Профессор Михайлов А П СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ

Профессор Михайлов А. П. «СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ»

Язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки страдают от 7 до 12% взрослого населения различных стран мира.

Патогенетические факторы язвенной болезни: I. Основные факторы: 1. нервные 2. гормональные 3. кислотнопептический фактор 4. повышение выделения гормонов 5. нарушения кровообращения и структурные изменения слизистой оболочки

II. Предрасполагающие факторы: 1. конституциональные и наследственные особенности 2. условия внешней среды: а. режим и характер питания б. курение в. алкоголь

Строение слизистой желудка n n Эпителий однослойный высокопризматиче ский железистый Слизистый секрет (0, 5 мм) насыщен карбонатами и бикарбонатами натрия

Железы слизистой желудка n Простые трубчатые разветвленные: главные, обкладочные, добавочные клетки.

Сведения о кислотообразующей функции желудка: I период – базальная или внепищевая секреция II период – стимулированная или пищевая секреция: а) нервно-рефлекторная или вагусная фаза б) нервно-гормональная или желудочная фаза в) кишечная фаза (возникает в ответ на действие гормона энтерогастрина)

КЛАССИФИКАЦИЯ ЯЗВ ЖЕЛУДКА (Джонсон, 1967 г. ) I тип – МЕДИОГАСТРАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ язвы малой кривизны, расположенные выше привратника на 3 см). Отмечаются у 60% больных. II тип – СОЧЕТАННЫЕ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСНОЙ КИШКИ. Отмечаются у 20% больных III тип – ПРЕПИЛОРИЧЕСКИЕ И ПИЛОРИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ (язвы, расположенные до 3 см от привратника). Отмечаются у 20% больных.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ (Горбашко А. И. , Василенко Л. И. , Папазов Ф. К. , 1993) ЖЕЛУДОЧНЫЕ ЯЗВЫ: I тип – ВЫСОКОЙ ЖЕЛУДОЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ (пищеводножелудочного перехода, кардиального отдела, дна желудка) – 11, 2%. II тип – МЕДИОГАСТРАЛЬНЫЕ – 13, 8%. III тип – ПИЛОРИЧЕСКОГО ОТДЕЛА – 2, 3% IV тип – ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ – 2, 7%.

ДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ: V тип – БУЛЬБАРНЫЕ - 63%. VI тип – ПОСТБУЛЬБАРНЫЕ – 3, 2%. VII тип - ПЕПТИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ АНАСТОМОЗА – 3, 8%.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ: 1. ЯЗВЕННО-ДЕСТРУКТИВНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ (пенетрация, аррозивные кровотечения, прободение). 2. ЯЗВЕННО-РУБЦОВЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ (стенозы желудка и двенадцатиперстной кишки, деформации органов). 3. МАЛИГНИЗАЦИЯ ЯЗВЫ И РАЗВИТИЕ РАКА ИЗ ЯЗВЫ. 4. ОСЛОЖНЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ХАРАКТЕРА (гастрит и перигастрит, дуоденит и перидуоденит) 5. СОЧЕТАНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕНЕТРАЦИИ ЯЗВЫ: 1. ПЕНЕТРАЦИЯ В ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ ОРГАНЫ (поджелудочную железу, печень, селезенку). 2. ПЕНЕТРАЦИЯ В СВЯЗКИ И БРЫЖЕЙКИ (печеночно-двенадцатиперстную, печеночножелудочную, желудочно-поджелудочную, желу -дочно-ободочную, в мезоколон). 3. ПЕНЕТРАЦИЯ В СТЕНКУ ПОЛОГО ОРГАНА БЕЗ ОБРАЗОВАНИЯ И С ОБРАЗОВАНИЕМ СВИЩА (желчный пузырь, поперечноободочную кишку).

4. ПЕНЕТРАЦИЯ В ПЕРЕДНЮЮ БРЮШНУЮ СТЕНКУ. 5. ПЕНЕТРАЦИЯ ОДНОЙ ЯЗВЫ В НЕСКОЛЬКО СОСЕДНИХ ОРГАНОВ. 6. МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПЕНЕТРАЦИИ НЕСКОЛЬКИХ ЯЗВ. 7. РЕДКИЕ ПЕНЕТРАЦИИ: в диафрагму, крупные сосуды, перикард, сердце и др.

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПЕНЕТРАЦИИ ЯЗВ: 1. В ПОДЖЕЛУДОЧНУЮ ЖЕЛЕЗУ – 70%. 2. В ПЕЧЕНОЧНО-ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНУЮ СВЯЗКУ - 15%. 3. В ПЕЧЕНЬ – 6%. 4. В ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ – 3%. 5. В ДРУГИЕ ОРГАНЫ - 6%.

