Профилактика ишемического инсульта Первичная профилактика Факторы

Профилактика ишемического инсульта

Первичная профилактика

Факторы риска Немодифицируемые n Возраст n Пол n Наследственность Модифицируемые n n n n n Артериальная гипертензия Курение Сахарный диабет Гиперлипидемия Фибрилляция предсердий Ожирение Малоподвижный образ жизни Алкогольная зависимость Прием оральных контрацептивов

Мероприятия первичной профилактики Модификация образа жизни n Антигипертензивная терапия n Антитромботическая терапия n Гиполипидемическая терапия n Реконструктивные операции на брахиоцефальных артериях n

Модификация образа жизни Диета и питание n Физическая активность n Ожирение n Потребление алкоголя n Курение n Сахарный диабет n

Диета и питание n n Для снижения повышенного АД рекомендуется ограничить потребление натрия менее 2, 3 г/сут. , повысить потребление калия, по крайней мере, до 4, 7 г/сут. , ежедневно включать в рацион фрукты, овощи и продукты с низким содержанием жира. Диета, обогащенная фруктами и овощами, обезжиренными молочными продуктами, со сниженным количеством насыщенных жиров и повышенным содержанием калия также может уменьшить риск инсульта.

Физическая активность Увеличение физической активности ассоциируется с уменьшением риска инсульта. n К полезным физическим нагрузкам для взрослых можно отнести энергичные аэробные упражнения (около 75 мин. в неделю), умеренную физическую нагрузку (ходьба в умеренном темпе в сумме около 1 50 мин. в неделю), плавание. n

Ожирение n n Для лиц с избыточным весом и ожирением рекомендуется снижение веса в качестве одного из способов снижения АД. (Установлено, что снижение веса на 5, 1 кг сопровождается редукцией систолического и диастолического АД, соответственно, на 4, 4 и 3, 6 мм рт. ст. ) Среди лиц с избыточным весом и ожирением снижение веса целесообразно также для снижения риска инсульта. (В диапазоне ИМТ от 25 до 50 кг/м 2 повышение ИМТ на каждые 5 кг/м 2 ассоциировалось с 40% увеличением риска смертности от инсульта, а в нормальном или низком диапазоне ИМТ (от 15 до 25 кг/м 2) не выявлено)

Потребление алкоголя С целью профилактики инсульта необходимо сократить или прекратить потребление алкоголя. n Для лиц, умеренно употребляющих алкоголь, потребление не более 2 порций алкоголя в день для мужчин и не более 1 порции в день для небеременных женщин (1 порция составляет 12 г алкоголя в этиловом эквиваленте) может быть полезным. n

Курение n n n Курение - ведущий модифицируемый фактор сердечно-сосудистого риска, ассоциируется с 2 кратным возрастанием риска ишемического инсульта и с 2 -4 -кратным увеличением риска субарахноидальных кровоизлияний. Курение может потенцировать негативный эффект других факторов риска инсульта, включая повышенное АД и прием оральных контрацептивов. Пассивная экспозиция табачным дымом также является доказанным фактором риска инсульта.

Сахарный диабет n Пациенты с сахарным диабетом характеризуются как прогрессирующим течением атеросклероза, так и преобладанием проатерогенных факторов риска, прежде всего таких, как АГ и нарушения липидного обмена. В проспективных эпидемиологических исследованиях продемонстрировано, что диабет независимо увеличивает риск ишемического инсульта в пределах от 1, 8 до 6 -кратных значений.

n n n Контроль АД у больных с сахарным диабетом 1 и 2 типа необходим в комплексе мер по снижению сердечно-сосудистого риска. Лечение АГ у больных с сахарным диабетом предпочтительно осуществлять с использованием ИАПФ или БРА. Лечение с помощью статинов взрослых пациентов с диабетом, особенно с дополнительными факторами риска, уменьшает риск первого инсульта. Использование фибратов при сахарном диабете может привести к уменьшению риска первого инсульта. Назначение АСК для снижения риска инсульта при сахарном диабете наиболее целесообразно при наличии дополнительных факторов сердечнососудистого риска.

