Профессор В А Родионов Человек живет

Профессор В. А. Родионов

«Человек живет не тем, что он съедает, а тем, что он переваривает» . Бенджамин Франклин

• Пища, которая не переваривается, • съедает того, кто ее съел. • АБУ – АЛЬ - ФАРАДЖ

• Нарушение процессов пищеварения является распространенным синдромом в педиатрической практике. • Пищеварительная недостаточность несоответствие возможностей пищеварительной системы по перевариванию и всасыванию нутриентов объему и/или составу предъявляемой пищи (Бельмер С. В. с соавт. , 2003).

• Пищеварительная недостаточность является синдромом и может сопутствовать различным заболеваниям органов пищеварения, но может быть и у здорового ребенка вследствие перекорма или несоответствующего возрасту состава питания. • Основным ее проявлением является диспептический синдром.

• При естественном вскармливании концентрация панкреатических ферментов в дуоденальном соке низкая, при смешанном увеличивается в 1, 5 -2 раза, а при искусственном – в 4 -5 раз • (Р. М. Харькова, 1976)

• Пищеварительная недостаточность может быть компенсированной (не проявляется клинически и выявляется лишь лабораторно) и декомпенсированной (имеются клинические симптомы, чаще всего в виде разжиженного стула или рвоты, дефицита массы). • Различают также острую и хроническую пищеварительную недостаточность. Патофизиологические механизмы нарушений пищеварения многообразны и зависят от основного заболевания, их вызвавшего.

Внутриполостное пищеварение страдает при: • снижении продукции панкреатических ферментов (хронический панкреатит, муковисцидоз, синдром Швахмана, пороки развития ПЖ, длительная иммобилизация и др. ); • инактивации панкреатических ферментов в кишечнике (гиперацидные состояния, избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике); • быстром транзите кишечного содержимого (синдром раздраженной кишки);

• • Внутриполостное пищеварение страдает при: снижении концентрации ферментов в результате разведения (постгастроэктомический синдром, избыточный бактериальный рост в тонкой кишке, состояния после холецистэктомии); нарушении смешивания ферментов с пищевым химусом (дуодено-гастростаз, синдром раздраженного кишечника); нарушении продукции холецистокинина (повреждение слизистой тонкой кишки – воспаление, атрофия); дефиците желчных кислот в тонкой кишке (билиарная обструкция, холестатическое поражение печени, гепатит, цирроз).

• Клиника пищеварительной недостаточности зависит от топики поражения органов пищеварения. Желудочная недостаточность может проявляться чувством тяжести в эпигастральной области, тошнотой, отрыжкой, изжогой, рвотой.

• При выраженной панкреатической недостаточности : стул плохо переваренный, жирного характера, серого цвета с резким неприятным запахом, метеоризм, боли в животе, флатуленция, послабление стула, недостаточная прибавка массы тела, иногда при достаточно хорошем аппетите, синдромы дефицитных состояний (полигиповитаминозы, гипокальциемия, недостаточность цинка, геморрагический синдром и др. ).

• Наиболее доступным является копрологическое исследование. Повышение содержания нейтрального жира указывает на нарушение липолитической функции ПЖ, увеличение мышечных волокон — на нарушение протеолитических процессов, в которых участвуют не только протеазы ПЖ, но также желудка, увеличение крахмала — на нарушение функции амилаз, в первую очередь, панкреатической.

• Более точным непрямым методом, но более сложным и дорогостоящим является липидограмма кала. • Современным высокоинформативным методом оценки экзокринной функции ПЖ является определение в кале панкреатической эластазы-1. Нормой считается значение эластазы-1 в кале выше 200 мкг/мл кала.

Недостаточность поджелудочной железы не всегда манифестирует клинически, для ее обнаружения могут использоваться чувствительные тесты (эластаза 1 в кале ниже 200 мг/г)

• При перегрузке 12 п. к. объемом может усилиться антеградная моторика с учащением стула и/или появлением ретроперистальтики с забросом содержимого в желудок, за которым может последовать рвота с желчью.

• Патология мембранного пищеварения, например, дисахаридазная недостаточность, целиакия, наиболее часто сопровождается острой или хронической диареей, нарушением моторики ЖКТ, развитием синдрома гипотрофии и полидефицитных состояний, дисбактериоза кишечника.

