Профессор Лидия Сергеевна Логутова Фетоплацентарная недостаточность перспективы профилактики

Профессор Лидия Сергеевна Логутова Фетоплацентарная недостаточность: перспективы профилактики, диагностики и лечения МОНИИАГ

ПН – неспецифический синдром, развивающийся при осложнениях беременности и характеризующийся комплексом функциональных и морфологических изменений в плаценте с нарушением внутриутробного роста и развития плода (ФПН)

Классификации Клинико-морфологические признаки: Ø гемодинамическая (нарушение маточно- плацентарного кровотока) Ø плацентарно-мембранная (снижение способнос к транспорту метаболитов) Ø клеточно-паренхиматозная (нарушение клеточной активности трофобласта и плаценты) первичная вторичная острая хроническая

Классификации Состояние компенсаторноприспособительных реакций: компенсированная относительная субкомпенсированная абсолютная декомпенсированная

Типичные патологические комплексы, ассоциированные с плацентарной недостаточностью • • гестозы привычное невынашивание сахарный диабет перенашивание инфекция аутоиммунные нарушения последствия радиационных воздействий и экологических влияний

ПАТОГЕНЕЗ ПН 1. Нарушение маточно-плацентарного кровотока (вазоспазм, атероматоз, отек тканей); изменения в системе гемостаза (гиперагрегация, гипервязкость, гиперкоагуляция). 2. Структурные изменения в плаценте (преждевременное созревание ворсин, остановка развития ворсинчатого дерева, снижение активности эндотелия сосудов и др. ) 3. Изменение структурно-функциональных свойств клеточных мембран плаценты (активация перекисного окисления липидов, образование токсических радикалов, разрушающих липидно-белковую структуру клеточных мембран)

Проблемные ситуации при ФПН Одинаковая тяжесть ФПН, Различный Одинаковые терапевти- эффект ческие подходы терапии Продолжительность Родо- терапии ФПН Самопроизвольные роды разрешение ? Кесарево сечение

Условия предупреждения плацентарной недостаточности • прегравидарная подготовка (компенсация основного заболевания) • своевременная диагностика с помощью современных методов диагностики • прогноз перинатальных осложнений • адекватная терапия акушерских осложнений

Основные компенсаторно-приспособительные реакции плода и плаценты • Повышенное сродство Hb плода к кислороду • Увеличение числа эритроцитов плода в условиях хронической гипоксии • Дыхательные движения плода, увеличивающие скорость кровообращения плода • Двигательные реакции плода, вызывающие усиление плацентарного кровообращения • Замедление или ускорение ЧСС при изменениях в организме матери • Замедление роста плаценты и ускоренный рост плода в конце беременности • Увеличение объемной скорости кровотока в сосудах пуповины, опережающее скорость кровотока в материнской части плаценты

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ПН ØУЗИ с допплерометрией; ØКардиотокография; ØБиофизический профиль плода; ØГормональная функция ФПК; ØГемостаз беременной.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование маточноплацентарно-плодового кровотока проводилось на УЗ приборе Voluson-730 ü Определение систоло-диастолического соотношения (С/Д) в артериях пуповины, грудного отдела аорты плода и сосудов плаценты ü Исследование кровотока в плаценте проводилось в центральной, двух периферических зонах üКомпьютерная парацентральных и обработка плацентограмм: VIиндекс васкуляризации, FI - индекс кровотока

Возможности 3 -Д допплерометрии Æ контроль гемодинамических процессов в плаценте Æ выявление ранних стадий нарушения плацентарного кровотока Æ дифференциальная диагностика различных вариантов нарушений внутриплацентарного кровотока Æ патогенетическое обоснование терапии ФПН

Трехмерная организация системы сосудов в плаценте u 3 u 2 1 1 -сосуды базальной мембраны 2 - сосуды ворсинчатого дерева u 3 - сосуды хориальной мембраны

Показатели объемного кровотока в плаценте VI - индекс васкуляризацииотражает процентное содержание сосудистых элементов в интересующем объеме плацентарной ткани FI- индекс кровотока- отражает количество клеток крови, транспортируемых в момент исследования, то есть интенсивность кровотока VFIваскуляризационнопоточный индекс дает комбинированную информацию о сосудистом компоненте и общем кровотоке

Информативность прогнозирования перинатального исхода по данным комплексного ультразвукового исследования 1) Прогноз адаптации неблагоприятный, если индекс VFI меньше 3, а С/Д в сосудах пуповины больше 3, 4 2) Прогноз благоприятный, если хотя бы одно из перечисленных условий не выполняется Прогнозируется успешная адаптация Прогноз адаптации неблагоприятный Новорожденные переведены в спец. стационар Успешная адаптация новорожденных

ГОРМОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ПН 1. 2. 3. 4. Снижение ПЛ Снижение концентрации эстриола Повышение концентрации кортизола Снижение или повышение концентрации АФП

ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ ФПН • СЗРП (3 степени) Симметричная форма • ОСТРАЯ Асимметричная форма ГИПОКСИЯ ПЛОДА ХРОНИЧЕСКАЯ

