ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СУСТАВОВ И ПОЗВОНОЧНИКА Зав. кафедрой факультетской терапии КГМУ Профессор Л. Н. ЕЛИСЕЕВА 2011
Место мышечно-скелетных заболеваний среди всех болезней : • Госпитализация • Стоимость лекарств • Хронизация 7 -е место 5 3 2 • Обращения ко врачу 1 • Общая стоимость • Наиболее частая причина снижения трудоспособности Glasier R. e. a. , 2001 Аrthritis and rheumatism are neglected health priorities: a bibliometric study. J Rheumatol, 2001; 28: 706 -11
ФАКТОРЫ РИСКА поражения опорно-двигательного аппарата: А) профессиональные v ручной, частично автоматизированный труд : v быстрота и точность движений, v физическое напряжение, v перенапряжение отдельных мышечных групп, v вынужденное положение тела v неравномерный ее ритм работы, v монотонность движений, v частые наклоны v неправильные приемы работы, v давление и трение инструментов или изделий, v микротравматизация тканей. vработа на штампах, станках, конвейерах и т. д. ,
ПРОФЕССИИ: обрубщики, вырубщики, слесари, монтажники, каменщики, маляры, доярки ручного доения, механизаторы, граверы, чеканщики, полировщики, кожевенники, паркетчики, шахтеры, кузнецы, формовщики, грузчики, шлифовщики, штукатуры, столяры, вальщики леса, плотники, ткачи, электросварщики, штамповщики, закройщики, токари, рубщики, проходчики, крановщики, работа на клавиатуре (машинистки, линотиписты, телеграфисты, операторы машиносчетных станций, пианисты, счетоводы, секретари, ученые), музыканты (скрипачи, виолончелисты и др. ).
Суставы наиболее часто поражаемые при остеоартрозе
«БОЛЕЗНИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ» • МЯГКОТКАННЫЕ ОКОЛОСУСТАВНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ, ЛОКАЛИЗУЮЩИЕСЯ В СУХОЖИЛИЯХ, ИХ ВЛАГАЛИЩАХ, СЛИЗИСТЫХ СУМКАХ, ФАСЦИЯХ , АПОНЕВРОЗАХ • ТЕНДИНИТЫ, ТЕНОСИНОВИТЫ, ТЕНОБУРСИТЫ, ЛИГАМЕНТИТЫ, ФАСЦИИТЫ, ФИБРОЗИТЫ (8% населения) локальные боли, усиление при определенных движениях вследствие напряжения пораженной анатомической структуры
Профессиональные поражения опорно-двигательного аппарата q Координаторные неврозы -писчий спазм (формы: судорожная, паретическая, дрожательная, невральная) q. Профессиональные миозиты: ü ü миозиты, миалгии, миогелозы, фибромиофасциты
преобладают заболевания в/конечностей (анатомические особенности, многообразие функций, способность выполнять очень точные, и силовые движения, иногда в большом объеме).
Цервикальная “хлыстовая” травма Непрямое цервикальное повреждение с резкой гипер-экстензией и гиперфлексией шеи. Причина головокружения - патологическая проприоцептивная импульсация с мягких тканей шеи и суставов позвоночника Растяжение и перенапряжение а) - атланто-аксиального сустава б) - атланто-окципитального сустава Травма шейных симпатических нервов Травма позвоночной артерии Травма шейных мышц
Механизм развития остеохондроза Дегенеративные изменения в межпозвонковых дисках Потеря амортизирующих свойств межпозвоночным диском Возможны разрывы дисков и образования грыж Разрастание краев позвонков (остеофиты) Сужение суставных щелей • уменьшение подвижности позвоночника • сдавление спинного мозга и корешков нервов
Болезненная дисфункция ПДС Позвоночно-двигательный сегмент • • Дегенерация диска = грыжи, равномерная умеренная протрузия, уменьшение высоты и изменению взаиморасположения основных элементов ПДС. Нестабильность или патологическая фиксация сегмента, спондилолистез и др. Нестабильность ПДС > избыточная нагрузка на фасеточные суставы и мышцы. Боль двусторонняя, усиливается при длительном пребывании в одном положении, наклонах, поднятии тяжести. Движения в позвоночнике не ограничены, но болезненны (особенно разгибание). Поясничная боль иногда иррадиирует в крестцово-подвздошное сочленение и крыло подвздошной кости, но не в ягодицу или бедро. Диагноз подтверждается функциональной Rg-гр. позвоночника.
Тендиниты и тендовагиниты Субакромиальный бурсит Тендинит надостной мышцы подостной мышцы «замороженное плечо» хронический тенобурсит тендинит клювовидно-плечевой мышцы. тендовагинит сухожилия длинной головки двуглавой мышцы слабость дельтовидной мышцы. тендинит подостной и малой круглой мышц. острый тенобурсит Адгезивный капсулит / перикапсулит Боли в плечевом суставе от любой причины с ограничением движения Плечелапаточный периартрит
ОДНООБРАЗНЫЕ ДВИЖЕНИЯ, ЧАСТОЕ ПОВТОРЕНИЕ, УСИЛЕНИЕ Кальцифицирующий тендинит плеча дистрофия: фибрилляция коллагеновых волокон, расслоение, истончение, надрывы, фиброзно-хрящевая метаплазия, отложение Са, фиброз и гиалиноз
Поражение сухожилий в области локтевого сустава. • Наружный эпикондилит «локоть теннисиста» . • Внутренний эпикондилит «локоть игрока в гольф» . • Бурсит локтевого отростка. швеи, фасовщики, машинистки
Бурсит локтевого сустава • Боль, отек, повышение температуры кожи над областью сумки локтевого отростка на разгибательной поверхности предплечья. • Могут наблюдаться «наполненность» и флюктуация. • Пока сумка не станет напряженой из-за скапливающейся жидкости, отмечается нормальная амплитуда движений в локтевом суставе. • Бурсит локтевого отростка вторичен по отношению к травме, РА, кристаллическим артропатиям, гемодиализу или инфекции, особенно если повреждена кожа, окружающая локтевой отросток.
