ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ Бачинский Олег Николаевич
ХОБЛ: определение n ХОБЛ – это заболевание, которое можно предотвращать и лечить, характеризуется персистирущим ограничением скорости воздушного потока (БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИЕЙ), которое, обычно, прогрессирует и связано с хроническим повышенным воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов. Вдыхание аэрополлютантов вызывает воспаление дыхательных путей, естественный процесс, который модифицируетя при ХОБЛ Адаптировано из: GOLD 2011
ДЕФИНИЦИЯ ХОБЛ − заболевание, характеризующееся прогрессирующей бронхиальной обструкцией, обратимой лишь частично, при котором в ответ на экспозицию повреждающих частиц и газов происходит развитие тесно связанных между собой патологических процессов в стенке бронха (гиперплазия слизеобразующих элементов, нарушения реологии бронхолегочного секрета, нейтрофильное воспаление и ремоделирование бронхов ) и в легочной ткани (эластолитическая деструкция), приводящих к формированию ХРОНИЧЕСКОГО ОБСТРУКТИВНОГО БРОНХИТА И ЭМФИЗЕМЫ ЛЕГКИХ – основных составляющих данной патологии.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ n n n По данным популяционных исследований распространенность ХОБЛ составляет около 4% у мужчин и 2% у женщин старше 45 лет. (2006). В последние 30 лет отмечается значительное увеличение заболеваемости ХОБЛ: в среднем более чем 40%, причем среди женщин увеличение частоты ХОБЛ более значительно – около 60%. Распространенность ХОБЛ в 2008 г. – 5 -6% среди лиц старше 30 лет. По официальным данным Министерства ЗД и СР в России зарегистрировано 2, 4 млн. больных ХОБЛ, результаты эпидемиологических исследований позволяют предположить, что их число может составлять около 15 млн. человек
n ГИПОДИАГНОСТИКА ХОБЛ – пациенты с 1 стадией ХОБЛ могут не иметь выраженны клинических симптомов. n ХОБЛ является единственной болезнью, при которой смертность продолжает увеличиваться: прирост более 25% в экономически развитых странах.
ХОБЛ: смертность 3. 0 2. 5 ИБС Инсульт Другие ССЗ ХОБЛ Все другие причины 2. 0 1. 5 1. 0 0. 5 - 59% 0. 0 - 64% - 35% + 163% - 7% Динамика смертности в разных возрастных группах в США с 1965 по 1998 гг Murray et al. WHO Nov 2001 ; Murray et al. Cambridge: Harvard University Press 1996.
n Доля больных ХОБЛ, которая может быть обусловлена воздействием профессиональны соединений, составляет 19% для популяции в целом и 30% - для никогда не куривших.
Приказ № 417 н от 27. 04. 12 г 1. 61. Профессиональный бронхит и профессиональная обструктивная болезнь легких, связанные с воздействием химических веществ n Острый токсический бронхит, хронический токсический необструктивный бронхит (J 68. 0), n Хронический пылевой необструктивный бронхит (J 41. 0), n Хронический токсико-пылевой необструктивный бронхит (J 68. 4) n Хроническая обструктивная болезнь легких ( J 44. 8)
n Профессиональные вредности являются недооцененным фактором риска ХОБЛ (GOLD, 2008).
ФАКТОРЫ РИСКА ХОБЛ ВНУТРЕННИЕ ФАКТОРЫ: n Генетическая предрасположенность n Гиперреактивность дыхательных путей n Рост легких ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ: n n Курение табака Профессиональная пыль и химикаты Домашние и внешние воздушные поллютанты n Инфекции n Социально-экономический статус n
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ХОБЛ n Горнодобывающая, горнообрабатывающая промышленность n n n n Металлургия: литейные цеха. Производство строительных материалов. Сельское хозяйство (работники мельниц, элеваторов и т. д. ). Резинотехническая промышленность Бумажная промышленность Деревообрабатывающая промышленность Контакт с веществами раздражающего действия
WWW. MEDSCAPE/OCCUDISEASE. COM Фото из архива доц. В. И. Бабкиной http: //www. phongpo. com/wp-content/uploads/2010/07/underground-coal-mining. jpg
ХОБЛ: многокомпонентное заболевание Воспаление дыхательных путей Бронхиальная обструкция Мукоцилиарная дисфункция Структурные изменения дыхательных путей Системный компонент Адаптировано из: GOLD 2006, www. goldcopd. org на 12. 2006
ПАТОГЕНЕЗ ХОБЛ ОБСТРУКЦИЯ БРОНХОВ включает: Обратимый компонент: воспалительный отек слизистой (субстрат воспаления нейтрофилы), спазм гладких мышц бронхов и образование мокроты Необратимый компонент: ремоделирование мелких бронхов и эмфизема (деструкция паренхимы)
ВОСПАЛЕНИЕ БОЛЕЗНЬ МЕЛКИХ БРОНХОВ (воспаление бронхов, ремоделирование бронхов) ДЕСТРУКЦИЯ ПАРЕНХИМЫ (потеря альвеолярных связей, уменьшение эластической тяги) ОГРАНЧЕНИЕ СКОРОСТИ ВОЗДУШНОГО ПОТОКА
