Профессиональный модуль / Раздел профессионального

Профессиональный модуль / Раздел профессионального модуля Участие в лечебно – диагностическом и реабилитационном процессах (ПМ. 02) / Раздел 3. Осуществление лечебно – диагностических вмешательств и сестринского ухода при заболеваниях внутренних органов у пациентов разного возраста.

Лекция № 1. Пиелонефриты у детей

План лекции 1. АФО органов мочевыделения у детей. 2. Расшифровка ОАМ. 3. Понятие об ИМС. 4. Актуальность темы. 5. Этиология и патогенез пиелонефритов. 6. Классификация пиелонефритов. 7. Клиника пиелонефрита. 8. Лабораторно-инструментальная диагностика. 9. Осложнения. 10. Сестринский уход и лечение. 11. Диспансерное наблюдение. 12. Профилактика пиелонефритов.

АФО МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

1. Почечная ткань у новорожденного окончательно не сформирована, клубочки незрелые (анатомическая зрелость – к 9 годам!) 2. Почки новорожденного относительно крупные, расположены немного ниже, чем у взрослого 3. У детей раннего возраста почечные лоханки и мочеточники относительно широкие, гипотоничные, что облегчает заброс инфекции восходящим путем 4. Тесная связь лимфососудов почек с лимфососудами кишечника 5. Широкая и короткая уретра у девочек, близко расположена к анусу 6. Мочевой пузырь у детей грудного возраста расположен выше, чем у взрослых. Его слизистая оболочка тонкая и нежная, эластические волокна развиты слабо.

АФО Емкость мочевого пузыря у детей Возраст Емкость новорожденные 30 -50 мл До 1 года 50 -90 мл С 3 до 5 лет 100 -150 мл 5 -9 лет 150 -200 мл 12 -14 лет 300 -400 мл

Частота мочеиспускания у детей Возраст Частота Первые 3 -4 дня жизни 4 -6 раз С 8 -10 дня 20 -25 раз 1 месяц 20 -25 раз 1 -й год жизни Не менее 15 раз дошкольники 8 -10 раз школьники 5 -7 раз

Суточное количество мочи (диурез) n В 1 год – 600 мл. n Формула для определения количества выделяемой за сутки мочи у детей в возрасте с 1 года до 10 лет: n 600 + 100 х (n - 1), где n – число лет жизни ребенка.

РАСШИФРОВКА ОБЩЕГО АНАЛИЗА МОЧИ n BLd n Bil n Uro n KET n PRO n NIT n GLU n p. H n S. G n LEU n UBG

РАСШИФРОВКА ОБЩЕГО АНАЛИЗА МОЧИ n BLd – эритроциты n Bil – билирубин n Uro – мочевина n KET – кетоны n PRO – белок n NIT – нитриты (в обычном значении – бактериурия) n GLU – глюкоза n p. H – кислотность n S. G – плотность n LEU – лейкоциты n UBG – уробилиноген.

Инфекция мочевой системы n это микробно-воспалительное заболевание органов мочевой системы без указания конкретной локализации n термин используют до уточнения локализации воспалительного процесса и этиологии воспаления n N 39. 0. Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации.

Инфекция мочевой системы n 70 -80% среди заболеваний органов мочевой системы n Распространенность в РФ: 18 -22 случая на 1000 детского населения n Среди доношенных новорожденных частота 1%, недоношенных 3 -25% n Подавляющее число больных с ИМС – девочки

Распространенность ИМС зависит от возраста и пола

КЛАССИФИКАЦИЯ ИМС 1. Инфекции нижних отделов мочевой системы • цистит — микробно-воспалительное заболевание мочевого пузыря; • уретрит — микробно-воспалительное заболевание мочеиспускательного канала;

КЛАССИФИКАЦИЯ ИМС 2. Инфекции верхних отделов мочевой системы : • уретерит — микробно-воспалительное заболевание мочеточников; • пиелит — микробно-воспалительное заболевание собирательной системы почки (лоханки и чашечек); • пиелонефрит

n Наиболее частые варианты ИМС у детей — пиелонефрит и цистит n В детском возрасте распространенность ПН достигает 20– 22 случаев на 1000 детей (М.  В.  Эрман, 1997).

