Профессиональные заболевания опорно-двигательного аппарата n Занимают 1

Профессиональные заболевания опорно-двигательного аппарата n Занимают 1 место в структуре профессиональных болезней в РФ n Относятся к группе профзаболеваний, вызванных перенапряжением отдельных органов и систем n (перенапряжение- чрезмерное по величине или длительности напряжение)

Факторы производства, приводящие к перенапряжению n Выполнение большого количества однообразных стереотипных движений всей рукой или предплечьем, кистью, пальцами (до 120 -150 тыс. движений за смену) n У монтажников, изолировщиков в машиностроении, приборостроении, у наборщиков в полиграфии, у операторов в лесопильной промышленности и пр.

n Длительное поддержание статического усилия (выполняемого без изменения длины мышцы и без перемещения частей тела относительно друга), например, жим на рукоятку инструмента, удержание изделия на весу (у вальщиков леса, сортировщиков пиломатериалов и пр. )

n Неудобная рабочая поза- поза с напряжением мышечного и связочного аппарата, обеспечивающих поддержание данной позы: с наклоном корпуса вперед или вбок у раскряжевщиков и обрубщиков в лесной промышленности, поза на коленях и на корточках у шахтеров в низких штреках.

Тендиноз n Дегенеративное поражение сухожилия n 1 -я фаза: возникновение очагов некроза в плохо васкуляризированной сухожильной коллагеновой ткани с последующим склерозированием и репаративной кальцификацией n 2 -я фаза: тендовагинит –реактивное воспаление сухожильного влагалища вследствие соприкосновения с пораженным сухожилием

Крепитирующий тендовагинит предплечья n Профессиональное заболевание, возникающее у лиц, труд которых связан с частыми стереотипными движениями кисти (50 -60 движений в минуту) n Не зависит от стажа работы, может возникать у новичков, сразу взявших высокий темп работы n Острое заболевание, длится 12 -15 дней и заканчивается выздоровлением ТРИАДА СИМПТОМОВ: -боль по ходу сухожилия, усиливающаяся при движении кисти -локальная припухлость -крепитация при пальпации сухожилия

Лечение n Иммобилизация предплечья и кисти съемной гипсовой лонгетой на 5 -6 дней n При сильном болевом синдроме- новокаиновая блокада предплечья n С 3 -4 -го дня тепловые процедуры (сухое тепло) и физиопроцедуры- УВЧ, парафиновые аппликации n После выздоровления- облегченный труд на 2 недели по справке ВК

Иммобилизация

Периартроз плечевого сустава n Заболевание мягких околосуставных тканей, главным образом 1)сухожилий (тендиноз) 2)с вторичной реакцией со стороны периоста (тендопериостит) n 3)вторичным поражением сухожильного влагалища (тендовагинит) n 4)вторичным поражением серозной сумки (тендобурсит) n Собственно плечевой сустав не поражается n Поражаются сухожилия: 1)надостной мышцы 2) длинной головки двуглавой мышцы n Профессии: маляры, штукатуры, кузнецы, каменщики, ткачи

1 - сухожилие двуглавой мышцы 2 - субакромиальная сумка 3 -акромион 4 - полость сустава 5 -поперечная связка лопатки

Простая форма n Изолированный тендиноз надостной (реже подостной) мышцы n Симптомы: -боли в верхней части плеча при определенных движениях: отведении и ротации руки -болевое ограничение отведения и ротации плеча -болезненные точки при пальпации в области большого бугорка или межбугорковой борозды -симптомы Дауборна и Эргазона -косвенные рентгенологические признаки поражения сухожилий

n Симптом Дауборна = симптом болезненного препятствия (при поражении надостной мышцы) : При латеральном отведении плеча до угла 45*движение безболезненно, а затем вдруг появляется резкая болезненность вследствие сдавливания пораженного сухожилия n Симптом Эргазона (при поражении сухожилия длинной головки бицепса): боль по передней поверхности плеча при пассивном разгибании или супинации руки, согнутой в локте под углом 90*, и при наличии сопротивления больного этому движению

Симптом Дауборна (болезненность в красной зоне)

Острый плече-лопаточный периартроз n Поражение нескольких сухожилий с вторичным поражением периоста, сухожильных влагалищ и сумок n Симптомы: -диффузная боль по всему плечу с иррадиацией в шею и руку при движениях, усиливающаяся ночью -резкое ограничение движений в плечевом суставе -болезненные точки по передней и наружной поверхности плечевого сустава -рентгенологически – наличие кальцификатов в области сухожилий коротких ротаторов

