Скачать презентацию Профилактика и лечение массивных акушерских кровотечений Сокологорский С Скачать презентацию Профилактика и лечение массивных акушерских кровотечений Сокологорский С

Массивные кровотечения.ppt

  • Количество слайдов: 39

Профилактика и лечение массивных акушерских кровотечений Сокологорский С. В. Отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной Профилактика и лечение массивных акушерских кровотечений Сокологорский С. В. Отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии НЦАГи. П РАМН

Под массивной акушерской кровопотерей понимается кровопотеря, превышающая 2, 0% от массы тела или 30% Под массивной акушерской кровопотерей понимается кровопотеря, превышающая 2, 0% от массы тела или 30% ОЦК

Акушерские кровотечения в структуре причин материнской смертности Основная Конкурирующая Фоновая Акушерские кровотечения в структуре причин материнской смертности Основная Конкурирующая Фоновая

Причины массивных кровотечений • предлежание плаценты; • послешоковые состояния (эмболия околоплодными водами, септический шок); Причины массивных кровотечений • предлежание плаценты; • послешоковые состояния (эмболия околоплодными водами, септический шок); • анафилактический шок, обусловленный введением растворов либо донорской крови; • хориоамнионит; • тяжелый гестоз.

Степени геморрагического шока • 1 степень ГШ, Дефицит ОЦК до 15%. АД выше 100 Степени геморрагического шока • 1 степень ГШ, Дефицит ОЦК до 15%. АД выше 100 мм рт. ст центральное венозное давление (ЦВД) в пределах нормы. Незначительная бледность кожных покровов и учащение пульса до 80 -90 уд/мин, гемоглобин 90 г/л и более. • 2 степень ГШ. Дефицит ОЦК до 30%. Состояние средней тяжести, наблюдаются слабость, головокружение, потемнение в глазах тошнота, заторможенность, бледность кожных покровов. Артериальная гипотензия до 80 -90 мм рт. ст. , снижение ЦВД (ниже 60 мм вод. ст. ), тахикардия до 110 -120 уд/мин, снижение диуреза, гемоглобина до 80 г/л и менее. • 3 степень ГШ. Дефицит ОЦК 30 -40%. Состояние тяжелое или очень тяжелое, заторможенность, спутанность сознания, бледность кожных покровов, цианоз. АД ниже 60 -70 мм. рт. ст. Тахикардия до 130 -140 уд/мин, слабое наполнение пульса. Олигурия. • 4 степень ГШ Дефицит ОЦК более 40%. Крайняя степень угнетения всех жизненных функций: сознание отсутствует, АД и ЦВД, также пульс на периферических артериях не определяются. Дыхание поверхностное, частое. Гипорефлексия. Анурия.

Значения Индекса Альговера и ориентировочный объем кровопотери Значение индекса Объем кровопотери (% ОЦК) 0, Значения Индекса Альговера и ориентировочный объем кровопотери Значение индекса Объем кровопотери (% ОЦК) 0, 8 и менее 10 0, 9 -1, 2 20 1, 3 -1, 4 1, 5 и более 30 40 Индекс Альговера = ЧСС/АДс

Ключевые задачи • остановка кровотечения, • нормализация гемодинамики, • коррекция нарушений гемостаза. Ключевые задачи • остановка кровотечения, • нормализация гемодинамики, • коррекция нарушений гемостаза.

Методы достижения цели - раннее и быстрое введение свежезамороженной одногруппной плазмы. При использовании больших Методы достижения цели - раннее и быстрое введение свежезамороженной одногруппной плазмы. При использовании больших доз плазмы (более 1, 5 -2 л) показан реополиглюкин как дезагрегант; - введение растворов с высокой молекулярной массой : оксиэтилированного крахмала: (6% Рефортан, ХАЕС-стерил, инфуколл-хес, волекам); - использоваиие ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс) с целью подавления избыточного фибринолиза и предотвращения прогрессирования внутрисосудистого свертывания крови, антиагрегатного действия; - категорический отказ от введения гепарина;

Методы достижения цели (2) - стимуляция сосудисто-тромбоцитариого звена гемостаза (дицинон, этамзилат и др. ); Методы достижения цели (2) - стимуляция сосудисто-тромбоцитариого звена гемостаза (дицинон, этамзилат и др. ); - включение в инфузионно-трансфузионную терапию концентрированных растворов (10 -20%) углеводов (ввиду развития гипогликемии при массивной кровопотере); - введение глюкокортикоидов при нестабильной гемодинамике и продолжающемся кровотечении; - использование эфферентных методов при неэффективности указанной терапии и угрозе развития СПОН.