Профессиональные поражения опорно-двигательного аппарата • Стенозирующие лигаментозы (CЛ) - стеноз и сдавливание сухожилий • 1. СЛ тыльной связки запястья 1 -го канала (стилоидит, болезнь де Кервена) [частые и напряженные отведения I пальца, локтевые отведения всей кисти (маляры, штукатуры, плотники, ткачи, шлифовщики, полировщики, машинистки)]. • 2. СЛ тыльной связки запястья 6 -го канала. • 3. СЛ поперечной связки запястья. • 4. СЛ кольцевидных связок пальцев. • Крепитирующий тендовагинит предплечья • Асептические остеонекрозы • 1. АОН полулунной кости запястья (болезнь Кинбека). • 2. АОН ладьевидной кости запястья (болезнь Прайзера). Сухожилие длинного разгибателя I пальца в костно-фиброзном канале тыла лучевой кости, основа к-го - костная борозда Лисфранка
Синдром запястного канала • • • Травмы (микротравмы), воспаление, опухоли, нарушения локального кровообращения волярной области кистевого сустава. Дегенерация поперечной карпальной связке (утолщение, склероз, сдавление ветви срединного нерва, проходящего под связкой в запястный канал). Ишемизация ветви срединного нерва = сильная боль, неврологические расстройства, распространяющиеся на область тенара, волярную сторону I, II— III пальцев и ульнарную половину IV пальца - зона срединного нерва. Боль жгучая, нестерпимая, усиливается при сгибании и разгибании кисти. Затем - атрофия мышц тенара, снижение силы кисти, снижение болевой и тактильной чувствительности, в зоне иннервации срединного нерва кисти, отек пальцев, изменение окраски кожи - цианоз или бледность. Трофические язвы в зоне срединного нерва кисти, контрактуры пальцев кисти и симптомы защелкивающего пальца «trigger finger»
НЕЙРОПАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ
Диагноз невропатической боли • • Характер боли - постоянная (жгучая, зудящая, мозжащая) - пароксизмальная (простреливающая) Интенсивность боли Наличие парестезий и дизестезий Вызванная боль (гипералгезия, аллодиния, гиперпатия) Локализация боли в соответствующей зоне иннервации Снижение чувствительности, ослабление сухожильных рефлексов, вегетативно-трофические нарушения в зоне боли • Неэффективность НПВС • Нормальные данные ЭНМГ не исключают невропатический характер боли
синдром «плечо—кисть» v. Особый вид поражения плеча v. Описан Стейнброком в 1947 г. , v. Альгодистрофия верхней конечности, v. Преимущественно в области плечевого сустава и кисти. v. Локтевой сустав в процесс не вовлекается. v. Чаще женщины пожилого возраста после травмы (даже легкой), ИМ, ОХ +спондилез ШО позвоночника
Бурситы в области коленного сустава • Препателлярный бурсит (колено домохозяйки). • Возникает вследствие микротравм при частом вставании на колени. • В области разогнутого коленного сустава при пальпации определяется содержащее жидкость, слегка болезненное образование. Бурсит «гусиной лапки» . у женщин среднего и пожилого возраста с избыточной МТ, при варусной деформации голеней, сопутствует остеоартриту КС. Боль с медиальной стороны КС усиливается при стоянии. В дифференциальной диагностике важно УЗИ
Киста Бейкера Множественные включения в полости КБ и пристеночные Разрыв дистальной части КБ вторичное образование при синовитах (ДОА, РА, травма).
Тендинит подвздошно-поясничной мышцы • Боль в верхней части бедра, затрудняющая ходьбу. • Болезненность при сгибании бедра. • Болезненные щелчки во время полного разгибания тазобедренного сустава. БОЛЬ Трохантерит Первичный – начальные проявления ДОА Вторичный – коксартроз, асептический некроз головки бедра Поздние стадии - кальцификация
Тендинит ахиллова сухожилия • Боль в пятке (иногда описывается как боль по задней поверхности ноги) • Дорсальное и подошвенное сгибание стопы усиливает боль. • Область наибольшей болезненности находится на 2 -3 см проксимальнее места соединения сухожилия с пяточной костью. • Сухожилие может быть отечно и утолщено, особенно в вышеуказанной области. • Может случиться спонтанный разрыв: • -внезапное возникновение сильной боли во время дорсального сгибания; • -слышимый ухом щелчок или другой звук; • -положительный тест Томпсона.
Энтезопатия подошвенного апоневроза, пяточная шпора, подпяточный бурсит постоянная перегрузка подошвенного апоневроза при: длительной ходьбе, стоянии на ногах, подъеме тяжести, асептическое воспаление в местах прикрепления апоневроза к пяточной кости с образованием депозитов солей кальция плоскостопие, воспалительные РЗ (АСА, урогенные артриты)
Спортивные и профессиональные травмы СЕСАМОИДИТ
НАРУШЕНИЯ ОСАНКИ
Дисплазии соединительной ткани Свод стопы
ФИЗИЧЕСКАЯ НАГРУЗКА, НИЗКОЧАСТОТНАЯ ВИБРАЦИЯ, ОХЛАЖДЕНИЕ, ПЕРЕГРЕВАНИЕ
Клиника фибромиалгии • Хр. инфекция (вирусы). • Стрессы • Снижение концентрации триптофана в крови (H. Moldofsky, J. Warsh, 1978). • Генерализованная боль скелетной мускулатуры в конечностях, выше или ниже талии, область шеи и плеч. • Скованность (76 -92%) со средней продолжительностью - 10 часов. Связана не тяжестью болевого синдрома, а с количеством болезненных точек. • «Невосстановительный сон» (56 -80%)-отсутствие чувства отдыха после сна. • + 11 из 18 болевых точек наиболее типичных по локализации. • Усиление болей провоцируют холодная, сырая погода, эмоциональные стрессы). • «Фибротические узелки» , субъективные ощущения припухлости и онемения в конечностях. • Функциональные нарушения (ссс, жкт, мигрень, уро - зоны).