Хрон. анкилозирующий плече- лопаточный периартроз

Симптомы -болевой синдром умеренный и постепенно полностью исчезает -прогрессирующая тугоподвижность плечевого сустава с ограничением всех движений -механическая блокада плеча: отсутствие сокращения большой грудной мышцы при попытке отведения руки и отсутствие движения в плече при фиксации лопатки -Рентгенография: остеопороз головки плечевой кости

Прогноз n При простой форме и плече-лопаточном- периартрите: полное выздоровление через несколько недель, может быть хронизация с рецидивами. Лечение по б/л (НПВП, периартикулярные блокады с новокаином и ГКС, физиолечение) n При «блокированном плече» : течение длительное-до 1 -2 лет, иногда остается стойкая контрактура плеча, в этом случае-определение профессиональной инвалидности

Эпикондилез плеча n Перенапряжение и микротравматизация сухожилий и мышц, отходящих от наружного и внутреннего надмыщелков плеча тендопериостит + тендомиофасцит n Поражение наружного надмыщелка встречается в 10 раз чаще, чем внутреннего, причем правой руки при работе, связанной с частым сгибанием и разгибанием предплечья в сочетании с его пронацией и супинацией (каменщики, маляры, шлифовщики)

Наружный (латеральный) эпикондилез плеча n «локоть теннисиста»

Наружный (латеральный) эпикондилез плеча n Ноющие боли в области наружного надмыщелка, вначале при напряженной пронации, супинации и разгибании предплечья во время работы, затем- при небольшом напряжении руки. Сгибание- абсолютно безболезненно Боли стихают в покое + небольшом сгибании в локтевом суставе n Припухлость в области наружного надмыщелка n Симптомы Томпсона и Велша n Снижение силы сжатия кисти с разницей до 30 кг по сравнению со здоровой рукой

Припухлость в области наружного надмыщелка

n Симптом Томпсона: появление резких болей в зоне наружного надмыщелка при напряженной экстензии кисти n Симптом Велша: боли в этой же зоне при энергичном и быстром выпрямлении руки, согнутой в локте n Рентгенологические изменения: при длительном течении- параоссальные уплотнения или резорбция края надмыщелка n Течение длительное со склонностью к рецидивам

Симптом Томпсона

Внутренний (медиальный) эпикондилез плеча n «локоть игрока в гольф»

Внутренний (медиальный) эпикондилез плеча n Отличается более легким течением n Симптомы: -боли в зоне внутреннего надмыщелка, в т. ч. при пальпации -усиление болей при напряженной флексии и пронации предплечья -нерезкое снижение силы сжатия кисти

Исследование на наружный эпикондилит (слева) и внутренний эпикондилит (справа)

Лечение и прогноз при эпикондилезе n Иммобилизация гипсовой лонгетой на 2 недели n Введение ГКС в зону надмыщелка n Физиотерапия после исчезновенния острых болей- диадинамотерапия, парафиновые аппликации n Лечение по б/л с переводом на легкий труд до 2 мес. по справке ВК n При неэффективности лечения или рецидивах- направление на МСЭК для определения профессиональной группы инвалидности

Бурсит n Воспаление серозной сумки чаще вследствие контакта с пораженным сухожилием (тендобурсит) n Локальный воспалительный процесс- отек сумки и накопление в ее полости серозно-слизистой или гнойной жидкости (при инфицировании) n Делятся на поверхностные (локализуются поверхностно между кожей и костным выступом) и глубоко расположенные (поддельтовидный, надключичный)

Поверхностные бурситы -локтевой- у граверов, чеканщиков, полировщиков (упор на локоть во время работы) -препателлярный- у шахтеров плиточников и др. (при упоре на колено во время работы) Под кожей определяется болезненное, подвижное, четко ограниченное, округлое образование, при гнойном бурсите- горячее на ощупь, с гиперемией кожи над ним

Локтевой бурсит

Иногда наполненная серозной жидкостью сумка достигает размеров кулака взрослого человека

