ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЯ ОСАНКИ И СКОЛИОЗА У

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЯ ОСАНКИ И СКОЛИОЗА У ДЕТЕЙ А. И. Перепелкин

Нарушение осанки у детей и подростков выявляются в 40% случаев, а по данным других авторов – даже до 80%. Частота искривлений позвоночника у детей и подростков увеличилась с 3% до 10%, а по некоторым авторам – до 17% (А. В. Овечкина, Л. А. Дрожжина)

Количество выявленных случаев нарушения осанки и сколиоза при профилактических осмотрах у детей до 17 лет в Волгоградской области

Функциональные нарушения осанки являются одним из самых распространенных отклонений в скелетно мышечной системе у современных детей младшего школьного возраста [A. Dickson еt al. , 1990; A. S. Hilibrand еt al. , 1996; Е. К. Аганянц, 1998; А. П. Шкляренко, 2001].

Факторы, негативно влияющих на формирование правильной осанки у детей 72, 3% детей не выполняют утреннюю гимнастику Подавляющее большинство (72, 0%) младших школьников составляют дети, пребывание которых на свежем воздухе длится менее 2, 5 часов. 57, 3% детей затрачивают на приготовление домашнего задания более 2, 5 3, 0 часов. При этом они находятся в положении сидя в «удобной» для ребёнка позе. Установлено, что 62, 7% детей спят на мягкой кровати с большой подушкой. Не подходит мебель по росту детям в 67, 4% случаев. 47, 1% детей нося ранцы на плечах. 65% детей не соблюдают при чтении литературы не соблюдая правильную позу.

Организация рационального режима дня У детей младшего школьного возраста в режиме учебного дня нагрузки статического характера преобладают над двигательной активностью. Длительное сидение за партой приводит к хроническому утомлению мышц позвоночника, что, в начале вызывает обратимое, а затем и стойкое (фиксированное) нарушение, характеризующееся неправильным соотношением пропорций костно мышечного скелета. Поэтому существенное значение для детей данного возраста приобретают организация рационального режима дня (чередование статической и динамической работы), организация правильной рабочей позы во время занятий, что позволит улучшить не только осанку, но и физическое развитие, и, следовательно, повысить уровень двигательных способностей.

Признаки нормальной осанки Нормальная осанка непринужденно стоящего человека характеризуется следующими признаками: Оси туловища и головы расположены по одной вертикали, перпендикулярной к площади опоры; Тазобедренные и коленные суставы разогнуты; Изгибы позвоночника (шейный, грудной и поясничный) умеренно выражены; Плечи умеренно развернуты и слегка опущены, симметрично расположенные лопатки не выдаются; Грудная клетка цилиндрическая или коническая, умеренно выступающая; Живот плоский или равномерно и умеренно выпуклый. Угол наклона таза не более 31 гр.

Типы осанки А Б В Г Д А нормальная осанка; Б сутулая спина (поясничный лордоз и наклон таза уменьшены); В плоская спина, физиологические изгибы не выражены, сглажен поясничный лордоз, резко уменьшен наклон таза; Г плосковогнутая спина, физиологические изгибы сглажены, за исключением поясничного лордоза; Д круглая спина, физиологические изгибы компенсаторно увеличены, наклон таза нормальный.

Сколиоз – это сложная деформация позвоночного столба, уродующая тело, смещающая внутренние органы и травмирующая психику больного [М. В. Михайловский, Н. Г. Фомичев, 2002]

"Сколиоз старый крест ортопедии" Biesalski "Трудно смириться с тем, что это уродство может появиться у совершенно здорового ребёнка и что у нас нет почти никакого представления об этиологии этого заболевания". J. James.

В последнее десятилетие в России отмечена тенденция к увеличению больных сколиозом, распространенность которого у детей составляет от 3, 4 до 15% [Казьмин А. И. , Кон И. И. , 1981, Никитин Г. Д. , 1998]. Прогрессирование до тяжелых степеней по данным разных авторов встречается в 10 20% случаев. Причины прогрессирования: ухудшение экологии, недостаточная диспансеризация, неадекватное консервативное лечение.

КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕПЕНИ ДЕФОРМАЦИИ ПО В. Д. ЧАКЛИНУ I степень сколиоза— едва уловимое искривление позвоночника во фронтальной плоскости, видимое в вертикальном положении больного и не исчезающее полностью в горизонтальном положении. Характерна асимметрия мышц на уровне первичной дуги, которая более заметна в положении наклона больного, а в поясничном отделе образует мышечный валик. Легкая нестойкая асимметрия надплечий и лопаток при грудной локализации дуги и асимметрия линии и треугольников талии при поясничном искривлении. На рентгенограмме, сделанной в положении лежа (в противоположность «нефизиологической осанке» ), намечаются признаки торсии, совпадающей с направлением клинически определяемой дуги. Угол сколиотической дуги, измеренный методом Кобба, в пределах 5 10°. 1 ст 111 ст 1 Vcт

КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕПЕНИ ДЕФОРМАЦИИ ПО В. Д. ЧАКЛИНУ II степень сколиоза — боковое искривление позвоночника отчетливо заметно, намечается реберный горб, деформация частично фиксирована и полностью не исправляется. На рентгенограмме имеются признаки структурального сколиоза в виде ясно выраженной торсии и иногда клиновидной деформации позвонков на вершине первичной дуги сколиоза. Угол искривления, определяемый по рентгенограмме, сделанной в положении лежа, составляет 11— 30°. Намечаются ранние признаки компенсаторной дуги.

Случай сколиоза II степени у девочек близнецов 12 лет

III степень сколиоза Сопровождается большей или меньшей степенью отклонения корпуса в сторону основной дуги, сколиотическая деформация позвоночника фиксированна и коррекции поддается незначительно. Реберный горб высотой (в аксиальной проекции) до 3 см. У больных с III степенью сколиоза уже клинически выявляется сердечно сосудистая недостаточность, проявляющаяся учащением пульса и дыхания при малейшем увеличении нагрузки (приседание, бег, подъем по лестнице). Угол искривления от 31 до 60°.

КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕПЕНИ ДЕФОРМАЦИИ ПО В. Д. ЧАКЛИНУ IV степень сколиоза характеризуется резко выраженным фиксированным кифосколиозом со значительным отклонением корпуса в сторону, опущением реберных дуг до соприкосновения с гребнями подвздошных костей и даже погружением их в полость таза. Компенсаторные дуги и выраженный поясничный лордоз носят фиксированный характер. Больные отмечают иногда боль в позвоночнике. Заметно выражены нарушения со стороны сердца и легких, которые, уже необратимы. Угол искривления 61— 90°. 1 ст 111 ст 1 Vcт

Обследование больного Исследование больного идиопатическим сколиозом должно иметь прямое отношение к установлению прогноза. Наиболее важным прогностическим фактором является локализация первичной дуги искривления. Чем выше расположена в позвоночнике первичная дуга искривления, тем хуже прогноз. Самым неблагоприятным является грудной сколиоз: у каждой четвертой девушки, страдающей грудным сколиозом, искривление позвоночника превышает 100° и только одна треть таких больных заканчивает рост с деформацией менее 70° (James, 1967). Сколиоз грудного отдела, начинающийся в детском возрасте, почти всегда превышает 70°.

Обследование больного Клиническая диагностика. Традиционно визуальная диагностика сколиоза основывается на отклонении линии остистых отростков от среднего положения и смещении анатомических структур относительно срединной линии туловища. В положении стоя, с выпрямленными ногами выявляют асимметрию надплечий, лопаток, поясничных треугольников, ягодичной складки, перекос таза. Мобильность деформации определяют по изменению формы линии остистых отростков при наклоне туловища во фронтальной плоскости (bending test): при мобильных деформациях наклон в сторону вершины деформации сопровождается ее выпрямлением, при ригидных – линия не меняет своей формы.

Обследование больного При наличии бокового искривления позвоночника больному предлагают наклониться кпереди. Если осанка нарушена (осаночный сколиоз), то при наклоне кпереди боковое искривление позвоночника выпрямляется, признаки стойкого ротационного смещения отсутствуют. При структурном сколиозе боковое искривление позвоночника при наклоне кпереди остается стойким и, что важнее всего, появляются признаки фиксированной ротации позвоночника. Больной медленно наклоняет голову, затем сгибает шею, грудной и поясничный отделы позвоночника, стараясь достать пол пальцами рук. Врач, сидя позади больного, наблюдает при наличии структурного сколиоза появление шейного валика, или реберного горба, или, наконец, поясничного валика. Появление валика (шейного, поясничного) или горба, указывающее на уровень фиксированного ротационного смещения позвоночника (торсии), является главным клиническим признаком структурного сколиоза.