Пиелонефриты у детей n Пиелонефрит – это острое или хроническое микробное воспаление интерстициальной ткани почек и чашечно-лоханочной системы с вовлечением канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов.

КОДЫ ПО МКБ-10 n N 10. Острый тубулоинтерстициальный нефрит. n N 11. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит. Ø N 11. 0. Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом. Ø N 11. 1. Хронический обструктивный пиелонефрит. Ø N 11. 8 Необструктивные хронические пиелонефриты БДУ. Ø N 11. 9 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит неуточненный

Пиелонефрит у детей n 1 место в структуре заболеваний органов МВС (47 – 68% нефрологической патологии) n Наибольший рост заболеваемости в раннем детстве n На 1 году жизни – с одинаковой частотой у мальчиков и девочек, в более старшем возрасте у девочек чаще (5 - 6 раз)

Этиология: кишечная палочка (до 90%) , энтерококки, стафилококк, протей, клебсиелла, синегнойная палочка, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, вирусы, грибы. Может быть смешанная флора Пути инфицирования: 1) Восходящий (уриногенный) 2) Гематогенный 3) Лимфогенный

Факторы риска развития пиелонефрита 1. АФО МВС новорождённых и детей первых 2 лет жизни и физиологическая недостаточность местного иммунитета. 2. Врожденные аномалии почек и мочевыводящих путей (застой мочи) 3. ОРИ, ОКИ 4. Вульвовагинит 5. Аномалии конституции 6. Нарушение обмена веществ, повышение экскреции солей (оксалатов, уратов, фосфатов) 7. Очаги хронической инфекции 8. Частые переохлаждения

Классификация пиелонефритов I. По форме: 1) Первичный; 2) Вторичный: n Обструктивный; n Необструктивный. II. По течению: 3) Острый; 4) Хронический

Классификация пиелонефритов III. По активности: 1) Активная стадия 2) ОП - период обратного развития симптомов, ХП – период частичной ремиссии 3) ОП - клинико – лабораторная ремиссия, ХП – период полной клинико – лабораторной ремиссии IV. По функции почек: 1) Без нарушения функции почек 2) С нарушением 3) ОПН 4) ХПН

Клиника пиелонефрита 2 варианта: 1. Острое начало, бурное развитие основных симптомов заболевания: n - симптомы общей интоксикации резко выражены (лихорадка, потливость, головная боль, быстрая утомляемость, вялость, нарушение сна, снижение аппетита, тошнота, рвота, бледность, синева под глазами, м. б. жидкий стул); n - болевой синдром (постоянные или периодические боли в пояснице и животе, (+) симптом поколачивания, чаще с одной стороны); n - синдром дизурических расстройств (учащение мочеиспускания, болезненность, энурез; у грудных детей – плач, беспокойство, покраснение лица перед мочеиспусканием) ;

n - мочевой синдром (мутная, с хлопьями и осадком) 2. Постепенное, последовательное появление всех симптомов болезни.

Лабораторно-инструментальная диагностика 1. Общий анализ мочи (незначительная протеинурия до 1 г/л, выраженная лейкоцитурия и бактериурия). 2. Общий анализ крови (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышенная СОЭ). 3. Биохимический анализ крови (высокий уровень острофазных белков: С-реактивный белок (СРБ)).

Лабораторно-инструментальная диагностика 4. Посев мочи Истинная бактериурия: Ø при свободном мочеиспускании: – в 1 мл мочи не менее 100 000 микробных тел – в 1 мл мочи не менее 50 000 микробных тел Е. coli, 10 000 микробных тел Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosae для детей первого года жизни, не получавших антибиотики Ø с помощью катетера: – в 1 мл мочи не менее 10 000 микробных тел Ø при надлобковой пункции: – в 1 мл мочи любое число колоний

Лабораторно-инструментальная диагностика 5. Моча на активные лейкоциты (более 30%). 6. Уроцитограмма (преобладают нейтрофилы). 7. Количественные пробы мочи (Нечипоренко, Амбурже, Аддис-Каковского), проба Зимницкого (максимальная плотность мочи ниже 1020). 8. Биохимическое исследование мочи (антикристаллообразующая способность мочи – снижена способность к растворению соответствующих солей, положительные тесты на кальцификацию) 9. УЗИ почек (признаки воспаления). 10. Внутривенная экскреторная урография. 11. Цистография (ПМР). 12. Радиоизотопные методы диагностики (ренография, динамическая сцинтиграфия). 13. Обязательная консультация девочек у гинеколога!