Рентгенография при локтевом бурсите

Препателлярный бурсит

Лечение и прогноз n Покой пораженной конечности n Тепловые процедуры, физиолечение n Пункция сумки с эвакуацией содержимого и введения ГКС или антибиотиков (при гнойном процессе) n Бурсэктомия- при хроническом течении n Лечение- по б/л с последующим временным переводом на работу, не связанную с перегрузкой пораженной конечности

Стенозирующие лигаментозы n Группа профессиональных заболеваний, обусловленных рубцовым сморщиванием связок, вследствие чего возникает стеноз и сдавление сухожилий и нервов, проходящих в каналах, образованных при участии этих связок n Поражение связок развивается вследствие перенапряжения и хронически протекающего вторичного асептического воспаления с исходом в дегенеративно-дистрофические изменения. n Возникает у лиц, работа которых связана с выполнением большого количества однообразных локальных движений кистью

Болезнь де Кервена n Стенозирующий лигаментоз тыльной связки запястья по ходу 1 -го канала (стилоидоз) n Развивается при длительной травматизации тыльной связки с ее рубцовым перерождением с вторичным асептическим воспалением надкостницы шиловидного отростка лучевой кости При этом происходит сдавление сухожилий 2 -х мышц: 1)длинная отводящая мышца 1 -го пальца 2)короткий разгибатель 1 - го пальца n Описано в 1895 г. де Кервеном n Составляет 95% всех лигаментозов вследствие частой перегрузки именно 1 пальца, прини- мающего участие во всех движениях кисти

n Спонтанные боли в области шиловидного отростка лучевой кости или по лучевому краю предплечья с иррадиацией в 1 п. n Усиление болей при разгибании и отведении 1 пальца n Уменьшение силы 1 п. и способности удерживать предметы 1 и 2 пальцами n Резкая боль и припухлость при пальпации шиловидного отростка n Рентгенологически- периостит и деформация шиловидного отростка

Припухлость в области шиловидного отростка

Положительные пробы и симптомы n Проба на напряженное отведение Больной держит 1 палец в положении отведения, врач пытается произвести приведение. Боль при этом резко усиливается. n Симптом Финкельштейна При отведении врачом кисти больного, сложенной в кулак так, что большой палец прикрыт остальными, возникает резкая боль в области шиловидного отростка n Симптом Элькина Сведение 1 -го пальца с 4 -м и с 5 -м резко болезненно и порой невозможно

Симптом Финкельштейна

Симптом Элькина

Синдром запястного (карпального) канала n Стенозирующий лигаментоз поперечной связки запястья n Карпальный канал образован: 1)поперечной связкой запястья 2)ладонной связкой 3)костями запястья n При дегенеративно-дистрофических изменениях поперечной связки она утолщается и происходит сдавление сухожилий сгибателей пальцев и ветви срединного нерва, иннервирующей кожу 1 -3 пп. и лучевую сторону 4 п.

Клиника n Жгучие боли и парастезии в 1 -3 пальцах n Усиление болей по ночам и при разгибании пальцев n Снижение силы кисти n Акроцианоз и отечность пораженных пальцев n Снижение болевой чувствительности 1 -3 пп. n Атрофия мышц тенара и трофические язвы кончиков пальцев в тяжелых случаях

Снижение болевой чувствительности 1 -3 пп.

Положительные пробы и симптомы n Симптом Тинеля Усиление болей в пальцах при пальпации или перкуссии молоточком поперечной связки n Элевационный тест Усиление болей в пальцах при поднятии руки вверх n Манжеточный тест Усиление болей после сжатия плеча манжеткой тонометра до 200 мм рт. ст. на 2 минуты ЛЕЧЕНИЕ: введение в запястный канал дипроспана (ГКС). При неэффективности- хирургическое лечение

Симптом Тинеля

«Защелкивающийся палец» n Стенозирующий лигаментоз кольцевидных связок n Возникает вследствие длительной травматизации ладони на уровне пястно-фаланговых суставов ( у электросварщиков, закройщиков) n У 50% больных поражается 1 палец, у остальных чаще 3 -4 пп. одной или обеих кистей

Патогенез n Утолщенная кольцевидная связка препятствует свободному движению сухожилий сгибателей пальцев и вызывает их локальное утолщение дегенеративный процесс с образованием узелка на сухожилии ( «узловатый тендиноз» ) n Затрудненное движение сухожилия в сухожильном влагалище на уровне пальца с освобождением узелка после прохождения суженного участка ощущается пациентом как щелчок. Происходит его фиксация в согнутом положении. В итоге может возникнуть «защелкивание» со стойкой сгибательной или разгибательной контрактурой пальца

