ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ БРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА, ОБУСЛОВЛЕННАЯ ВОЗДЕЙСТВИЕМ ПРОМЫШЛЕННЫХ АЭРОЗОЛЕЙ
Определение Хронический профессиональный бронхит – заболевание, которое развивается вследствие профессионального длительного (не менее 10 -15 лет) контакта с повышенными концентрациями различных промышленных аэрозолей (пыли либо пыли в сочетании с парами и/или дымами веществ раздражающего действия).
Определение (продолжение) Хронический профессиональный бронхит в большинстве случаев протекает с обструктивными нарушениями вентиляционной функции легких, однако возможно также и более благоприятное течение заболевания без развития нарушений вентиляционной функции легких.
Профессиональные болезни бронхиального дерева Хронический простой (необструктивный) ПБ (occupational bronchitis) ХОБЛ профессиональной этиологии (occupational COPD)
Почему? • Различия в течении заболевания и исходах • Необходимость в различных подходах к терапии • Полученные данные об отсутствии фазности в развитии бронхита и невозможности перехода из небструктивной в обструктивную форму • Очевидные доказательства того, что ХОБЛ начинается с одновременного включения всех патогенетических механизмов
Определение понятия ХПБ ХОБЛ ПЭ хроническое воспалительное заболевание бронхов, обусловленное воздействием промышленных аэрозолей различного состава. Часто встречающееся, поддающееся лечению заболевание, характеризующееся персистирующим нарушением воздушного потока, которое обычно является прогрессирующим и связано с диффузным хроническим воспалительным ответом дыхательных путей и легких на вредные частицы и газы. Обострения и системные проявления вносят вклад в тяжесть заболевания у отдельных пациентов. (Хронический бронхит заболевание, проявляющееся кашлем и выделением мокроты в течение, по крайней мере, трех месяцев в году не менее двух лет подряд, при этом указанные симптомы не связаны с какимилибо другими заболеваниями бронхопульмональной системы, верхних дыхательных путей или других органов и систем (ВОЗ))
Проект Перечня ПЗ Профессиональный бронхит и профессиональная обструктивная болезнь легких 5. 15. Острый токсический бронхит J 68. 0 Хронический токсический необструктивный бронхит J 68. 8 5. 16. Хронический пылевой необструктивный бронхит J 41. 0 5. 17. Хронический токсико-пылевой необструктивный бронхит, связанный с воздействием токсических и раздражающих веществ J 68. 4 5. 18 Хроническая обструктивная болезнь легких J 44. 8
Классификация профессиональных заболеваний бронхиального дерева Классификационные критерии Профессиональные болезни бронхиального дерева Клинико-функциональные Хронический необструктивный Хроническая обструктивная болезнь легких (простой) профессиональный бронхит профессиональной этиологии (J 44. 8) (J 41. 0) Этиологические Промышленные аэрозоли различного состава: 1. Условно инертные, не содержащие токсичных веществ раздражающего действия 2. Содержащие токсичные вещества раздражающего действия Степень тяжести, вентиляционные нарушения, функциональная характеристика 1. Легко выраженный (течение стабильное) 2. Умеренно выраженный (течение нестабильное) Вентиляционные нарушения отсутствуют (при отсутствии осложнений, приводящих к развитию нарушений вентиляционной функции легких) 1 стадия (легкая степень тяжести): ОФВ 1/ФЖЕЛ < 0, 7; ОФВ 1 > 80% от должных величин. 2 стадия (среднетяжелая): ОФВ 1/ФЖЕЛ < 0, 7; ОФВ 1 = 50– 80%. 3 стадия (тяжелая): ОФВ 1/ФЖЕЛ < 0, 7; ОФВ 1 = 30– 50%. 4 стадия (крайне тяжелая): ОФВ 1/ФЖЕЛ < 0, 7; ОФВ 1 менее 30% или менее 50%, при наличии признаков дыхательной и/или легочносердечной недостаточности Фаза процесса Обострение, ремиссия 8
Виды промышленной пыли 1) Неорганическая Минеральная Кварцевая, асбестовая, алмазная, известковая, цементная, шамотная и др. пыль Металлическая Пыль железа, меди, титана, кобальта, вольфрама и других металлов Смешанная Сварочный, полировальный, шлифовальный аэрозоли
Виды промышленной пыли (продолжение) 2) Органическая Растительная Зерновая, мучная, древесная, бумажная, льняная, табачная, сахарная, хлопковая и др. Животная Костная, шерстяная, кожевенная и др. Синтетическая Пыль полимерных материалов, пластмасс, искусственных волокнистых веществ и др.
