ПРОФЕССОР Г С БАЛАСАНЯНЦ ОЧАГИ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ ВОПРОСЫ

ПРОФЕССОР Г. С. БАЛАСАНЯНЦ ОЧАГИ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ ВОПРОСЫ ИНФЕКЦИОННОГО КОНТРОЛЯ ВО ФТИЗИАТРИИ КАЛИНИНГРАД 2012

Больной туберкулезом никогда не выявляется в момент заражения. От момента заражения до развития болезни может пройти от нескольких недель до 3 лет

На каждого больного с впервые установленным диагнозом активного туберкулеза, в т. ч. и посмертно, по месту его выявления в каждом медицинском учреждении, независимо от ведомственной подчиненности учреждения, заполняется учетная форма № 089/у-00 «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза…. »

На больных, у которых установлено выделение МБТ, составляется «экстренное извещение» по форме ф. -058 -у, которое в течение 24 пересылается в районное ТУ и ПТУ по месту жительства

ИСТОЧНИК МБТ Человек (антропонозный туберкулез) Коровы, быки (зоонозный туберкулез)

АЭРОГЕННЫЙ МЕХАНИЗМ 2. Стадия внешней среды 1. Стадия выделения возбудителя 3. Стадия внедрения в восприимчивый организм

СТЕПЕНЬ ЭПИДЕМИЧЕСКОЙ ЗНАЧИМОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ИСТОЧНИКОВ ИНФЕКЦИИ НЕОДИНАКОВА Степень заразности как в естественных условиях, так и в госпитальных определяется массивностью и продолжительностью бактериовыделения, а также пространственной близостью источника инфекции к реципиенту и временем контакта.

Своевременное выявление (раннее выявление)это выявлении в начальной стадии клинического развития болезни нет деструкции в легочной ткани не выделяет МБТ

Комната для сбора мокроты Тамбур – шлюз между зонами отделения

Кабина для сбора мокроты (ООО Альтернатива-климат» , г. Владимир) Фотокаталитический рециркулятор «Аэролайф-Л» ( «Фирма Аэролайф» , г. Липецк)

ОЧАГОМ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ называется место пребывания источника микобактерий вместе с окружающими его людьми и обстановкой в тех пределах пространства и времени, в которых возможно возникновение новых заражений и заболеваний

ОТ ЧЕГО ЗАВИСИТ ОПАСНОСТЬ БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ КАК ИСТОЧНИКА ИНФЕКЦИИ? Локализация процесса Свойства МБТ (массивность бактериовыделения, вирулентность, ЛУ) Качество выполнения противоэпидемических мероприятий Наличие в окружении детей, подростков, беременных и/или лиц со сниженным иммунитетом Характера жилища( возможность изоляции, санитарногигиеническое состояние) Социальный статус больного

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛИЦ ИЗ КВАРТИРНОГО И ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО КОНТАКТА. РОССИЯ. 2003

ГРАНИЦЫ ОЧАГОВ Пространственные Временные

ПРОСТРАНСТВЕННЫЕ ГРАНИЦЫ ОЧАГОВ Жилище больного Место работы больного Место обучения больного Место воспитания больного Место лечения больного Коллективы и/или группы людей, с которыми больной общается периодически или временно

ПРОСТРАНСТВЕННЫЕ ГРАНИЦЫ ОЧАГОВ Дом Общежитие Учреждение социального обеспечения Детское учреждение (дошкольное, школьное) ЛПУ ( т. ч. ПТУ) Подразделение предприятия Небольшой населенный пункт

ВРЕМЕННЫЕ ГРАНИЦЫ ОЧАГА Весь период общения с источником МБТ Период предполагаемой инкубации у контактных

КЛАССИФИКАЦИЯ ОЧАГОВ Первая группа (I группа) очаги, сформированные больными ТОД с выделением МБТ при наличии всех или большинства неблагоприятных факторов: имеются дети, подростки, грубо нарушены противоэпидемический режим, тяжелые бытовые условия Вторая группа (II группа) очаги, в которых проживают больные ТОД, выделяющие МБТ, но они живут в отдельных квартирах, без детей и подростков, при соблюдении сан-гиг. режима Третья группа (III группа) очаги, в которых проживают больные ТОД без установленного бактериовыделения, но проживающие с детьми и подростками. Больные внелегочным туберкулезом с выделением МБТ и без выделения МБТ с наличием язв и свищей

КЛАССИФИКАЦИЯ ОЧАГОВ Четвертая группа (IY группа) очаги, в которых у больных ТОД прекратилось бактериовыделение в результате лечения (условные бактериовыделители), проживающие без детей и подростков и не имеющие отягощающие факторы. Очаги, в которых больной, выделяющий МБТ, выбыл (умер) Пятая группа (Y группа) очаги зоонозного туберкулеза