Механизм «защелкивания»

Клиника n Над пястно-фаланговыми суставами со стороны ладони прощупываются плотные подвижные образования округлой или овальной формы диаметром до 5 мм(веретенообразная деформация сухожилий) n Характерный симптом- фиксация пораженного пальца в согнутом положении с характерным щелчком ( «защелкивание» )

Пальпация узелков

Защелкивание 4 пальца

Фазы заболевания n 1) Редкие эпизоды защелкивания, легко устраняемые произвольным напряжением разгибателей n 2)Частое защелкивание , устраняется только с помощью другой руки n 3)Пальцы остаются фиксированными, чаще в разогнутом положении-тогда с-м защелкивания исчезает, реже в согнутом- тогда защелкивание остается неустраненным n ЛЕЧЕНИЕ: введение в просвет сухожильного влагалища 0, 25 мл дипроспана. Электрофорез или фонофорез с гиалуронидазой

Асептические остеонекрозы n Группа заболеваний с характерными изменениями эпифизов длинных трубчатых костей или губчатого вещества коротких костей, нередко сочетающихся с изменениями суставного хряща и нарушением функции сустава n Из профессиональных заболеваний чаще встречается асептический остеонекроз полулунной кости (болезнь Кинбека), т. к. через эту кость проходит основная линия нагрузки

Болезнь Кинбека n Развивается в профессиях, связанных со значительной нагрузкой на кисть (работа с пневматическими инструментами) n Происходит нарушение питания полулунной кости вследствие микротравматизации окружающих тканей асептический субхондральный очаговый некроз фрагментация и сплющивание кости, которая теряет свою форму

Клиника n Медленное развитие (3 -5 лет) и длительное течение n Ноющие боли в лучезапястном суставе во время работы и вскоре после нее n Усиление болей при напряженных движениях n Постепенная деформация лучезапястного сустава n Болезненность при пальпации в проекции полулунной кости n С-м Финстерера: при сжатии кисти в кулак головка 3 метакарпальной кости –на одном уровне с головками 2 и 4 костей (в норме- должна быть выше)

Rg-Деформация и укорочение поперечника полулунной кости

МРТ при болезни Кинбека

Лечение n Иммобилизация циркулярной гипсовой повязкой на 1 мес. , физиотерапия, новокаиновые блокады n Хирургическое лечение n Постоянный перевод на работу, не связанную с нагрузкой на ЛЗС. Полного излечения и восстановления функции ЛЗС не наблюдается

Пересадка кровоснабжаемого костного лоскута из пястной кости

Рентгенограмма после артродеза кистевого сустава

Профессиональные дискинезии n =координаторные неврозы n Связаны с нарушением какой-то одной функции верхней конечности, лежащей в основе профессиональной деятельности- например, игры на музыкальном инструменте у музыкантов, работе на клавиатуре у операторов и пр. n Развивается при длительном стаже и большой нагрузке у представителей таких профессий, которые требуют высокой координации движений в сочетании с их быстротой.

Клинические формы n Судорожная Повышение тонуса в мелких мышцах кисти при выполнении строго дифференцированных движений. Чувство неловкости и тяжести в рабочей руке, судорога в пальцах при попытке произвести движение (нарушение письма- «писчий спазм» , пианист не может ударить по нужной клавише и пр. ) n Паретическая Резкая слабость в мышцах кисти, в связи с чем невозможно совершить нужное движение *Дрожательная Тремор в рабочей руке с невозможностью выполнить движение *Невральная Боль в мышцах рабочей руки только во время работы, что делает невозможным ее продолжать

Лечение и экспертиза n Заболевание требует длительного лечения с полным прекращением профессиональной деятельности на время лечения n Лечение: аутогенная тренировка, иглорефлексотерапия, электросон n Торпидное течение, возможность рецидивов целесообразно с самого начала рекомендовать переход на другую работу. При снижении квалификации определяется на МСЭК профессиональная группа инвалидности

n В основе патогенеза- нарушение функционального состояния ЦНС на фоне неполноценности опорно- двигательного аппарата (сколиоз грудного отдела позвоночника) психических травм в анамнезе n Развитие медленное, исподволь. Первое время больные не придают значения легким явлениям дискоординации, это приводит к прогрессированию процесса