Этиология • Профессиональные факторы являются недооцениваемым фактором риска ХОБЛ (Trupin L. , Earnest G. , San Pedro M. et al. , 2003; Hnizdo E. , Sullivan P. A. , Bang K. M. et al. , 2002; Jindal S. K. , Aggarwal A. N. , Chaudhry K. et al. , 2006)
Эволюция представлений о доле случаев ХОБЛ, обусловленных курением • 90 % - в 1989 году (Snider G. L. , 1989) • 50 % - в 2003 г. (исследование OLIN) (Lundback B. , Lindberg A. , Lindstrom M. et al. , 2003)
• ХОБЛ профессиональной этиологии не может отличаться от ХОБЛ курильщика. Поэтому ее диагностика основывается в основном на эпидемиологических данных. J. C. Dalphin et al. , 2001
Клиника профессиональных бронхитов Непостоянный продуктивный кашель в начале заболевания Медленное нарастание клинической симптоматики Часто больные началом заболевания считают первый или один из первых острый эпизод, обусловленный обострением бронхита.
Выявляемость профессиональных бронхитов значительно увеличивается при качественном выполнении стандартного диагностического алгоритма: 1. Идентификация и оценка влияния факторов риска 2. Выявление малых клинических признаков респираторной патологии 3. Анализ данных дополнительных исследований
1. Идентификация и оценка влияния факторов риска 1. 1. ОЦЕНКА РОЛИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ 1. 2. ОЦЕНКА РОЛИ НЕПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ
1. 1. ОЦЕНКА РОЛИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ • Длительный непрерывный стаж • Значительный контакт с фактором в течение рабочей смены • Условия труда, класс которых определен как 3. 2 или выше по содержанию промышленных аэрозолей и/или химических веществ раздражающего действия, с учетом коэффициентов суммации веществ однонаправленного действия
1. 2. ОЦЕНКА РОЛИ НЕПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ • Главный фактор риска ХОБЛ – курение При ИК более 25 пачек/лет больной может быть отнесен к «злостным курильщикам» . При ИК более 15 лет имеется риск развития ХОБЛ.
2. ВЫЯВЛЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ БОЛЕЗНИ на ПМО ХПБ • Постепенное начало • На 10 и более году стажа работы с пылью • Продуктивный кашель ХОБЛ ПЭ • Постепенное начало • На 10 и более году стажа работы с пылью • Кашель и/или выделение мокроты и/или одышка • Эпизоды респираторной инфекции • Типичные изменения на ФВД
3. АНАЛИЗ ДАННЫХ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Диагностика ХПБ осуществляется при наличии следующих данных: • наличие профессионального фактора риска • присутствие его в достаточной концентрации достаточное время (наличие зависимостей «дозаэффект» и «время-эффект» ), • наличие клинических признаков (продуктивный кашель); • нормальные показатели бронхиальной проходимости (ЖЕЛ/ОФВ 1 более 0, 7); • наличие типичной ФБС картины (требуется при ранней диагностике) • обязательное исключение других заболеваний, которые могут привести к появлению подобных симптомов (ХОБЛ, БА, пневмокониоз и др. ).