СТАДИИ ПЕНЕТРАЦИИ ЯЗВЫ: 1. ХРОНИЧЕСКАЯ КАЛЛЕЗНАЯ ЯЗВА. 2. СТАДИЯ ПРЕПЕНЕТРАЦИИ. 3. СТАДИЯ ПОВЕРХНОСТНОЙ ПЕНЕТРАЦИИ 4. СТАДИЯ ГЛУБОКОЙ ПЕНЕТРАЦИИ

КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ СТАДИИ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНОГО СТЕНОЗА: 1 СТАДИЯ – КОМПЕНСИРОВАННЫЙ СТЕНОЗ (сильные боли в эпигастрии, чувство тяжести, изжога, отрыжка и рвота кислым, усиленная перистальтика, задержка эвакуации бариевой взвеси до 6 часов).

2 СТАДИЯ – СУБКОМПЕНСИРОВАННЫЙ СТЕНОЗ (усиливаются боли и тяжесть в эпигастральной области, похудание, обезвоживание, понижение тургора тканей, отрыжка тухлым и рвота застойной пищей, шум плеска и видимая перистальтика. Контрастная масса находится в желудке более 12 часов, перистальтика желудка вялая).

3 СТАДИЯ – ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫЙ СТЕНОЗ (нарастают боли, тяжесть, отрыжка тухлым, частая рвота, выраженное истощение, обезвоживание, авитаминоз, снижение диуреза. Желудок растянут, атоничен, контрастное вещество задерживается на 24 -72 часа).

ФОРМЫ ГАСТРОГЕННОЙ ХЛОРОПРИВНОЙ ТЕТАНИИ ЛЕГКАЯ ФОРМА – характеризуется головной болью, раздражительностью, слабостью, парестезиями и тоническими судорогами малых групп мышц. СРЕДНЯЯ ФОРМА – ведущими признаками являются судороги конечностей, лица и туловища. МОЛНИЕНОСНАЯ ФОРМА – в течение нескольких часов развивается уремическая кома, сердечнососудистая слабость, менингеальные симптомы, гипокальцемия, возможна смерть.

ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРОГЕННОЙ ХЛОРАПРИВНОЙ ТЕТАНИИ 1. ЭКСТРЕННАЯ ОПЕРАЦИЯ НЕ ПОКАЗАНА. 2. ЗОНД В ЖЕЛУДОК, УДАЛЯЕТСЯ СОДЕРЖИ-МОЕ, НО ЖЕЛУДОК НЕ ПРОМЫВАЕТСЯ. 3. УСТАНАВЛИВАЕТСЯ КАТЕТЕР В ЦЕНТРАЛЬНУЮ ВЕНУ. 4. УСТАНАВЛИВАЕТСЯ КАТЕТЕР В МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗА ДИУРЕЗОМ.

5. ВНУТРИВЕННО ВВОДЯТСЯ: а. Физиологический раствор – 1000, 0 мл б. Раствор 5% глюкозы - 1000, 0 мл в. Раствор Рингера - 1000, 0 мл г. Ацесоль и Лактосол по 400, 0 мл д. Глюкозо - электролитные смеси на 1000, 0 мл глюкозы- 50, 0 мл 10, 0 % хлористого кальция 30, 0 мл 10, 0% хлористого натрия 30, 0 мл 7, 5% хлористого калия е. Белковые препараты: аминоплазмаль, плазма крови, альбумин. 6. ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО ВЫПОЛНЯЕТСЯ ЧЕРЕЗ 5 -7 ДНЕЙ ПОСЛЕ ИНТЕНСИВНОЙ ПОДГОТОВКИ В УСЛОВИЯХ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ.

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ: I. ЖИЗНЕННЫЕ: а) перфорация язвы б) профузное кровотечение из язвы.

II. АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ: а) подозрение на малигнизацию б) субкомпенсированный и декомпенсированный стеноз. в) рецидивные кровотечения из язвы, остановленные консервативными мероприятиями г) пенетрация язвы.

III. ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ: а) каллезные язвы. б) язвы желудка, не зажившие после консервативного лечения в течение двух лет и язвы двенадцатиперстной кишки – от 3 до 5 лет.

ПЕРФОРАТИВНЫЕ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСНОЙ КИШКИ. Перфорация отмечается от 4 до 10% всех случаев гастродуоденальных язв.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРФОРАТИВНЫХ ЯЗВ: I. Типичная перфорация в свободную брюшную полость – 80%. II. Атипичная перфорация – 12 -15%. III. Прикрытая перфорация – 5 -8%.

АТИПИЧНЫЕ ПЕРФОРАЦИИ: 1. В сальниковую сумку. 2. В сращения (при перигастритах и перидуоденитах, в спайки после ранее перенесенных операциях).

3. В связки (печеночно-желудочную, печеночно-двенадцатиперстную и др. ). 4. В полые органы с образованием свища (желудочно-ободочного, двенадцатиперстно-ободочного, желудочно-желчнопузырного и двенадцатиперстно-желчнопузырного). 5. Сочетание перфорации с кровотечением. 6. Перфорация в асцит. 7. В забрюшинное пространство.