Рентгенографическое исследование Для точной диагностики сколиоза выполняются рентгеновские снимки позвоночника с захватом таза в переднезаднем направлении в положении больного стоя и лежа и профильный снимок в положении лежа. На рентгенограмме определяют локализацию искривления, рассчитывают величину искривления по методу Фергюссона или Кобба, уточняют рентгеноморфологические изменения позвонков. По Фергюссону отмечают центр тела позвонков на вершине искривления и центр нейтральных позвонков выше и ниже дуги искривления. Эти точки соединяют прямыми линиями, угол пересечения которых соответствует величине искривления. По методу Кобба на рентгенограмме проводят линии, параллельные верхней и нижней поверхностям нейтральных позвонков выше и ниже дуги искривления. Пересечение Метод Фергюссона перпендикуляров этих линий образует угол, равный величине искривления. Метод Кобба

Рентгенографическое исследование Ротация 1 степени В горизонтальной плоскости деформация позвоночного столба представляет собой ротацию позвонков вокруг вертикальной оси и является основным компонентом механогенеза идиопатического сколиоза. Наиболее ярким рентгенографическим проявлением ротации является изменение расположения теней корней дужек вершинного позвонка на фасной спондилограмме. В норме, при отсутствии ротации, эти тени расположены симметрично относительно средней линии тела позвонка и его боковых краеобразующих Ротация 11 степени Ротация 1 V степени

Рентгенографическое исследование Прогрессирование сколиоза зависит от возраста больного, типа и степени деформации. Рентгенологическое исследование позволяет определить потенциальные возможности роста позвоночника по степени окостенения гребней подвздошных костей – тесты Риссера. По Риссеру, гребень подвздошной кости делят на 4 части, и стадийность процесса выглядит следующим образом: Риссер 0 – отсутствие тени эпифиза; Риссер 1 –оссификация в пределах 25% гребня; Риссер II –оссификация в пределах 50% гребня; Риссер III –оссификация в пределах 75% Схема развития эпифиза гребня; подвздошной кости [Lonstein et al. , 1995] Риссер 1 V –полная оссификация гребня; Риссер V –слияние эпифиза и тела подвздошной кости

Таблица Прогрессирование сколиоза Вероятность прогрессирования сколиоза в зависимости от величины деформации и показателей теста Риссера (J. E. Lonstein, J. M. Carlson. , 1984) Величина Показатели сколиотической теста дуги Риссера 20 29 < 19 R 0 – R 1 R 2 R 4 22% 1. 6% 68% 23% Таблица Вероятность формирования сколиотических дуг, превышающих 50 , в зависимости от сроков первичного выявления деформации ( Казьмин А. И. , Кон И. И. , Беленький В. Е. 1981) Сроки первичного выявления деформации до 3 лет от 7 до 10 лет от 10 до 12 лет старше 12 лет Вероятность формирования сколиотической дуги, превышающей 50 100% 26% 12% 8%

Магнитно резонансная томография МРТ – метод, позволяющий изучать не только костные, но и мягкотканые структуры, что применительно к позвоночнику позволяет оценивать состояние межпозвонковых дисков и содержимого позвоночного канала. МРТ – обязательный метод в специализированной вертебрологической клинике, поскольку при идиопатических сколиозах, особенно запущенных, важно знать положение дурального мешка относительно стенок позвоночного канала на вершине деформации. ЯМР томография: определение положения дурального мешка в позвоночном канале во фронтальной и горизонтальной плоскостях при идиопатическом сколиозе

Компьютерно оптическое исследование В Новосибирском Республиканском центре патологии позвоночника в 1994 г. был разработан метод компьютерной оптической топографии, основанный на проецировании полос и пространственном детектировании фазы, и создана первая отечественная оптико электронная топографическая система – ТОДП.