При диагностике ХПБ необходимо исключить другие заболевания, проявляющиеся многолетним продуктивным кашлем: • • синдром носоглоточного затекания (postnasal drip syndrom) бронхиальная астма ГЭРБ прочие (бронхоэктатическая болезнь, ИЗЛ, новообразования, кашель на фоне приема и. АПФ, психогенный кашель)
Диагностика ХОБЛ ПЭ осуществляется, если имеется: • наличие профессионального фактора риска • присутствие его в достаточной концентрации достаточное время (наличие зависимостей «дозаэффект» и «время-эффект» ), • обнаружение не полностью обратимого нарушения бронхиальной проходимости (ЖЕЛ/ОФВ 1 менее 0, 7); • наличие клинических признаков, (кашель, отделение мокроты, экспираторная одышка); • при длительном течении заболевания на момент диагностики – указание на прогрессирование заболевания; • обязательное исключение других заболеваний, которые могут привести к появлению подобных симптомов (БА, пневмокониоз и др. ).
При диагностике ХОБЛ профессиональной этиологии: • Анамнез и клиническое обследование при ХОБЛ недостаточны для установления диагноза, Они лишь создают ориентиры для дальнейшего диагностического поиска • Диагноз ХОБЛ должен быть подтвержден спирометрией
Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких (GOLD): пересмотр 2011
Введение • Первый отчет GOLD был опубликован более 10 лет тому назад. • Настоящий серьезный пересмотр выстроен на основании первоначальных рекомендаций и включает новые знания, касающиеся: 1. Целей терапии 2. Простой интуитивной системы классификации ХОБЛ.
• ХОБЛ, четвертая причина смертности населения во всем мире, является серьезным вызовом здравоохранению, поскольку это предупреждаемое и поддающееся лечению заболевание.
• • GOLD была введена в действие в 1998 г. В 2001 г. опубликован первый отчет. В 2003 г. вышел первый пересмотр. В 2004 г. вышел второй пересмотр. В 2005 г. вышел третий пересмотр. В 2006 г. вышла всесторонне обновленная версия. С 2007 по 2010 гг. ежегодно публиковались обновления. • С 2009 г. комитет GOLD признал, что значительное количество новой информации вновь требует существенного пересмотра документа. Работа над пересмотром 2011 г. продолжалась параллельно с подготовкой обновленной версии 2010 г.
Новое в пересмотре 2011 г. (1): Новый документ значительно короче (90 страниц против 117) за счет сокращения объема справочной информации в Главе 1. Читатели, которые желают получить более полную информацию о патофизиологии ХОБЛ, отсылаются к огромному количеству руководств, великолепных по качеству, которые появились в течение последних 10 лет.
Новое в пересмотре 2011 г. (2): Из Главы 2 исключена информация по диагностике и оценке степени тяжести ХОБЛ. Определение ХОБЛ модифицировано незначительно, скорее перефразировано для ясности.
Новое в пересмотре 2011 г. (3): Оценка степени тяжести ХОБЛ основывается на выраженности жалоб, риске обострений, степени спирометрических изменений и идентификации сопутствующих заболеваний. В то время, как раньше спирометрия использовалась для помощи в диагностике, в настоящее время она требуется для постановки уверенного диагноза ХОБЛ
Новое в пересмотре 2011 г. (4): • Спирометрическая классификация ограничения скорости воздушного потока подразделяется попрежнему на 4 уровня при помощи значения ОФВ 1/ФЖЕЛ для обозначения собственно наличия бронхообструкции. • Признано, что использование ОФВ 1/ФЖЕЛ может привести к гипердиагностике ХОБЛ у пожилых пациентов и гиподиагностике у лиц младше 45 лет. • Концепция стадий была оставлена как система, основанная на значениях ОФВ 1, хотя и признана неадекватной, поскольку доказательные данные по альтернативной системе отсутствуют.
