней - положительный результат лечения через 6-72 ч. - уровень эффективности 80% - продолжительность эффекта 2-3 недели - число тромбоцитов достигает исходного течение 30 суток Стоимость лечения значительно превышает стероидную терапию

ПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ ИГ число тромбоцитов < 10 тыс. / мл в III триместре число тромбоцитов < 30 тыс. / мл и имеет место геморрагический синдром число тромбоцитов < 30 тыс. / мл и есть вероятность оперативного родоразрешения

ТАКТИКА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ > 70,000 - не нуждаются в рутинной терапии 30,000-50,000 - ГК (стартовая терапия) 10,000-30,000 - II и III триместр - нет кровотечения - ГК - кровотечение – в/в IgG < 1 0,000 - нет кровотечения - ГК - кровотечение или III триместр – в/в IgG Спленэктомия - < 1 0,000 - кровотечение - нет эффекта от ГК или в/в IgG - Проводится во II триместре

ТРАНСФУЗИЯ ТРОМБОЦИТОВ Переливание тромбоцитов проводится только при жизнеугрожающем кровотечении или при подготовке пациентки к спленэктомии или КС Длительность жизни перелитых тромбоцитов снижена у женщин с ИТП, так как антитромбоцитарные антитела крепятся к донорским клеткам Пациенткам с ИТП необходимо переливать 6-8 доз тромбоцитов для контроля гемостаза Одна доза тромбоконцентрата содержит 0.7 x 10¹¹ тромбоцитов Одна доза тромбомассы от одного донора содержит 4.0 x 10¹¹ тромбоцитов

ТАКТИКА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ ИПАГ НАМН УКРАИНЫ Кесарево сечение у женщин с ИТП выполняется по акушерским показаниям Новорожденным проводится мониторинг числа тромбоцитов в послеродовом периоде Необходимо взвешивать значительно больший риск для матери при проведении кесарева сечения в сравнении с родами через естественные родовые пути Избегать рутинной эпизиотомии В течение 2010-2011 г.г. в родах используется акушерский гель Дианатал

В РОДАХ > 10,000 - переливание тромбоцитов 10,000-30,000 - Переливание тромбоцитов - ? 30,000 - 50,000 - ГК > 50,000 - нет нужды в лечении При родоразрешении женщины с ИТП необходимо иметь: свежезамороженную плазму, тромбоконцентрат, в/в ИГ

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура 1992-2012 ИПАГ Роды при беременности 37+ 126 женщин Абдоминальное родоразрешение- 11,9% -ургентное КС (6)-4,8% -элективное КС (9)-7,1% Кровопотеря > 500 мл при вагинальном родоразрешении – 7,2% Эпизиотомия – 9%

1630 – от послеродового кровотечения в результате 14 родов умерла императрица Мумтаз, в ее честь построен Тадж-Махал 1663 – в Швеции организован первый медицинский коллегиум 1743 – первый регистр проблем здравоохранения 1757 – первые курсы для акушерок, система обратной связи и разборов случаев с последующими выводами МС 900 на 100000 в 1751 г 230 на 100000 в 1900 г В 2011 г. в Швеции один из самых низких показателей МС в мире