Формирование правильной осанки Ученик должен сидеть на жестком стуле с прямой спинкой. Стул подвигается под стол на четвертую часть сиденья. Регулировать положение стоп на полу за счет подставки. Посадка на стуле должна быть глубокой с выпрямленной спиной и головой, симметричным положением плеч и локтями, расположенными на столе. Через каждые 15 20 минут при выполнении уроков рекомендуется проводить физкультурную паузу со сменой положения (стоя или лежа). Выполнение этих требований создает оптимальные условия для работы позных мышц. В школе дети с нарушениями осанки и сколиозами должны сидеть только в среднем ряду, а здоровые периодически пересаживаться из одного бокового ряда в другой.

Воспитание правильной осанки Закрепление навыков правильной осанки, посредством гимнастических упражнений обязательное условие во время занятий различными формами физической культуры и спорта. Воспитание правильной осанки педагогическими методами осуществляется через мысленное и зрительное представление о ней. Мысленное представление формируется со слов специалиста по лечебной физкультуре (или родителя) как идеальная схема расположения тела в пространстве (положение головы, надплечий, грудной клетки, живота, таза, ног) и как зрительного образа (рисунки, фотографии). Учить детей принимать правильную осан ку и исправлять замеченные дефекты можно при помощи зеркала. Контроль над осанкой требует значительных волевых усилий, к реализации которых дети младшего школьного возраста не готовы. Большая роль в этом процессе принадлежит родителям в плане терпения и педагогического такта.

Воспитание правильной осанки Организационно методические требования к проведению занятий ЛГ при нарушениях осанки 1. Наличие гладкой стены (без плинтуса), желательно на противоположной от зеркала стороне. Это позволяет ребенку, встав к стене, принять правильную осанку, имея 5 точек соприкосновения: затылок, лопатки, ягодицы, икроножные мышцы, пятки; ощутить правильное положение собственного тела в пространстве, вырабатывая проприоцептивное мышечное чувство, которое при постоянном повторении передается и закрепляется в ЦНС за счет импульсов, поступающих с рецепторов мышц. Впоследствии навык правильной осанки закрепляется не только в статическом (исходном) положении, но и при ходьбе, при выполнении упражнений. Упражнения для формирования и закрепления навыка правильной осанки 2. В зале для занятий должны быть большие зеркала, чтобы ребенок мог видеть себя в полный рост, формируя и закрепляя зрительный образ правильной осанки. Дети подготовительных групп младшего школьного возраста дают описание правильной осанки на основе образов героев сказок, животных, постепенно переходя к описанию собственной осанки, осанки друзей.

Физические упражнения подбираются в соответствии с видами нарушений осанки. Общеразвивающие упражнения (ОРУ) используются. при всех видах нарушений осанки. Корригирующие, или специальные, упражнения. Обеспечивают коррекцию имеющегося нарушения осанки. К специальным упражнениям при нарушениях осанки относятся: упражнения для укрепления мышц задней и передней поверхности бедра, упражнения на растягивание мышц передней поверхности бедра и передней поверхности туловища (при увеличении физиологических изгибов). На занятиях лечебной гимнастикой обязательно сочетаются общеразвивающие, дыхательные и специальные упражнения, упражнения на расслабление и самовытяжение. Упражнения для укрепления мышечного корсета.

Физиотерапевтическое лечение при нарушении осанки и сколиозе Основные эффекты физиотерапии: усиление крово и лимфообращения; электростимулирующая и расслабляющая терапия; ускорение ферментативных реакций; нервно рефлекторное воздействие; действие, способствующее восстановлению анатомо физиологических соотношений.

Физиотерапевтическое лечение при нарушении осанки и сколиозе аппликации парафина (озокерита, пакетированной грязи детям старше 3 лет) на воротниковую зону и грудной отдел позвоночника. Время воздействия 15 20 мин. , 10 12 процедур, ежедневно; Импульсные токи: сложномодулированные токи ( «Амплипульс» , интерференционные токи «Интердин» )

Массаж. В детском возрасте является эффективным средством профилактики и лечения нарушений осанки. Используются основные приемы: поглаживание, растирание, разминание, вибрация, а также их разновидности. Все приемы выполняются плавно и безболезненно. Для детей первого года жизни, как правило, проводится общий массаж. В более старшем возрасте акцент делается на мышцы спины, груди, брюшного пресса. Часто массаж предшествует занятиям ЛГ. Дети дошкольного возраста и старше на занятиях ЛГ могут использовать приемы самомассажа со вспомогательными средствами (роликовым массажером, массажными дорожками, массажными мячами), которые выполняются в сочетании с физическими упражнениями.