Новое в пересмотре 2011 г. (5): Добавлена новая глава (Глава 3) по подходам к терапии. Включает описательную информацию по фармакологическим и нефармакологическим способам лечения
Новое в пересмотре 2011 г. (6): Менеджмент ХОБЛ представлен в 3 главах: • Менеджмент стабильной ХОБЛ (Глава 4), • Менеджмент обострений ХОБЛ (Глава 5), • Менеджмент сопутствующих заболеваний (Глава 6, описывающая как лечение сопутствующей патологии у больных ХОБЛ, так и течение ХОБЛ у больных с различными заболеваниями)
Новое в пересмотре 2011 г. (7): • В Главе 4 представлены подходы как к медикаментозному, так и немедикаментозному лечению. Глава начинается с важности выявления и снижения влияния факторов риска. Табакокурение продолжает оставаться наиболее часто встречающимся фактором риска. Однако появилось больше данных о признании важности других факторов риска, в т. ч. промышленных аэрозолей и загрязнения воздуха плохо вентилируемых жилых помещений, отапливаемых дровами (последнее – главным образом для женщин в развивающихся странах)
Новое в пересмотре 2011 г. (8): • В предыдущих документах рекомендации по менеджменту ХОБЛ основывались целиком на спирометрической градации. Однако, существуют доказательства того, что уровень ОФВ 1 является плохим критерием степени тяжести заболевания, поэтому менеджмент стабильной ХОБЛ основан на стратегии, включающей как вклад болезни, так и риск ее прогрессирования.
Новое в пересмотре 2011 г. (9): • В Главе 5 представлено обновленное определение обострения ХОБЛ.
Новое в пересмотре 2011 г. (10): • Глава 6 посвящена описанию СС заболеваний, остеопороза, тревожности и депрессии, рака легких, инфекционных осложнений, метаболического синдрома и диабета.
Описание уровней доказательности, принятых при составлении отчета GOLD (2011) Категории доказательности Источники A РКИ, богатый объем информации B РКИ, ограниченный объем информации C Нерандомизированные исследования D Соглашение экспертов
Определение • ХОБЛ – распространенное и поддающееся лечению заболевание, характеризующееся персистирующим нарушением воздушного потока, которое обычно является прогрессирующим и связано с диффузным хроническим воспалительным ответом дыхательных путей и легких на вредные частицы и газы. Обострения и системные проявления вносят вклад в тяжесть заболевания у отдельных пациентов.
Патология терминальных отделов дыхательных путей (Обструктивный бронхиолит): Воспаление -> Фиброз Деструкция паренхимы (Эмфизема): Паренхимальная деструкция Обтурация просвета Уменьшение альвеолярной поверхности Повышенное сопротивление дыхательных путей Снижение эластической отдачи Ограничение скорости воздушного потока Механизмы бронхиальной обструкции при ХОБЛ
Факторы, влияющие на развитие и прогрессирование заболевания 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Генетические факторы риска Возраст и пол Рост и развитие легких Воздействие вредных частиц Социально-экономический статус Астма/Гиперреактивность бронхов Хронический бронхит ( +/– ) Инфекции
Патогенез • • • Оксидативный стресс Дисбаланс «протеазы-атипротеазы» Воспалительные клетки Медиаторы воспаления Различия между БА и ХОБЛ
Патофизиология • Ограничение скорости воздушного потока и гиперинфляция • Нарушения газообмена • Слизистая гиперсекреция • Легочная гипертензия • Обострения • Системные проявления
Диагностика Клинический диагноз ХОБЛ должен быть рассмотрен у каждого пациента, который имеет следующие симптомы: 1) одышку, 2) кашель либо выделение мокроты 3) и/или наличие в анамнезе контакта с факторами риска ХОБЛ
Глава 2. Диагностика и оценка степени тяжести
Спирометрия • Требуется для постановки диагноза в данном клиническом контексте • Наличие постбронходилатационного снижения значения ОФВ 1/ФЖЕЛ < 0, 7 подтверждает наличие персистирующей бронхиальной обструкции и, таким образом, наличие ХОБЛ.
Цель оценки • Определение степени тяжести, включая выраженность бронхиальной обструкции и вклада заболевания в нарушение самочувствие пациента, и риска будущих событий (таких, как обострения, госпитализации или смерть) для проведения терапии
Системные проявления • • • часты у больных ХОБЛ и включают: СС заболевания Дисфункция скелетных мышц Метаболический синдром Остеопороз Депрессия Рак легких
Системные проявления • Учитывая то, что они проявляются у больных с 2 -3 -4 стадиями бронхиальной обструкции и оказывают независимое влияние на госпитализацию и смертность, системные проявления должны активно выявляться и надлежащим образом лечиться.