РАБОТА В ОЧАГАХ Первый период – первичное обследование очага и выполнение первичных мероприятий Второй период - динамическое наблюдение за очагом Третий период – подготовка к снятию и исключение очага из общего числа очагов туберкулеза

КОГДА ВОЗНИКАЕТ ИНФЕКЦИЯ? Лев Васильевич Громашевский (1887 -1980) «Учение об эпидемическом процессе» Источник инфекции Восприимчивый организм Механизм передачи

ПЕРВЫЙ ПЕРИОД Обследование очага Госпитализация больного Изоляция больного, если он не госпитализируется и изоляция детей Заказ и организация заключительной дезинфекции, организация текущей дезинфекции, обучение методам дезинфекции больного и контактных Первичное обследование контактных Проведение профилактического лечения

ОСНОВНОЕ СРЕДСТВО, НАПРАВЛЕННОЕ НА РАЗРЫВ МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ ВОЗБУДИТЕЛЯ, ЯВЛЯЕТСЯ ДЕЗИНФЕКЦИЯ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНАЯ ТЕКУЩАЯ осуществляется в окружении больного с момента его выявления Проводится после каждого убытия больного из очага на длительный срок, но не реже 1 раза в год

РЕЗИСТЕНТНОСТЬ МИКРООРГАНИЗМОВ К ДЕЗИНФЕКЦИИ [Russel A. D. , Furr J. R. , Maillard J. J. Microbial suscetibility and resistance to biocides. ASM News 1997; 63: 481 -7]

ТЕКУЩАЯ ДЕЗИНФЕКЦИЯ Обучение навыкам гигиены Обучение навыкам текущей дезинфекции Дезинфекционные средства и плевательницы выдаются в ПТД, дата и кол-во фиксируются в карте эпид. наблюдения В комнате, где находится больной туберкулезом ограничивают число предметов повседневного пользования При уборке помещения- средства личной защиты « плевательницы» Ежедневная влажная уборка квартиры Если нет дезсредств, используют кипячение, выколачивание через мокрые простыни, отпаривание одежды и проч.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНАЯ ДЕЗИНФЕКЦИЯ Проводится сотрудниками дезстанции Время проведения – не позднее суток с момента получения заявки из ПТД Осуществляется: q при выбытии больного из домашнего очага в больницу, санаторий qпри перемене места жительства (дважды) Если больной не покидал очаг в течение года (очаги I и II группы) заключительная дезинфекция проводится в учреждениях, если выявляется: vбольной активной формой туберкулеза среди детей и подростков vсотрудник дошкольных и др. учебных заведений vпациент и медработник роддомов vпациент и медработник непрофильных ЛПУ Внеочередная заключительная дезинфекция осуществляется: vперед возвращением родильниц из роддома vсносом дома где жил больной туберкулезом vв случае смерти больного от туберкулеза на дому vв случае смерти, когда умерший не состоял на учете в ПТД

Группа очагов Объем текущей дезинфекции Обеззараживание объектов: I группа Очаги с наибольшим риском плевательниц, посуды, белья и пр. Ежедневная влажная уборка заражения Кратность заключительной дезинфекции 1 -2 раза в год помещений с использованием дезсредств II группа Очаги с меньшим риском заражения Обеззараживание объектов: плевательниц, посуды, белья и пр. Ежедневная влажная уборка помещений с использованием дезсредств 1 раз в год IIIгруппа Очаги с минимальным риском заражения Ежедневная влажная уборка помещений По показаниям IYгруппа Очаги с потенциальным риском заражения Ежедневная влажная уборка помещений. Детям выделяется отдельная посуда, предметы личной гигиены, постель Ежедневная влажная уборка помещений Не проводится В соответствие с ветеринарными правилами Условные бактериовыделители Выбывшие из очага Yгруппа Очаги зоонозного туберкулеза

НОВЫЕ МЕТОДЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ Стационар на дому Инфекционный Дневной контроль стационар Организация приема детей в детских поликлиниках общего профиля

ОСОБЕННОСТИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В ОЧАГАХ ЗООНОЗНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА Источник – больные животные Факторы передачи – молоко, фекалии, другие выделения Проведение противоэпидемических мероприятий в очагах зоонозного происхождения осуществляется в соответствии с 1. СП 3. 1. 093 -96 2. ВП 13. 3. 1325 -96 Раздел 3. 1 Профилактика инфекционных П. 10 Туберкулез болезней

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ЗАЩИТА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Используются противоаэрозольные респираторы класса FFP 2 и FFP 3 (марок 3 М и «Алина). При оказании хирургической помощи используются противоаэрозольные респираторы без фильтра 3 М 9320 (для предотвращения обсеменения ран). Данный раздел является дополнением к мерам административного контроля и контроля за состоянием окружающей среды.