СИСТЕМНЫЕ ЭФФЕКТЫ системное воспаление (воспалительные цитокины, СРБ), n патология сердечно-сосудистой системы (в т. ч. эндотелиальная дисфункция), n дисфункция скелетной (дыхательной)мускулатуры, n снижение массы тела (кахексия), n остеопороз, n депрессия. n
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ХОБЛ Скорость прогрессирования и выраженность симптомов ХОБЛ зависит от интенсивности воздействия этиологических факторов и их совокупного действия. n В типичных случаях болезнь дебютирует в возрасте старше 40 лет. n
ОЦЕНКА СИМПТОМОВ n n n Кашель является наиболее ранним симптомом, появляющимся к 40 - 50 годам жизни. Кашель чаще беспокоит по утрам К этому же времени в холодные сезоны начинают возникать эпизоды респираторной инфекции, не связываемые в начале в одно заболевание. Кашель, как правило, малопродуктивный; может носить приступообразный характер Впоследствии кашель принимает ежедневный характер, редко усиливаясь ночью.
n Поскольку кашель направлен на удаление раздражающих субстанций из воздухоносных путей, то при их удалении (инородное тело, скопление мокроты, слизи и т. д. ) рефлекс прекращается или значительно уменьшается. Механическое воздействие на кашлевые рецепторы опухолевыми массами (центральный рак легкого), увеличенными лимфатическими узлами (саркоидоз, метастазы) – частые причины «неэффективного» изнуряющего сухого кашля, который не прекращае самостоятельно. n Пролабирование стенок крупных воздухоносных путей при трахеобронхиальной дискинезии характеризуется пароксизмальным сухим кашлем, похожим на «блеяние козы» .
n n Хронический кашель типичен для туберкулеза (обычно продуктивный, может быть с прожилками крови), может сопровождать подагру, синдром Шегрена, коллагенозы а также прием некоторых лекарственных средств (ингибиторы АПФ, амиодарон и т. д. ). Кашель может быть следствием патологии ЛОРорганов среди которой важное место занимает постназальный затек, возникающие при синуситах, ларингитах, ринитах. Соответствующая клиническая симптоматика и обследование ЛОРорганов (риноскопия, осмотр зева и т. д. ) помогают в постановке диагноза.
Причины хронического кашля при нормальной рентгенограмме ОГК ХОБЛ n БА n Карцинома центральных бронхов n Эндобронхиальный туберкулез n Бронхоэктазия n Левожелудочковая недостаточность n Интерстициальные заболевания легких n Муковисицдоз ВНЕТОРАКАЛЬНЫЕ n Постназальный затек n ГЭРБ n Лекарственная терапия n
При бронхиальной астме кашель характеризуется: вариабельностью течения, n частым возникновением в ночные часы, n развитием при контакте с аэрополлютантами, провоцирующими гиперреактивность дыхательных путей. При развившемся бронхоспазме в ответ на вдыхание сенсибилизатора кашель вначале сухой, удушливый, затем с выделением мокроты, часто сопровождается ощущением заложенности в груди. При обострении бронхиальной астмы отмечается увеличение количества бесцветной мокроты «стекловидного» вязкого характера. n
n Мокрота выделяется в небольшом количестве (менее 50 мл/сут), как правило, утром и имеет слизистый характер. n Хроническая продукция мокроты признак мукоцилиарной дисфункции (увеличение продукции бронхиального секрета, изменение его реологии, нарушение транспорта)
n n n Обострения инфекционной природы проявляются появлением гнойной мокроты и увеличением ее количества, а иногда задержкой ее выделения. Мокрота имеет вязкую консистенцию, нередко в ней обнаруживаются «комочки» секрета. При обострении заболевания мокрота становится зеленоватого цвета, может появляться неприятный запах. По мере прогрессирования заболевания промежутки между обострениями становятся короче. Любой продуктивный кашель должен заставить задуматься о ХОБЛ
n n Количество мокроты более 50 мл/сутки наблюдается при бронхоэктатической болезни, а также при прорыве в просвет бронха абсцесса: мокрота при этом обычно гнойная, имеет резкий неприятный запах. Появление в мокроте прожилков крови требует дополнительной дифференциальной диагностики с туберкулезом и раком легкого (необходимо обратить внимание на наличие стойких признаков хронического интоксикационного синдрома – длительная лихорадка, снижение массы тела, общая слабость и т. д. ).
n Одышка по мере прогрессирования заболевания может варьировать от ощущения нехватки воздуха, «тяжести» , «потребности в усилии, чтобы дышать» при тяжелых, привычных физических нагрузках до выраженных проявлений в покое. n Одышка, ощущаемая при физической нагр возникает в среднем на 10 лет позже появл кашля.
