Профессор В. М. Семенов Антибактериальная терапия при хронических заболеваниях печени (клинико-микробиологическое и фармакокинетическое обоснование) Кафедра инфекционных болезней с курсами детских инфекционных и тропических болезней ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Все больные циррозом печени и асцитом подвержены риску развития cпонтанного бактериального перитонита (СБП) Частота СБП у стационарных больных данной группы варьирует от 10 до 30% Кафедра инфекционных болезней ВГМУ
Несмотря на применение чувствительных лабораторных методов, микробную культуру из асцитической жидкости не удается получить у 40% больных с клиническими признаками СБП и повышенным содержанием ПЯЛ в асцитической жидкости У большинства больных с СБП инфекционный агент, высеваемый из крови, является этиологическим фактором СБП. Лечение целесообразно начинать до получения результата посева на стерильность Кафедра инфекционных болезней ВГМУ
Эмпирическую АБТ необходимо проводить при наличии местной воспалительной реакции и увеличенного количества ПЯЛ Достаточным для постановки диагноза СБП является количество ПЯЛ=250/мм 3 У больных с геморрагическим. характером асцитической жидкости (количество эритроцитов больше 10000/мм 3), необходимо оценивать количество лейкоцитов из расчета 1 лейкоцит на 250 эритроцитов Отсутствие клинических симптомов не является достаточным основанием для исключения диагноза СБП Кафедра инфекционных болезней ВГМУ
Термин "бактериальный асцит" используется для обозначения колонизации асцитической жидкости бактериями при отсутствии в ней воспалительной реакции Положительная бактериальная культура, выделенная из асцитической жидкости, ПЯЛ < 250 клеток/мм 3 . Отсутствие системных и местных признаков инфекции Кафедра инфекционных болезней ВГМУ
После постановки диагноза бактериального асцита (срок составляет 2 -3 дня после парацентеза) рекомендуются повторные парацентезы с целью оценки динамики количества ПЯЛ и эффективности курса лечения В динамике количество ПЯЛ >250 клеток/мм 3 целесообразно начать АБТ, так как высока вероятность трансформации бактериального В динамике количество ПЯЛ < 250 клеток/мм 3 и положительная бактериальная культура - АБТ является наиболее адекватным способом лечения асцита в СБП Кафедра инфекционных болезней ВГМУ В динамике количество ПЯЛ < 250 клеток/мм 3 и отрицательная бактериальная культура - проведение дальнейшего диагностического поиска нецелесообразно (можно рассматривать бактериальный асцит как разрешившийся спонтанно
Больным - при положительной бактериальной культуре в асцитической жидкости, - количестве ПЯЛ <250 клеток/мм 3, -симптомах экстраперитонеальной инфекции (пневмония, инфекция мочевыводящих путей и т. д. ), необходимо назначать АБТ с учетом чувствительности выделенной культуры Высока вероятность, что штамм микроба является этиологическим фактором экстраперитонеальной инфекции Кафедра инфекционных болезней ВГМУ
Наиболее частыми этиологическими агентами СБП являются грамотрицательные. аэробы семейства Еntеrobacteriaceae и Streptococcus spp. , за исключением энтерококков Кафедра инфекционных болезней ВГМУ
Антибактериальные препараты для лечения больных СБП Цефалоспорины III поколения Аминогликозиды + b-лактамные антибиотики Азтреонам Амоксициллин + клавулановая кислота Фторхинолоны Кафедра инфекционных болезней ВГМУ
Антибактериальные препараты для лечения больных СБП Частота разрешения СБП и выживаемость больных высоки применении цефалоспоринов: цефтриаксона (роцефин), цефотаксима (клафоран ), цефонизид, цефтизоксим, цефтазидим Кафедра инфекционных болезней ВГМУ .