Женщины болеют в 2 раза чаще мужчин. • При избыточной МТ риск ОА выше в 2 раза. • При врожденных дефектах риск ОА выше в 7, 7 раза.
Марфаноподобные синдромы
"Внезапная смерть более характерна для тучных, чем для худых". Опасные «спутники» избыточного веса: ОТм ( 94, 102 см) ОТж ( 80, 88 см) ОТ/ОБ ( 1, 0 м ; 0, 85 ж) ИМТ= МТ(КГ) / РОСТ(М)2 1. Синдром апное во сне; 2. Артрозы; 3. Рак толстого кишечника и желчного пузыря; 4. У женщин гиперплазия и полипоз эндометрия, риск рака эндометрия, шейки матки, яичников, молочных желез; 5. Хр. венозная недостаточность
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТЕОАРТРОЗА А. Первичный ОА (генуинный): • - локальный ОА (олиго- и моноартроз) • - генерализованный ОА (более 4 суст. ): • а) узелковый (узлы Гебердена и Бушара) • б) безузелковый Б. Вторичный ОА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ОСТЕОАРТРОЗА
диагностические признаки: • Боль • Rg – изменения: 4 стадии
Узелковая форма ОА Узелки Гебердена Узелки Бушара
Ноцицепторы в суставных тканях Связки Синовия надколенник Связки Капсула Мениск Жировая подушка Субхондральная кость + МЕХАНОРЕЦЕПТОРЫ + ХЕМОРЕЦЕПТОРЫ Мышца
Лечение остеоартроза Нефармакологические : Коррекция образа жизни, веса, ФТЛ, Биологическая терапия, Хирургическая коррекция Фармакологические Цели фармакотерапии • • • Замедлить прогрессирование заболевания Предотвратить развитие деформаций и инвалидности Уменьшить боль Подавить воспаление Снизить риск обострений и поражения новых суставов Улучшить качество жизни
Рекомендации EULAR по лечению ОА коленного сустава, основанные на данных доказательной медицины и мнениях экспертов
ФТЛ, ИРТ ЛФК постоянно !!!
Коррекция образа жизни и физиотерапия • • Образование больных (контакты по телефону, общества больных, самоуправление болезнью) Уменьшение воздействия механических факторов (вес тела, обувь, приспособления для ходьбы) Физические упражнения (улучшение функции суставов, силы мышц, снижение риска потери равновесия) Физиотерапевтическое лечение (применения тепла, холода и др. )
Разгрузка суставов
КОРРЕКЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ «+» МАССАЖ, ИРТ, БАЛЬНЕОТЕРАПИЯ
Повреждающие факторы клетка (инфекция, травма и т. д. ) МЕМБРАНА Увеличение выброса фосфолипидов Фосфолипаза А 2 Арахидоновая кислота Циклооксигеназа-I 5, 15 ЛОГ Циклооксигеназа-II ( индуцибельная, СОХ-2, серин 516 ) Лейкотриены Пг. D 2 Пг. I 2 Тр. А 2 Пг. Е 1 -2 Пг. F 2 (тонус бронхов, (ЖКТ, гемостаз, тонус бронхов (воспаление, иммунитет) и матки, выведение натрия и воды) боль, t)
лучше проникает в очаг воспаления и боли Пироксикам гель 0, 5% Диклофенак гель 11 % 22% Montastier P. , Poiraud Т. , Poelman M. G. Etude de la cinetique de dijfussion in vitro de quart(TM)o AINS destins la voile percutane // Extrait de la Revue Medicine du Sport, 1994, 68, 1 не вызывает системных реакций Бережное лечение суставов и хронических болей в спине!
Препарат выбора: Фламакс– МАКСимальный удар по боли!
НЕЙРОДИКЛОВИТ диклофенак + витамины В 1, В 6, В 12 ЭФФЕКТИВНАЯ КОМБИНАЦИЯ !
Анальгетический эффект Нейродикловита Диклофенак Витамин В 12 Ингибирует ЦОГ-2: центральный анальгетический эффект Двойной потенцированный анальгетический эффект Витамин В 1 Витамин В 6 Прямой анальгетический эффект В 12 опосредован воздействием на аксоны периферической нервной системы – механизм до конца не изучен В 12 потенцирует действие диклофенака (доза более 200 мкг купирует болевую импульсацию, если очаг находится в ПНС – - т. е. при повреждении нейронов): 1. Компрессионное (механическое сдавление, отёк окружающих межуточных тканей) 2. Вирусное или бактериальное (токсическое) 3. Метаболические повреждения нервного волокна (сахарный диабет, хронический алкоголизм, отравления солями тяжёлых металлов и т. д. )
ФАРМАКОКИНЕТИКА Структура молекулы Аэртал 2 - (2, 6 -diclorophenyl) amino - phenyl-acetoxyacetic acid Ацеклофенак - производное фенилуксусной кислоты и структурно очень близок к диклофенаку Прием пищи не влияет на уровень абсорбции
ТАБЛЕТКИ 100 мг/2 раза в день Многофункциональный механизм действия Ацеклофенака, так же как ингибитор ЦОГ-2, затрагивает все медиаторы воспаления АЦЕКЛОФЕНАК эффективен или иногда более эффективен, чем классические НПВП, что подтверждено многочисленными клиническими исследованиями и in ежедневной клинической практикой (более 14 лет) Лучший ЖКТ-профиль безопасности, чем у «золотого» стандарта НПВП Эффективность и переносимость АЦЕКЛОФЕНАКА Обеспечивают высокий уровень приверженности к Лечению (комплаенс) АЭРТАЛ
Переносимость Сравнение с диклофенаком Лучше ЖКТ переносимость диклофенак ацеклофенак контроль Отличная переносимость продемонстрирована в электронной микроскопии
МИРЛОКС® Состав : мелоксикам Форма выпуска: Таблетки : 7, 5 мг и 15 мг № 20 Производитель: Гродзиский фармацевтический завод «Польфа» о. о. о. по заказу ЗАО «Гедеон Рихтер» Показания : Ревматоидный артрит Анкилозирующий спондилит Остеоартроз ГЕДЕОН РИХТЕР