Ключевые индикаторы диагностики ХОБЛ Необходимо заподозрить ХОБЛ и провести спирометрию при наличии одного из этих признаков у лица старше 40 лет. Они не являются диагностическими сами по себе, однако наличие нескольких увеличивает вероятность постановки диагноза. Спирометрия требуется для подтверждения диагноза ХОБЛ. ОДЫШКА, которая: Прогрессирует Усиливается при нагрузке Является постоянной ХРОНИЧЕСКИЙ КАШЕЛЬ: Может быть периодическим и непродуктивным ХРОНИЧЕСКАЯ ПРОДУКЦИЯ МОКРОТЫ: Любое отделение мокроты может означать наличие ХОБЛ ВОЗДЕЙСТВИЕ ФАКТОРОВ РИСКА: Табакокурение Дым от приготовления пищи и отопления Промышленные пыли и газы Наличие больных ХОБЛ в семье
Причины хронического кашля Интраторакальные ХОБЛ БА Рак легких Туберкулез Бронхоэктазы ХСН ИЗЛ Муковисцидоз Идиопатический Экстраторакальные Аллергический ринит Синдром кашля при болезнях ВДП ГЭРБ Ятрогенный (лечение и. АПФ)
Хрипы и чувство стеснения в груди • Неспецифические вариабельные симптомы • Слышимые хрипы могут возникать в области гортани и не сопровождаться аускультативными данными • Наоборот, распространенные хрипы на вдохе или выдохе слышны при прослушивании легких. • Стеснение в груди часто сопутствует физическому усилию, является мышечным, и может происходить от изометического сокращения межреберных мышц. • При отсутствии хрипов и стеснения в груди диагноз ХОЛ не может быть исключен, так же как их присутствие не подтверждает и диагноз астмы.
Дополнительные признаки тяжести заболевания • Утомляемость, снижение веса и аппетита – обычные проблемы у больных ХОБЛ. Они являются прогностически важными, а также могут быть симптомами других заболеваний (туберкулез, рак легких), поэтому не должны быть оставлены без внимания.
Роль анамнеза 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Воздействие факторов риска Перенесенные заболевания ОД Семейный анамнез Предыдущие обострения и госпитализации по поводу заболеваний ОД Наличие сопутствующих заболеваний Влияние болезни на качество жизни Социальная и семейная помощь, доступная для больного Возможность сокращения влияния факторов риска
Роль объективного исследования • Редко является диагностически важным при ХОБЛ • Физикальные признаки ограничения скорости воздушного потока обычно не проявляются до развития значимого снижения функции легких • Выявление их имеет низкие чувствительность и специфичность • Множество объективных признаков может присутствовать при ХОБЛ, однако их отсутствие не исключает диагноза
Спирометрия • Является наиболее воспроизводимым, объективным и доступным методом исследования ограничения воздушного потока. • Пикфлоуметрия не может быть использована как единственный диагностический тест вследствие низкой специфичности. • Спирометрия хорошего качества возможна при любом состоянии здоровья, и медицинские работники должны владеть методом.
Требования к проведению спирометрии Подготовка • Спирометр должен регулярно калиброваться • Спирометры должны выдавать на бумажном носителе или цифровом дисплее вид кривой петляобъем для выявления технических ошибок, либо выдавать автоматические подсказки при неудовлетворительно выполненном тесте. • Медицинский работник должен быть обучен проведению спирометрии • При проведении теста требуется максимальное усилие пациента для исключения недооценки легочных объемов и, следовательно, ошибок в диагностике.
Требования к проведению спирометрии Бронходилатация • Варианты: 400 мкг КДБА или 160 мкг АХЭ, либо комбинированный препарат. Повторная спирометрия должна быть проведена через 10 -15 минут после ингаляции КДБА и через 30 -45 минут после АХЭ или комбинированного препарата.
