Профессор Голофеевский Вячеслав Юрьевич Лекция Часть 1 Заболевания

Профессор Голофеевский Вячеслав Юрьевич Лекция. Часть 1. Заболевания тонкой кишки. Синдром раздраженного кишечника.

Наиболее выдающиеся гастроэнтерологи и колопроктологи России • • • Академик Василенко В. Х. Академик Уголев А. М. Проф. Фролькис А. В. Проф. Рысс С. М. Проф. Масевич Ц. Г. Проф. Дорофеев Г. И. Академик Ивашкин В. Т. Проф. Воробьев С. И. Проф. Васильев С. В. Проф. Парфенов А. И.

А. М. Уголев 1926 -1991

Г. И. Дорофеев (1922 -1989)

Заболевания кишечника • Представляют собой обширную группу хронических заболеваний инфекционной или иммуно-воспалительной природы. • Основа патогенеза: воспаление и дистрофия слизистой оболочки тонкой кишки с нарушениями моторной, секреторной, всасывательной и других функций. • Основа клиники: синдромы кишечной диспепсии, абдоминальной боли, дисбактериоза и др.

Наиболее изученная неинфекционная патология • • • Глютеновая энтеропатия (целиакия) Синдром лактазной недостаточности Лимфома тонкой кишки Эндокринные опухоли Синдром короткой кишки Паразитарные заболевания Кишечная форма лучевой болезни Муковисцидоз, амилоидоз Болезнь Уиппла (кишечная лимфоангиэктазия) Опухоли толстой кишки Воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона, лимфоцитарный и коллагенозный колит) • Синдром раздраженного кишечника

Классификация заболеваний кишечника (А. В. Фролькис) 1. По происхождению: инфекции (специфические, неспецифические); постинфекционные; алиментарные; паразитарные; токсические; механические; аллергические; симптоматические, невыясненной этиологии (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона и др. ). 2. По локализации: с преимущественным поражением толстой или тонкой кишки; 3. Морфологические изменения: поверхностный (в том числе эрозивный); атрофический; язвенный; полипозный; фолликулярный; фибринозный; гнойный. 4. По характеру функциональных нарушений кишечника: дискинетический синдром; синдром недостаточности кишечного пищеварения; диспепсия (бродильная, гнилостная, смешанная). 5. Течение: латентное, рецидивирующее. 6. Фаза заболевания: обострение, ремиссия.

Функциональные заболевания кишечника В 1988 г. в Риме впервые утвержден термин СРК – синдром раздраженного кишечника • В 1999 г. – классификация ФЗК (Римские критерии II); 2006 – Римские критерии III - Синдром раздраженного кишечника - Метеоризм - Функциональный запор - Функциональная диарея - Неспецифическое функциональное расстройство кишечника • Функциональная абдоминальная боль

Этиология • кишечные инфекции (шигеллы, сальмонеллы, дизентерийная палочка постинфекционные энтероколиты) • Инвазии простейших: амебы, лямблии, балантидии (курс инфекционных болезней). • Гельминты (самостоятельным этиологическим фактором не являются), способны поддерживать воспаление, вызванное другими причинами.

Факторы риска • Алиментарный фактор, нерациональное питание. • Интоксикации химическими веществами, медикаментами. Нерациональная антибиотикотерапия. • Проникающая радиация, лучевая терапия. • Наследственно-конституциональный фактор, врожденный дефицит ферментов (глютеновая энтеропатия) • Заболевания желудочно-кишечного тракта (вторичные энтеропатии).