Профиль концентрации в плазме крови препаратов МИРЛОКС® и мелоксикам (Ber. I) • Эффективность и безопасность доказана при сравнительном исследовании биоэквивалентности МИРЛОКСА и МОВАЛИСА (Ber. I) Gedeon Richter
Внутрь 1 пакетик растворяют в 80 -100 мл воды. Максимальная доза 200 мг Максимальная продолжительность приема – 15 дней. (1 упаковки 30 саше хватает на курс) 58
Гликозаминогликаны (ГАГ) подразделяют на 5 типов: • • • Хондроитин-6 -сульфат Дерматан сульфат Кератан сульфат Гепарин аггрекан
Лекарственные препараты структурно-модифицирующего действия (ХП) Пути введения БМП 1. Пероральный 2. Парентеральный 3. Местный (мазевые формы)
ГЛЮКОЗАМИН - CУЛЬФАТ Панцирь ракообразных Кислотный гидролиз Na или К сульфат ГГ ГС Абсорбция = 90% F = 25 -47, 8% В тканях - 42, 2 -65 % Необходимо только ацетилирование до ХИТИН ГГ Абсорбция = 90% F (в крови) = 81, 3% В тканях - только 8, 7% Необходимо ацетилирование и СУЛЬФАТИРОВАНИЕ возможно по 6 -положению (гепарин) Требуются высокие дозы ! N-Ацетил – D – ГС ДОЗА в 6 -8 раз меньше – меньше побочных эффектов и цена лечения ! СE > 2, 5 ммоль/л
ГЛЮКОЗАМИН СУЛЬФАТ CH 2 OH OH Na+ Cl– O HO = OH NH 3+ –O — S — O– +H 3 N O OH Cl– Na+ ДОНА O CH 2 OH HO #3100
Стопартроз Глюкозаминсульфат 1200 мг
* Цены приведены по сайту «Поиск лекарств на allergist. ru» на 15 октября 2008 г. С учетом акции 2+2 в аптеках по Стопартрозу* Наименование СТОПАРТРОЗ ПОРОШОК 3. 6 Г. САШЕ № 20 Производитель Slavia Pharm S. R. L. Цена упаковки Упаковок на курс Цена курса Количест во курсов в год Цена годового лечения 539, 80 5 1 350 3 4 050 АЛФЛУТОП РАСТВОР ДЛЯ ИНЪЕКЦИЙ 10 МГ. 1 МЛ. № 10 Biotehnos S. A. 1 200, 00 2 2 400 2 4 800 СТРУКТУВИТ 320 МГ. КАПСУЛЫ № 60 Биос НПФ ООО 215, 74 8 1 726 3 5 178 Sagmel Inc 934, 45 2 1 869 3 5 607 ТЕРАФЛЕКС КАПСУЛЫ 100 ШТ. Сагмел 785, 00 3 2 355 3 7 065 ХОНДА 250 МГ. КАПСУЛЫ № 30 ЭВАЛАР 148, 79 18 2 678 3 8 035 Нижегородский ХФЗ 337, 26 9 3 035 3 9 106 ТЕРАФЛЕКС АДВАНС КАПСУЛЫ № 120 ХОНДРОКСИД ТАБЛЕТКИ 250 МГ. № 60 ХОНДРОИТИН-АКОС КАПСУЛЫ 250 МГ. № 50 Синтез 288, 13 11 3 169 3 9 508 ДОНА ПОРОШОК 1. 5 Г. ПАКЕТЫ № 20 Rottapharm 780, 00 5 3 900 3 11 700 АРТРА ТАБЛЕТКИ № 60 Unipharm 815, 69 5 4 078 3 12 235 КОНДРОНОВА КАПСУЛЫ № 30 Panacea Biotec Ltd 261, 69 18 4 710 3 14 131 СТРУКТУМ КАПСУЛЫ 500 МГ. № 60 Pierre Fabre 5 6 150 3 18 450 1230
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ IN VITRO ДЕЙСТВИЯ ГЛЮКОЗАМИНА СУЛЬФАТА(GS) НА ХОНДРОЦИТЫ ЧЕЛОВЕКА ПРИ ОСТЕОАРТРИТЕ АНТИКАТАБОЛИТНОЕ ДЕЙСТВИЕ § GS снижает содержание стромелизина Dodge GR et al. Osteoarthritis and Cartilage 2003; 11, 424 -32 § Глюкозамин снижает активность аггреканазы Sandy et al. Biochem J, 1998; 335, 59 -66 § GS уменьшает активность фосфолипазы A 2 § GS уменьшает активность коллагеназы Piperno et al. Osteoarthritis and Cartilage, 2000; 8, 207 -212 #3108
ГЛЮКОЗАМИН СУЛЬФАТ ПРИ OA КРОЛИКОВ НОРМА OA Низкая доза Высокая доза
КОКРАНОВСКИЙ ОБЗОР ПО GA ПРИ ОА Выводы Объединенная стандартизованная разность средних значений (SMD) оценок уменьшения боли для глюкозамина, по сравнению с плацебо составила 1, 40, что является большим клинически значимым полезным действием (Cohen 1977: SMD<0, 20=малая; SMD>0. 80=большая) § В отношении функции (индекс Лекена (Lequesne)), объединенная SMD, относительно плацебо была равна 0, 63, что соответствовало разнице 3, 5 балла для изменения относительно исходного уровня. § RCT, в которых сравнивали глюкозамина сульфат с НПВП, также показали, что он лучше, при этом SMD составила 0, 86: эти результаты показывают, что глюкозамина сульфат действительно может представлять значительное достижение в лечении ОА. § Глюкозамина сульфат хорошо переносился во всех оцененных краткосрочных RCT. Towheed TE et al, The Cochrane Library, 2001 #3177 #3176
§ За период последующего контрольного наблюдения длительностью 5 лет, предшествующее 3 -летнее лечение ОА коленного сустава глюкозамин сульфатом: – Снижало потребность в операциях сустава нижней конечности – Приводило к значительному замедлению прогрессирования структурных изменений – Оказывало долгосрочное симптоматическое действие – Способствовало улучшению качества жизни и меньшему использованию ресурсов здравоохранения ВЫВОДЫ § § GS эффективен по влиянию на симптомы OA при краткосрочном лечении (Towheed 2001) и в качестве первого препарата влияющего на структуру при длительном лечении (Reginster 2001, Pavelka 2002). За исключением роли GS в метаболизме хряща (Noyszewski 2001, Bassleer 1998, Dodge 2003), этот эффект изучен пока еще не полностью. Недавние исследования показали, что GS снижает реакции, вызываемые ИЛ-1 (Sandy 1998, Fenton 2000, Gouze 2001, Yaron 2001), но молекулярные основы такого действия были неясны. Ранее сообщалось, что GS снижает активацию ядерного фактора NF-k. B, вызываемую ИЛ-1 (Gouze 2002); позднее это было описано подробнее (Largo 2003).