Принципы компонентной терапии • предупреждение гиперволемических состояний и острой сердечно-сосудистой недостаточности; • проведение избирательной Принципы компонентной терапии • предупреждение гиперволемических состояний и острой сердечно-сосудистой недостаточности; • проведение избирательной коррекции дефицита форменных элементов и белковых фракции крови, факторов плазменного гемостаза; • снижение сенсибилизации организма больного к антигенам клеток крови и плазменных белков; • профилактика тяжелых посттрансфузионных реакций и осложнений, в том числе острой почечной недостаточности; • достижение максимального и быстрого клинического эффекта, усиление действия медикаментозных средств.

Распределение жидкости в организме • Распределение - внутри- и внеклеточная вода: - Внутриклеточный объем Распределение жидкости в организме • Распределение - внутри- и внеклеточная вода: - Внутриклеточный объем (ICV) = 40% веса: 70 кг • 04 = 28 л. - Внеклеточный объем (ECV) = 20% веса: 70 кг • 02 = 14 л. - Всего: 70 кг • 0, 6 = 42 л.

Распределение жидкости • Гипотонические и гипертонические растворы: - Влияют на вне- и внутриклеточные жидкости. Распределение жидкости • Гипотонические и гипертонические растворы: - Влияют на вне- и внутриклеточные жидкости. • Изотонические растворы: - Увеличивают объем только внеклеточной жидкости. • Коллоидные растворы: - Склонны оставаться в сосудистом русле.

Внеклеточное и внутриклеточное пространства • Объем интерстициальной жидкости (ISV) = 16% веса 70 кг Внеклеточное и внутриклеточное пространства • Объем интерстициальной жидкости (ISV) = 16% веса 70 кг • 0, 16 = 11, 2 л. • Объем плазмы (PV) = 4% веса 70 кг • 0, 04 = 2, 88 л. Всего – 70 кг • 0, 20 = 14 л. Внеклеточное пространство В/в введение Внутриклеточное пространство 14 литров 28 литров Осмотическое давление Онкотическое давление Мембраны капилляров Клеточные мембраны

Увеличение объема внутриклеточной жидкости с помощью растворов Изменение объёма плазмы (PV) = введенный объем Увеличение объема внутриклеточной жидкости с помощью растворов Изменение объёма плазмы (PV) = введенный объем × PV/Vd Жидкость 5% раствор декстрозы в воде Физ. раствор, раствор Рингера Коллоидные растворы Доля, остающаяся в плазме (%) Объем распределения PV/Vd Общий объем воды в организме 3/42 1/14 (7) Объем внутриклеточной жидкости 3/14 1/5 (20) Объем плазмы 3/3 1 (100)

Влияние различных инфузионных сред на гемодинамику и транспорт кислорода (Shoemaker W. C. 1998) Цельная Влияние различных инфузионных сред на гемодинамику и транспорт кислорода (Shoemaker W. C. 1998) Цельная кровь (1 доза) Эритроцитарная масса (1 доза) Альбумин 10% -500 мл Раствор Рингера (1000 мл) Среднее АД мм рт. ст. 8, 8 ± 1, 3 3, 6 ± 1, 9 4, 7 ± 1, 0 5, 9 ± 2, 1 Сердечный индекс л/мин/м 2 0, 44 ± 0, 09 0, 67 ± 0, 09 0, 23 ± 0, 014 Среды Параметр Индекс доставки О 2 мл/мин/м 2 Индекс потребления О 2 мл/мин/м 2 0, 4 ± 0, 02 87 ± 14 64 ± 22 65 ± 14 -3 ± 25 24 ± 67 7± 7 10 ± 4 0± 7

Свойства растворов ГЭК • обладают сродством к человеческому гликогену, расщепляются амилазой крови • имеют Свойства растворов ГЭК • обладают сродством к человеческому гликогену, расщепляются амилазой крови • имеют не линейную, а разветвленную структуру молекулы, что предотвращает даже частичное проникновение молекул в интерстициальное пространство • гемодинамический эффект в 2 -3 раза превышает таковой при введении раствора альбумина • длительность гемодилюционного эффекта составляет 6 -12 ч

Коллоидные растворы Только ГЭК!!! (Не Полиглюкин!) - Рефортан, Волювен - 240 т. д. – Коллоидные растворы Только ГЭК!!! (Не Полиглюкин!) - Рефортан, Волювен - 240 т. д. – только 6% ! - Стабизол (450 тыс. Д ) снижает коагуляционный потенциал, поэтому применим только после остановки кровотечения.

