ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА И ЛЕГОЧНОЙ ЭМБОЛИИ Кафедра факультетской хирургии МИ ЯГУ
Риск развития тромбоэмболических осложнений При общей хирургической патологии – 32%, при переломах головки бедренной кости – 45%, множественных травмах – 50%, при гинекологических операциях по поводу злокачественных образований – 22%, при гинекологических операциях по поводу доброкачественных образований – 14%. Среди пациентов терапевтического профиля: наиболее часто венозные тромбозы встречаются при инсультах – в 56%, инфарктах миокарда – в 22%, острых терапевтических заболеваниях – в 16%, у пожилых людей (старше 60 лет) – в 9%.
Факторы риска n n n n ТЭЛА / ТГВ в анамнезе; Варикозная болезнь; Онкологические заболевания; Характер и длительность операции; Возраст старше 40 лет; Ожирение; Инфекция; Постельный режим; Травма; Послеродовый период; Тромбофилии; Лечение эстрогенами; Дыхательная, сердечно-сосудистая недостаточность.
Локализация эмболоопасных тромбов n n Бассейн нижней полой вены (90%), проксимальные отделы – 50%, дистальные – 1 -5%; Тромбы в правом предсердии при условии его дилятации или мерцательной аритмии; Бассейн верхней полой вены, обусловленных постановкой венозных катетеров. В 10 -15% первичную локализацию тромба установить не удается.
Особенности локализации и распространения тромбоза Наиболее опасными в отношении развития эмболии представляют тромбы «вырастающие» из глубоких вен голени в подколенную и из поверхностной бедренной – в общую. n Первичный внутритазовый тромбоз, как правило, возникает в системе внутренней подвздошной вены (причины – гинекологические, урологические операции, беременность). n Тромбозы подвздошных вен преимущественно развиваются с левой стороны. В основе этого лежат гипертензия и замедление кровотока, обусловленные механическими препятствиями, встречающимися в устье левой общей подвздошной вены. n
Разновидности эмболоопасного венозного тромбоза n Сегментарный флотирующий тромб в венозной магистрали, который потеряв точку фиксации, целиком превращается в эмбол; n Распространенный окклюзивный тромбоз с флотирующей верхушкой, которая представляет опасность как потенциальный эмбол.
Клинические проявления тромбоза глубоких вен n n Спонтанная боль в области стопы и голени, усиливающаяся при ходьбе; появление боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (с-м Хоманса), при переднезаднем сжатии голени (с-м Мозеса); болезненность при пальпации по ходу магистральных вен; наличие видимого отека голени и стопы или выявление асимметрии окружности (более 1, 5 см) голени и бедер.
Задачи инструментального исследования: n n n Подтвердить или отвергнуть диагноз венозного тромбоза. Определить локализацию тромбоза и его протяженность. Установить характер проксимальной части тромба и вероятность развития легочной эмболии. Обнаружить бессимптонно протекающий венозный тромбоз в других сосудистых бассейнах. Выявить причину венозного тромбоза.
Диагностика венозного тромбоза n Дуплексное ультразвуковое ангиосканирование; n Ретроградная илиокавография.
Тромбоэмболия легочной артерии Клинические проявления ТЭЛА зависят от локализации эмболов, степени нарушения легочного кровотока и сопутствующих заболеваний. n Эмболия дистальных ветвей легочных артерий у подавляющего большинства больных проявляется симптомами инфарктной пневмонии. n Массивная ТЭЛА (эмболы локализуются в главных легочных артериях или легочном стволе) чаще всего проявляется признаками острой сердечно- легочной недостаточности. n
ДИАГНОСТИКА ТЭЛА n Электрокардиография (ЭКГ) n Рентгенография органов грудной клетки n Эхокардиография n Перфузионная сцинтиграфия легких, или спиральная компьютерная томография, или ангиопульмонография n Ультразвуковое исследование магистральных вен н/к.
Факторы риска ТЭЛА у стационарных больных Низкий риск: 1. Факторы риска, обусловленные операцией: неосложненные вмешательства продолжительностью до 45 минут (аппендэктомия, грыжесечение, роды, аборт, трансуретральная аденомэктомия и т. д. ). n 2. Факторы риска, обусловленные состоянием больного: отсутствуют. n
Высокий риск: 1. Факторы риска, обусловленные операцией: n - расширенные операции на органах грудной, брюшной полостей n - планируемая продолжительность операции более 2 часов. 2. Факторы риска, обусловленные состоянием больного: n - висцеральные злокачественные новообразования, химиотерапия; n - тромбоз глубоких вен или ТЭЛА в анамнезе, варикозная болезнь; n - паралич нижних конечностей, длительная иммобилизация больного; n - гнойная инфекция; n - тромбофилии; n - сахарный диабет; n - ожирение; n - прием эстрогенов; n - послеродовой период менее 6 недель; n - иммобилизация больного более 4 дней до операции; n - возраст старше 45 лет; n - сердечная или легочная недостаточность II и выше стадии.
Методы профилактики послеоперационного венозного тромбоза и легочной эмболии в зависимости от степени их риска Степень риска Способы профилактики Низкая Механические методы Высокая Медикаментозные и механические методы Особые случаи Кава-фильтр или пликация нижней полой вены
Механические средства профилактики ВТЭО n n n n Поднятое положение ног; Тугое бинтование голеней; Эластическая компрессия нижних конечностей; Ранняя мобилизация после операции; Прерывистая пневматическая компрессия; Ножная педаль; Физиотерапия.
Антикоагулянтная фармакотерапия - Прямые антикоагулянты (гепарин, низкомолекулярные гепарины). - Непрямые антикоагулянты (в первую очередь - варфарин).
n n n n Продолжительность профилактической гепаринизации не менее 10 дней. При сохранении факторов риска: - иммобилизация; - гнойная инфекция; - длительная катетеризация центральных сосудов; - химиотерапия; - сахарный диабет; - неудаленная злокачественная опухоль; - тромбофилии, исключая дефицит антитромбина III; - ортопедические вмешательства; целесообразно продлить антикоагулянтную профилактику. Пролонгация проводится низкомолекулярными гепаринами, либо другими антикоагулянтами (непрямые) предпочтительно варфарин, под контролем МНО (в пределах от 2, 0 до 3, 0; у лиц старше 65 лет - от 1, 5 до 1, 8).
Хирургическая профилактика легочной эмболии n Эндоваскулярные операции. n Пликация нижней полой вены. n Перевязка магистральных вен. n Тромбэктомия.
Показания к имплантации интравенозного фильтра n n Наличие флотирующего тромба. Неокклюзивный тромбоз более 10 суток давности, осложненный эмболией легочной артерии. Повторные эмболии легочной артерии с невыявленным источником. Массивная эмболия легочной артерии.
Противопоказания Распространение тромбоза выше почечных вен. n Септический тромбоз. n Воспалительный процесс в области шеи. n
Прогноз заболевания n Летальные исходы при отсутствии лечения составляют около 30%, а при рано начатой терапии антикоагулянтами – 2 -8%. Вероятность рецидивов тромбоэмболий у не леченных больных составляет около 50%, половина из них заканчивается летально.
Скачать презентацию ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА И ЛЕГОЧНОЙ ЭМБОЛИИ
Острый тромбоз и ТЭЛА.ppt