GS ИНГИБИРУЕТ ПЕРЕНОС В ЯДРО СУБЪЕДИНИЦЫ ЯДЕРНОГО ФАКТОРА p 50 NF-k. B НОРМА GS ИЛ-1 +GS
ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТ ( -глюкуронат + N-ацетил-галактозамин-4 -сульфат) Всасывание – на 90%; F (в крови) = 12 -13% В тканях = 77 -78% от введенной дозы (хороший эффект) Гидролиз + Na. SO 4 ХС Субстрат для хондроцитов (ГАГ, ПГ, ГП, коллаген, РНК, ДНК) Ингибирует металлопротеазы (гиалуронидазу, коллагеназу, эластазу) Улучшает микроциркуляцию в субхондральных сосудах Уменьшает боли в суставе Уменьшает синовит (противовоспалительное действие)
ХОНДРОИТИН- СУЛЬФАТ Хондроитин сульфат птичьего происхождения Состоит из дисахаридов N-ацетил-глюкозамина ХС N-ацетил-галактозамина ХС Хондроитин 4 сульфат - 72% Хондроитин 6 сульфат - 28% Сульфатное действующее вещество Молекулярный вес 18000 -33000 дальтон Белковые примеси 1, 1% отсутствие аллергических реакций Способ применения СТРУКТУМА внутрь по 1, 5 г /день в 3 приема во время еды 3 недели, затем по 1, 0 г 2 р/день до 6 мес. Эффект через 3 -4 месяца терапии.
СТРУКТУМ. ФАРМОКОКИНЕТИКА ПЕРОРАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ АБСОРБЦИЯ В ЖКТ более 70 % Т маx В ПЛАЗМЕ КРОВИ СОСТАВЛЯЕТ 3 -4 часа БИОДОСТУПНОСТЬ 13% ПРЕИМУЩЕСТВЕННОЕ НАКОПЛЕНИЕ В СИНОВИАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ СУСТАВОВ ПОДДЕРЖИВАЕТСЯ ВЫСОКАЯ КОНЦЕНТРАЦИЯ В ТКАНЯХ (выведение почками в течение 24 час. ) 72
СТРУКТУМ. особые указания С ОСТОРОЖНОСТЬЮ НАЗНАЧАТЬ ПАЦИЕНТАМ С КРОВОТЕЧЕНИЯМИ, А ТАКЖЕ ПАЦИЕНТАМ СО СКЛОННОСТЬЮ К КРОВОТЕЧЕНИЯМ ПРИ ОДНОВРЕМЕННОМ ПРИМЕНЕНИИ ВОЗМОЖНО УСИЛЕНИЕ ДЕЙСТВИЯ НЕПРЯМЫХ АНТИКОАГУЛЯНТОВ, АНТИАГРЕГАНТОВ, ФИБРИНОЛИТИКОВ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: § повышенная чувствительность препарату § детский возраст до 15 лет ( в виду отсутствия точных данных ) к 73
Отдаленные результаты применения СТРУКТУМА (по материалам многоцентрового исследования) 2003 г. Научный руководитель исследования – академик РАМН, проф. Насонова В. А. Участники исследования: к. м. н. К. М. КОГАН проф. В. И. МАЗУРОВ Научный координатор исследования – д. м. н. Алексеева Людмила Ивановна к. м. н. Т. Г. ШЕМЕРОВСКАЯ проф. А. П. РЕБРОВ к. м. н. Г. С. АРХАНГЕЛЬСКАЯ к. м. н. О. Ф. РЯБИЦЕВА к. м. н. Е. А. КАРМИЛЬЦЕВА А. Ф. ДАВЫДОВА проф. С. С. ЯКУШИН
Многоцентровое клиническое исследование препарата СТРУКТУМ в России 2001 г. Динамика индекса Лекена у больных коксаратрозом и гонартрозом на фоне лечения Структумом Уменьшение индекса Лекена 12 В 2 РАЗА ПРИ 10 ГОНАРТРОЗЕ 8 коксартроз 6 гонартроз 4 2 0 до лечения через 3 мес лечения через 6 мес лечения В 2, 5 РАЗА ПРИ КОКСАРТРОЗЕ
Многоцентровое клиническое исследование препарата СТРУКТУМ в России 2001 г. ДИНАМИКА БОЛИ В ПОКОЕ ПОТРЕБНОСТЬ В НПВП В 3, 8 РАЗА ПРИ В 5, 7 РАЗА ПРИ ГОНАРТРОЗЕ В 3 РАЗА ПРИ КОКСАРТРОЗЕ В 4, 6 РАЗ ПРИ КОКСАРТРОЗЕ Клиническое улучшение у 90, 2% пациентов После отмены продолжительность эффекта составила 4, 6 мес. при гонартрозе и 4, 1 мес. при коксартрозе Хорошая переносимость, побочные реакции у 2, 1%
® Хондроитин сульфат (200 мг) + Глюкозамин сульфат (250 мг) При одновременном приеме 32% + 32% = (потенцирование) Lippiello L. et. al. , 63 Annual Meeting of the American College of Pheumatology, Nov. 17, 1999
Свойства Glucosamine hydrochloride Glucosamine sulfate Формула C 6 H 13 NO 5 x HCL (215. 63) (C 6 H 14 NO 5)2 SO 4 х 2 Na. CL (573. 31) Стабильность стабилен Неустойчив во влажной среде. Требует добавки натрия и калия хлорида для стабилизации Чистота очистка – 99, 1% Очистка 80% Биодоступность 81, 3% 47, 8% Эквивалентные дозы 1500 мг 2608 мг
АРТРА® - препарат для базисной терапии остеоартроза ● Состав Хондроитина сульфат - 500 мг Глюкозамина гидрохлорид - 500 мг ● Форма выпуска Таблетки покрытые оболочкой № 30 и № 60
ЕДИНСТВЕННЫЙ хондропротектор с эффективностью, доказанной при ПЛАЦЕБО контролируемом исследовании (О. Левин) и единственный хондропротектор, который имеет ДОКАЗАННЫЙ АНАЛЬГЕТИЧЕСКИЙ эффект ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫМИ методами (исследование Данилова А. Б. )