Осложнения пиелонефрита 1) нефрогенная артериальная гипертония; 2) гидронефротическая трансформация; 3) пиелонефритически сморщенная почка, уремия; 4) гнойные осложнения почек (абсцессы, паранефрит, уросепсис и др. ); 5) бактериемический шок.

Уход и лечение 1. Постельный режим на острый период болезни. 2. Соблюдение режима регулярных мочеиспусканий (через 2 -3 часа). 3. Контроль диуреза, ритма и объема спонтанных мочеиспусканий, АД, температуры. 4. Ежедневные гигиенические мероприятия. 5. Диета молочно-растительная , без раздражающих и экстрактивных блюд. 6. Питьё достаточное под контролем диуреза (на 50 % больше от возрастной нормы): морсы, фиточаи. 7. Дезинтоксикационная терапия.

8. Антибактериальная терапия 10 -14 дней (с учетом тяжести течения и чувствительности к ним МФЛ): n полусинтетические пенициллины в сочетании с ингибиторами β-лактомаз - защищенные пенициллины (амоксиклав, аугментин) n цефалоспорины II (цефуроксим, цефамандол), III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) n аминогликозиды (гентамицин, амикацин) 9. В период стихания активности продолжение курса лечения препаратами Ø производные нитрофурана (фурагин, фурадонин) Ø производные хинолона: налидиксовая кислота (неграм, невиграмон), пипемидовая кислота (палин), нитроксолин (5 – НОК) и др. Ø канефрон.

10. Нестероидные противовоспалительные препараты (ортофен, вольтарен). 11. Антигистаминные препараты. 12. Препараты с антиоксидантной активностью ( токоферола ацетат и др. ) 10. Препараты, улучшающие микроциркуляцию почек (трентал, эуфиллин). 11. Иммунокоррегирующая терапия (иммунал, нуклеат натрия, т-активин, левамизола гидрохлорид, ликопид, иммунофан, реаферон, лейкинферон, виферон, циклоферон, лизоцим). 12. Лечение обструктивного пиелонефрита совместно с урологом и детским хирургом. 13. Санация хронических очагов инфекции. 14. Фитотерапия.

Диспансерное наблюдение 1. Длительность 5 лет при остром пиелонефрите, до передачи во взрослую сеть – при хроническом. 2. Осмотр педиатром с исследованием мочи 1 раз в месяц первые 3 месяца, затем – 1 раз в 3 месяца на 1 году после обострения, затем – 2 раза в год. 3. ОАМ – при всех интеркуррентных заболеваниях. 4. Моча – по Нечипоренко – 2 раза в год, проба Зимницкого – 1 раз в год. 5. ОАК – 1 -2 раза в год, биохимия крови – 1 раз в год. 6. Заполнение карты Ф. 030/у. 7. Контроль АД – 1 раз в 3 – 6 мес. 8. Частота осмотра нефрологом: первые 3 года — 1 раз в 3 мес; затем — 1– 2 раза в год.

Диспансерное наблюдение 9. Осмотр стоматолога, ЛОР - 2 раза в год. Санация хронических очагов инфекции. 10. Осмотр гинеколога - по показаниям. 11. Фитотерапия (сборы зверобоя, листьев брусники, крапивы, кукурузных рылец, толокнянки, шиповника, березовых почек, тысячелистника, шалфея, ромашки). 12. СКЛ в период ремиссии. 13. Вакцинация проводится в период клинико- лабораторной ремиссии, спустя 3 мес. после активной фазы болезни.

Диспансерное наблюдение 14. Информировать родителей пациента о необходимости консультации с лечащим врачом при появлении у ребенка таких симптомов, как лихорадка, дизурии, вялость, отсутствие аппетита, болей в животе. 15. Информировать родителей о необходимости обращать внимание на регулярность мочеиспускания (каждые 3 ч в период бодрствования ребенка), функцию кишечника (отсутствие запоров), увеличение объема потребляемой жидкости.