• К пищеварительной недостаточности может привести нарушение транзита по ЖКТ, что имеет место при функциональных нарушениях кишечника (синдром раздраженной кишки), пороках тонкой кишки или в случаях резекции большого участка кишечника. • У детей нередко наблюдается нарушения пристеночного пищеварения, а также сочетанные синдромы.

Липаза - наиболее уязвимый панкреатический фермент Пищеварительная недостаточность у детей.

Возможные пути инактивации липазы р. Н<4 липаза химотрипсин Для обеспечения адекватной активности липазы необходимо поддерживать р. Н > 4 в желудке в течение 1 часа, а в ДПК - не менее 1, 5 часов

ФИЗИОЛОГИЯ ПАНКРЕАТИЧЕСКОЙ СЕКРЕЦИИ Цефалическая фаза Мысль Запах Вид Вкус n. Vagus HCl Желудочная фаза: Растяжение желудка Гастрин Ацетилхолин Эпителий протоков: Секреция бикарбонатов Кишечная фаза: Кислотность Жирные кислоты Продукты распада белков СЕКРЕТИН ХОЛЕЦИСТОКИНИН Ацинарные клетки Секреция ферментов

Заболевания поджелудочной железы • Врожденные и наследственные заболевания поджелудочной железы • Приобретенные болезни поджелудочной железы o Аномалии поджелудочной o Функциональные нарушения o o железы Муковисцидоз Синдром Швахмана-Даймонда Изолированная врожденная недостаточность липазы Изолированный дефицит трипсиногена o o o поджелудочной железы Острые , хронические панкреатиты Травматическое повреждение поджелудочной железы Состояния после резекции органа

Механизмы развития внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы Абсолютная панкреатическая недостаточность: ■ Уменьшение объема функционирующей ПЖ: - морфологические аномалии ПЖ, - муковисцидоз, - опухоли, - синдром Швахмана- Даймонда, - синдром Шелдона – Рея - хронический панкреатит в стадии фиброза Относительная панкреатическая недостаточность: Воспалительные заболевания ВОПТ (гастрогенная) Синдром избыточного бактериального роста (энтерогенная) Патология гепатобилиарной зоны (гепатогенная)

Этиология заболеваний поджелудочной железы ü Заболевания 12 -п. к. , в том числе протекающие с дуоденостазом ( 41, 8%)

• Гастрогенная вторичная панкреатическая недостаточность (при кислотозависимых заболеваниях) Для обеспечения адекватной активности липазы необходимо поддерживать р. Н > 4 в ДПК - не менее 1, 5 часов • Гиперхлоргидрия - дуоденальная ацидификация и инактивация липазы Н> р. Н>4 липаза

Этиология заболеваний поджелудочной железы Болезни желчевыводящих путей( 41, 3%) Гепатогенная внешнесекреторная недостаточность ПЖ • Нарушается переваривание жиров панкреатической липазой при их недостаточном эмульгировании в случае дефицита желчных кислот в дуоденальном просвете

Поражение ПЖ при синдроме мальабсорбции • При целиакии у 88% • При лактазной недостаточности в 76 % случаях

Этиология заболеваний поджелудочной железы üИнфекции (кишечная группа, паразитарная инвазия, энтеровирусы, вирусы гепатита, эпидемического паротита, ЦМВИ, герпетическая, микоплазменная инфекция и др. ).

Поражение поджелудочной железы при ОКИ у детей • У 62 - 76% детей* (чаще при сальмонеллезах, кампилобактериозе, дизентерии) уже в период разгара болезни нарушается внешнесекреторная деятельность поджелудочной железы, развивается мальабсорбция * Горелов А. В. и соавт. Коррекция экзокринной недостаточности поджелудочной железы и синдрома мальабсорбции у детей препаратом Kреон.

Нарушения деятельности поджелудочной железы сохраняются и на этапе реконвалесценции • У 2/3 больных ОКИ перед выпиской из стационара отмечаются функциональные расстройства показателей деятельности ПЖ • Необходимость в соответствующем обследовании (с целью более раннего выявления возникающих нарушений) • Заместительная терапии как на госпитальном, так и на поликлиническом этапах

Нарушения пищеварения при острых кишечных инфекциях Нарушения пищеварения (мальдигестия) полостного мембранного Нарушения всасывания (мальасорбция) Малассимиляция Снижение питания и метаболические расстройства Нарушение транспорта через мембрану энтероцита

Есть ли взаимосвязь? Нарушение функции поджелудочной железы Нарушение микрофлоры кишечника ?

