Профессиональный модуль / Раздел профессионального модуля Участие

Профессиональный модуль / Раздел профессионального модуля Участие в лечебно – диагностическом и реабилитационном процессах (ПМ. 02) / Раздел 3. Осуществление лечебно – диагностических вмешательств и сестринского ухода при заболеваниях внутренних органов у пациентов разного возраста.

Лекция 2. Гломерулонефриты у детей N 00 -N 08 Гломерулярные болезни

План лекции 1. Актуальность темы. 2. Этиология и патогенез. 3. Классификация. 4. Клиника. 5. Осложнения. 6. Сестринский уход и лечение. 7. Диспансерное наблюдение.

Гломерулонефрит – это иммунно - воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочков, а также с вовлечением канальцев и интерстициальной ткани.

Гломерулонефрит n Чаще у детей в возрасте 5 -12 лет n Чаще болеют мальчики

Этиология n Чаще - нефритогенный штамм ß- гемолитического стрептококка группы А - основная роль в развитии заболевания! n Стафилококк, протей и др. n Заболевание развивается через 10– 14 дней после назофарингеальной инфекции (ангины) или через 3 недели после кожных инфекций (импетиго, пиодермии).

Факторы риска развития гломерулонефрита: 1. Наследственная предрасположенность к нефритогенному стрептококку. 2. Предшествующие инфекции (ангина, хронический тонзиллит, стрептодермия, скарлатина, ОРВИ, гепатиты В и С, герпетическая, цитомегаловирусная). 3. Переохлаждения. 4. Вакцинации.

Патогенез Образование комплексов Длительная циркуляция антиген-антитело в крови Повреждение почечной ткани (эндотелия капилляров клубочков), образования микротромбов, отек базальной мембраны

Клиническая классификация острого гломерулонефрита 1. Клинические проявления острого постстрептококкового ГН: n Нефритический синдром. n Изолированный мочевой синдром. n Нефритический синдром с гематурией и АГ

Клиническая классификация острого гломерулонефрита 2. Активность патологического процесса: n Период начальных проявлений. n Период обратного развития. n Переход в хронический ГН.

Клиническая классификация острого гломерулонефрита 3. Состояние функций почек: n Без нарушения функций почек n С нарушением функций почек n Острая почечная недостаточность

Клиническая классификация ХГН 1. Формы ХГН: n Нефротическая n Смешанная n Гематурическая 2. Активность почечного процесса: n Период обострения n Период частичной ремиссии n Период полной клинико-лабораторной ремиссии 3. Состояние функций почек: n Без нарушения n С нарушением n ХПН

Клиника ОГН Клиника: складывается из 3 -х основных синдромов: – мочевого – отечного – гипертензионного

1. Мочевой синдром: n Уменьшение объема мочи и кратности мочеиспусканий; n Протеинурия; n Гематурия (до макрогематурии); n Цилиндрурия.

2. Отечный синдром n Отеки от скрытых до выраженных; n Чаще отеки на лице вокруг глаз, затем могут усилиться и распространиться на туловище и на конечности вплоть до анасарки; n Отеки рыхлые, подвижные.

3. Гипертензионный синдром: n Артериальная гипертензия (обычно до 130/90 – 170/120) обусловлена задержкой в организме воды и натрия

Основные клинические проявления гломерулонефрита n Усиливаются симптомы интоксикации n Присоединяется отечный синдром: сначала по утрам пастозность век, затем отечность лица, позднее отеки на ногах (голени, лодыжки), крестце n Выявляется артериальная гипертензия: головная боль, м. б. тошнота, рвота, повышение АД, глухость тонов сердца, систолический шум n М. б. боли в пояснице (растяжение капсулы почки) n Снижение суточного диуреза (до 80 – 100 мл в сутки)

n Появляется характерный мочевой синдром: протеинурия, гематурия (макрогематурия – эритроцитов более 50 в п/з, моча цвета мясных помоев, или микрогематурия - эритроцитов до 50 в п/з, цвет мочи не изменен), цилиндрурия, умеренная лейкоцитурия (не является ведущим симптомом!), высокая относительная плотность мочи (выше 1030) n Изменяются б/х показатели крови: повышается содержание азотистых шлаков в крови (при нарушении функции канальцев) n. Изменения сосудов глазного дна Олигоурический период- чаще 3 -7 дней, затем нормализуется АД, увеличивается кол-во мочи, отеки уменьшаются

Хронический гломерулонефрит n -двустороннее иммунное диффузное воспаление клубочков почек с последующим развитием нефросклероза и ХПН.