В ряде случаев дебют заболевания возможен с одышки. n Это происходит в тех ситуациях, когда челове контактирует на производстве с мелкодисперсными (менее 5 мкм) поллютантами, а также при наследственном n дефиците а-1 антитрипсина, приводящем к раннему развитию панлобулярной эмфиземы.
ОДЫШКА n Одышка является основным поводом для обращения к врачу и основной причиной нетрудоспособности и тревоги. n Постоянная или персистирующая (отмечается каждый день) n Постепенно усиливается с течением времени n Ухудшение при респираторных инфекциях n Экспираторный характер
Сравнительная характеристика одышки при ХОБЛ и болезнях сердечно-сосудистой системы Сердечно-сосудистые заболевания В анамнезе – артериальная гипертензия, ИБС или порок сердца - Инспираторная одышка - Быстрое нарастание одышки - Возникает при физической нагрузке - Возникает в положении лежа - Меняется незначительно при инфекции дыхательных путей - Положительная динамика применении сердечно-сосудистых средств (сердечные гликозиды, мочегонные и т. д. ) -застойные хрипы в нижних отделах легких, ослабление дыхания при аускультации - сопровождается периферическим «холодным» цианозом - ХОБЛ -В анамнезе болезни органов дыхания (или хронический продуктивный кашель) - Экспираторная или смешанная - Медленное нарастание одышки - Нарастает при физической нагрузке, сохраняется в покое Усиливается при инфекционном обострении - Положительная динамика применении бронхолитиков Аускультативно признаки бронхообструкции: жесткое дыхание, сухие рассеянные разнотембровые хрипы на выдохе, меняющиеся при форсированном выдохе, после покашливания - сопровождается центральным «теплым» цианозом
СБОР АНАМНЕЗА Индекс курильщика ИК(пачка/лет)= (кол-во выкур-мых сигарет в день х стаж курения(годы)) / 20 n ИК > 10 пачек/лет является достоверным фактором риска развития ХОБЛ. n Особенности условий труда (контакт с пылью, дымом и т. д. )
Наличие сопутствующих заболеваний, которые также могут ограничивать физическую активность (заболевания ОДА, заболевания сердца, остоепороз и т. д. ) n Проводящееся в настоящее время лечение и его уместность (бета-блокаторы, ингибиторы АПФ) n Наличие предыдущих обострений или госпитализаций, с респираторной симптоматикой n
Осмотр n n n Признаки гиперинфляции грудной клетки: бочкообразная грудная клетка, горизонтальное направление ребер, уменьшение сердечной тупости. Уплощение диафрагмы приводит к втяжению нижних ребер при вдохе (признак Нооvег). Выдох через сомкнутые губы приводит к замедлению скорости потока выдыхаемого воздуха. Тахипноэ (ЧД >20/мин) и относительно поверхностное дыхание. Участие в дыхании вспомогательных мышц является индикатором повышения нагрузки на аппарат дыхания.
n n n Центральный серо-пепельный цианоз является отражением артериальной гипоксемии. Сердечно-сосудистые симптомы: аритмии, ортопноэ, пароксизмы ночной одышки, отеки ног. Неврологические симптомы: могут включать нарушение сна, утренние головные боли, снижение памяти, нарушение поведения, крупноразмашистый тремор (признаки гиперкапнии).
Аускультация легких n n n Ослабление дыхательных шумов; Наличие сухих разнотембровых хрипов во время спокойного дыхания, а также их появление при форсированном выдохе является маркером ограничения скорости воздушного потока. скрытая бронхобструкция выявляется при форсированном дыхании, откашливании, лежа на боку (появление сухих хрипов), возможно наличие дистантных хрипов во время удлиненного выдоха, слышных на расстоянии. Косвенным признаком бронхообструкции является кашель с трудноотделяемой мокротой на фоне продолжительного выдоха.
К ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ ЛАБОРАТОРНОИНСТРУМЕНТАЛЬНЫМ МЕТОДАМ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ПОСТАНОВКЕ ДИАГНОЗА ХОБЛ, ОТНОСЯТСЯ: СПИРОМЕТРИЯ n Рентгенография органов грудной клетки n Клинический анализ крови n Электрокардиография n Исследование мокроты (цитология) Для уточнения диагноза и верификации осложнений: n Доплерэхокардиография n Бронхоскопия n Исследование газов крови n
СПИРОМЕТРИЯ Исследование функции внешнего дыхания с определением n объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ 1), n форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), n подсчета индекса ОФВ 1/ФЖЕЛ и n проведения бронходилатационного теста с повторным измерением функции внешнего дыхания.