• • • Состав сходный с матриксом гиалинового хряща Оказывает влияния на все звенья патогенеза Быстрое начало действия (1 -я, 2 -я неделя от способа введения) Самый короткий курс терапии (15 дней, 20 дней, 35 дней) Самая низкая стоимость курсовой терапии
Алфлутоп: стерильный, очищенный, стандартизированный и стабилизированный экстракт из 4 -х видов морских рыб. • • • Состав: гиалуроновая кислота, хондроитин-4 -сульфат, хондроитин-6 -сульфат, дерматансульфат, кератансульфат, полипептиды с малой молекулярной массой, свободные аминокислоты, микроэлементы- Na, K, Ca, Mg, Fe, Zn, Mn.
Схемы применения ü ü ü Полиостеоартроз: глубоко в/м по 10 мг. (1 мл) Курс -№ 20 Поражение крупных суставов: в/суставно 1 -2 мл. через 3 -4 дня № 5 -6. Затем в/м № 20. Возможно параллельное применение в/суставных и в/м инъекций Остеохондроз: по 1 мл. с каждой стороны ПДС, в/м паравертебрально 5 -6 введений на курс через 3 -4 дня. Возможно сочетанное применение в/м и паравертебральных инъекций. Максимальная доза одномоментного введения 4 мл. повторные курсы через 6 и 12 месяцев
ВЛИЯНИЕ АЛФЛУТОПА НА ТОЛЩИНУ СУСТАВНОГО ХРЯЩА До лечения После лечения Н. И. Коршунов и соавт. 1998 г.
Курс лечения АЛФЛУТОПОМ Антидопинг-контроль
Отечественный опыт лечения ОА алфлутопом Москва 45 больных Екатеринбург 15 больных Ростов-на-Дону 15 больных Всего: 75 больных ОА, 2 курса с интервалом 6 мес.
Опыт лечения алфлутопом 1 группа (коксартроз) – 21 инъекция в/м по 1, 0 – 25 больных 2 группа (гонартроз) – 6 инъекций по 2, 0 внутрисуставно, затем в/м 21 инъекция – 25 больных 3 группа (гонартроз) – одновременно инъекции внутрисуставно (6) и в/м (21) – 25 больных
БОЛЬ В ПОКОЕ (ВАШ) Перерыв 6 мес. БОЛЬ ПРИ ДВИЖЕНИИ (ВАШ) Перерыв 6 мес.
Индекс WOMAC: ОГРАНИЧЕНИЕ ПОДВИЖНОСТИ Перерыв 6 мес. Затруднения в выполнении повседневной деятельности Перерыв 6 мес.
Общий лечебный эффект алфлутопа по оценке врача после второго курса 67% 50% Ч и с л о 50% 36% 28% б о л ь н ы х 22% 25% 14% 8% Улучшение у 78% - 92% 86% больных
Ультразвуковое исследование суставов Показатель В/М В/С + В/М Комб. до после Т. гиал. хряща передняя мед. поверхность (мм) латер. 0, 52 0, 82 0, 49 0, 56 0, 69 0, 73 0, 87 0, 65 0, 81* 0, 84 0, 95* Т. гиал. хряща задняя мед. поверхность (мм) латер. 0, 88 1, 05 1, 01 1, 12* 0, 92 1, 03* 0, 87 1, 12 0, 83 0, 98* 0, 81 0, 97* * p < 0, 05 Достоверное увеличение Т хряща
Влияние АЛФЛУТОПА на толщину синовиальной оболочки 27% больных отменили НПВП P<0, 02 P<0, 04 P<0, 75 48% больных уменьшили дозу НПВП Достоверное уменьшение синовита при уменьшении потребности в НПВП
«Алфлутоп повышает эффективность стандартной противоязвенной терапии (укорачивает сроки эпителизации язв и эрозий ЖКТ, возникших приеме НПВС)»
Использование гиалуроновой кислоты 1934 isolato per la получена dall’umor vitreo di occhi bovini 1934 –впервые prima volta из стекловидного тела коров 1930 -50 впервые выделена из синовиальной 1930 -50 isolato dal liquido sinoviale, pelle, cordone ombelicale e creste di galloкожи, пуповины и петушиных гребней жидкости, 1951 определена химическая структура 1951 definizione della struttura chimica 1970 -80 продемонстрированы con proteogligani 1970 -80 dimostrata interazione взаимодействия между протеогликанами хряща della cartilagine 1993 scoperta e и выделены(клонирована) 1993 обнаруженыclonazione dell’AI sintetasi dal gruppo degli streptococchi di gruppo A синтез ГК из стрептококов группы А 1999 синтезирована очищенная активная ГК 1999 purificata forma attiva dell’AI sintasi Сейчас …
ГИАЛУРОНАТЫ • • • СИНВИСК ОСТЕНИЛ ГИАЛГАН ГИАЛАРТ АРТЦ ФЕРМАТРОН
Никогда не следует выполнять внутрисуставные инъекции ГКС с профилактической целью. Введение ГКС в Т/Б сустав нежелательно (формулярная система, федеральное руководство, выпуск VI).