РАЗРАБОТАНА ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРАВИЛАМ ЭКСПЛУАТАЦИИ ПРОТИВОАЭРОЗОЛЬНЫХ РЕСПИРАТОРОВ (ВЫДЕРЖКИ ): К основным факторам, снижающим эффективность использования противоаэрозольных респираторов, относятся влажность, загрязнение и нарушение целостности. правильно надевайте и снимайте респиратор для предупреждения загрязнения его внутренней поверхности микобактериями туберкулеза; храните респиратор строго в индивидуальном полотняном или бумажном пакете на рабочем месте. не допускайте сгибания, механического загрязнения, теплового или ультрафиолетового бактерицидного облучения респиратора. утилизацию использованных респираторов проводите только после дезинфекции. Дезинфекцию проводить в специально выделенных промаркированных емкостях любым имеющимся дезинфицирующим средством в соответствии с Инструкцией по его применению.

ФАКТОРЫ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ПРАВИЛЬНОГО СБОРА МОКРОТЫ Условия сбора мокроты Соответствующие контейнеры для сбора мокроты Безопасность медработников Разъяснение и инструкции для пациентов

ВНУТРИБОЛЬНИЧНАЯ ИНФЕКЦИЯ – любое клинически распознаваемое заболевание микробного происхождения у пациента, связанное с оказанием медицинской помощи в ЛПО или на дому, а также заболевание медицинского работника, полученное вследствие его профессиональной деятельности

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ВБИ В НЕКОТОРЫХ СТРАНАХ МИРА И В РОССИИ В 2002 ГОДУ (КОЛЛЕГИЯ МЗ РФ «ПРОФИЛАКТИКА ВБИ» НОЯБРЬ, 2002 Г. ) По данным официальной статистики, ежегодно в России регистрируется около 30 тыс. случаев ВБИ (0, 8 на 1000 пациентов). По данным экспертов реальное число ВБИ составляет 2 -2, 5 млн. случаев в год Экономический ущерб от внутрибольничных инфекций в РФ (по расчетным данным) составляет 10 -15 млрд. руб в год (В. И. Покровский, В. Г. Акимкин, Л. П. Зуева и др. , 2011)

Безопасность больничной среды – важнейшая составляющая обеспечения качества медицинской помощи Концепция повышения качества медицинской помощи путем обеспечения безопасности пациентов и персонала Концепция защиты пациентов и персонала от ВБИ

Материалы государственных докладов «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации» за 2006 -2010 г. г. Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Рост заболеваемости туберкулезом медицинских работников в 1, 7 раза

СТРУКТУРА ЗАБОЛЕВШИХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ РАБОТНИКОВ ЛПУ МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ ЗА 1999 -2010 ГОДЫ ПО ВИДУ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (%). поликлиники прочие врачи больницы младший медперсонал МОПТД БСМЭ средний медперсонал прочие

А. В. Сацук, В. Г. Акимкин, И. А. Храпунова (2010), М. В, Шилова (2010)

А. В. Сацук, В. Г. Акимкин, И. А. Храпунова (2010)

ОСОБЕННОСТИ НОЗОКОМИАЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА: Наряду с естественным аэрогенным механизмом передачи возбудителя существует возможность искусственной (аппаратно-контактной) передачи, реализуемой через инвазивные лечебно-диагностические процедуры (бронхоскопия); Возможность образования вторичных аэрозолей определяет возможность вовлечения в эпидемический процесс персонала и пациентов, не имеющих непосредственного контакта с бактериовыделителями; Одним из вариантов нозокомиальной туберкулезной инфекции являются случаи внутрилабораторного заражения сотрудников; При наличии вивария дополнительными источниками инфекции могут являться зараженные лабораторные животные

ЗОНЫ ФОРМИРОВАНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ АЭРОЗОЛЕЙ

ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ ДНК МБТ В 2010 Г. НА ОТДЕЛЬНЫХ ТОЧКАХ КОНТРОЛЯ, СУММАРНО ПО ВСЕМ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯМ Модель эпидемического распространения микобактерий в условиях ЛПУ Корначев А. С. с соавт. (2011) ФГУН «Тюменский краевой НИИ инфекционной патологии»

ЧАСТОТА НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ: от 57 больных с МЛУ-ТБ (ID-типирование) доказано наличие смены генотипа в 5, 5% случаев, от 38 больных (RFLP, MIRU-VNTR) в 13% случаев вследствие возможного нозокомиального инфицирования. Горина Г. П. , Власова Н. А. , Марьяндышев А. О. , Ажикина Т. Л. , Степаншина В. Н.