Ограничения доз коллоидных растворов Доза коллоидов в первый день лечения Доза коллоидов в последующие Ограничения доз коллоидных растворов Доза коллоидов в первый день лечения Доза коллоидов в последующие дни лечения Декстран 40 1, 2 г/кг/сут. 0, 6 г/кг/сут. Декстран 70 1, 2 г/кг/сут. 0. 6 г/кг/сут. ГЭК 200/05 и 130/04 2, 9 г/кг/сут. 2, 0 г/кг/сут. ГЭК 450/0, 7 33 мл/кг/сут. 1, 3 г/кг/сут. Гелофузин нет Синтетические коллоиды

Инфузионная терапия… А что еще? Гелофузин (Не Желатиноль!!!) Ограничений нет. Инфузионная терапия… А что еще? Гелофузин (Не Желатиноль!!!) Ограничений нет.

Компоненты и препараты крови - различные виды эритроцитсодержащих сред: (эритроцитная масса, эритроконцентрат, эритроцитная взвесь, Компоненты и препараты крови - различные виды эритроцитсодержащих сред: (эритроцитная масса, эритроконцентрат, эритроцитная взвесь, эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами, отмытая эритроцитпая масса) - плазму: (нативную, свежезамороженную, обогащенную тромбоцитами), - различные виды тромбоцитсодержащих сред: (тромбоцитная масса, тромбоконцентрат).

Трансфузионная терапия • Свезамороженная одногруппная(!) плазма до 25 - 30 мл/кг массы тела, но Трансфузионная терапия • Свезамороженная одногруппная(!) плазма до 25 - 30 мл/кг массы тела, но не менее 800 мл!

Трансфузионная терапия • Трансфузия эритроцитов обязательна при снижении уровня гемоглобина ниже 70 г/л или Трансфузионная терапия • Трансфузия эритроцитов обязательна при снижении уровня гемоглобина ниже 70 г/л или гематокрита менее 20%.

Инфузионная терапия Суммарный объем инфузионной терапии, включая растворы кристаллоидов (Глюкоза 5%; Р-р Рингера и Инфузионная терапия Суммарный объем инфузионной терапии, включая растворы кристаллоидов (Глюкоза 5%; Р-р Рингера и т. д. ), - до 350 - 400 % предполагаемого объёма кровопотери

Медикаментозная коррекция коагулопатических расстройств • Коррекция системы первичного гемостаза: - Трансамин - 250 - Медикаментозная коррекция коагулопатических расстройств • Коррекция системы первичного гемостаза: - Трансамин - 250 - 500 мг; - Амбен 10 - 25 мл( 2 -5 ампул, в/в капельно); • Коррекция фибринолитической активности: - Контрикал до 100 тыс. ед. - Гордокс до 1 млн. ед. , а в случае стойкой коагулопатии – до 1, 5 млн. ед.

Медикаментозная коррекция коагулопатических расстройств Наиболее современным, эффективным и радикальным способом коррекции коагулопатических расстройств является Медикаментозная коррекция коагулопатических расстройств Наиболее современным, эффективным и радикальным способом коррекции коагулопатических расстройств является одномоментное введение рекомбинантного фактора VIIa (Ново. Сэвен «Ново Нордиск» , Дания) в дозах 60 -90 мкг/кг. (З. С. Баркаган, 2005. )

Когда перевести больную на ИВЛ? - Продолжающееся кровотечение при кровопотере свыше 2500 мл; - Когда перевести больную на ИВЛ? - Продолжающееся кровотечение при кровопотере свыше 2500 мл; - Снижающееся АД и нарастание тахикардии свыше 120 уд в мин; - Одышка свыше 30 в минуту; - Уровень гемоглобина менее 60 г/л.