Антигипертензивная терапия n n n Регулярный скрининг АД и соответствующая терапия, включая модификацию образа жизни и медикаментозную терапию, рекомендуются для снижения риска первого инсульта. Систолическое АД в результате лечения должно быть ниже 140 мм рт. ст. и диастолическое АД - ниже 90 мм рт. ст. , так как эти уровни ассоциируются с наименьшим риском инсульта и кардиоваскулярных осложнений. Для пациентов с АГ, сахарным диабетом или заболеванием почек целевые значения АД составляют < 130/80 мм рт. ст.

n Применение препаратов различных классов, включая диуретики, бета-адреноблокаторы, ИАПФ, антагонисты кальция и БРА, вызывает сходную редукцию риска инсульта и кардиальных событий.

Антитромботическая терапия Антикоагулянтная терапия n Антиагрегантная терапия n

Антикоагулянтная терапия n n В современных руководствах по первичной профилактике инсульта при отсутствии потенциального кардиального источника эмболических осложнений применение OAK не рекомендуется. В то же время варфарин (Варфарин Ни- комед®) является препаратом выбора при наличии целого ряда патологических состояний, сопряженных с внутрикардиальным тромбообразованием. В первую очередь это касается неревматической фибрилляции предсердий (ФП) - наиболее часто встречающегося нарушения ритма сердца, распространенность которого повышается с возрастом.

n n n Эффективность различных медикаментозных режимов профилактики инсульта при неревматической ФП с использованием различных антитромботических препаратов изучена в 33 рандомизированных исследованиях (плацебо контролируемых и сравнительных), включивших более 60 000 пациентов. Наибольшая польза наблюдалась на фоне контролируемого приема варфарина, что сопровождалось снижением относительного риска тромбоэмболического инсульта на 68%. Важнейшим условием эффективности и безопасности терапии OAK оказалось поддержание уровня международного нормализованного отношения (MHO) в пределах 2, 0 -3, 0, который следует рассматривать в качестве целевого. Именно при устойчивом поддержании гипокоагуляции в этом диапазоне можно ожидать оптимального соотношения минимального риска ишемического инсульта и внутричерепного кровоизлияния. Максимальная превентивная эффективность OAK показана для пациентов с ФП и высоким риском развития инсульта (более 6% в год), в то время как снижение относительного риска в исследованиях с участием пациентов с невысокой вероятностью инсульта было менее выраженным.

Рекомендации n n Целесообразно активное выявление ФП у лиц старше 65 лет в рамках первичного диспансерного осмотра с помощью исследования пульса и при необходимости ЭКГ Контролируемое лечение варфарином (MHO 2, 0 -3, 0) при неклапанной ФП рекомендуется всем пациентам высокого риска и пациентам умеренного риска инсульта при уверенности в безопасности лечения. Пациентам с протезированными клапанами, независимо от наличия ФП, следует назначать длительную терапию варфарином для достижения целевого уровня MHO в зависимости от типа протеза: биопротезы - 2, 0 -3, 0, механические клапаны - 2, 5 -3, 5. Варфарин для снижения риска инсульта рекомендуется пациентам с острым ИМ с подъемом сегмента ST и тромбозом левого желудочка или акинетическим сегментом.

Антиагрегантная терапия n n n Использование АСК для профилактики всех сердечно-сосудистых событий рекомендуется для лиц, у которых 10 -летний кардиоваскулярный риск превышает 5%. АСК в небольших дозировках 75 -150 мг в день может быть полезна для профилактики первого инсульта среди женщин и профилактики инфаркта миокарда среди мужчин, у которых риск сердечно-сосудистых осложнений превышает риски геморрагических осложнений. Тромбоцитарные антиагреганты не рекомендуются для профилактики инсульта при низком риске сердечно-сосудистых осложнений. Антитромбоцитарная терапия с помощью АСК при неревматической ФП рекомендуется при низком риске инсульта, а также при умеренном риске в случаях низкой приверженности к лечению OAK, высоком риске кровотечений и невыполнимости адекватного контроля антикоагуляции. Для пациентов высокого риска, не имеющих возможности принимать варфарин, комбинированная антитромбоцитарная терапия с помощью клопидогрела и АСК более предпочтительна для профилактики инсульта, чем монотерапия АСК, но сопровождается увеличением риска серьезных кровотечений.