Общие вопросы патогенеза • Повреждение, воспаление и дистрофия слизистой оболочки и интрамурального нервного аппарата, Иммунное воспаление • Энзимопатии • Дисбактериоз: нарушение количества и качества микрофлоры • Преобладание процессов брожения или гниения: повышенное содержание белка в пище способствуют гниению, а углеводов и клетчатки – брожению • Образование токсинов и органических кислот, раздражение слизистой оболочки и нервных окончаний • Всасывание крупных молекул и сенсибилизация организма к собственной слизистой оболочке, особенно при воспалении в толстой кишке • Нарушения моторики кишки, полостного пищеварения и всасывания, гиперсекреция слизи, усиление секреции жидкости

Слизистая оболочка тонкой кишки

Слизистая оболочка толстой кишки

Эндокринные клетки кишечника

Морфологическая суть любой патологии кишечника • Воспалительные изменения слизистой оболочки (отек, эрозии, более или менее выраженное усиление инфильтрации нейтрофилами, лимфоцитами, плазматическими клетками) • Дистрофические и атрофические изменения слизистой оболочки. • Поражение кровеносных капилляров, лимфатических сосудов и нервных сплетений кишки.

Гиперсекреция слизи

Полиморфная воспалительная инфильтрация и атрофия ворсинок

Особенности сбора анамнеза • Начало заболевания. Если оно началось остро и с лихорадкой, особенно с болями в животе, поносами, тенезмами, примесью крови в кале, можно предполагать инфекционный энтероколит. • Медленное, постепенное начало более характерно для заболеваний неинфекционной природы. • Помощь в определении этиологии заболевания могут оказать сведения о профессиональных вредностях, злоупотреблении лекарствами, об эпизодах лучевой терапии, о непереносимости отдельных продуктов питания и др.

• Всегда, в том числе при невозможности установить этиологический диагноз при первом и последующих контактах с больным – анализ клинических проявлений должен осуществляться по синдромам!

Дискинетический синдром • Моторная дисфункция кишечника, проявляющаяся нарушениями дефекации (поносами и/или запорами) и неприятными ощущениями в животе (болями, дискомфортом). • Боль обусловлена, прежде всего, дискинезией кишечника

Особенности болевого синдрома • При поражении тонкой кишки боли локализуются возле пупка, тупого или распирающего характера, без иррадиации, через 3 -4 часа после еды, сочетаются со вздутием, переливанием в животе. Могут стихать после согревающих процедур. • При поражении толстой кишки боли внизу живота или в боковых отделах, схваткообразные, усиливаются после приема бродящих продуктов (черный хлеб, капуста, молоко). Стихают после отхождения стула или газов. • Иногда боли длительно могут локализоваться в правом или левом подреберье (т. н. синдромы селезеночной и печеночной флексур). Последний часто принимается за хронический холецистит.

Бродильная диспепсия • вздутие и распирание живота, урчание переливание, дискомфорт; • схваткообразные боли, ослабевающие после стула и отхождения газов; • поносы (стул 2 -5 раз в сутки); • ухудшение состояния после приема углеводных продуктов; • характерный копрологический синдром.

Гнилостная диспепсия • дискомфорт выражен умеренно • боли умеренные, но постоянные, реже коликообразные • поносы, чередующиеся с запорами • ухудшение после обильной белковой пищи • характерный копрологический синдром Но! Как правило, диспепсия имеет смешанный характер с преобладанием первого или второго варианта.

Понос (диарея) • частое (более 2 раз в сутки) опорожнение кишечника с выделением неоформленных каловых масс Причины: • усиление перистальтики кишечника, недостаточное всасывание воды (осмотическая диарея) • вторичное разжижение каловых масс вследствие кишечной гиперсекреции (секреторная диарея)

Особенности диареи преимущественном поражении тонкой кишки • стул 3 -4 раза в день, обильный • безболезненная дефекация, позывы к которой возникают спустя 2 О-3 О мин после еды • сопровождается урчанием и чувством переливания в животе • Абдоминальная боль и явления диспепсии могут уменьшаться после дефекации

Особенности диареи при поражении толстой кишки • стул до 1 О и более раз в сутки. • Количество каловых масс уменьшается • Могут иметь место патологические примеси (слизь, кровь) • Тенезмы, болезненные позывы к дефекации, болезненная дефекация.