Дальнейшая тактика • Антибиотикотерапия: - цефалоспорины I или III поколения до 3 г. в Дальнейшая тактика • Антибиотикотерапия: - цефалоспорины I или III поколения до 3 г. в сутки в/в, - карбопенемы (Тиенам, Меронем). • Кардиальная терапия: - В соответствии с клинической ситуацией. • Продленная ИВЛ: - до восстановления стабильной гемодинамики при уровне гемоглобина не менее 60 -65 г/л Профилактика ПОН - дискретный плазмаферез до исчезновения симптомов гипокоагуляции.

Переливать или не переливать клеточные компоненты крови? Переливать или не переливать клеточные компоненты крови?

Основные группы факторов риска при переливании донорской крови • иммунологические; • инфекционные (вирусы гепатитов Основные группы факторов риска при переливании донорской крови • иммунологические; • инфекционные (вирусы гепатитов В и С, вирус иммунодефицита человека - ВИЧ, парвовирус, цитомегаловирус, вирусы Т-клеточного лейкоза, Эпштейна-Барра, простого герпеса, ЕСНО, Коксаки, Денге, желтой лихорадки, геморрагической лихорадки, возбудители сифилиса, малярии и т. д. ); • метаболические (ацидоз, цитратная, калиевая и аммиачная интоксикация); • микросгустки; • холодовые; • возможные ошибки в определении группы крови и резус-принадлежности донора и больного; • погрешности в технике переливании крови.

Методы кровесбережения - предоперационная заготовка компонентов крови; - нормоволемическая гемодилюция; - интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов. Методы кровесбережения - предоперационная заготовка компонентов крови; - нормоволемическая гемодилюция; - интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов.

Аутоплазмодонорство • Заготовка аутоплазмы у беременной в III триместре на фоне физиологической гиперкоагуляции. (300 Аутоплазмодонорство • Заготовка аутоплазмы у беременной в III триместре на фоне физиологической гиперкоагуляции. (300 -400 мл) • Переливание аутоплазмы в родах и при операции кесарева сечения с целью профилактики кровотечения.

Нормоволемическая гемодиллюция • В операционной за 30 мин. до оперативного родоразрешения забор 600 мл Нормоволемическая гемодиллюция • В операционной за 30 мин. до оперативного родоразрешения забор 600 мл аутокрови; • Немедленное возмещение ОЦЖ коллоидны-ми растворами в количестве 1 литра; • Переливание аутокрови после остановки кровотечения из маточных сосудов.

Интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов • Селлсейверы (cellsavers) Интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов • Селлсейверы (cellsavers)

Блок-схема селлсейвера Блок-схема селлсейвера

Профилактика СПОН На фоне восстановления микроциркуляции в кровоток попадают недоокисленные продукты обмена и так Профилактика СПОН На фоне восстановления микроциркуляции в кровоток попадают недоокисленные продукты обмена и так называемые неидентифицированные токсины, обусловливающие формирование полиорганной недостаточности. Для профилактики этого осложнения необходимо снизить концентрацию этих веществ в крови.

Лечебные эффекты плазмафереза • элиминация эндотоксинов и недоокисленных продуктов обмена из кровеносного русла; • Лечебные эффекты плазмафереза • элиминация эндотоксинов и недоокисленных продуктов обмена из кровеносного русла; • нормализация системной гемодинамики (повышение среднего АД и снижение ЧСС); • улучшение хронометрических показателей гемостаза; • восстановление содержания фибриногена; • снижение уровня маркеров ДВС-синдрома; • восстановление диуреза.

Плазмаферез: Профилактика СПОН Для достижения эффекта необходима эксфузия не менее 70% объема циркулирующей плазмы Плазмаферез: Профилактика СПОН Для достижения эффекта необходима эксфузия не менее 70% объема циркулирующей плазмы с адекватным возмещением донорской свежезамороженной плазмой.

Экстракорпоральная детоксикация При развитии Экстракорпоральная детоксикация При развитии "шокового легкого" методом выбора является проведение ультрагемофильтрации, которая способствует удалению медиаторов и среднемолекулярных токсинов (МСМ), вызывающих развитие повышенной проницаемости капилляров легких, уменьшению объема внутрисосудистой жидкости в легких, улучшению кислородтранспортной функции крови.

Благодарю за внимание Благодарю за внимание