Требования к проведению спирометрии Проведение маневра • Техника проведения должна соответствовать стандартам. • Форма кривой должна быть гладкой, без зазубрин • Запись должна идти до достижения нуля на кривой поток-объем или до плато на кривой спирометрии (при тяжелой степени до 15 секунд). • Значения ОФВ 1 или ФЖЕЛ не должны отличаться более чем на 5% или 100 мл. Берется наилучшее значение из 3 технически удовлетворительных попыток. • Значение ОФВ 1/ФЖЕЛ должно вычисляться по наилучшей кривой либо из двух наибольших сумм ОФв 1 и ФЖЕЛ.
Требования к проведению спирометрии Оценка • Проводится по сравнению с должными величинами • ПБД значение ОФВ 1/ФЖЕЛ подтверждает наличие ограничения воздушного потока.
Норма Обструкция
Оценка симптомов • для оценки симптомов у больных ХОБЛ имеется некоторое количество валидизированных вопросников. • GOLD рекомендует использовать m. MRC или CAT.
Модифицированная шкала MRC 0 1 У меня наблюдается затруднение дыхания только при физической нагрузке. У меня возникает одышка при быстрой ходьбе по ровной местности или при ходьбе в гору с небольшим уклоном. 2 Я иду медленнее, чем люди моего возраста по ровной местности, из-за одышки или я должен остановиться при моем привычном темпе ходьбы по ровной местности, чтобы отдышаться. 3 Я останавливаюсь приблизительно через 100 шагов или через несколько минут ходьбы по ровной местности. 4 Я испытываю одышку, когда выхожу из дома или надеваю одежду
Тест САТ Я никогда не кашляю 012345 Я постоянно кашляю У меня в легких нет мокроты 012345 Мои легкие наполнены мокротой У меня нет ощущения стеснения в груди 012345 У меня очень сильное ощущение стеснения в груди При ходьбе в гору или подъеме на один этаж у меня нет одышки 012345 При ходьбе в гору или подъеме на один этаж у меня сильная одышка Я могу делать любую работу по дому 012345 Я не могу делать никакую работу по дому Я спокойно выхожу из дома, несмотря на мое заболевание легких 012345 Я не могу спокойно выйти из дома из-за моего заболевания легких Я крепко сплю 012345 Я некрепко сплю из-за моего заболевания легких Я полон энергии 012345 У меня совсем нет сил
Оценка спирометрии • Специфические спирометрические градации используются для простоты. • Спирометрия должна проводиться после адекватной дозы короткодействующего ингаляционного бронходилататора для минимизации вариабельности.
Классификация тяжести бронхиальной обструкции (основанная на ПБД ОФВ 1) У пациентов с ОФВ 1/ФЖЕЛ < 0, 7: GOLD 1 Легкая GOLD 2 Умеренная ОФВ 1 ≥ 80% от должной 50% ≤ ОФВ 1 <80% от должной GOLD 3 Тяжелая 30% ≤ ОФВ 1 <50% от должной GOLD 4 Очень тяжелая ОФВ 1 <30% от должной
Оценка спирометрии • Однако корреляция между ОФВ 1, симптомами и показателями качества жизни является слабой. • Поэтому представляется необходимой и оценка клинических симптомов.
Оценка риска обострений • Обострение ХОБЛ – острый эпизод, характеризующийся ухудшением респираторных симптомов, которое превышает нормальные повседневные вариации у данного пациента и ведет к изменению приема лекарственных препаратов.
Оценка риска обострений
Оценка системных проявлений • Внелегочные проявления: снижение массы тела, дисфункция скелетных мышц, СС патология, метаболический синдром, остеопороз, депрессия и рак легких
Итоговая оценка
Лечение • Лечение при профессиональной респираторной патологии должно начинаться еще до развития симптомов заболевания. Данное утверждение может прозвучать странно для врачей общей лечебной сети. Однако ежедневный многочасовой непрерывный контакт слизистой оболочки ВДП и бронхиального дерева с различными пылевыми частицами и газами вызывает если не развитие патологии, то приводит к возникновению различных адаптационных изменений. И от способности легких к самоочищению, в т. ч. , зависит, сохранится ли динамическое равновесие между количеством аспирируемых агрессивных аэрозолей и бронхиального секрета.