Профилактика 1. Соблюдение гигиенических правил ухода за детьми. 2. Профилактика застоя мочи. 3. Профилактика ОРЗ и ОКИ. 4. Профилактика и своевременное лечение глистной инвазии. 5. Обязательная санация очагов хронической инфекции. 6. Общеукрепляющие мероприятия (закаливание, массаж, режим, рациональное питание). 7. Исследование мочи у всех детей с лихорадкой.

РАСШИФРОВКА ОБЩЕГО АНАЛИЗА МОЧИ n BLd n Bil n Uro n KET n PRO n NIT n GLU n p. H n S. G n LEU n UBG

РАСШИФРОВКА ОБЩЕГО АНАЛИЗА МОЧИ n BLd – эритроциты n Bil – билирубин n Uro – мочевина n KET – кетоны n PRO – белок n NIT – нитриты (в обычном значении – бактериурия) n GLU – глюкоза n p. H – кислотность n S. G – плотность n LEU – лейкоциты n UBG – уробилиноген.

Гломерулонефрит у детей N 00 -N 08 Гломерулярные болезни

План лекции 1. Актуальность темы. 2. Этиология и патогенез. 3. Классификация. 4. Клиника. 5. Осложнения. 6. Сестринский уход и лечение. 7. Диспансерное наблюдение.

Гломерулонефрит – это иммунно - воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочков, а также с вовлечением канальцев и интерстициальной ткани.

Гломерулонефрит n Чаще у детей в возрасте 5 -12 лет n Чаще болеют мальчики

Этиология n Нефритогенный штамм ß- гемолитического стрептококка группы А - основная роль в развитии заболевания!

Факторы риска развития гломерулонефрита: 1. Наследственная предрасположенность к нефритогенному стрептококку. 2. Предшествующие инфекции (ангина, хронический тонзиллит, стрептодермия, скарлатина, ОРВИ, гепатиты В и С, герпетическая, цитомегаловирусная). 3. Переохлаждения. 4. Вакцинации.

Патогенез Образование комплексов Длительная циркуляция антиген-антитело в крови Повреждение почечной ткани (эндотелия капилляров клубочков), образования микротромбов, отек базальной мембраны

Классификация. I. Форма: 1. Гематурическая (нефритическая). 2. Нефротическая. 3. Смешанная. II. Фаза: 4. Максимальной активности. 5. Стихания. 6. Ремиссии. III. Течение: 7. Острое. 8. Хроническое. IV. Функция почек: 9. Сохранена. 10. Нарушена. 11. Почечная недостаточность острого периода. 12. ХПН

Клиника: складывается из 3 -х основных синдромов: – мочевого – отечного – гипертензионного

1. Мочевой синдром: n Уменьшение объема мочи и кратности мочеиспусканий; n Протеинурия; n Гематурия (до макрогематурии); n Цилиндрурия.

2. Отечный синдром n Отеки от скрытых до выраженных; n Чаще отеки на лице вокруг глаз, затем могут усилиться и распространиться на туловище и на конечности вплоть до анасарки; n Отеки рыхлые, подвижные.

3. Гипертензионный синдром: n Артериальная гипертензия

Основные клинические проявления гломерулонефрита n Усиливаются симптомы интоксикации n Присоединяется отечный синдром: сначала по утрам пастозность век, затем отечность лица, позднее отеки на ногах (голени, лодыжки), крестце n Выявляется артериальная гипертензия: головная боль, м. б. тошнота, рвота, повышение АД, глухость тонов сердца, систолический шум n М. б. боли в пояснице (растяжение капсулы почки) n Снижение суточного диуреза (до 80 – 100 мл в сутки)

n Появляется характерный мочевой синдром: протеинурия, гематурия (макрогематурия – эритроцитов более 50 в п/з, моча цвета мясных помоев, или микрогематурия - эритроцитов до 50 в п/з, цвет мочи не изменен), цилиндрурия, умеренная лейкоцитурия (не является ведущим симптомом!), высокая относительная плотность мочи (выше 1030) n Изменяются б/х показатели крови: повышается содержание азотистых шлаков в крови (при нарушении функции канальцев) n. Изменения сосудов глазного дна Олигоурический период- чаще 3 -7 дней, затем нормализуется АД, увеличивается кол-во мочи, отеки уменьшаются