. Схема дифференцированного массажа при сколиотической болезни 11 111 степени А - вид сзади; 1 расслабление и растягивание верхней порции трапециевидной мышцы; 2 укрепление длинных мышц в грудной области, реберного выступа и снижение его высоты ритмическим надавливанием на ребра; 3 расслабление и растягивание запавших мышц в области поясничной вогнутости; 4 оттягивание крыла подвздошной кости; 5 укрепление мышечного валика, снижение его высоты и формирование талии; 6 расслабление и растягивание межреберных мышц и связок в области грудной вогнутости; 7 оттягивание угла лопатки; 8 укрепление мышц над лопаткой и верхней порции трапециевидной мышцы. Б — вид спереди: 1 укрепление мышц плечевого пояса; 2 укрепление мышц в области переднего реберного горба и выравнивание его надав ливанием по направлению к сзади; 3 укрепление мышц брюшного прес са; 4 выравнивание реберных дуг захватыванием их от позвоночника и направляя к спереди; 5 расслабление грудных мышц и оттягивание плеча назад. А Б

Лечебное плавание Одним из основных элементов физической реабилитации при сколиотической болезни является лечебное плавание. Занятия в воде способствуют самокоррекции искривленного позвоночника, укреплению мышц туловища и увеличению ЖЕЛ. При лечебном плавании реализуется два основных момента лечения сколиотической деформации позвоночника: самовытяжение и укрепление мышц в условиях естественной разгрузки позвоноч ника. В качестве основного стиля при плавании рекомендуется использовать брасс с удлиненной паузой скольжения. При плавании брассом движения строго скоординированы с движениями грудной клетки, сокращениями диафрагмы и мышц брюшного пресса. При этом стиле плавания исключены ротационные движения позвоночника. Плавание целесообразно проводить в комплексе с другими лечебно профилактическими мероприятиями: корригирующая гимнастика, массаж, физиотерапевтическое лечение. При плавании рекомендуется выполнять движения, которые способствуют коррекции искривления в позвоночнике. Например, использовать плавание с большой паузой между движениями и скольжением по воде.

Санаторно курортное лечение Целенаправленное применение этого лечения приводит к благоприятным изменениям в течение патологического процесса, улучшает общее состояние организма, нормализует деятельность жизненно важных органов и систем. Динамика репаративных процессов во время пребывания в санатории зависит от степени активизации адаптацион ных возможностей, специфической и неспецифической реактив ности растущего организма. Эффективность лечения и реабили тации детей с заболеваниями позвоночника в санаториях обес печивается комплексностью применения ортопедических методов, режимов двигательной деятельности, лечебной физкульту ры, массажа, курортных факторов, физиотерапевтических процедур и учебно воспитательной

Санатории, специализирующиеся на лечении детей с нарушением осанки и сколиозом Нарушения осанки, сколиозы основные показания для лечения в санаториях «Ди. Луч» , Русь (Анапа). В санатории «Ди. Луч» разработана специальная программа санаторно курортного лечения заболевания опорно двигательного аппарата. Дети принимаются с 4 х летнего возраста. Клинический санаторий Юбилейный (Евпатория) принимает на лечение детей и взрослых с нарушениями осанки, сколиозом 1 степени. В санаторий «Ейский» (расположенный на Ейской косе Таганрогского залива Азовского моря) на оздоровление принимаются дети вместе с взрослыми, дети старше 7 ми лет принимаются организованными группами с руководителем на каждые 10 детей.

Ограничение определенных видов физической деятельности у детей со сколиозом Необходимо ограничить определенную двигательную деятельность, а также исключить висы, упражнения на гибкость. Больным детям запрещается заниматься видами спорта, которые увеличивают статическую нагрузку на позвоночник (тяжелая атлетика, дальний туризм с ношением тяжелых вещевых мешков, прыжки в высоту, длину и т. д. ) и способствуют "разбалтыванию" позвоночника (акробатика, спортивная и художественная гимнастика и т. д. ).