Функционирование поджелудочной железы в условиях дисбиоза ОТНОСИТЕЛЬНАЯ ПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ЭНДОТОКСИНЫ ПРОЯВЛЯЮТ СВОЙСТВА МОЩНЫХ АНТИГЕНОВ ØМИГРАЦИЯ КЛЕТОЧНЫХ ЭЛЕМЕНТОВ В ПЖ Урсова Н. И. , МОНИКИ, 2007

Этиология заболеваний поджелудочной железы üЛекарственные препараты лекарственный панкреатит (КС, СА, цитостатики, НПВП , метронидазол, фуросемид), вакцинация üТравмы живота üУпотребление алкоголя, наркотических и токсических веществ, ксенобиотиков üДругие заболевания и состояния (обменные нарушения, эндокринные заболевания, острые нарушения кровообращения, васкулиты и другие системные заболевания т. д. )

Вторичная панкреатическая недостаточность Заболевания кишечника: • • Болезнь Крона Целиакия Аллергическая энтеропатия Синдром Шегрена

Изолированные ферментативные дефекты • • врожденная липазная недостаточность врожденная недостаточность трипсина врожденная недостаточность амилазы дефицит энтерокиназы

• Основным направлением в ведении больных с синдромом нарушенного пищеварения и всасывания, особенно при невозможности устранения причин их развития, является заместительная терапия ферментами.

• При выявлении симптомов экзокринной недостаточности поджелудочной железы необходимо рано, до развития мальабсорбции, начать заместительную терапию панкреатическими ферментами • (Lankisch P. G. , 1985)

Ферментные препараты должны отвечать определенным требованиям: нетоксичность; хорошая переносимость; отсутствие существенных побочных реакций; оптимум действия в интервале р. Н 5 -7; устойчивость к действию соляной кислоты, пепсинов и других протеаз; • содержание достаточного количества активных пищеварительных ферментов; • иметь длительный срок хранения. • • •

Ферментные препараты должны отвечать определенным требованиям: • иметь оптимальный состав ферментов в физиологической пропорции; • действующее начало (панкреатин) должно достичь точки приложения – двенадцатиперстной кишки, не подвергаясь разрушению, и проявлять свою активность только в кишечнике; – равномерное и быстрое перемешивание ферментов с пищей; – одновременный пассаж с пищей через привратник и пилорический сфинктер; • эффект препарата должен развиваться с началом поступления пищи в двенадцатиперстную кишку.

Классификация ферментных препаратов I. II. Препараты, содержащие панкреатин, компоненты желчи, гемицеллюлазу и другие компоненты. III. Экстракты слизистой оболочки желудка, основным действующим веществом которых является пепсин (абомин, ацидинпепсин, пепсидил, пепсин). IV. Препараты растительного происхождения, содержащие папаин, экстракт рисового грибка и другие компоненты. V. Комбинированные ферменты, содержащие панкреатин в сочетании с растительными энзимами, витаминами. VI. Дисахаридазы (тилактаза – лактаза).

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ФЕРМЕНТАХ

• Расщепление нутриентов, поступающих в пищеварительный канал, осуществляется набором ферментов желудка, поджелудочной железы и тонкой кишки. Данная система представляет собой удивительный пример разумности природы.

• Ферменты ЖКТ являются адаптируемыми, то есть их дебит и состав в единицу времени соответствует характеру и объему питания. • На каждом этапе процесса пищеварения (полостное, мембранное) участвуют одновременно ферментные группы всех отделов пищеварительной системы • Показана возможность взаимозаменяемости in vivo одних ферментов другими.

• Чем младше ребенок, тем в большей степени градиент ферментативной активности смещен в дистальном направлении удлинение процесса пищеварения в связи с более низкой активностью ферментов у детей раннего возраста. • Развитие истинной ферментативной недостаточности обусловлено снижением возможности секреторных клеток не менее чем на 90%, что обычно наблюдается при тяжелом атрофическом процессе и представляет собой крайнюю редкость в клинике детского возраста.

• Ферментные системы пищеварительного тракта приспособлены к тем пищевым веществам, которые содержит обычная для данного биологического вида пища. • Закрепляясь генетически, композиция пищеварительных ферментов обеспечивает нормальное расщепление и усвоение продуктов питания, исторически привычных для данной группы населения.

