ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ В ОБЛАСТИ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА surgical site infections - SSI ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА В НЕЙРОХИРУРГИИ. И. П. Ткачик зав. лабораторией микробиологии ст. н. с. , к. м. н.
ЧАСТОТА ИНФЕКЦИЙ surgical site infections SSI В НЕЙРОХИРУРГИИ (Korinek A. M. , 2006) Менингит - 1, 52% 6243 краниотомии 1997 -2003 гг. АБП ↓ инфекции разреза - 8, 8% до 4, 6% (P <0, 0001) не предотвращает менингит: 1, 63% - без АБП и 1, 50% - с АБП Korinek AM. Neurosurgery. 2006 Jul; 59(1): 126 -33; discussion 126 -33.
Инфицирование в стационаре • инвазивные жизнеспасающие манипуляции: дренажи, пункции, ИВЛ, сосудистая катетеризация • продолжительная АБТ в стационаре → элиминация нормальной микрофлоры • циркуляция АБР патогенов в стационаре • предшествующая до госпитализации АБТ (! риск носительства АБР штаммов! ) Hanberger H. Surveillance of microbial resistance in European intensive care units: a fi rst report from the Care-ICU programme for improved infection control. Intensive Care Med 2009; 35: 91– 100. Antimicrobial resistance: global report on surveillance. World Health Organization 2014 (www. who. int)
Cassir N. Risk factors for surgical site infections after neurosurgery /American Journal of Infection Control December 1, 2015 Volume 43 Частота 4, 5% SSI n= 949 пациентов 23% S. aureus, 21% Enterobacteriaceae, 12% Propionibacterium Факторы риска SSI при краниотомии: • продолжительность пребывания ОИТ ≥ 7 дней • продолжительность дренажей ≥ 3 дня • ликворея Факторы риска SSI spinal хирургии: • продолжительность пребывания ОИТ ≥ 7 дней • коинфекция • продолжительность дренажей ≥ 3 дня
Рекомендации по снижению риска возникновения инфекций в области хирургического вмешательства высокого уровня доказательности: в дооперационном периоде: • нетравматичное удаление волос (эпиляция) непосредственно перед операцией в зоне предполагаемого транскутанного хирургического доступа, предпочтительное использование электрических машинок для стрижки, а не бритье лезвиями • гигиенический душ или ванна с антисептиком перед операцией
в интраоперационном периоде: • тщательное выполнение всех этапов операции, начиная с обработки кожи и кончая наложением повязки • использование щадящей хирургической техники • предупреждение избыточной электрокоагуляции • поддержание эффективного гемостаза в зоне операции • тщательное ушивание ТМО для предупреждения ликвореи • при операциях по поводу гидроцeфалии ─ минимизация мануального контакта с имплантируемой ЛШС ─ использование двух пар хирургических перчаток (Kulkarni)
в послеоперационном периоде асептика и антисептика, противоэпид. мероприятия • защита послеоперационной раны, заживающей первичным натяжением, стерильной повязкой • предварительное тщательное мытье рук с антисептиком, соблюдение правила асептики и антисептики при любом контакте с местом нейрохирургического вмешательства (осмотр, смена повязки) • при люмбальной пункции: обязательное использование стерильных перчаткок, стерильного инструментария, антисептиков и стерильного перевязочного материала • в ОИТ тщательное мытье медперсоналом рук и/или обработка спиртсодержащими препаратами до и после контакта с пациентом (даже при ношении медицинских перчаток)
Профилактическое применение антибиотиков ― метод контроля нозокомиальных инфекций в основе ― создание эффективной бактерицидной концентрации АБ в операционной зоне во время и после хирургического вмешательства для снижения микробной контаминации тканей до уровня, при котором механизмы иммунорезистентности больного способны предупредить развитие инфекционного процесса
Периоперационная антибиотикопрофилактика синоним - хирургическая антимикробная профилактика ― применение короткого курса АБ ― начинается за 60 мин. непосредственно перед операцией и продолжается ≤ 24 час показания для АБП относятся к различным плановым нейрохирургическим вмешательствам: 1) когда имеется высокий риск развития инфекции в по периоде (+ факторы риска) 2) низкий риск инфекции, но сопряженной с тяжелыми последствиями
Показания для АБП при «чистых» и условно «чистых» операциях: • краниотомии, при которых развитие инфекционного процесса сопровождается высоким риском для пациента • операции, связанные с внедрением имплантантов, например ЛШС
Традиционные режимы антибиотикопрофилактики в нейрохирургии Наказ МОЗУ № 502 2008 р. Тип операции (класс раны) Антибиотик Большинство «чистых» (краниотимии) и «условно чистых» (без имплантанта) Цефазолин 1 г вв или альтернативный препарат – ванкомицин 1 г вв «Контаминированные» с пересечением параназальных синусов (пазух основания черепа или контролируемый транссфеноидальный, трансоральный доступ) Клиндамицин 900 мг вв разовая доза или амоксициллин/клавуланат 1, 2 г вв или альтернатива комбинация внутривенно: цефуроксим 1, 5 г + метронидазол 0, 5 г
Показания для АБП использование классификации хирургических ран ( Narotam P. K. et al. , 1994) с учетом клинических характеристик, прогнозирующих степень интраоперационной микробной контаминации тканей
Плановые условно «чистые» операции без использования имплантатов и некоторые «контаминированные» операции - вмешательства с высоким риском развития послеоперационных инфекционных осложнений от 6, 8% и 9, 7% [Narotam P. K. , 1994]. • Решение о проведении периоперационной АБП необходимо принять до операции на основании предполагаемого класса операционной раны • АБП не показана при плановых и экстренных операциях, классифицированных как «контаминированные» и «грязные» , ─ необходимо до операции назначить курс эмпирической АБТ при первичной хирургической инфекции с последующим продолжением в по периоде
Классификация операционных ран в нейрохирургии ( Narotam P. K. et al. , 1994) Класс раны Характеристика раны «Чистые» Неинфицированные операц. раны, в области Частота инфекции- 2, 8% разреза которых нет воспаления, с транскутанным доступом, без повреждения слизистых, в плановом порядке, заживляются первичным натяжением при отсутствии всех факторов риска интраоперационного инфицирования, при необходимости дренируются закрытым дренажом сроком не более 24 час. Операционные разрезы по поводу непроникающей ЧМТ
Класс раны Характеристика раны «Чистые» Операции с соблюдением всех условий с иноро- для «чистых» ран с внедрением различных имплантантов – ЛШС, дным телом вентрикулярного , люмбального дренажа по закрытому типу, монитора для измерения интракраниального давления, Частота металлических изделий типа Halifax инфекцииклипсы, пластинки Caspar, акриловых - 6% материалов для краниопластики
Класс раны Характеристика раны “Чистые» Транссфеноидальный, Контамин трансоральный доступ, доступ через ипараназальные синусы или пазухи рованные или «условно основы черепа. Вмешательства в области основания чистые» - черепа (перелом основания черепа). Частота инфекции- 6, 8% Операции продолжительностью > 2 час.