Антибактериальные препараты для лечения больных СБП Комбинированное лечение: аминогликозиды + b-лактамные антибиотики Малая эффективность данной комбинации при использовании ампициллина + тобрамицина Цефалотин + гентамицин или тобрамицин, мезлоциллин + амикацин - умеренная эффективность и высокая частота развития нефротоксичности Указанные комбинации антибактериальных препаратов не рекомендуются для применения ex juvantibus у больных СБП Кафедра инфекционных болезней ВГМУ
Антибактериальные препараты для лечения больных СБП Азтреонам является моноциклическим bлактамным антибиотиком, активным в отношении представителей семейства Enterobacteriaceaе и неактивным к грамположительным коккам Результаты исследований свидетельствуют о непригодности азтреонама в качестве эмпирического препарата при лечении СБП Кафедра инфекционных болезней ВГМУ
Антибактериальные препараты для лечения больных СБП Амоксициллин + клавулановая кислота (ингибитор b-лактамаз Комбинация амоксициллина в дозе 1 г/сут + 200 мг клавулановой кислоты позволяет достигать эффективности в 85% случаев Кафедра инфекционных болезней ВГМУ Преимущество комбинации низкая стоимость курса лечения
Антибактериальные препараты для лечения больных СБП В настоящее время профилактика развития СБП проводится хинолонами Результаты исследований указывают на высокую частоту распространения грамположительных кокков и хинолонорезистентных грамотрицательных бактерий (Llovet J. et al. , 1997). Эту микрофлору активно подавляет цефтриаксон (роцефин) (Novella М. et al. , 1997) Кафедра инфекционных болезней ВГМУ
Фармакокинетика антибактериальных препаратов Глюкоронилтрансфераза печени, участвующая в конъюгации ряда антибиотиков. Фармакокинетические свойства антибиотиков должны подходить для лечения перитонеальной инфекции (концентрация антибиотика в асцитической жидкости > МПК 90 для предполагаемого этиологического фактора). Уровень тубулярной экскреции конъюгатов препаратов. С недостаточностью активности ГТФ печени и низким уровнем экскреции конъюгированных препаратов связывают токсическое действие антибиотиков у больных циррозом печени Кафедра инфекционных болезней ВГМУ
Фармакокинетика антибактериальных препаратов Кафедра инфекционных болезней ВГМУ Некоторые антибиотики (аминогликозиды цефалоспорины I поколения, сульфаниламиды) обладают способностью ингибировать ферменты ответственные за тубулярный транспорт в канальцах почек Результат появление желтухи и повышение уровня печеночных ферментов
Фармакокинетика антибактериальных препаратов Некоторые цефалоспориновые антибиотики (цефотаксим, цефтизоксим, цефтазидим) в обычных терапевтических дозах способны если не вытеснять (вследствие более низкого аффинитета к молекуле альбумина) билирубин из связи с альбумином, то хотя бы связывать свободные рецепторы альбумина, тем самым задерживая связывание и выведение билирубина из тканей. Развитие желтухи, энцефалопатии Кафедра инфекционных болезней ВГМУ
Из фармакокинетических параметров антибактериального препарата наиболее важными, имеющими практическое значение, являются: биодоступность - доля препарата, попавшего в кровь, от введённой дозы Смакс - максимальная концентрация в крови; Тмакс - время достижения Смакс; Т 1/2 - период полувыведения; Vd - объём распределения препарата; AUC - площадь под кривой «концентрация в крови время» . Кафедра инфекционных болезней ВГМУ
Фармакокинетика антибактериальных препаратов Способность к связыванию и степень связывания антибиотика с белками плазмы, в частности с альбумином, оказывает влияние на его транспорт к тканям организма, к очагу или очагам воспаления. Низкий уровень альбумина в плазме крови у больных циррозами печени резко снижает эффективность препаратов
Фармакокинетика антибактериальных препаратов Антибиотики, активность которых практически не зависит от уровня белков плазмы: цефалоспорины -роцефин (цефтриаксон), цефазолин, цефамандол, цефотаксим, цефуроксим, цефтазидим; аминогликозиды - нетилмицин, амикацин, тобрамицин; карбопенемы, уреидопенициллины (азлоциллин), хлорамфеникол, гликопептиды (ванкомицин) Кафедра инфекционных болезней ВГМУ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Эмпирическая антибактериальная терапия показана больным циррозом печени, у которых количество ПЯЛ в асцитической жидкости больше 250/мм 3. Могут быть использованы цефтриаксон (роцефин) в течение 5 дней. Альтернативный препарат - ципрофлоксацин в течение недели Профилактический курс антибактериальной терапии показан всем больным циррозом печени с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта независимо от наличия или отсутствия асцита. Препаратами выбора являются цефтриаксон (роцефин), цефотаксим (клафоран). Альтернативными - фтрорхинолоны Длительное назначение фторхинолонов рекомендуется больным циррозом и с наличием эпизодов СБП в анамнезе.
Спасибо за внимание Кафедра инфекционных болезней с курсами детских инфекционных и тропических болезней ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
Скачать презентацию Профессор В М Семенов Антибактериальная терапия при хронических
[Медкниги]Антибактериальная терапия при хронических заболеваниях печени.ppt