• Какие-либо отклонения в химической структуре пищи, ее несоответствие ферментному набору организма приводит к нарушению нормального процесса пищеварения с развитием функциональной (простой) диспепсии. • Могут быть и индивидуальные особенности ферментных констилляций организма, что проявляется в форме своеобразных пищевых привычек и привязанностей ребенка.

Желудок • Протеолитические ферменты: ü пепсины ü гастриксин ü парапепсины ü ренин

• Пепсины секретируются в виде неактивных предшественников, стабильных в щелочной среде. Пепсиноген при р. Н < 5, 5 превращается в пепсин со слабой протеолитической активностью, при р. Н < 3, 5 приобретает сильные протеолитические свойства. • Оптимум действия пепсина лежит в диапазоне р. Н 1, 6 -1, 8. Интенсивность протеолиза поддерживается по длиннику желудка на относительно постоянном уровне.

• Гастриксин обладает максимальной протеолитической активностью при р. Н 3, 03, 5. Соотношение между гастриксином и пепсином колеблется от 1: 1, 5 до 1: 6 в зависимости от уровня р. Н. • Вместе эти фермент обеспечивают не менее 95% протеолитической активности желудочного сока.

• Панкреатические ферменты являются секреторными белками поджелудочной железы. Различают амило-, протео- и липолитические ферменты.

Ферменты поджелудочной железы Расщепление белков: Трипсин Химотрипсин Эластаза Расщепление жиров: Липаза Колипаза Фосфолипаза А Расщепление углеводов: Амилаза

Переваривание и всасывание жиров. Уникальность липазы. Стеаторея нейтральным жиром - признак панкреатической недостаточности

• Наибольшее клиническое значение из протеолитических ферментов ПЖ имеет трипсиноген. Он активируется в трипсин под действием кишечного фермента энтерокиназы. • Трипсин наряду с химотрипсином и эластазой относятся к эндопептидазам (расщепляют преимущественно внутренние пептидные связи).

Становление панкреатической секреции Пренатальный период Постнатальный период Рождение (мес. после рождения) (недели гестации) 15 25 30 40 35 3 6 9 12 24 20 Химотрипсин 60% Трипсин 90% Карбоксипептидаза B 25% Энтерокиназа 17% Панкреатическая амилаза Амилаза слюнных желез Панкреатическая липаза Бикарбонаты

• Выработка ферментов поджелудочной железы в период новорожденности менее совершенная, чем в более старшем возрасте (связано с недоразвитием ацинарного аппарата). • В первом полугодии жизни часто выявляется стеаторея, связанная с недостатком желчных кислот и ограниченной активностью панкреатической липазы. Протеолитическая активность секрета поджелудочной железы нарастает к 4 – 6 годам.

• Основной функцией тонкой кишки является всасывание продуктов гидролиза пищевых веществ, витаминов, большей части солей и воды. • Пищевые вещества всасываются в виде мономеров, в которые превращаются путем полостного и мембранного пищеварения. • В процессах полостного пищеварения ведущая роль принадлежит ферментам ПЖ и гепатобилиарной системы. • Мембранное пищеварение – специфическая функция тонкой кишки.

Механизмы полостного пищеварения Панкреатические ферменты Активация ферментов Желчные кислоты Кишечная микрофлора

Механизмы нарушений полостного пищеварения Нарушение синтеза ферментов Нарушение ОТТОКА И активации ферментов Нарушение оттока желчи Усиленный рост микрофлоры

• Все ферменты тонкой кишки являются структурными ферментами и максимально активны только на поверхности клетки, которая их продуцирует. • В максимальной концентрации они находятся в области щеточной каймы, где олигомеры, оказываясь в тесном контакте с мембраной клеток, подвергаются мембранному (контактному) пищеварению.

• Следует подчеркнуть, что в процессах мембранного пищеварения принимают участие не только собственно кишечные ферменты, но и все панкреатические ферменты, адсорбируемые из просвета кишки на поверхность клеточной мембраны.