• • Принципы эффективной АБП высокого уровня доказательности в нейрохирургии Использование максимально эффективных и безопасных АБ, обладающих бактерицидным действием против большинства наиболее вероятных возбудителей для данной операции (класс) и доступа (транскутанный, транссфеноидальный, -оральный) Для «чистых» плановых вмешательств с использованием транскутанного доступа рекомендован цефазолин - с оптимальным периодом полувыведения и бактерицидной активностью против преобладающей аутофлоры кожи При транссфеноидальнои, трансоральном доступе применение АБ, активных в отношении резидентной флоры ВДП - клиндамицина, амоксициллина/клавуланата. Время введения начальной дозы АБ должно быть за 60 мин до операционного разреза для создания бактерицидной концентрации в сыворотке и тканях
• Оптимальным является вв введение АБ • Следует поддерживать терапевтические уровни концентрации АБ в сыворотке и тканях во время всей операции и в течение нескольких часов после того, как рана закрыта в операционной, или при длительности операции более 3 час. • Повторная доза препарата вводится при продолжительности операции, в 2 раза превышающей период полувыведения препарата. • При плановых операциях АБП не должна продолжаться более чем 24 часа после нейрохирургического вмешательства. • При ликворошунтирующих операциях, часто ассоциируемых с метициллинрезистентными стафилококками, аргументированным является вв введение ванкомицина + вентрикулярно ванкомицин 10 мг и гентамицин 3 мг
• Необоснованным является введение АБ с профилактической целью более чем за 1 час до операции и увеличение продолжительности АБП в попериоде более 24 час после закрытия раны. • Для периоперационной профилактики не должны использоваться антибиотики с наиболее широким антимикробным спектром ― цефалоспорины III-IV поколения и карбапенемы.
Ошибки проведении АБП неэффективна при высокой вероятности повторной контаминации тканей в по периоде: • у пациентов с трахеостомой или интубированных • при наличии ликвореи, больших открытых ран, дренажных систем, сосудистых катетеров Продолжительная АБП - основной фактор ↑АБР • Периоперационная АБП - дополнение, а не альтернативой хирургической технике, принципам асептики и антисептики. АБП не должна служить «прикрытием» нарушений правил асептики при «чистых» операция
Согласно критериям CDC для определения ИОХВ (SSI) у нейрохирургических больных инфекции в области оперативного вмешательства разделяют: 1. Инфекции разреза = раневые инфекции = incision infection 2. Глубокие инфекции в краниоцеребральной полости (менингит, вентрикулит) Барьером, разграничивающим распространение инфекции в области вмешательства на поверхностные и глубокие, является ТМО
Инфекции области хирургического вмешательства (транскутанный доступ) кожа фациальномышечный слой апоневроза galea aponeurotica, костная ткань черепа слизистые оболочки ТМО Краниоцеребральная полость Инфекции разреза incisional infection менингит вентрикулит
НД МЗ Украины • № 181 від 04. 2008 "Епідеміологічній нагляд за інфекціями області хірургічного втручання та їх профілактики" (ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ CDC) • № 502 від 2008 р. Клін. протокол “Антибактеріальна профілактика в хірургії, травматології, акушерстві та гінекології” • № 236 від 4. 04. 2012 «Про організацію контролю та профілактики післяопераційних гнійнозапальних інфекцій, спричинених мікроорганізмами, резистентними до дії антимікробних препаратів» • № 221 від 12. 03. 2010 “Очищення, дезінфекція та стерилізація наркозно-дихальної апаратури” • № 798 від 21. 09. 2010 Про затвердження МР “Хірургічна та гігієнічна обробка рук медичного персоналу”
• Ю. А. Зозуля, В. И. Цымбалюк, И. П. Ткачик Нозокомиальные инфекции в нейрохирургии – проблемы и поиск решений. Профилактика нозокомиальных инфекций с позиций доказательной медицины. Укр. нейрохир. журн. 2008, № 1 • Ю. А. Зозуля, В. И. Цымбалюк, И. П. Ткачик Антибактериальная терапия нозокомиальных инфекций с позиций доказательной медицины. Укр. нейрохир. журн. 2008, № 2
Скачать презентацию ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ В ОБЛАСТИ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА surgical site
3d9b443e4de79757b50fcd6e3e57f0e1.ppt