Гиполипидемическая терапия

n Лечение с помощью статинов в дополнение к изменению образа жизни, направленному на снижение ХС, рекомендуется для первичной профилактики ишемического инсульта у пациентов с коронарной патологией или состояниями, сопряженными с высоким сосудистым риском, такими как сахарный диабет.

Вторичная профилактика инсульта Нелекарственные методы: отказ от курения и злоупотребления алкоголем, диета, достаточная физическая активность n n Снижение относительного риска развития повторного инсульта на 30 -40% Предупреждение инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых заболеваний Hackam D. G. et al. , Combining Multiple Approaches for the Secondary Prevention of Vascular Events After Stroke // Stroke. 2007; 38: 1881 -1885

Вторичная профилактика ишемического инсульта 1. 2. 3. 4. 5. Антитромботическая терапия 1. Антитромбоцитарные средства (антиагреганты) – некардиоэмболический инсульт 2. Непрямые антикоагулянты (варфарин) – кардиоэмболический инсульт Антигипертензивные средства Статины При стенозе ВСА 70%-99% диаметра хирургическое лечение (каротидная эндартерэктомия, стентирование и др. )

Профилактика кардиоэмболического инсульта - варфарин n n Назначается длительного приема при следующих состояниях: постоянная или пароксизмальная ФП, острый ИМ, осложненный тромбозом ЛЖ (прием в течение не менее 3 мес. ), ревматический митральный стеноз вне зависимости от наличия ФП, протезированные клапаны сердца. Отсутствие противопоказаний к применению непрямых антикоагулянтов Варфарин в дозе 2, 5 -10 мг в сутки под контролем МНО (2, 0 -3, 0) Снижение риска развития инсульта в среднем на 69%

Сроки назначения антикоагулянтов n n Сроки назначения антикоагулянтов после перенесенного ишемического инсульта зависят от риска повторной тромбоэмболии и риска геморрагической трансформации инфаркта мозга (риск выше в течение первых 2 недель и у больных с обширными инфарктами и нелеченой артериальной гипертонией). Обычно, больным с острым ишемическим инсультом и мерцательной аритмией, эмпирически, сразу же после инсульта назначают аспирин в дозе 300 мг/сут, а затем, в зависимости от вышеперечисленных факторов, варфарин, начиная с дозы 5 мг в сутки между 3 -им и 14 -м днем инсульта, при этом желаемое MHO составляет 2, 0

Категории больных с МА, характеризующихся различной степенью риска, нуждающиеся в профилактике n n n n n Высокий риск (риск инсульта 6 -12% в год) Возраст старше 65 лет и наличие артериальной гипертонии и диабета Перенесенные транзиторная ишемическая атака (ТИА) или инсульт Заболевание клапанов сердца Недавно перенесенный инфаркт миокарда Нарушение функции левого желудочка по данным эхокардиографии Заболевание щитовидной железы Тромб левого предсердия и спонтанное контрастирование эхо- сигнала в левом предсердии (при трансэзофагальной эхокардиографии, которая была сделана на основании осмотра) Лечение: Варфарин (желаемое MHO 2, 0 -3, 0) - по возможности, при отсутствии противопоказаний

n n n n n Средний риск (риск инсульта 3 -5% в год) Возраст младше 65 лет и наличие артериальной гипертонии и диабета Возраст старше 65 лет, больной не относится к группе высокого риска Лечение: Варфарин (желаемое MHO 2, 0 -3, 0) или аспирин в дозе 75 -300 мг/сут в зависимости от конкретного случая и данных эхокардиографии Низкий риск (риск инсульта менее 1% в год) Возраст 65 лет, отсутствие артериальной гипертонии, диабета, ТИА, инсульта и других факторов риска Лечение: Ничего или аспирин в дозе 75 -300 мг/сут

Антитромбоцитарные средства для вторичной профилактики некардиоэмболического инсульта Аспирин 75 -150 мг/сутки (тромбо. АСС, аспирин-кардио и другие) n Клопидогрель (плавикс) 75 мг/сутки n Агренокс (дипиридамол 200 мг в комбинации с 25 мг аспирина) два раза в сутки n