Все ферментные препараты, содержащие панкреатин, можно условно разделить на две группы: 1)панкреатин в чистом виде 2)панкреатин + компоненты желчи + гемицеллюлоза + некоторые другие добавки.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОСТАВА ФЕРМЕНТНЫХ ПРЕПАРАТОВ Липаза, Протеаза, Амилаза, МЕ МЕ МЕ Креон 10000 600 8000 Креон 25000 1000 16000 Мезим 3500 250 4200 форте Пензитал 6000 300 4500 Панзинорм форте 6000 450 7500 Фестал 6000 300 4500 Панкреатин 4300 200 3500 Др. компоненты Желчные к-ты, химотрипсин, пепсин, HCL Желчные к-ты, гемицеллюлоза

• Основным компонентом всех ферментных препаратов, изготовленных из животного сырья, является панкреатин. Он содержит три фермента – липазу, протеазу и амилазу. Липаза участвует в гидролизе нейтрального жира в тонкой кишке. При поступлении липазы в кишечник ее активность быстро падает, и уже за связкой Трейтца она составляет менее 8% от исходного уровня.

• Протеазы представлены преимущественно трипсином. Трипсин, наряду с протеолитической активностью, обладает способностью инактивировать холецистокинин-рилизинг-фактор, в результате чего снижается содержание холецистокинина в крови и панкреатическая секреция. • Таким образом, трипсин может регулировать панкреатическую секрецию по типу обратной связи, что обосновывает назначение ферментных препаратов ПЖ при панкреатитах.

• Амилаза расщепляет преимущественно внеклеточные полисахариды (крахмал, гликоген) и практически не участвует в гидролизе растительной клетчатки.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ФЕРМЕНТНЫХ ПРЕПАРАТОВ ЛИПАЗА Гидролиз пищевых субстратов. Заместительная терапия при внешнесекреторной недостаточности ПЖ – синдром мальабсорбции. ПРОТЕАЗЫ Уменьшение абдоминального болевого синдрома. Уменьшение степени диспепсии: ощущение тяжести в животе, метеоризм, отрыжка, нарушение стула).

• Препараты панкреатина не оказывают влияние на функцию желудка, печени, моторику билиарной системы и кишечника, но снижают панкреатическую секрецию. • Следует также учитывать влияние протеолитической активности ПЖ на естественную резистентность организма в отношении возбудителей ОКИ: панкреатические ферменты лишают патогенную микрофлору способности проникать в энтероциты.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ КОМПОНЕНТОВ ФЕРМЕНТНЫХ ПРЕПАРАТОВ КОМПОНЕНТЫ ЖЕЛЧИ ü Активизируют липазы ü Увеличивают панкреатическую секрецию и холерез ü Стимулируют моторику ЖП и кишечника Оказывают повреждающий эффект на слизистые ЖКТ. Увеличивают функциональную нагрузку на гепатоциты. СОЛЯНАЯ КИСЛОТА ü Желудочное пищеварение ü Стимулирует панкреатическую секрецию ü Обладает желчегонным эффектом Раздражающий эффект на слизистую оболочку желудка Противопоказания к назначению: Острые и хронические панкреатиты Заболевания печени Билиарная гипертензия ГЭРБ. Язвенная болезнь Воспалительные заболевания кишечника.

• Гемицеллюлоза обеспечивает расщепление полисахаридов растительного происхождения (переваримой клетчатки), в значительной степени усиливает перистальтику, не только поддерживая диарею, но и вызывая боли в животе. • Ферментные препараты (Панзинорм) с компонентами желудочного сока нежелательно использовать при гиперацидных состояниях.

• Ферментные препараты, в состав которых входят симетикон или диметикон, например, панкреофлэт, более эффективно устраняют метеоризм. • Эффективны у пациентов, страдающих функциональными расстройствами пищеварения (синдромом неязвенной диспепсии, раздраженной тонкой кишкой и т. п. ).

• Экстракты слизистой оболочки желудка расщепляют белки пищи до полипептидов (частично до уровня аминокислот), применяют при функциональных нарушениях желудочнокишечного тракта. • Препараты, содержащие ферменты растительного происхождения могут использоваться для коррекции экзокринной недостаточности ПЖ в тех случаях , когда пациент не переносит панкреатических ферментов животного происхождения. Противопоказаны больным с грибковой и бытовой сенсибилизацией.

• Препараты , содержащие панкреатические ферменты, могут применяться как постоянно, в качестве заместительной терапии, так и однократно при пищевой нагрузке. • Комбинированные панкреатинсодержащие ферменты (желчь, гемицеллюлоза, растительные желчегонные компоненты) при дисфункции билиарного тракта с гипокинезией желчевыводящих путей.

• Лечение больных с выявленной внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы должно включать ферментные препараты поджелудочной железы.