Гематурическая форма n Возраст – 6 – 7 лет n Симптомы интоксикации n Отеки умеренные (лицо, голень), плотные n Может быть подъем АД, нормализуется быстро n Моча – от макрогематурии до микрогематурии (несколько месяцев) Протеинурия менее 2 – 3 г в сутки n АК – повышение СОЭ до 30 мм/ч, немного повышен холестерин

Нефротическая форма n Чаще – дошкольники n Интоксикация более выражена n Отеки большие, вплоть до анасарки, мягкие, подвижные, держатся длительно (2 -3 недели) n В первые дни может быть незначительный подъем АД, чаще - в норме n Часто – нарушение со стороны ССС n Моча – протеинурия более 2 – 3 г/сутки, цилиндрурия n АК – значительно ускорено СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, гипопротенемия, гиперхолестеринемия

Отечный синдром

Смешанная форма n Редко, чаще – у подростков n Интоксикация n Выраженные отеки n Высокая гипертензия n Изменения со стороны внутренних органов n ОАМ – гематурия, протеинурия более 2 – 3 г/сутки n АК – как при нефротической форме

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Осложнения 1. ОПН 2. Гипертоническая энцефалопатия 3. Отек мозга 4. Отек легких 5. ХПН

Сестринский уход и лечение. 1. Строгий постельный режим. 2. Диета (стол № 7 а → 7 б → 7 → 5). n ограничить соль (в пищу не добавляется); n ограничить белок; n Дозировнный прием жидкости, количество жидкости = диурез + жидкость, выделяемая внепочечным путем (200 - 500 мл). 3. Тепло на поясницу (для улучшения кровотока в почках), на ноги. 4. Следить за работой кишечника. 5. Контроль пульса, АД, динамики отеков.

6. Антибактериальная терапия: n Бензилпенициллин или полусинтетичесие аналогт в/м 10 дней, затем курсы бициллина-1, 3 7. Антигистаминные препараты. 8. Витаминотерапия (В 1, В 2, В 6, В 15, Р, С, Е).

9. Препараты, улучшающие почечный кровоток n Курантил; n Трентал; n Эуфиллин 10. Для улучшения микроциркуляции - гепарин

10. Симптоматическая терапия: n Диуретики (при значительных и упорных отеках) § Лазикс § Гипотиазид n Гипотензивные (капотен, каптоприл, атенолол, энап, папаверин с дибазолом, препараты раувольфии) под контролем пульса и АД

11. При гематурической форме – препараты аминохинолинового ряда: n делагил n плаквенил Контроль глазного дна!!!

12. При нефротической форме – гормоны (преднизолон). 13. При тяжелом течении – цитостатики. 14. Фитотерапия (шиповник, ромашка, крапива, зверобой, шалфей, солодка).

Диспансерное наблюдение 1. Длительность 5 лет без рецидивов при остром гломерулонефрите, до передачи во взрослую сеть – при хроническом гломерулонефрите. При тяжелой форме обучение на дому до конца учебного года, при нетяжелой – 3 месяца. 2. Заполнение карты Ф 030/у. 3. Освободить от ф/к на 1 год. 4. Медотвод от профпрививок (до разрешения нефролога). 5. Санация хронических очагов инфекции, осмотр стоматолога, ЛОР 2 раза в год.

6. Осмотр педиатром: n Первые 3 месяца – 1 раз в 10 -14 дней, затем в течение 2 лет - 1 раз месяц n Далее 1 раз в 3 месяца 7. Общий анализ мочи n Первые 3 месяца – 1 раз в 7 -10 дней n Последующие 3 месяца – 1 раз в 14 дней n 6 -12 месяцев – 1 -2 раза в месяц n 2 -й год – 1 раз в месяц n Затем 1 раз в 2 -3 месяца 8. Общий анализ крови: n Первые 3 месяца – 1 раз в месяц n До 2 -х лет – 1 раз в 3 месяца n Затем 1 раз в 6 месяцев 9. Пробы Зимницкого 2 раза в год, проба Реберга 1 -2 раза в год.