Клинические формы ХГН

Гематурическая форма n Возраст – 6 – 7 лет n Симптомы интоксикации n Отеки умеренные (лицо, голень), плотные n Может быть подъем АД, нормализуется быстро n Моча – от макрогематурии до микрогематурии (несколько месяцев) Протеинурия менее 2 – 3 г в сутки n АК – повышение СОЭ до 30 мм/ч, немного повышен холестерин

Нефротическая форма n Чаще – дошкольники n Интоксикация более выражена n Отеки большие, вплоть до анасарки, мягкие, подвижные, держатся длительно (2 -3 недели) n В первые дни может быть незначительный подъем АД, чаще - в норме n Часто – нарушение со стороны ССС n Моча – протеинурия более 2 – 3 г/сутки, цилиндрурия n АК – значительно ускорено СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, гипопротенемия, гиперхолестеринемия

Отечный синдром

Смешанная форма n Редко, чаще – у подростков n Интоксикация n Выраженные отеки n Высокая гипертензия (до 180/100 -200/120) n Изменения со стороны внутренних органов n ОАМ – гематурия, протеинурия более 2 – 3 г/сутки n АК – как при нефротической форме

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Диагностика 1. ОАМ (протеинурия, гематурия). 2. ОАК (ускоренная СОЭ, анемия). 3. Проба Зимницкого (снижение диуреза, высокая плотность мочи). 4. Биохимия крови (повышенное содержание остаточного азота, мочевины, креатинина, холестерина, снижение альбуминов). 5. Серология крови – увеличение титра Ат к стрептококку в крови.

Диагностика 6. УЗИ почек (увеличение размеров почек при ОГН или сморщивание при ХГН или ХПН). 7. ЭКГ. 8. Экскреторная урография. 9. Исследование глазного дна (поражение сосудов сетчатки).

Осложнения 1. ОПН 2. Гипертоническая энцефалопатия 3. Отек мозга 4. Отек легких 5. ХПН

Сестринский уход и лечение 1. Госпитализация в нефрологическое отделение. 2. Постельный режим до нормализации АД, восстановления диуреза, исчезновения отеков и массивной гематурии. 3. Диета (стол № 7 а → 7 б → 7 → 5). n ограничить соль (в пищу не добавляется), при достижении нормального АД, исчезновении отечного синдрома постепенно увеличивают потребление соли начиная с 1 г/сут; n ограничить белок; n дозировнный прием жидкости, количество жидкости = диурез + жидкость, выделяемая внепочечным путем (200 -500 мл). 4. Тепло на поясницу (для улучшения кровотока в почках), на ноги. 5. Следить за работой кишечника. 6. Контроль пульса, АД, динамики отеков.

Сестринский уход и лечение 6. Антибактериальная терапия: n Антибиотики пенициллинового ряда: амоксициллин или амоксициллин + клавулановая кислота n Макролиды Длительность антибактериальной терапии 4– 6 нед. 7. Антигистаминные препараты. 8. Витаминотерапия (В 1, В 2, В 6, В 15, Р, С, Е).

9. Препараты, улучшающие почечный кровоток n Курантил n Трентал 10. Антикоагулянты (гепарин)

11. Симптоматическая терапия: n Диуретики (при значительных и упорных отеках) § Лазикс § Гипотиазид n Гипотензивные (капотен, каптоприл, нифедипин, атенолол, энап, амлодипин) под контролем пульса и АД

12. При гематурической форме – препараты аминохинолинового ряда: n делагил n плаквенил Контроль глазного дна!!!

13. При нефротической форме – гормоны (преднизолон). 14. При тяжелом течении – цитостатики (циклофосфан. азатиоприн). 15. Фитотерапия (шиповник, ромашка, крапива, зверобой, шалфей, солодка). 16. Гемодиализ при лечении ХПН.

Диспансерное наблюдение 1. Длительность 5 лет без рецидивов при остром гломерулонефрите, до передачи во взрослую сеть – при хроническом гломерулонефрите. При тяжелой форме обучение на дому до конца учебного года, при нетяжелой – 3 месяца. 2. Заполнение карты Ф 030/у. 3. Освободить от ф/к на 1 год. 4. Медотвод от профпрививок (до разрешения нефролога). 5. Санация хронических очагов инфекции, осмотр стоматолога, ЛОР 2 раза в год.

6. Осмотр педиатром: n Первые 3 месяца – 1 раз в 10 -14 дней, затем в течение 2 лет - 1 раз месяц n Далее 1 раз в 3 месяца 7. Общий анализ мочи n Первые 3 месяца – 1 раз в 7 -10 дней n Последующие 3 месяца – 1 раз в 14 дней n 6 -12 месяцев – 1 -2 раза в месяц n 2 -й год – 1 раз в месяц n Затем 1 раз в 2 -3 месяца 8. Общий анализ крови: n Первые 3 месяца – 1 раз в месяц n До 2 -х лет – 1 раз в 3 месяца n Затем 1 раз в 6 месяцев 9. Пробы Зимницкого 2 раза в год, проба Реберга 1 -2 раза в год.