Профилактика инсульта у женщин в перименопаузе взгляд невролога

Профилактика инсульта у женщин в перименопаузе (взгляд невролога) К. В. Голиков Зав. отд. Ангионеврологии ГМПБ № 2 Главный невролог Выборгского района СПб

Инсульт • Острое нарушение кровообращения в головном мозге с развитием стойких симптомов поражения, вызванных инфарктом или кровоизлиянием в мозговое вещество. • Внезапно развивающийся неврологический дефицит, не связанный с эпилептическим припадком. • Клинический синдром, характеризующийся быстро возникшими симптомами утраты общемозговых и/или очаговых функций, длящимися дольше 24 часов или приводящими к смерти, без иной явной причины, кроме сосудистой патологии.

Социальная значимость • Высокая заболеваемость: 5, 5 на 1000 населения Санкт-Петербурга в год • Смертность в остром периоде до 35% • В течение 1 года умрет до 50% • Инвалидизация выживших до 75% • В Санкт-Петербурге инсульт – основная причина смертности населения • Перенесут повторный инсульт в течение года – 9%

Распределение гетерогенных подтипов ишемического инсульта Гемореологическая микроокклюзия - 9% Лакунарный инсульт - 20% Гемодинамический 15% Атеротромботический – 34% Кардиоэмболический - 22%

Геморрагический инсульт • Внутримозговое кровоизлияние • Вентрикулярное кровоизлияние • Субарахноидальное кровоизлияние

Соотношение инсультов • Ишемический/геморрагический - 7/1 • Летальность – 50% в течение 1 года • Инвалидизация – 75%/90% • В Санкт-Петербурге: • 25 000 инсультов в год • 50 – 80 инсультов в день

Первичная профилактика инсульта • Контроль сосудистых факторов риска • Антитромботическая терапия • Операции на сонных артериях и ангиопластика

Первичная профилактика инсульта Контроль сосудистых факторов риска: • • • Высокое артериальное давление Сахарный диабет Гиперлипидемия Курение Употребление алкоголя Физическая активность Диета Масса тела Витамины Постменопаузальная эстроген-заместительная терапия

Контроль сосудистых факторов риска: • Регулярный контроль уровня АД • Пути: изменение образа жизни, индивидуальный подбор фармакотерапии (Класс 1, уровень А) • Целевые значения АД 120 -139/80 -90. • Назначение антигипертензивной терапии обязательно для лиц: с застойной СН, инфарктом миокарда, диабетом, хр. почечной недостаточностью (Класс 1, уровень А)

Контроль сосудистых факторов риска: • Снижение АД существенно снижает риск развития инсульта. • Уровень АД должен быть до 140/85 и менее. • Антигипертензивная терапия должна быть более агрессивная у пациентов с СД. • Для достижения целевых цифр часто требуется комбинация 2 или более гипотензивных препаратов. • Большинство исследований не выявили преимущество какого-либо класса препаратов • На начальном этапе может быть обосновано назначение бета-блокаторов.

Контроль сосудистых факторов риска: Регулярный контроль уровня глюкозы крови: • Пути: изменение образа жизни, индивидуальный подбор фармакотерапии (Класс 4, уровень С) • Целевые цифры АД – 130/80 (Класс 4, уровень С) • При СД по возможности необходимо назначать ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину (Класс 1, уровень А) • При СД терапия статинами снижает риск инсульта

Контроль сосудистых факторов риска: Регулярный контроль уровня холестерина крови: • Целевые цифры холестерина – 3, 9 -4, 5 ммоль/л. • Путь: изменение образа жизни (Класс 4, уровень С) • Путь: назначение статинов (Класс 1, уровень А) • Преимущество у группы аторвастатинов.

Контроль сосудистых факторов риска: Рекомендуется отказ от курения (Класс 3, уровень В) • Курение является независимым фактором риска развития инсульта. • Курение супругов увеличивает риск развития инсульта. • Курение удваивает риск развития ишемического инсульта. • У лиц, бросивших курить, риск инсульта снижается до 50%. • Запрет курения на рабочих местах реализует пользу для здоровья и экономические выгоды.

Контроль сосудистых факторов риска: Рекомендуется отказ от злоупотребления алкоголем (Класс 3, уровень В) • Злоупотребление алкоголем (более 60 г/сут. ) увеличивает риск развития инсульта посредством повышения уровня АД. • Употребление менее 12 г/сут. снижает риск развития обоих типов инсульта. • Употребление красного вина ассоциировано с наименьшим риском инсульта.

Контроль сосудистых факторов риска: Рекомендуется регулярная физическая активность (Класс 3, уровень В) • У физически активных лиц риск развития инсульта и смерти ниже. • Это связано с благоприятным влиянием на массу тела, АД, уровень холестерина, толерантность к глюкозе. • Физическая активность в свободное от работы время ассоциирована с более легкой степенью тяжести инсульта и лучшим исходом.