Фармакологическое действие Алфлутопа • • • Хондропротективное Противовоспалительное Анальгезирующее Регенераторное Трофическое ДОА, ОХ Зборовский А. Б. и соавт. , 1996 Сайковский Р. С. и соавт. , 2000
Сравнительная стоимость курса лечения* Наименование Производитель Упаковок на курс Цена упаковки Цена курса Количеств о курсов в год Цена годового лечения АЛФЛУТОП РАСТВОР ДЛЯ ИНЪЕКЦИЙ 10 МГ. 1 МЛ. № 10 Biotehnos S. A. 1 200, 00 2 2 400 2 4 800 СТРУКТУВИТ 320 МГ. КАПСУЛЫ № 60 Биос НПФ ООО 215, 74 8 1 726 3 5 178 Sagmel Inc 934, 45 2 1 869 3 5 607 ТЕРАФЛЕКС КАПСУЛЫ 100 ШТ. Сагмел 785, 00 3 2 355 3 7 065 ХОНДА 250 МГ. КАПСУЛЫ № 30 ЭВАЛАР 148, 79 18 2 678 3 8 035 ТЕРАФЛЕКС АДВАНС КАПСУЛЫ № 120 СТОПАРТРОЗ ПОРОШОК 3. 6 Г. САШЕ № 20 Slavia Pharm S. R. L. 539, 80 5 2 699 3 8 097 ХОНДРОКСИД ТАБЛЕТКИ 250 МГ. № 60 Нижегородский ХФЗ 337, 26 9 3 035 3 9 106 ХОНДРОИТИН-АКОС КАПСУЛЫ 250 МГ. № 50 Синтез 288, 13 11 3 169 3 9 508 ДОНА ПОРОШОК 1. 5 Г. ПАКЕТЫ № 20 Rottapharm 780, 00 5 3 900 3 11 700 АРТРА ТАБЛЕТКИ № 60 Unipharm 815, 69 5 4 078 3 12 235 КОНДРОНОВА КАПСУЛЫ № 30 Panacea Biotec Ltd 261, 69 18 4 710 3 14 131 СТРУКТУМ КАПСУЛЫ 500 МГ. № 60 Pierre Fabre 5 6 150 3 18 450 1230 * Цены приведены по сайту «Поиск лекарств на allergist. ru» на 15. 10. 2008 г
Показания к применению • Первичный и вторичный ОА позвоночника и суставов. • Остеопороз • Спондилез. • Хондромаляция надколенника. • Плечелопаточный периартроз. • Остеохондроз позвоночника и суставов. • Др. дегенеративно - дистрофические заболевания позвоночника и суставов ( грыжи и протрузии дисков) • Переломы (для ускорения образования костной мозоли). • Длительный прием НПВС и ГК. • Травмы опорно-двигательного аппарата (в т. ч. спортивные).
ЗИНАКСИН Зинаксин с глюкозамином Состав: Глюкозамина сульфат……………… 500 мг Экстракт имбиря лекарственного…… 170 мг Clinical Documentation 1. Bliddal et al. 2000 2. Wigler et al 2003 3. Reginster et al 2001 4. Pavelka et al 2002
v ТРОЙНАЯ защита: воспаление, боль, деструкция хряща v НАТУРАЛЬНЫЕ активные компоненты ЗИНАКСИН (ЛС) v ТЕХНОЛОГИЯ Lipo Cap - высокая биодоступность СОСТАВ: Каждая капсула Зинаксин содержит: - Экстракт 77/15 255 мг экстракт имбиря аптечного 58, 8% экстракт Калгана китайского 5, 9% моноглицерид уксусной кислоты 35, 3% Фармакотерапевтическая группа: Противовоспалительное средство растительного происхождения Показания к применению: Снижение интенсивности болевого синдрома и восстановление подвижности суставов в составе комплексной терапии остеоартроза (остеоартрит и дегенеративные изменения суставов)
• • • Диацереин ингибирует также супероксидазную продукцию, хемотаксис и фагоцитарную активность нейтрофилов, в дополнение к эффектам миграции макрофагов и фагоцитозу. В отличие от НПВС не ингибирует синтез ПГ; никогда не наблюдались явления ЖК-токсичности Диацереина Продемонстрирована способность Диацереина предотвращать потери гидрокиспролина и протеогликанов в суставном хряще. Данный эффект не наблюдается у неселективных ингибиторах ЦОГ-2 (Mahajan A et al, 2006).
Состав: 1/3 Фракция Н -60% Фракция I -15% Фракция IA- 5% Стиролы от 3 до 8% Неочищенный фракции~2% Состав: • ПИАСКЛЕДИН: неомыляемые вещестьва авокадо и бобов сои (1: 2) полученные из экстрактов после предварительного гидролиза. 2/3 Токоферол -25 -30% Насыщенный углеводород -1% Стиролы от 40 до 65 (β- ситостирол) Неочищенный фракции около 1% Оперативное вмешательство Нестероидные лекарственные препараты ПИАСКЛЕДИН 300 ФИЗИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ
АРТРОФООН создан на основе микродозных антител к фактору некроза опухоли альфа 1 т х 3 раза в сутки вне приема пищи, держать во рту до полного растворения. Влияние АРТРОФООНА на системную продукцию цитокинов (Петров В. И. и соавт. 2003)
АРТРОФООН создан на основе микродозных антител к фактору некроза опухоли альфа В основу технологии создания препарата положено открытие модифицирующего влияния, которое оказывают на эндогенные регуляторы антитела в сверхмалых дозах (потенцированные АТ), сделанное российскими учеными – О. И. Эпштейном, М. Б. Штарком, Т. М. Воробьевой. Этот феномен был воспроизведен в экспериментальных исследованиях, проведенных в НИИ молекулярной биологии и биофизики СО РАН и НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН.