ЛЕЧЕНИЕ ФПН üРасслабление мускулатуры матки, расширение сосудов плаценты (В-миметики, спазмолитики) üВоздействие на микроциркуляцию и реологические свойства клеточных мембран (трентал, аспирин, гепарин, ГЭК) üСтабилизация структурно-функциональных свойств клеточных мембран (антиоксиданты, кокарбоксилаза, глютаминовая кислота, ксантинол никотинат) üКоррекция обменных процессов (эссенциале форте) üПовышение устойчивости головного мозга и тканей плода к гипоксии (пирацетам, ноотропил)

ФЛЕБОДИА 600 – ДИОСМИН ПОЛУСИНТЕТИЧЕСКИЙ ВАЗОТОНИК И АНГИОПРОТЕКТОР (INNOTECH, ФРАНЦИЯ. ) «СЛЕДУЕТ ОТМЕТИТЬ, ЧТО ДИОСМИН, ЯВЛЯЮЩИЙСЯ ДЕЙСТВУЮЩИМ ВЕЩЕСТВОМ ПРЕПАРАТА ФЛЕБОДИА, НЕ ИМЕЕТ РИСКА МУТАГЕННОСТИ, ГЕНОТОКСИЧНОСТИ, А ТАК ЖЕ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ВОЗДЕЙСТВИИ НА РЕПРОДУКТИВНУЮ ФУНКЦИЮ И ФЕРТИЛЬНОСТЬ ПРИМЕНЕНИИ В КАЧЕСТВЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГОСРЕДСТВА У ЧЕЛОВЕКА» Профессор Marzin. Эксперт в области токсикологии института Пастера. Франция Флебодиа 600 зарегистрирован Фармакологическим Комитетом России и разрешен к применению в акушерстве

Флебодиа 600 (чистый диосмин) венотоник и ангиопротектор Плацентарная недостаточность Беременность 1 таблетка 1 раз в день не менее месяца Отменить за 2 – 3 недели до родов

115 беременных женщин в сроке 32 -39 недель гестации с ПН 1 группа 75 (65, 2%) беременных 2 группа (группа сравнения) 40 (34, 8%) беременных Всем беременным проводилась комплексная терапия ПН, включающая антиагрегантные, антигипоксантные метаболические препараты. Пациенткам 1 группы в терапию дополнительно был включен препарат Флебодиа 600

Акушерский анамнез беременных с ПН %

% Осложнения данной беременности при ПН

Показатели васкуляризации и внутриплацентарного кровотока у беременных с ПН (до лечения) VI FI парацентральные зоны VI FI периферические зоны

Показатели васкуляризации и внутриплацентарного кровотока у беременных с ПН (после лечения) VI FI парацентральные зоны VI FI периферические зоны

реконструкция цветного допплеровского картирования маточно-плацентарного кровотока 3 D до терапии Гиповаскуляризация плаценты за счет обеднения маточноплацентарного кровотока. после терапии Увеличение сосудистого компонента в маточноплацентарной зоне.

Показатели С/Д в системе маточноплодового кровообращения у беременных с ПН в III триместре (до лечения)

Показатели С/Д в системе маточноплодового кровообращения у беременных с ФПН в III триместре (после лечения)

Исходы родов у беременных с ПН % МЕТОДЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ Перинатальных потерь не было

Клиническая характеристика новорожденных (%)

На этапе родов при повышенной потребности плода в кислороде резервные возможности плаценты могут оказаться недостаточными и нередко на фоне хронической возникает острая гипоксия. В связи с этим важно активизировать у плода резервы жизнеобеспечения.

Способ выбора метода родоразрешения при гипоксии плода по данным мониторного исследования: роженице проводят инфузию 2 г пирацетама в 200 мл 5 % раствора глюкозы, повторяют мониторирование и при отсутствии на кардиотахограмме положительных изменений делают вывод о необходимости проведения абдоминального родоразрешения

Положительный тест с пирацетамом

Отрицательный тест с пирацетамом

Информативность прогноза состояния ребенка при рождении по результатам теста с пирацетамом Положительный тест с пирацетамом Отрицательный тест с пирацетамом Ребенок родился с оценкой по Апгар: 8 баллов 5 -7 баллов

Методы обезболивания при различных способах родоразрешения • Медикаментозное обезболивание • Эпидуральная аналгезия • Субдуральная анестезия • Эпидурально-субдуральная анестезия • Многокомпонентная общая анестезия с ИВЛ или без ИВЛ

Внутриплацентарный кровоток у рожениц с ФПН на фоне регионарной анестезии Гиперваскуляризация Гиповаскуляризация Снижение Неизмененная плацента Перераспределение кровотока по зонам Повышение

Алгоритм выбора способа родоразрешения у рожениц с ФПН Роженицы с ФПН (роды через естественные родовые пути) Исследование ВПК ЭА повторно ВПК Кровоток после ЭА снижается После ЭА улучшается коллатеральное кровообращение Роды через естественные родовые пути Кесарево сечение КТГ: STV<5 ЧСС>150 Нет HTV Тест с пирацетамом - КТГ: STV>5 ЧСС 120 -150 Есть HTV + Кровоток после ЭА повышается Роды через естественные родовые пути Оценка околоплодных вод Мекониальные Светлые

Связь способа родоразрешения с исходом для плода Роды через естественные родовые пути Плановое кесарево сечение Экстренное кесарево сечение Исход: Неблагоприятный Благоприятный

Поэтапный перинатальный прогноз помогает создать условия, предупреждающие тяжелые последствия плацентарной недостаточности, благодаря возможности своевременного применения современных технологий в диагностике и терапии патологии беременности