СПИРОМЕТРИЯ Наличие постбронходилатационного значения ОФВ 1<80% от должного в сочетании с отношением ОФВ 1/ФЖЕЛ < 70% подтверждает наличие ограничения скорости воздушного потока. n Обратимость бронхиальной обструкции изучается по динамике ОФВ 1 до и после ингаляции бронхолитика, используя формулу: ∆ОФВ 1 = (ОФВ 1 поле бронхолитика - ОФВ 1 до бронхолитика) / ОФВ 1 до бронхолитика х 100%. n
Исследование на обратимость обструкции (проба с бронходилататором) после сальбутамола прирост ОФВ 1 незначителен ХОБЛ после бронходилататора (сальбутамола) Адаптировано из: GOLD 2006, www. goldcopd. org на 12. 2006
Рентгенография грудной клетки n Должна быть выполнена у всех больных ХОБЛ. n Данный метод не является чувствительным инструментом для постановки диагноза, однако позволяет исключить другие легочные заболевания (пневмония, опухоль, плеврит, пневмоторакс, застойная сердечная недостаточность) и подтвердить эмфизему легких
Особенности бронхообструктивного синдрома профессиональной этиологии Длительное воздействие производственной пыли приводит к развитию процессов суб- и атрофии бронхиального дерева: Клинически: n n преимущественно сухой кашель, количество мокроты незначительное, она трудноотделяемая, Нередко сопутствуют бронхиту суб- и атрофические риниты, фарингиты Инструментально при бронхоскопии: n суб- и атрофия слизистой бронхов.
НАЛИЧИЕ ФАКТОРОВ РИСКА СИМПТОМЫ кашель мокрота одышка Курение; профессиональные вредности; загрязнение окружающей среды è Для подтверждения диагноза и определения степени тяжести заболевания необходимо проведение спирометрии СПИРОМЕТРИЯ Адаптировано из: GOLD 2006, www. goldcopd. org на 12. 2006
ДИАГНОСТИКА профессиональной ХОБЛ ДИАГНОСТИКА ХОБЛ n n n Данные анамнеза о наличии ФР Клинические симптомы (кашель одышка, образование мокроты) Данные исследования функции внешнего дыхания (спирография) n n n Наличие пыли на рабочем месте Работа во вредных по пыли условиях труда (превышение ПДК) Стаж работы в условиях запыленности более 10 лет до появления первых признаков болезни
Спирометрические критерии диагностики и определения степени тяжести ХОБЛ Обязательным критерием диагноза ХОБЛ является: величина отношения ОФВ 1/ФЖЕЛ < 70% ПОСЛЕ ИНГАЛЯЦИИ БРОНХОДИЛАТАТОРА Значение ОФВ 1 используется для определения степени тяжести (стадии) ХОБЛ 1. Легкая ОФВ 1 ≥ 80% от должного 2. Среднетяжелая 50% ≤ ОФВ 1 < 80% 3. Тяжелая 30% ≤ ОФВ 1 < 50% 4. Крайне тяжелая ОФВ 1 < 30% Адаптировано из: Хроническая обструктивная болезнь легких. Практическое руководство для врачей. Под ред. А. Г. Чучалина, 2004; GOLD 2006, www. goldcopd. org на 12. 2006
Степени тяжести ХОБЛ Стадия Степень тяжести Клинические признаки Показатели функции легких 1 Легкая Возможен кашель ОФВ 1/ФЖЕЛ <70% ОФВ 1 ≥ 80% от должных значений 2 Среднетяжелая Возможны: продуктивный кашель Одышка при физической нагрузке Обострения ОФВ 1/ФЖЕЛ <70% ОФВ 1 50 -80% от должных значений 3 Тяжелая Продуктивный кашель Одышка при физической нагрузке Обострения ОФВ 1/ФЖЕЛ <70% ОФВ 1 30 -50% от должных значений 4 Крайне тяжелая Продуктивный кашель Одышка в покое Симптомы дыхательной или сердечной недостаточности ОФВ 1/ФЖЕЛ <70% ОФВ 1 <30% от должных значений или 30 -50% в сочетании с наличием хронической дыхательной/правожелудочковой недостаточности продуктивный Адаптировано из: GOLD 2006, www. goldcopd. org на 12. 2006
ЭФФЕКТИВНЫЙ ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ ХОБЛ n Оценка и мониторирование болезни n Уменьшение воздействия факторов риска n Лечение ХОБЛ стабильного течения n Лечение обострений
n Эффективное лечение ХОБЛ от воздействия производственных факторов невозможно при продолжении контакта пациента с пылью на рабочем месте (продолжение воздействия этиологического фактора).