ФАЗЫ ТИПИЧНОЙ ПЕРФОРАЦИИ 1. Абдоминальный шок – до 6 часов после перфорации 2. Мнимое благополучие – 6 -12 часов 3. Разлитой перитонит – после 12 часов

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ТИПИЧНОЙ ПЕРФОРАЦИИ 1. Кинжальная боль в эпигастрии 2. Вынужденное положение, чаще на правом боку 3. Холодный пот 4. Поверхностное дыхание 5. Резкое напряжение мышц живота 6. Резкая болезненность при пальпации 7. Клиническая картина разлитого перитонита после 12 часов

ДИАГНОСТИКА ПЕРФОРАТИВНЫХ ЯЗВ 1. Обзорная рентгенография брюшной полости на боку (латеропозиция) 2. При диагностике прикрытой перфорации производится пневмогастрография 3. Экстренная эндоскопия пищевода, желудка, ДПК 4. Экстренная обзорная лапароскопия 5. Диагностическая лапаротомия

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПО ТЕЙЛОРУ 1. Невозможно выполнить операцию 2. Отказ больного от операции

ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ: 1. Зонд в желудок с активной аспирацией содержимого 2. Обезболивание 3. Холод на живот 4. Антибактериальная терапия 5. Дезинтоксикационная терапия

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ: 1. Ушивание перфорации двухрядным швом с фиксацией пряди сальника 2. Пластические методы укрытия перфоративного отверстия 3. Резекция желудка 4. Ваготомия

При обследовании уточнялись: n n n Функциональное состояние отдельных органов и систем Анатомо-топографические соотношения, моторно-эвакуаторная, секреторная функции проксимального отдела пищеварительного тракта Состояние органов панкреатодуоденальной области

Сопутствующие заболевания: n n n Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Гастроэзофагеальный рефлюкс Хроническое нарушение дуоденальной проходимости Хронический панкреатит Желчно-каменная болезнь

Обобщенные данные являлись предопределяющими при выборе вида и объема оперативного вмешательства

При лапаротомии уточнялись: n n Величина пищеводного отверстия диафрагмы Состояние пищеводно-желудочного перехода Состояние дуодено-еюнального сегмента Патоморфологические изменения, обусловленные язвенной болезнью

При язвенной болезни с локализацией язвы в желудке предпочтительно выполнение пилоруссохраняющих резекций желудка

Противопоказаниями к пилоруссохраняющим резекциям желудка явились: n n n Малигнизация язвы или подозрение на нее Необходимость резекции более 2/3 желудка Хронический панкреатит Хроническое нарушение проходимости и дивертикулы двенадцатиперстной кишки Органические изменения пилорического жома

При патологических изменениях пилороантрального отдела, при отсутствии хронического нарушения дуоденальной проходимости выполняли резекцию желудка по Бильрот-I (150 больных)

При локализации язв в луковице двенадцатиперстной кишки в отдельных случаях осуществляли селективную проксимальную ваготомию с иссечением язвы (61 больной) Показаниями явились: l. Отсутствие выраженных деструктивных изменений. l. Преобладание нейрорефлекторной фазы регуляции кислотообразования в желудке

При преобладании нейрогуморальной фазы регуляции кислотообразования выполняли пилоруссохраняющие резекции желудка с иссечением язвы (38 больных)

При выраженных патоморфологических изменениях в луковице двенадцатиперстной кишки и постбульбарных язвах выполнялась резекция 2/3 желудка по Бильрот. II в модификации Гофмейстера. Финстерера

Правила резекции желудка по Гофмейстеру. Финстереру n n n Резекция желудка не менее 2/3 его объема Предельно короткая приводящая петля Создание шпоры для предупреждения синдрома приводящей петли Формирование гастроеюноанастомоза диаметром не более 2, 5 см Фиксация культи желудка в окне мезоколон Коррекция замыкательного аппарата кардии

Показания к резекции желудка по Ру в модификации А. И. Горбашко n n Сочетание язвенной болезни с хроническим нарушением дуоденальной проходимости Хронический панкреатит Дивертикулы двенадцатиперстной кишки Выраженный рефлюкс-эзофагит при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Правила резекции желудка по Ру в модификации А. И. Горбашко n n n Резекция не менее 2/3 желудка Мобилизация тощей кишки с сохранением сосудистых аркад первой еюнальной артерии Транспозиция тощей кишки (отводящий сегмент) позади поперечно-ободочной кишки Фиксация культи желудка в окне мезоколон Формирование У-образного анастомоза в 40 см дистальнее гастроэнтероанастомоза

При наличии желчнокаменной болезни, патологии внепеченочных желчных протоков выполнялись симультанные операции

В послеоперационном периоде осуществлялись декомпрессия культи желудка, зондовое интестинальное питание

Отдаленные результаты изучены у 1203 больных n n Наличие жалоб у больных Степень восстановления работоспособности Результаты рентгенологического и эндоскопического исследований Состояние кислотообразования в культе желудка