Контроль сосудистых факторов риска: Рекомендуется соблюдение диеты (Класс 3) • Ограничение употребления поваренной соли. • Ограничение употребления насыщенных жиров. • Употребление фруктов и овощей, богатых клетчаткой. • Риск ишемического инсульта был ниже у лиц, употреблявших в пищу рыбу (не реже 1 раза в месяц). • Для женщин увеличение в рационе доли фруктов, овощей и злаков не снижало риск развития инсульта.

Контроль сосудистых факторов риска: Лицам с повышенным индексом массы тела, рекомендуется придерживаться диеты для снижения массы тела. (Класс 3, уровень В) • Целевые цифры ИМТ - менее 25. • Риск инсульта связан с увеличением частоты развития АГ и СД. • Абдоминальное ожирение является риском инсульта у мужчин, но не у женщин.

Контроль сосудистых факторов риска: Не рекомендуется дополнительное употребление витаминов антиоксидантными свойствами. с (Класс 1, уровень А) • Дополнительный прием вит. Д, токоферола и бета-каротина не снижает риск инсульта. • Дополнительный прием вит. Е (более 400 МЕ/сут. ) может увеличивать летальность. • Употребление в пищу фолиевой кислоты снижает риск инсульта посредством уменьшения уровня гомоцистеина.

Контроль сосудистых факторов риска: Не рекомендуется назначение гормональной заместительной терапии в качестве первичной профилактики инсульта. (Класс 1, уровень А) • Частота инсультов у женщин в менопаузе возрастает. • Только при длительном применении гормональной заместительной терапии (свыше 5 лет) риск инсульта возрастает на 32%.

Антитромботическая терапия • Женщинам 45 лет и старше, не имеющим риска внутричерепных кровоизлияний и заболеваний жкт, рекомендуется назначение малых доз аспирина. (Класс 1, уровень А) • Другие антитромбоцитарные препараты, кроме аспирина, не рекомендуются для первичной профилактики инсульта. (Класс 4, GCP)

Антитромботическая терапия • Пациентам моложе 65 лет, с неклапанной МА, не имеющим сосудистых факторов риска, назначается аспирин. (Класс 1, уровень А) • Пациентам в возрасте 65 -75 лет, с неклапанной МА, не имеющим сосудистых факторов риска, назначается аспирин или пероральный антикоагулянт (МНО 2, 0 -3, 0). (Класс 1, уровень А) • Пациентам старше 75 лет, с неклапанной МА, не имеющим сосудистых факторов риска, назначается пероральный антикоагулянт (МНО 2, 0 -3, 0). (Класс 1, уровень А) • Пациентам моложе 75 лет, с неклапанной МА, но имеющим сосудистые факторы риска (АГ, СД, дисфункция левого желудочка) назначается пероральный антикоагулянт (МНО 2, 0 -3, 0). (Класс 1, уровень А)

Антитромботическая терапия • Пациентам с МА, которые по тем или иным причинам не могут принимать пероральный антикоагулянт, следует назначить аспирин. (Класс 1, уровень А)

Антитромботическая терапия • Пациентам с асимптомным стенозом внутренней сонной артерии (ВСА) более 50%, для снижения риска сосудистых событий, рекомендуется назначение малых доз аспирина. (Класс 2, уровень В)

Операции на сонных артериях и ангиопластика • Операции на сонных артериях не рекомендованы пациентам со значимым асимптомным стенозом (60 -99%), за исключением, пациентов, имеющих высокий риск развития инсульта. (Класс 1, уровень С) • Пациентам, которым показана операция КЭАЭ, не следует отменять аспирин. Прием аспирина рекомендован до и после операции. (Класс 1, уровень А) • Частота интраоперационного инсульта и смерти составляет - 3%.

Операции на сонных артериях и ангиопластика • Каротидная ангиопластика, с установкой стента или без, не рекомендована пациентам с асимптомным каротидным стенозом. (Класс 4, GСP) • В настоящее время нет данных о преимуществе и риске каротидной ангиопластики по сравнению с КЭАЭ, у пациентов с асимптомными стенозами.

Операции на сонных артериях и ангиопластика • Проведение каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ) эффективно только у лиц мужского пола.

Комплекс пяти основных стратегий предотвращает большинство сердечнососудистых событий • При модификации образа жизни, приеме антиагрегантов, статинов и антигипертензивных препаратов, в сочетании с КЭАЭ – риск развития инсульта снизится на 86%.

ESO (European Stroke Organisation) Европейская организация по борьбе с инсультом

Будьте здоровы!