Цели лечения ХОБЛ n n n n Облегчение симптомов Профилактика и лечение обострений Улучшение качества жизни Повышение толерантности к физической нагрузке Предотвращение прогрессирования заболевания Профилактика и лечение осложнений Снижение смертности Адаптировано из: GOLD 2006, www. goldcopd. org на 12. 2006
БРОНХОРАСШИРЯЮЩИЕ СРЕДСТВА При ХОБЛ широко используются бронхорасширяющие препараты трех основных классов лекарственных средств: n антихолинергические препараты, n бета 2 -агонисты, n теофиллины и их комбинации.
1. Антихолинергические препараты n Антихолинергические препараты (АХП) являются препаратами первой линии при терапии ХОБЛ. Их назначение признано патогенетически обоснованным, так как практически единственным обратимым компонентом бронхоконстрикции при ХОБЛ является повышенный вагусный бронхомоторный тонус. Представители: n ипратропия бромид (Атровент) – длительность действия 4 -8 часов n тиотропия бромид (Спирива) – длительность действия около 24 часов.
2. β 2 -агонисты n Действие β 2 -агонистов реализуется путем стимуляции β 2 -авдренорецепторов. Положительные эффекты β 2 -агонистов могут быть также связаны с их влиянием на клетки воспаления (тучные клетки, эозинофилы). Представители: n n сальбутамол (Вентолин) - длительность действия 4 -6 часов фенотерол (Беротек) - длительность действия 4 -6 часов сальматерол (Серевент) - длительность действия более 12 часов формотерол (Оксис, Форадил) - длительность действия более 12 часов, характерно быстрое начало действия – несколько минут, как и короткодействующих адреноагонистов.
ИНГАЛЯЦИОННЫЕ ГЛЮКОКОРТИРОСТЕРОИДЫ Глюкокортикостероиды обладают прямыми ингибиторными эффектами на многие клетки, вовлеченные в воспалительный процесс в дыхательных путях n ИГКС повышают чувствительность гладкомышечных клеток бронхов к β 2 агонистам и предотвращают развитие тахифилаксии (по отношению к этим препаратам) либо ведут к ее обратному развитию. n Назначаются ИГКС начиная с 3 стадии ХОБЛ. n
Эволюция ХОБЛ Функция легких Прогрессирование Ра. О 2 60 mm Hg ХДН Ра. О 2 30 mm Hg Обострение годы СМЕРТЬ
ИНГАЛЯЦИОННЫЕ ГЛЮКОКОРТИРОСТЕРОИДЫ Представители: n Беклометазона диопропионат (Бекотид, Бекложет) n Будесонид (Пульмикорт) n Флутиказона пропионат (Фликсотид) Комбинированные средства, содержащие ИГКС и β 2 -агонист длительного действия: n Симбикорт (будесонид + формотерол) n Серетид (флутиказона пропионат + сальматерол)
Лечение на каждой стадии ХОБЛ – рекомендации GOLD Добавляются по мере увеличения тяжести * Борьба с факторами риска (включая прекращение курения) и вакцинация от гриппа рекомендованы на всех стадиях. Адаптировано из: GOLD 2006, www. goldcopd. org на 12. 2006
ЛЕЧЕНИЕ ХОБЛ: другие фармакологические средства Антибиотики: не рекомендуется применение АБ с другой целью, нежели лечение инфекционных обострений ХОБЛ Муколитики: не влияют на функцию легких или симптомы заболевания Атиоксиданты: N-ацетилцистеин уменьшает частоту обострений и может применяться в лечении больных с частыми обострениями
ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ
Обострение ХОБЛ – это относительно длительное (не менее 24 часов) ухудшение состояния больного, по своей тяжести выходящее за пределы нормальной суточной вариабельности симптомов, характеризующееся острым началом и требующее изменения обычной терапии Рабочая группа по болезням легких, 2002
Возможные причины развития обострений ХОБЛ - Инфекции трахеобронхиального дерева Атмосферные поллютанты Пневмония Легочная эмболия Спонтанный пневмоторакс Перелом ребер/Травма грудной клетки Неадекватное использование седативных препаратов бета-блокаторов, ингибиторов АПФ Право- и левожелудочковая сердечная недостаточность, аритмии
n Обострение у профессиональных больных могут протекать без выраженного увеличения количества мокроты (следствие суб- и атрофии слизистой), и иметь небактериальный характер (отсутствие повышения температуры тела и т. д. )
n Антибиотики (амоксициллин, эритромицин, кларитромицин, азитромицин, амоксициллин/клавуланат, цефуроксим, ципрофлоксацин, ломефлоксацин и т. д. ); n Глюкокортикоиды (Длительность назначения не должна превышать 2 -х недель, средние дозы (эквивалент 30 мг преднизолона per os), ингаляционные стероиды - при неэффективной терапии per os);
Мукорегуляторные средства Амброксол Ацетилцистеин улучшение реологических свойств мокроты, стимуляция двигательной активности ресническ мерцательного эпителия, повышение синтеза сурфактанта улучшение реологических свойств мокроты, антиоксидантное действие, торможение продукции провоспалительных цитокинов Карбоксицистеин улучшение реологических свойств мокроты, стимуляция регенерации слизистой оболочки, уменьшение количества бокаловидных клеток
ПРОФИЛАКТИКА n n n Прекращение курения — первый обязательный шаг в программе лечения ХОБЛ. Больной должен четко осознавать вредное влияние табачного дыма на дыхательную систему. Прекращение курения является единственным наиболее эффективным и экономически обоснованным способом, позволяющим сократить риск развития ХОБЛ и предотвратить прогрессирование заболевания (уровень доказательности А). Профилактика обострений ХОБЛ. Вакцинация и ревакцинация больных ХОБЛ поливалентной пневмококковой и гриппозной вакцинами важный момент профилактики обострений (уровень доказательности А).