Выбор ферментного препарата по копрограмме Копрологические признаки нарушенного пищеварения Большое количество (+++) неизмененных мышечных волокон, соединительной ткани, перевариваемой клетчатки и внутриклеточного крахмала Рекомендуемые ферментные препараты Протеолитические (абомин, пепсин, пепсидил, ацидин-пепсин) или ферменты с повышенной протеолитической активностью (панзинорм форте, панкурмен) Большое количество (+++) солей жирных Ферменты поджелудочной железы кислот (мыла), реже – жирных кислот и (креон), солизим, нигедаза нейтрального жира (синдром нарушенного всасывания) Большое количество (+++) нейтрального Панкреатические ферменты жира, измененных мышечных волокон, (Креон) внеклеточного крахмала, перевариваемой клетчатки и йодофильной флоры Большое количество (+++) жирных кислот, Полиферментные препараты с нейтральный жир, измененные мышечные гемицеллюлозой и компонентами волокна и внутриклеточнывй крахмал (++) бычьей желчи (фестал, дигестал)

Требования к идеальному ферментному препарату n Оптимальный состав ферментов в физиологической пропорции n Высокое содержание протеаз и липазы в препарате n Кислотоустойчивость n Равномерное и быстрое перемешивание с пищей n Одновременный пассаж с пищей через привратник и пилорический сфинктер n Быстрое и 100 % высвобождение ферментов в ДПК n Безопасность n Отсутствие желчных кислот в составе препарата КРЕОН® Состав Ph. Eur. Липаза 10000 Амилаза 8000 Протеазы 600 Липаза 25000 Амилаза 18000 Протеазы 1000 Липаза 40 000 Амилаза 25 000 Протеазы 1600

Коррекция недостаточности панкреатических ферментов • Назначение соответствующей диеты (стол 5 панкреатический) • Рациональный подбор заместительной ферментной терапии • Коррекция нарушений микрофлоры с целью создания оптимальной среды для работы ферментов Выбор ферментного препарата является наиболее важным в коррекции мальдигестии и мальабсорбции!

Подбор дозы ферментов • Доза фермента подбирается индивидуально в течение первой недели лечения, в зависимости от выраженности экзокринной поджелудочной недостаточности. • Дозу рассчитывают по липазе (1000 -2000 ЕД липазы на 1 кг веса в сутки). • Эффективность терапии по клиническим показателям.

Критерии адекватности дозы панкреатических ферментов • Отсутствие диспепсических симптомов • Отсутствие стеатореи • Достаточные весовые прибавки

Продолжительность курса ферментотерапии • При врожденных заболеваниях поджелудочной железы: пожизненно. • При панкреатитах: 3 -6 мес. после обострения • При заболеваниях кишечника: 1 -3 мес. (до стойкой ремиссии) • Кишечные инфекции и дисбактериоз: 1 мес. • Белково-калорийная недостаточность: 1 -3 мес.

Побочные эффекты ферментотерапии • Аллергические реакции при сенсибилизации к свинине • Гиперурикозурия применении высоких доз • Образование нерастворимых комплексов с фолиевой кислотой - дефицит фолатов анемия • Фиброзная колонопатия (только при использовании препаратов с оболочкой из кополимера метакриловой кислоты и доз свыше 15 000 ЕД/кг/с)

Причины недостаточной эффективности ферментотерапии • Отсутствие комплайнса • Сопутствующие заболевания кишечника, желчевыводящих путей • Повышенная желудочная секреция Антисекреторная терапия повышает эффективность ферментотерапии (Н 2 -гистаминоблокаторы или ИПН)

Показания к ферментотерапии • Заболевания поджелудочной железы: • Острый панкреатит • Муковисцидоз • Синдром Швахмана. Даймонда • Дефицит липазы • Дефицит трипсиногена • Дефицит амилазы • Хронический панкреатит • Заболевания печени: • Синдром холестаза • • • Тонкой кишки: Дефицит энтерокиназы Целиакия Болезнь Крона Аллергическая энтеропатия • Дисбактериоз кишечника • Белково-калорийная недостаточность