Антигипертензивная терапия для профилактики повторного ишемического инсульта n n n Постепенное снижение АД (10/5 мм рт. ст. и более) рекомендовано как больным с артериальной гипертонией, так и с нормальным АД; оптимальное АД индивидуально, эффективно постепенное достижение 130/80 мм рт. ст. при отсутствии противопоказаний (стеноз сонных артерий, особенно двусторонний) Могут быть использованы различные антигипертензивные средства с учетом индивидуальных показаний В комбинированной или монотерапии следует использовать диуретик индапамид (арифон), ингибиторы АПФ (периндоприл в комбинации с индапамидом, рамиприл) или ингибиторы рецепторов ангиотензина II (эпросартан)

Снижение риска повторного инсульта при использовании комбинации периндоприла и индапамида Снижение риска на 28% Повторный инсульт (доля больных) 0. 20 P<0. 0001 0. 15 Плацебо Активное лечение* 0. 10 0. 05 0. 00 0 1 *Активная терапия: Престариум 4 мг ± индапамид Lancet 2001; 358: 1033 -41 2 3 Период наблюдения (годы) 4

Каротидная эндартерэктомия (показания) n n 1. 2. недавно (до 180 суток) перенесенные ТИА или ишемический инсульт с незначительной степенью инвалидности, желательно как можно скорее (в первые две недели) небольшая частота осложнений (менее 6%) у хирурга всем при стенозе 70 -99% некоторым (мужчинам с недавним ТИА или инсультом) при стенозе 50 -69% при частоте осложнений у хирурга менее 3%

Эффективность каротидной эндартерэктомии у больных, перенесших ТИА или ишемический инсульт, в зависимости от времени выполнения операции (по Rothwell P. M. , Eliasziw M. с соавт. , 2004) Снижение относительного риска Среднее число пациентов, которых развития ишемического инсульта необходимо лечить, чтобы предупредить в течение 5 лет один инсульт Операция в течение 2 недель 30% 3 Операция в течение 2 -4 недель 18% 6 Операция в течение 1 -3 месяцев 11% 9 Операция более чем через 3 месяца 9% 11 Операция в течение 2 недель 15% 7 Операция в течение 2 -4 недель 3% 33 Операция в течение 1 -3 месяцев 4% 25 Операция более чем через 3 месяца -3% - Степень стеноза и срок выполнения операции Выраженный стеноз (70 -99%) Умеренный стеноз (50 -69%)

Каротидная эндартерэктомия – профилактика повторного ишемического инсульта Место разреза ОСА Удаление бляшки Наложение

Каротидное стентирование – вторичная профилактика ишемического инсульта

Левая внутренняя сонная артерия до и после стентирования

Статины Лечение статинами рекомендовано больным с некардиоэмболическим типом ишемического инсульта n При кардиоэмболическом инсульте статины назначаются при наличии дополнительных показаний n

Снижение частоты развития инсульта на 16% при лечении аторвастатином

Вторичная профилактика ишемического инсульта: действительность n n Большинство больных, перенесших ишемический инсульт или ТИА, не проводят эффективную профилактику повторного инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний Значительная часть больных курсами принимают лекарственные средства, эффективность которых не доказана, при этом не используются антитромбоцитарные средства и другие эффективные методы вторичной профилактики ишемического инсульта

Регулярный прием лекарственных средств в течение 12 месяцев в группе 46 пациентов, перенесших ТИА (Парфенов В. А. , Рагимов С. К. Неврологический журнал 2011, № 2, С. 23 -26)

Летальность в течение 5 лет в зависимости от регулярности лечения у больных, перенесших ишемический инсульт (Вербицкая С. В. , Парфенов В. А Неврологический журнал 2011, № 1, С. 17 -21)

Основные сосудистые события в течение 5 лет в зависимости от регулярности лечения у больных, перенесших ишемический инсульт (Вербицкая С. В. , Парфенов В. А Неврологический журнал 2011, № 1, С. 17 -21)