http: //www. bodyofwealth. com/entry/ exacerbating-black-lung-disease http: //www. theage. com. au/world/shaft-of-lightfor-chinas-coalminers-20081003 -4 tjg. html http: //www. koken-ltd. co. jp/english/hep. htm
ПРОФИЛАКТИКА Первичная профилактика - элиминация или сокращении влияния различных патогенных субстанций на рабочем месте (респираторы и т. д. ). n Вторичная профилактика — эпидемиологический контроль и раннее выявление ХОБЛ в группах риска (профосмотры). n
ПРОФИЛАКТИКА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ХОБЛ ИНЖЕНЕРНО-ТЕХНИЧЕСКАЯ – улучшение условий труда, внедрение индивидуальных и коллективных средств защиты, переход на новые технологии; n МЕДИЦИНСКАЯ – осуществление на должном уровне предварительных и периодических медицинских осмотров, образовательные программы n
ОПРЕДЕЛЕНИЕ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей , приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения.
Факторы риска БА Внешние факторы Внутренние факторы n Генетическая предрасположенность, атопия, гиперреактивность дыхательных путей n n n n Средовые аллергены Профессиональные (сенсибилизаторы) Курение Домашние аллергены Воздушные поллютанты Респираторные инфекции Диета и лекарства
ПРОИЗВОДСТВЕННЫЕ АЛЛЕРГЕНЫ Профессии Вещество Белки животного и растительного происхождения Пекари Мука, амилаза Фермеры (скотоводы, растениеводы, птицеводы) Складские клещи, соевая пыль, клещи, помет и перья птиц. Работники зернохранилищ Складские клещи, частицы сорных трав, пыльца амброзии Пищевое производство Ферменты, чай, кофейная пыль, яичные белки, папаин Рыбная промышленность Наживка, паразиты Работники шелкового производства Бабочки и личинки тутового шелкопряда Работники лесопилок, плотники Древесная пыль Работа с животными, ветеринары Насекомые, перхоть, белки мочи животных
ПРОИЗВОДСТВЕННЫЕ АЛЛЕРГЕНЫ Профессии Вещество Неорганические соединения Косметологи Персульфат Работники нефтеперегонных предприятий/очистительных заводов Соли платины, ванадий Металлургическая, электротехническая промышленность Соединения хрома, никеля Медицинские работники Псиллиум, латекс, Дезинфекционные средства Органические соединения Окраска автомобилей Этаноламин, диизоцианаты Фармацевтическое производство Антибиотики, сульфаниламиды Резинотехническая промышленность Формальдегид, этилендиамид Производство пластмасс Полимеры Текстильная и обувная промышленность, Нитрокраски, синтетические клеи, малярная дело химические добавки (канифоль и т. д)
WWW. OCCUPATIONALDISEASE/LUNGS. CO. UK http: //www. etcoscanada. com/services/imag es/Industrial_Hygiene_Services. jpg http: //www. sph. uth. tmc. edu/uploadedimages/Rede sign_Website/Research_Centers/Southw est_Center_for_Occupational_and_Environmental_ Health/Main/industrial%20 hygiene. jpg
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА n n Известно более 300 веществ, определяющих развитие профессиональной бронхиальной астмы (полный перечень известных проф. Сенсибилизаторов http: /www. bohrf. org. uk); Главным образом заболевают взрослые; Профессиональные сенсибилизаторы служат причиной каждого десятого случая БА у взрослых Проф. БА – самое частое профессиональное заболевание в экономически развитых странах
Приказ № 417 н от 27. 04. 12 г 1. 59. Профессиональная бронхиальная астма аллергическая (J 45. 0) – аллергены, производственные аэрозоли сложного состава, обладающие аллергенным действием n 1. 60 Профессиональная бронхиальная астма неаллергическая (J 45. 1) – химические вещества, обладающие цитотоксическим действием (кварцсодержащая пыль, вещества раздражающего действия, производственные аэрозоли с цитотоксическим действием) n
ПРОИЗВОДСТВЕННЫЕ ФАКТОРЫ n n Индукторы - являющиеся причиной возникновения болезни. Триггеры - вызывающие обострения бронхиальной обструкции.