Отрицательное воздействие мануальной терапии на течение сколиоза Отрицательную реакцию у отечественных (И. И. Кон, А. И. Казьмин, Ю. И. Поздникин) и зарубежных ортопедов (Bunnell, Branthwaite, Ascani) вызывает использование мануальной терапии (остеопатии) при лечении сколиотической болезни у детей и подростков. По их мнению, после её применения возрастает — нестабильность позвоночника и временный положительный косметический эффект после манипуляций, за счет растяжения соединительно тканных структур, сменяется бурным прогрессированием сколиотической деформации позвоночника в период роста. Необходимо подчеркнуть, что в отделении патологии позвоночника НИДОИ им. Г. И. Турнера приемы мануальной терапии и активного вытяжения позвоночника применяются только в период подготовки к оперативной коррекции деформации позвоночника.

Положительное влияние мануальной терапии на течение сколиоза Вместе с тем в литературе описаны попытки применения мануальной терапии при диспластическом сколиозе у детей и подростков (Л. Г. Зальцман, А. И. Бобырь, Schultz, Danbert). В них указывается возможность купирования методом мануальной терапии такого частого осложнения сколиотической болезни, как вертеброгенный болевой синдром, с последующим замедлением прогрессирования деформации на фоне терапии, стабилизирующей позвоночник. Отмечается улучшение межпозвонкоых взаимоотношений и устранение мышечного дисбаланса. Указывается на возможность посредством приёмов мануальной терапии устранять тазовые дисфункции, торсию плечевого пояса по отношению к тазу.

Хирургическое лечение сколиоза Несмотря на развитие медицинской науки и техники, в лечении рассматриваемого заболевания остается много нерешенных задач. Эволюция хирургического лечения шла от применения заднего спондилодеза до комбинированных вмешательств на вентральных и дорсальных отделах с использованием современных инструментариев. Было предложено множество различных конструкций.

Показания к хирургическому лечению сколиозов. интенсивное прогрессирование искривления позвоночника у больных с деформацией менее 40 45°, имеющих клинические и рентгенологические признаки сохраняющейся большой потенции роста; наличие или появление признаков миело или радикулопатии в виде преходящих неврологических расстройств и болевого синдрома.

Основные требования, предъявляемые вертебрологами к погружным конструкциям для коррекции сколиоза l. Стабильность конструкции; l. Простота коррекции; l. Безопасность применения; l. Многоуровневая фиксация корригированного позвоночника; l. Осуществление деротирующего эффекта

Метод лечения сколиоза двухпластинчатым эндокорректором В детском ортопедическом отделении ГУЗ ВОКБ № 1 метод лечения сколиоза с использованием двухпластинчатого эндокорректора с многоуровневой фиксацией используется с 2005 года. За это время пролечено 15 человек с хорошими клиническими результатами. Все дети были с 111 1 V степенью сколиоза в возрасте от 14 до 19 лет.

Метод лечения сколиоза двухпластинчатым эндокорректором Рентгенограмма больной С. , 18 лет до операции, угол деформации стоя 560. Рентгенограмма и вид больной С. , 18 лет через 3 месяца после операции установки пластинчатого эндокорректора, угол деформации 280.

Метод лечения сколиоза двухпластинчатым эндокорректором Больная Т, 17 лет, Ds: идиопатический левосторонний грудопоясничный сколиоз 1 V степени, рентгенограмма до операции. Имеется угловая деформация на протяжении от Th. V 1 до L 5, отклонение позвонков влево с вершиной деформации на уровне L 2, угол деформации лежа 630. Больная Т, 17 лет, Ds: идиопатический левосторонний грудопоясничный сколиоз 1 V степени, рентгенограмма и внешний вид после операции.

Сколиоз 111 степени, больная Д. 15 лет 1 год после операции Спондилограмма до операции Спондилограмма после операции

В нашем докладе мы остановились лишь на некоторых аспектах проблемы профилактики, диагностики, лечения нарушения осанки и идиопатических сколиозов у детей. На наш взгляд, проблема давно вышла за рамки традиционной ортопедии начиная с ранних проявлений деформации, в лечебном процессе должны принимать активное участие неврологи, реабилитологи, ортезисты. Однако, динамическое наблюдение и определение тактики лечения, выбор метода операции и ее осуществление полностью являются прерогативой вертебролога.