Профилактика и лечение периоперационной фибрилляции предсердий Доц Арас

Профилактика и лечение периоперационной фибрилляции предсердий Доц. Арас Пуоджюкинас Клиника Кардиологии Университета Наук Здоровья Литвы

Фибрилляция предсердий (ФП)

Проблемы: ✦ Как назначать медикаменты, воздействующие на систему свертываемости (антитромботические лекарства). ✦ Как перед внесердечной операцией назначать антиаритмические лекарства. ✦ Как лечить фибрилляцию предсердий, возникшую в периоперационном периоде.

Периоперационное применение антиагрегантов и антикоагулянтов у больных ФП

Рекомендации антитромботического лечения ФП Класс Уровень Пациенты, которые до операции принимали аспирин, должны его принимать и в периоперационном периоде IIa B Прекращение аспирина у пациентов, которымдо операции назначалось лечение этим медикаментом, должно обсуждаться только в случаях, когда во время операции трудно достигается гемостаз IIa B Don Poldermans, Jeroen J. Bax, Eric Boersma et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. European Heart Journal 2009; 30: 2769– 2812.

Практические аспекты применеия новых антикоагулянтов 2013

Классификация плановых хирургических вмешательств по риску кровотечения Интервенции, не обязательно требующие прекращения антикоагуляции u Стоматологические интервенции ü ü u Удаление от 1 до 3 зубов Хирургия парадонта Инцизия абцесса Вживление импланта Офтальмологические интервенции ü Операция катаракты или глаукомы u Эндоскопия без хирургического вмешательства u Поверхностная хирургия (т. е. инцизия абсцесса, малые дерматологические эксцизии. . . ) Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M et al. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace, 2013, 15: 625– 651

Классификация плановых хирургических вмешательств по риску кровотечения Операции с маленьким риском кровотечения u Эндоскопия с биопсией u Биопсия предстательной железы или мочевого пузыря u Интракардиальное электрофизиологическое исследование или транскатетерная аблация суправентрикулярной тахикардии ü включая левостороннюю аблацию через одну транссептальную пункцию u Ангиография u Имплантация ЭКС или ИКД (за исключением сложной анатомической ситуации, такой как врожденные пороки сердца) Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M et al. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace, 2013, 15: 625– 651

Классификация плановых хирургических вмешательств по риску кровотечения Операции с большим риском кровотечения u Сложная транскатетерная левосторонняя аблация (изоляция легочных вен, аблация ЖТ) u Спинальная или эпидуральная анестезия, люмбальная пункция u Торакальная хирургия u Абдоминальная хирургия u Ортопедическая хирургия большого объема u Биопсия печени u Трансуретральная резекция предстательной железы u Биопсия почки Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M et al. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace, 2013, 15: 625– 651

Рекомендации антитромботического лечения ФП Класс Уровень Если больным с ФП, у которых нет механических протезированных клапанов сердца или большого риска тромбоэмболий, проводится хирургическая или диагностическая процедура, связанная с риском кровотечения, можно прекратить прием антикоагулянтов (с субтерапевтической антикоагуляцией не более 48 часов), не замещая их гепарином. IIa C

Рекомендации антитромботического лечения ФП Если больным с ФП, у которых имплантированы механические протезы клапанов сердца или риска тромбоэмболий большой, проводится хирургическая или диагностическая процедура, в переходном периоде, пока применение ПАК временно прекращено, нужно поддерживать антикоагуляцию терапевтическими дозами низкомолекулярных гепаринов (НМГ) или нефракционированным гепарином. ПАК – пероральные антикоагулянты Класс Уровень IIa C

Рекомендации антитромботического лечения ФП После хирургической процедуры лечение ПАК нужно возобновить в обычных поддерживающих дозах (без насыщения) вечером того же дня или на следующее утро, оценив адекватность гемостаза. ПАК – пероральные антикоагулянты Класс Уровень IIa B

Рекомендации антитромботического лечения ФП Класс Уровень IIb C Если у пациентов, у которых риск тромбоэмболий из за ФР большой, нужно прекратить применение ПАК на периоде более 48 часов, можно обсуждать потребность нефракционированного гепарина или НМГ. ПАК – пероральные антикоагулянты, НМГ – низкомолекулярные гепарины

Рекомендации антитромботического лечения ФП Если риск прекратить прием антитромботических лекарств большой, а риск кровотечения сравнительно маленький (например имплантация ЭКС или ИКД), антитромботическое лечение можно не прерывать, только интервенцию должен проводить оытный оператор, обеспечивающий тщательный гемостаз. Класс Уровень IIb C

Рекомендации профилактики и лечения периоперационной ФП Если продолжительность послеоперационной ФП превышает 48 часов, нужно назначать антитромботическое/антикоагуляционное лечение, если нет противопоказаний. Класс Уровень IIa A

Рекомендации профилактики и лечения периоперационной ФП Если синусовый ритм восстановлен успешно, антикоагуляционное лечение необходимо продолжать минимум 4 недели, а если есть факторы риска инсульта, продолжительность лечения может быть и больше. Класс Уровень IIa B

Периоперационное применение антиаритмических препаратов у больных с ФП

Operacijos sąlygoti neurohormoniniai pokyčiai Pagumburio, kankorėžinės liaukos ir antinksčių sistema operacijos metu aktyvuojama. Keičiasi sekretuojamų hormonų koncentracija ir sekrecijos pobūdis. Pokyčiai tęsiasi beveik 1 savaitę po operacijos. Adrenokortikotropinio hormono sekrecija tampa nuolatinė. Vazopresino koncentracija išlieka padidėjusi 5 paras po operacijos. Plazmos katecholaminų, kortizolio ir aldosterono koncentracija padidėjusi - 5 paras po operacijos.