Выбор ферментных препаратов при заболеваниях желудочно-кишечного тракта у детей Патология Ведущий копрологический признак Ферментные препараты Хронический панкреатит Стеаторея 1 типа Креон Хронические заболевания печени Стеаторея 2 типа; креаторея, реже стеаторея 1 типа Креон, другие препараты, на основе пакреатина Эрозивно-язвенные поражения Разнообразные изменения слизистой оболочки ЖКТ Креон, другие препараты на основе панкреатина Хронический гастрит с Креаторея с исчерченностью, секреторной недостаточностью соединительная ткань Панзинорм Патология билиарной системы, Жирные кислоты, мыла исключая билиарную гипертензию Препараты на основе панкреатина и содержащие компоненты желчи (фестал, дигестал и др. ) Препараты на основе Панкреатина + Гептрал, или + урсодезоксихолевая кислота Препараты на основе Панкреатина + гемицеллюлаза Холестатические поражения печени Жирные кислоты, мыла Функциональные нарушения Клетчатка, амилорея, ЖКТ, обусловленные йодофильная флора дисбактериозом

Противопоказания к назначению ферментных препаратов: 1. Острый панкреатит (первые 7 -10 дней) 2. Обострение хронического панкреатита (в первые 3 -5 дня 3. Аллергия к продуктам из свинины, говядины.

Преимущества микросферической формы панкреатических ферментов: • равномерное распределение с пищей; • быстрое и гомогенное смешивание с химусом (в отличие от таблетированных препаратов); • синхронное попадание с пищевым комком в тонкую кишку; • при р. Н>6, 0 в течение 30 минут высвобождается 97% ферментов; • высокая интестинальная биодоступность препарата (100%).

ПРИНЦИП ДЕЙСТВИЯ МИКРОСФЕРИЧЕСКИХ ФЕРМЕНТОВ

Площадь соприкосновения с химусом различных ферментных препаратов

• Креон®. Влияние размера микросфер панкреатина на скорость прохождения через превратник Уровень меченого 14 СО в дыхании 2 пациентов после приема минимикросфер панкреатина (0, 1 -0, 2 мм) и микросфер панкреатина (1, 8 -2, 0 мм)

Креон®. Активность липазы.

Креон® – возможность индивидуального подбора дозы для каждого пациента

РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ ДЛЯ РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП ПАЦИЕНТОВ 1. ГРУДНЫЕ ДЕТИ ( до 1 года) • На каждые 120 мл молочной смеси или грудного молока в качестве начальной дозы рекомендуется принимать от ¼ до 1/3 капсулы препарата Креон 10000 (2500 -3333 Ед липазы) • Смешать минимикросферы с небольшим количество пищи (грудным молоком, фруктовым пюре и т. д. ) и давать с ложки непосредственно перед кормлением. Любая смесь микросфер с пищей или с жидкостью не подлежит хранению и ее следует принимать сразу же после приготовления • При необходимости дозу увеличивать постепенно согласно клиническим симптомам, объективным показателям веса тела, роста и абсорбции жиров • Максимальная доза у детей не должна превышать 10000 Ед липазы/кг веса тела в день 93 Littlewood J. , 2000

РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ ДЛЯ РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП ПАЦИЕНТОВ 2. ДЕТИ (старше 1 года) И ВЗРОСЛЫЕ • • Начальная доза – 1 -2 капсулы препарата Креон 10000 на прием пищи и ½-1 капсула при легкой закуске Креон необходимо назначать с любой жирсодержащей пищей. Доза подбирается индивидуально. Капсулы следует принимать целиком с достаточным количеством жидкости (около 100 мл). Если это невозможно, то минимикросферы смешивают с небольшим количеством пищи и проглатывают. Размельчение или разжевывание микросфер, а также добавление их к пище с р. Н выше 5, 5 приводит к разрушению их оболочки, защищающей от действия желудочного сока При необходимости дозу увеличивают постепенно. Максимальная доза не должна превышать 15 000 – 20 000 Ед. на кг веса тела в день 94 Littlewood J. , 2000

Мини. Микро. Сферы Максиэффект Диаметр большинства Мини. Микро. Сфер в приделах от 1, 0 до 1, 2 мм Креон® 10. 000 Креон® 25. 000 Креон® 40. 000

КРЕОН® ПЕРВЫЙ И ЕДИНСТВЕННЫЙ ФЕРМЕНТНЫЙ ПРЕПАРАТ ОДОБРЕННЫЙ FDA 30 АПРЕЛЯ 2009

ПАНКРЕАТИНОВ - МНОГО… КРЕОН ОДИН. ОН ОСОБЫЙ!!! ПАНКРЕАТИНЫ КРЕОН