Предрасполагающие факторы профессиональной бронхиальной астмы атопический статус; n отягощенный аллергологический анамнез; n приобретенная вторичная иммунологическая недостаточность. n
Механизм развития астмы Воздействие внешних и внутренних факторов Воздействие триггеров: (Аллергены, физическая нагрузка, Холодный воздух и др. ) (генетические факторы, загрязнение окружающей среды, вирусные инфекции), ВОСПАЛЕНИЕ Гиперреактивность бронхов Бронхообструкция Симптомы , 2
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Диагноз БА часто можно предположить на основании симптомов: n эпизоды одышки, n свистящие хрипы, n периодический кашель и n заложенность в грудной клетке. Существенное значение имеет: n n n появление симптомов после эпизодов контакта с аллергеном (в т. ч. На рабочем месте), сезонная вариабельность симптомов и наличие в семейном анамнезе случаев БА или атопии.
Указанные симптомы имеют ряд особенностей, указывающих на высокую вероятность БА, в том числе: n вариабельность; n развитие при контакте с неспецифическими ирритантами, например дымом, газами, резкими запахами или после физической нагрузки; n ухудшение в ночные часы и n уменьшение в ответ на соответствующую терапию БА.
Особые варианты БА Кашлевой вариант (кашель – единственный симптом, может быть только ночью ) n Вариант бронхоспазма, вызываемый физической нагрузкой (симптомы развиваются через 10 -15 минут после прекращения интенсивной нагрузки. ) n
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Характерной особенностью является постепенное развитие клинических симптомов, из-за чего часто расценивается как ХОБЛ. n При аллергической форме ПБА заболевание может дебютировать с хронического ринита, аллергического конъюнктивита; нередко встречаются аллергические поражения кожи (аллергический дерматит, экзема и т. д. ) n
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА СИНДРОМ ЭКСПОЗИЦИИ – симптомы заболевания появляются на рабочем месте при контакте с аллергеном n СИНДРОМ ЭЛИМИНАЦИИ – в отпуске, на больничном листе, вне контакта с сенсибилизатором ремиссия клинической картины n СИНДРОМ РЕЭКСПОЗИЦИИ – возобновление симптоматики (ухудшение, обстрение заболевания) при возвращении на рабочее место При далеко зашедших, тяжелых случаях сенсибилизация развивается не только на профессиональные аллергены, но и на бытовые и средовые ирританты (табачный дым и т. д. ) или присутствуют практически постоянно (персистирующая астма). n
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ В связи с вариабельностью проявлений симптомы заболевания дыхательной системы при осмотре могут отсутствовать. n Самый частый симптом, выявляемый при физикальном обследовании – свистящие хрипы при аускультации. n
Спирометрия (спирография) – метод выбора для оценки выраженности и обратимости бронхиальной обструкции. n Общепринятым критерием диагностики БА служит прирост ОФВ 1 более 12% после ингаляции бронхолитика. n В дополнение к спирометрии необходимо использовать пикфлуометрию, с измерением пиковой скорости выдоха для диагностики и оценки эффективности лечения. n
n Прирост пиковой скорости выдоха после ингаляции бронхолитика на 60 л/мин (или на величину более 20%), либо изменение ПСВ в течение суток более чем на 20% Указывает на наличие бронхиальной астмы
ДИАГНОСТИКА Оценка бронхиальной реактивности n Неинвазивное определение маркеров воспаления дыхательных путей (эозинофилы в мокроте, NO в выдыхаемом воздухе) n Оценка аллергического статуса n
ДИАГНОСТИКА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ n Анализ профмаршрута n Анализ санитарно-гигиенической характеристики условий труда n Анализ истории болезни
ДИАГНОСТИКА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ n n n Наличие аллергена на рабочем месте, подтвержденное документом об условиях труда УРОВЕНЬ (КОНЦЕНТРАЦИЯ) АЛЛЕРГЕНА НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ И ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ВОЗДЕЙСТВИЯ НЕ ИГРАЮТ СУЩЕСТВЕННОЙ РОЛИ ПРИ ВЕРИФИКАЦИИ ДИАГНОЗА На первый план выходят индивидуальные особенности организма