Запоры (констипация) • редкое или недостаточное опорожнение кишечника (менее, чем 1 раз в сутки) • возникают вследствие замедленной моторики толстой кишки с преобладанием спазма или атонии, а также в результате сдавления или стенозирования толстой кишки опухолью • При спастическом запоре задержка стула нередко возникает периодически, а в интервалах он может быть нормальным или жидким. • Долихосигма, болезнь Гиршпрунга (аганглиноз)

Энзимопатии • Угнетение или полное отсутствие одного или нескольких кишечных ферментов. Поэтому у «кишечных» больных часто отмечается непереносимость отдельных продуктов питания (молока, овощей, злаковых продуктов). • Непереносимость молока - лактазная недостаточность, злаковых продуктов - глютеновая энтеропатия (целиакия) • Энзимопатии могут носить первичный (врожденный) или вторичный (приобретенный) характер.

Малдигестия и малабсорбция • Нарушения секреции ферментов и полостного пищеварения • Снижение массы тела; трофические изменения кожи, волос, ногтей • Диспротеинемия, гипохолестеринемия • Гиповитаминоз (В 1, В 2, С и Р); • Анемия (В 12 -фолиеводефицитная, железодефицитная); • Нарушения электролитного баланса (гипонатриемия, гипокальциемия); • Эндокринные нарушения (гипокортицизм, гипогонадизм).

Почему снижается масса тела? • При преобладающем поражении тонкой кишки (воспаление, атрофия) нарушается расщепление и всасывание белков, липидов, углеводов, витаминов, микроэлементов. • Для поражения толстой кишки это не характерно, однако похудание может отмечаться при ограничении приема пищи изза боязни болей и расстройств моторики кишечника.

Астеноневротический и тревожно-депрессивный синдромы • • • повышенная слабость, утомляемость расстройства сна сужение круга интересов (уход в болезнь) снижение работоспособности и внимания больные прислушиваются к своим ощущениям, к работе кишечника, к диете, лечению, становятся тягостными для окружающих • канцерофобия, мнительность, преувеличение тяжести своего состояния • особенно выражен при тяжелых формах воспалительных заболеваний кишечника

Пальпация живота • болезненность в области пупка, по ходу толстой кишки • положительный симптом Образцова (урчание и шум плеска при пальпации слепой и сигмовидной кишки). • болезненность в области мезентериальных лимфатических узлов кнутри от слепой и сигмовидной кишки (у корня брыжейки, «ниже пупка» ) (симптом Штернберга).

Нормальная микрофлора человека это совокупность множества микробиоценозов (бактериальных, вирусных, грибковых и др. ), которые характеризуются определенным составом и имеют тот или иной биотоп (место локализации).

• Общая масса всех микроорганизмов у человека около 4 -5 кг (5 -8% массы тела) • Количество микробных клеток превышает количество клеток тканей хозяина в 10 -100 раз • Около 60% микроорганизмов колонизируют желудочно-кишечный тракт

Кишечный микробиоценоз является интегральной частью организма, своеобразным экстракорпоральным органом, имеющим важное значение в физиологии человека, обладающим огромным метаболическим потенциалом, который сопоставим с метаболическим потенциалом печени. Шендеров Б. А. , 1997

Число культивируемых анаэробных бактерий, составляющих микрофлору человека, не превышает 7 -10% от предполагаемого их истинного количества

Микрофлора кишечника • кишечник образно называют "бактериальным раем", а слепую кишку – «бродильным чаном» . • даже в норме в кишечнике содержится около 1000 различных видов микроорганизмов • среди них преобладают: бифидумбактерии, кишечная палочка, лактобактерии • реже - стрептококки, протей, клостридии и др. (условно патогенные)

Функции кишечной микрофлоры • «Нормальные» микроорганизмы «завершают» процессы полостного пищеварения, • моделируют местный иммунитет кишечника, • синтезируют некоторые аминокислоты и витамины, • подавляют патогенные бактерии