Širdies susitraukimų dažnis po operacijos paprastai padidėja 25 -50% lyginant su ŠSD operacijos metu Tachikardija būna 10 -25 % ligonių. Raby K. E. , Brull S. D. J. , Timimi, et al. The effect of heart ratecontrol on myocardial ischemia among high risk patients after vascular surgery. Anesth Analg 1999; 88: 477 -82.

Рекомендации профилактики и лечения периоперационной ФП Пациентам, которым проводится операция, во избежание послеоперационной ФП рекомендуется назначать пероральные β-адреноблокаторы (если нет противопоказаний). Класс Уровень I A

Рекомендации профилактики и лечения периоперационной ФП Класс Уровень Если для лечения ФП назначаются пероральные β-адреноблокаторы или другие антиаритмические препараты, рекомендуется продолжать их прием до момента операции. I B

Рекомендации профилактики и лечения периоперационной ФП Если у пациентов высокий риск послеоперационной ФП, должна обсуждатся возможность профилактического лечения амиодароном перед операцией. Класс Уровень IIa A

Рекомендации профилактики и лечения периоперационной ФП Если после операции повторяется или персистирует ФП, рекомендуется обсудить возможность назначения антиаритмических медикаментов, с целью поддержания синусового ритма. Класс Уровень IIa C

Рекомендации профилактики и лечения периоперационной ФП Класс Уровень С целью превенции послеоперационной ФП после кардиохирургических операций может обсуждатся возможность назначения соталола, хотя это связано с риском проаритмии. IIb A

Рекомендации профилактики и лечения периоперационной ФП С целью превенции послеоперационной ФП после кардиохирургических операций может обсуждатся возможность биатриальной стимуляции. Класс Уровень IIb A

Рекомендации профилактики и лечения периоперационной ФП С целью снижения возможности послеоперационной ФП после кардиохирургических операций может обсуждатся возможность назначения кортикостеройдов, хотя это связано с риском. Класс Уровень IIb B

Pooperacinis kardiovaskulinių komplikacijų rizikos mažinimas Beta blokatoriai AKFI Α 2 adrenoblokatoriai Statinai Aspirinas Diuretikai Nitrglicerinas KKB Pooperacinis nuskausminimas Anemijos korekcija Hipotenzijos vengimas Hiperglikemijos vengimas Hipotermijos vengimas

Beta blokatoriai Perioperacinis skyrimas: ü sumažinti miokardo deguonies poreikį retinant ŠSD, ilginant diastolę bei gerinant prisipildymą, mažinant miokardo kontraktiliškumą; ü didinti koronarinę kraujotaką subendokarde; ü Aterosklerotinių plokštelių stabilizavimas; ü Didinti SV slenkstį.

Beta blokerių perioperacinio skyrimo rekomendacijos Rekomendacija Klasė Lygis Priklausomai nuo priešoperacinio ištyrimo, IŠL sergantiems pacientams rekomenduojami BAB I B BAB rekomenduojami didelės rizikos pacientams I B BAB rekomenduojama tęsti, jei jie buvo skirti dėl IŠL, AH, aritmijų I C Vidutinės rizikos pacientams BAB skyrimas svarstytinas IIa B Sergantiems ŠN su sistoline disfunkcija, BAB rekomenduojama tęsti IIa C Esant rizikos faktoriams, BAB skyrimas mažos rizikos operacijos metu svarstytinas IIb B BAB nerekomenduojami esant mažai operacijos rizikai ir nesant rizikos faktorių III B

BAB dozę rekomenduojama titruoti 30 d. (arba bent 1 sav. ) iki operacijos, siekiant: ŠSD 60 -70 k/min ramybėje Sist. AKS >100 mm Hg Ligoniams, kuriems gydymas BAB bus nutrauktas išrašius iš ligoninės, dozė turi būti laipsniškai mažinama, siekiant išvengti staigaus nutraukimo simptomų. Ø Ilgalaikis gydymas beta blokatoriais po operacijos sumažina vėlyvų kardiologinių komplikacijų dažnį, ypač ligoniams, kuriems atliekamos kraujagyslių operacijos Ø Poldermans D. , Boersma E. , Bax J. J. , et al. The effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial infarction in high risk patients undergoing vascular surgery. N Engl J Med 1999; 127: 1789 -94

Ligoniai, kuriems yra objektyvios indikacijos skirti BAB, juos turėtų vartoti ilgesnį laiką išrašius iš ligoninės. Indikacijos: Buvęs BAB vartojimas IŠL gydymui. Hipertenzija, simptominės aritmijos. Ligoniai, kuriems yra didelė perioperacinių kardiologinių komplikacijų rizika, nes diagnozuota perioperacinė išemija ir kuriems atliekamos kraujagyslių operacijos IŠL rizikos faktoriai. Diagnozuota IŠL. Ligoniai, kuriems nėra aiškių indikacijų ilgalaikiam gydymui BAB, turėtų juos gauti ligoninėje, bent jau 1 mėnesį po operacijos Priebe H-J. Perioperative β-blocker therapy. IARS 2003 Review course lectures. 60 -65.

Тактика лечения послеоперационной ФП

Рекомендации профилактики и лечения послеоперационной ФП Пациенты, у которых развилась ФП, но гемодинамика стабильная, рекомендуется контроль частоты сокращений желудочков. Класс Уровень I B

Рекомендации профилактики и лечения послеоперационной ФП Класс Уровень Пациентам, у которых развилась послеоперационная ФП и гемодинамика нестабильная, рекомендуется восстановление синусового ритма электрической кардиоверсией (ЭИТ). I C