ДИАГНОСТИКА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Наличие синдромов: «экспозиции» , «элиминации» , «реэкспозиции» (вариабельность клинической картины в зависимости от контакта с аллергеном) n Спирографическое (пикфлуометрическое) подтверждение n Аллергологическое исследование (положительный скарификационный тест на конкретный аллерген) n
КЛАССИФИКАЦИЯ ТЯЖЕСТИ БА ПО КЛИНИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ ПЕРЕД НАЧАЛОМ ЛЕЧЕНИЯ Интермиттирующая: Симптомы реже 1 раза в неделю, обострения кратковременные, ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц ОФВ 1 или ПСВ >80% от должных значений, вариабельность ПСВ или ОФВ 1 <20% Легкая персистирующая: Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день, обострения могут нарушать активность и сон, ночные симптомы чаще 2 раз в месяц ОФВ 1 или ПСВ >80%, Вариабельность ПСВ или ОФВ 1 <30% Персистирующая средней тяжести: Симптомы ежедневно, обострения могут нарушать активность и сон, ночные симптомы >1 раза в неделю, Ежедневный прием ингаляционных (бета 2 -агонистов короткого действия ОФВ 1 или ПСВ 60 -80%, Вариабельность ПСВ или ОФВ 1 >30% Тяжелая персистирующая: Симптомы ежедневно, частые обостр. частые ночные симптомы БА, ограничение физической активности ОФВ 1 или ПСВ <60% от должных значений, Вариабельность ПСВ или ОФВ 1 >30%
GINA 2006: классификация БА n Предшествующая классификация астмы ПО СТЕПЕНЯМ ТЯЖЕСТИ (интермиттирующая, легкая, среднетяжелая и тяжелая персистирующие ) теперь рекомендуется для использования только в научных целях. n ВМЕСТО нее рекомендована классификация астмы ПО СТЕПЕНИ КОНТРОЛЯ (контролируемая, частично контролируемая и неконтролируемая БА ) – отражающая представление о том, что степень тяжести астмы зависит не только от выраженности ее проявлений, но и от ответа на терапию; подчеркивается, что с годами степень контроля над астмой МОЖЕТ МЕНЯТЬСЯ. GINA 2006: www. ginasthma. org на 12. 2006
GINA 2006: главные изменения n Главная цель лечения – достижение и поддержание КОНТРОЛЯ над БА. n Лечение БА: n начинается с оценки контроля над астмой; n направлено на достижение контроля; n объем терапии регулярно переоценивается в зависимости от достижения контроля. GINA 2006: www. ginasthma. org на 12. 2006
Критерии контроля над БА: (GINA 2006) Проявления БА Контролируемая БА Частично контролируемая БА (наличие любого признака) Симптомы днем Нет Чаще, чем дважды в неделю (2 раза в неделю или реже) Симптомы ночью Нет Любые Обострения БА Нет 1 или более в год Потребность в бронхолитиках Нет Чаще, чем дважды в неделю (2 раза в неделю или реже) Ограничения активности Нет Любые ПСВ Норма <80% от должного или индивидуального лучшего показателя Неконтролируемая БА Три или более признаков частично контролируемой астмы имеются на протяжении недели
Ступень 1 Ступень 2 Ступень 3 Ступень 4 Ступень 5 Обучение пациентов Элиминационные мероприятия β 2 – агонисты короткого действия по потребности Выберите один Добавьте один или более Низкие дозы ИГКС Нет поддерживающей терапии Выберите один Низкие дозы ИГКС+ β 2–агонист длительного действия Средние или высокие дозы ИГКС + β 2 агонист длительного действия Минимально возможная доза перорального ГКС АЛП Средние или высокие дозы ИГКС АЛП Анти-Ig. E Низкие дозы ИГКС + АЛП Теофиллин замедленного высвобождения Низкие дозы ИГКС + теофиллин замедл. высвобождения Варианты поддерживающей терапии
Прекращение поддерживающей терапии n Прекращение поддерживающей терапии возможно, ТОЛЬКО если контроль над бронхиальной астмой сохраняется при использовании минимальной дозы поддерживающего препарата и отсутствии рецидивов симптомов в течение одного года (Уровень доказательности D). Адаптировано из: GINA 2006: www. ginasthma. org на 12. 2006
ПРОФИЛАКТИКА ИНЖЕНЕРНО-ТЕХНИЧЕСКАЯ – улучшение условий труда, внедрение индивидуальных и коллективных средств защиты, переход на новые технологии; n МЕДИЦИНСКАЯ – осуществление на МЕДИЦИ должном уровне предварительных и периодических медицинских осмотров, образовательные программы n
Скачать презентацию ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ Бачинский Олег Николаевич ХОБЛ
профбронхообструкция 2013.ppt