ВОЗМОЖНОСТЬ ЗАРАЖЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ПРИ БРОНХОСКОПИИ Michele T. M. (1997) сообщил о случае заболевания пациента активным легочным туберкулезом через 6 месяцев после бронхоскопии Ретроспективно было выяснено, что бронхоскопия была выполнена через 2 дня после пациента с подозрением на туберкулез легких. Идентичность штаммов микобактерии туберкулеза у этих двух пациентов подтверждена молекулярным методом.

ВОЗМОЖНОСТЬ ЗАРАЖЕНИЯ И КОЛОНИЗАЦИИ МБТ ПРИ БРОНХОСКОПИИ Agerton T (1997) описан случай выявления в лаважной жидкости 8 пациентов идентичных штаммов МБТ, обладающих множественной лекарственной устойчивостью. У пациента, получившего бронхоскопию через 17 дней после первичного источника инфекции, впоследствии развился активный туберкулез легких, приведший его к смерти. У двух других пациентов, получивших бронхоскопию через 1 и 12 дней от источника инфекции, полирезистентные штаммы МБТ выделялись из лаважной жидкости.

ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ= САНЭПИДРЕЖИМ это система эффективных организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и распространения госпитальных инфекций, базирующаяся на результатах эпидемиологической диагностики

УРОВНИ ИНФЕКЦИОННОГО КОНТРОЛЯ В ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОМ УЧРЕЖДЕНИИ В 1990 году CDC опубликованы «Рекомендации по предотвращению госпитального распространения туберкулеза» Административный Инженерный (технический) Индивидуальная защита органов дыхания

ВОЗМОЖНЫЕ МЕТОДЫ ОЧИСТКИ И ДЕЗИНФЕКЦИИ ВОЗДУХА Воздушные фильтры (НЕРА, ULPA) Адсорбционные фильтры (PHILIPS) Электростатические фильтры (ТRЕЕ) УФО (лампы, рециркуляторы, ксеноновые установки «Альфа» ) Генераторы озона (ОРИОН-СИ ) Генераторы аэрозолей дез. средств (ТУМАН) Фотокаталитические фильтры (DAIKIN) Фотоплазмокаталитический метод (Биострим) Биострим

Электростатический фильтр НЕРА- Фотоплазмокаталитические очистители Открытые, закрытые и комбинированные УФ-облучатели

3. СБОР МОКРОТЫ В ОТДЕЛЕНИЯХ УЧРЕЖДЕНИЯ ПРОВОДИТСЯ ТОЛЬКО В СПЕЦИАЛЬНЫХ КАБИНАХ ПОД КОНТРОЛЕМ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА.

СЛУЧАЙ 1 В туберкулезном стационаре у двух больных с инфильтративным туберкулезом легких на фоне положительного лечения произошло резкое ухудшение состояния с изменением профиля лекарственной устойчивости – от полирезистентности к тотальной устойчивости к ПТП. Одновременно произошла смена генотипа МБТ от индивидуальных к Beijing. В течение месяца в одной палате с этими больными находился больной К. , выписанный в дальнейшем за нарушение режима. Проведенное генотипирование показало идентичность штаммов МБТ, выделенных у обоих больных, и больного К. , у которого исходно был выявлен штамм Beijing. У медицинской сестры, работающей в том же отделении профилактическом осмотре выявлен туберкулез легких, генотип возбудителя и структура ЛУ выделенной культуры МБТ полностью совпадали с таковыми у больного К.

СЛУЧАЙ 2 У врача-фтизиатра С. , работающей на отделении туберкулезного стационара при профилактическом осмотре выявлен инфильтративный туберкулез легких с множественной лекарственной устойчивостью МБТ и уникальным генотипическим профилем. Проведенное ретроспективное генотипическое исследование штаммов МБТ больных, с которыми в контакте была заболевшая врач-фтизиатр, показало полную идентичность уникальных генотипов штаммов МБТ врача С. и одного из больных, находящихся на ее лечении.

СЛУЧАЙ 3 Исследованы культуры МБТ больного кавернозным туберкулезом М. и больной фиброзно-кавернозным туберкулезом П. , полученные из смывов с бронхов при ФБС в один день и в одном кабинете. У больной П. в трех культурах МБТ, включая изолят из смыва с бронхов при ФБС, обнаружена тотальная резистентность к SHREOЕа. KAm. Pas Cs. У больного М. культура МБТ из мокроты за два месяца до ФБС была устойчива к SHREO, и чувствительна к Еа. KAm. Pas. Cs, но в изоляте из смыва с бронхов при ФБС обнаружена такая же тотальная резистентность, за исключением этионамида, как у культур МБТ больной П. Это послужило причиной генотипирования культур МБТ, выделенных от этих больных. У больной П. все культуры МБТ имели сполигопрофиль R 31496, относящийся к семейству LAM. У больного М. из мокроты выделена культура МБТ генотипа Beijing, генотип изолята из смыва с бронхов был полностью идентичен таковым больной П.