37. 5 мг трамадол HCl/ 325 мг парацетамол Залдиар Рациональная комбинация: Комплиментарная фармакокинетика Таблетки, покрытые оболочкой Вероятность облегчения боли Комплиментраная эффективность: Трамадол 75 мг/парацетамол 650 мг Трамадол 75 мг Парацетамол 650 мг Быстрое начало парацетамола + длительный эффект трамадола Наши исследования Grünenthal, data on file
Тебантин R • Превосходный фармакокинетический профиль: -не метаболизируется, -не связывается с плазменными белками, -экскретируется почками, -легко проникает через ГЭБ • Не требует мониторинга за концентрацией препарата в крови • Мягкий профиль побочных эффектов (могут возникать переходящие седация и головокружение) Тебантин - боль отступает
Версатис • Пластина 10*14 см • Импрегнировано 5% лидокаина (700 мг в пластыре, 50 мг на 1 грамм адгезивного матриксного резервуара) Из аптек отпускается по рецепту врача
МИДОКАЛМ® ПОДДЕРЖАНИЕ ОПТИМАЛЬНОГО КАЧЕСТВА ЖИЗНИ МОЖЕТ ПРИМЕНЯТЬСЯ ВО ВСЕХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ ОТ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ 1 ГОДА ДО ПОЖИЛЫХ БЕЗ ОГРАНИЧЕНИЯ ВОЗРАСТА НЕ вызывает зависимости НЕ накапливается в организме НЕ требует диеты НЕ вызывает синдрома отмены НЕ усиливает действие алкоголя ПОКАЗАН ДЛЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПОЗВОЛЯЕТ ЗНАЧИТЕЛЬНО (~ В 2 РАЗА) СНИЗИТЬ ДОЗЫ ПРИМЕНЯЕМЫХ АНАЛГЕТИКОВ, В ТОМ ЧИСЛЕ НПВС
БЕЗОПАСНОСТЬ ТЕРАПИИ МИДОКАЛМОМ: % 0, 9 ВСЕ ОТМЕЧЕННЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ВОЗНИКАЛИ МЕНЕЕ ЧЕМ В 1 % СЛУЧАЕВ 0, 47 0, 27 0, 14 Утомляемость Абдоминальный дискомфорт Головокружение Тошнота МИДОКАЛМ: эффективность и безопасность терапии данные клинического исследования 5130 пациентов
Фармакоэкономика: Мирлокс® vs мелоксикам (Ber. I) Gedeon Richter-Rus
Постромбофлебитическая недостаточность илео-феморальный флеботромбоз синовит лимфедема Варикозная болезнь
Венозная патология беременность Вены н/конечн Вены головы вены малого таза геморроидальные
ТАБ. В ДЕНЬ УПАКОВКА НА КУРС 2– 3 курса в год
Головокружение: традиционная классификация СИСТЕМНОЕ ВЕСТИБУЛЯРНОЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ НЕВЕСТИБУЛЯРНОЕ вне вестибулярного аппарата НЕСИСТЕМНОЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЕ возникает в преддверии ПРОМЕЖУТОЧНОЕ возникает в вестибулярном нерве ЦЕНТРАЛЬНОЕ возникает в центральных отделах
Клинические синдромы ХИМ • • • вестибулокоординационные нарушения – 47%; кохлеокоординационные нарушения – 13%; снижение когнитивных функций – 33%; пирамидная недостаточность – 7% Головная боль Шум в ушах Снижение памяти и работоспособности Головокружение Утомляемость
Режимы дозирования (Бетасерк®) • по 16 мг х 3 раза в день (табл) • Эффективная суточная доза – 48 мг Курс – 2, 3, 6 месяцев и более Новая дозировка 24 мг • • Удобство приема 1 т 24 мг х 2 р/сутки Отсутствие дневного приема Высокая приверженность терапии Лучший эффект от курсовой терапии
«Декомпенсация» суставов Хирургические методы лечения • • • Эндопротезирование суставов Корригирующая остеотомия Артродез Артроскопия санационная Хондропластика – пересадка хондроцитов Артропластика
Синовит АРТРОЗ ПОКАЗАНИЯ к эндопротезированию крупных суставов • • IV стадия ОА III стадия ОА с выраженным стойким болевым синдромом. III стадия при двусторонней локализации. III стадия при порочном положении конечности с функциональным укорочением, при сочетании коксартроза со спондилезом. • III стадия на фоне остеопороза с угрозой формирования дефекта костной ткани
Состав (на 1 таблетку): Активные вещества: АТ к каннабиноидному рецептору 1 типа аффинно очищенные - 0, 006 г. * Вспомогательные вещества: лактозы моногидрат, целлюлоза микрокристаллическая, магния стеарат. * наносятся на лактозу в виде смеси 3 х активных водно-спиртовых разведений субстанции, разведенной соответственно в 10012, 10030, 100200 раз. Описание: таблетки плоскоцилиндрической формы, с риской и фаской, от белого до почти белого цвета. На плоской стороне с риской нанесена надпись MATERIA MEDICA, на другой плоской стороне нанесена надпись DIETRESSA.
ТЕНОТЕН УСПОКАИВАЮЩИЙ ПРЕПАРАТ С ВЕГЕТОТРОПНЫМ ДЕЙСТВИЕМ ООО «НПФ «Материа Медика Холдинг»
Иммуномодулятор с противовирусной активностью ПРОФИЛАКТИКА и ЛЕЧЕНИЕ гриппа и других ОРВИ
вирус И иммунитет - Истощение иммунитета как результат «бомбардировки» вирусом клеток иммунной системы Теперь и в России европейский противовирусный и иммуностимулирующий препарат Гроприносин
Международное название: Инозин пранобекс Лекарственная форма: таблетки, 500 мг. В упаковке 50 таблеток. Фармакотерапевтическая группа: Иммуностимулирующий препарат с прямым противовирусным действием.
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ
Скачать презентацию ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СУСТАВОВ И ПОЗВОНОЧНИКА Зав кафедрой факультетской
31_ProfDOA.ppt