• 1886 г. - F. Esherich описал кишечную палочку • 1907 г. - И. И. Мечников предположил, что причиной многих заболеваний являются гнилостные микроорганизмы, обитающие в кишечнике, и продукты их жизнедеятельности токсины и метаболиты; • 1916 г. - A. Nissle ввел термин “дисбактериоз” • 1965 г. - Lilly D. M. , Stillwell R. M. - термин “пробиотики” • 1972 г. – создан отечественный бифидумбактерин • 1995 г. – Gibson G. R. , Roberfroid M. B. - “концепция пребиотиков” • XXI век – широкое использование в клинической практике про-, пре-, син- и симбиотиков

Дисбактериоз (дисбиоз) кишечника синдром, характеризующийся количественными и качественными сдвигами в составе нормальной кишечной микрофлоры с изменением (чаще расширением) среды ее обитания в результате срыва адаптации, нарушения защитных и компенсаторных механизмов макроорганизма

Причины • • • Заболевания внутренних органов Стресс Снижение иммунного статуса Нарушение биоритмов Нарушения питания Ятрогенные воздействия: - антибиотики; - гормоны; - иммуносупрессоры; - лучевая терапия; - оперативные вмешательства Ксенобиотики Ионизирующие и неионизирующие излучения Магнитные поля И …. . ?

Лабораторные исследования • В крови при выраженном обострении: острофазовые реакции: увеличение СОЭ, содержания фибриногена и альфа-2 глобулина, С-реактивного белка. • Возможен анемический синдром (железодефицитная или В 12 фолиеводефицитная анемия) • Гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипохолестеринемия.

Копрограмма!!! • • Мышечные волокна Крахмал Жиры и жирные кислоты Клетчатка Простейшие Яйца глист Состав микрофлоры (бакпосевы) Патологические примеси

Копрологическое исследование • 1. Синдром недостаточности переваривания в тонкой кишке: - жидкий кал щелочной реакции; - большое количество мышечных волокон, много жирных кислот и мыл; - много крахмала и перевариваемой клетчатки. • 2. Синдром бродильной диспепсии: - кашицеобразный кал кислой реакции; - незначительное количество мыл и жирных кислот; - много крахмала, перевариваемой клетчатки и йодофильной флоры; - увеличено содержание органических кислот. • 3. Синдром гнилостной диспепсии - кашицеобразный темно-коричневый кал щелочной реакции с гнилостным запахом; - значительное количество перевариваемой клетчатки - резко увеличено содержание аммиака.

Копрологическое исследование • 4. Синдром панкреатической недостаточности : - кашищеобразный кал щелочной реакции; - большое количество непереваренных мышечных волокон (креаторея), много жирных кислот и мыл; - мелкодисперсный жир (стеаторея); - крахмал (амилорея) - резкий запах. • 5. Билиарная недостаточность: - крупнодисперсный (не эмульгированный) жир

Рентгенологическое исследование • позволяет оценить рельеф слизистой оболочки, тонус различных участков. • Зондовая энтерография. При введении контрастной массы в тонкую кишку можно выявить ускорение или замедление моторики, изменение рельефа, отечность складок. • Ирригоскопия (заполнение толстой кишки контрастной массой с помощью клизмы). Можно выявить ассимметричность гаустраций, гипо- и гипермоторную дискинезию, изменения рельефа слизистой оболочки.

Эндоскопическое исследование • ректороманоскопия, фиброколоноскопия позволяют выявить изменения слизистой оболочки: воспаление, усиление или обеднение сосудистого рисунка, эрозии, участки атрофии, наличие свищей, стриктур, полипов, опухолей, дивертикулов и др. • Видеокапсульная эндоскопия

Основные направления лечения заболеваний тонкой кишки • Прокинетики (мотилиум) • Спазмолитики (но-шпа, бускопан, дицител, дюспаталин, баралгин) • Антидиарейные средства (имодиум, лопедиум) • Полиферментные препараты (панцитрат, креон, пензитал, панзинорм, мезим-форте) • Энтеросорбенты (активированный уголь, полифепан, смекта, энтеросгель) • Эубиотики (интетрикс), пребиотики (лактулоза, пищевые волокна), пробиотики (линекс и др. ) • Стероидные препараты (преднизолон) • Антигормональные препараты (сандостатин)