• Поэтому и здоровые рабочие пылевых профессий с длительным (более 10 лет) профессиональным стажем (так называемая «группа риска» ) нуждаются в регулярных курсах профилактического лечения, направленного на улучшение мукоцилиарного клиренса, улучшение эвакуации бронхиального секрета, повышение неспецифической реактивности организма.
Лечение ХПБ • Лечение должно начинаться на ранних стадиях заболевания и проводиться длительно, как при обострении, так и в период ремиссии и складывается из мероприятий немедикаментозного и медикаментозного характера. Больные бронхитом нуждаются в комплексной этиологической, патогенетической и строго индивидуализированной терапии.
1) Немедикаментозные методы лечения ХПБ • • • При ХПБ, протекающем с постоянным или периодическим выделением слизистой мокроты и без вентиляционных нарушений, в периоде ремиссии лечебные мероприятия тесно смыкаются с профилактическими: Перерыв контакта с ПА, отказ от курения, Дозированная физическая нагрузка, ЛФК, ФТЛ, Санация очагов хронической инфекции. Рациональное витаминизированное питание
2) Лекарственная терапия ХПБ • препараты, улучшающие мукоцилиарный клиренс и предотвращающие мукостаз. Медикаментозное воздействие может быть преимущественно направлено на стимуляцию перистальтики бронхиол и активности мерцательного эпителия, либо больше воздействовать на реологические свойства мокроты.
2. 1. Секретомоторные а) Средства рефлекторного действия в основном растительного происхождения; оказывают слабо раздражающее воздействие на слизистую желудка, через рвотный центр продолговатого мозга рефлекторно усиливают секрецию бронхиальных и слюнных желез (корни истода, алтея, девясила, солодки, трава термопсиса, ликорин).
2. 1. Секретомоторные б) Средства с прямым действием на слизистую дыхательных путей, всасываются в ЖКТ, выделяются слизистой оболочкой бронхов, усиливают бронхиальную секрецию и обеспечивают частичное разжижение мокроты (йодиды калия и натрия, сода, хлорид аммония, бензоат натрия, терпингидрат, плод аниса, эвкалиптовое масло).
2. 1. Секретомоторные • • • Недостатки: невысокая эффективность отсутствие доводов, базирующихся на доказательной медицине, необходимость частого приема в дозах, близких к порогу переносимости, повышение рвотного рефлекса, и т. д.
2. 2. Муколитики • Наиболее распространенными в Российской Федерации муколитическими препаратами являются амброксол гидрохлорид, бромгексин гидрохлорид и N-ацетилцистеин. • Использовавшиеся ранее с этой целью протеолитические энзимы (трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза и дезоксирибонуклеаза) в настоящее время представляют исключительно исторический интерес. При пероральном приеме данные вещества разрушаются, при ингаляциях увеличивают склонность к кровохарканьям и аллергическим реакциям.
Амброксол гидрохлорид • активный метаболит бромгексина. • может повышать синтез сурфактанта. • в ряде исследований описаны антиоксидантные свойства препарата. • по 30 мг после еды 3 р. в день первые 3 -5 дней, затем по 30 мг 2 р. в день обычно в течение 1 -2 недель. Пролонгированные формы АГ могут приниматься 1 р. в дозе 75 мг/сут. • Таблетки, сироп и раствор для ингаляций, позволяющий использовать препарат для небулайзерной терапии (2 -3 мл до 4 раз в день), в т. ч. у пожилых и ослабленных пациентов.
Бромгексин гидрохлорид • Имеет наиболее длительную историю применения в РФ. • Кое-что сказанное по отношению к амброксолу можно отнести и к бромгексину, однако эффект стимуляции синтеза сурфактанта выражен меньше. • Максимальный эффект при пероральном назначении 24 мг/сут достигается на 4 -6 день приема. • Продолжительность лечения среднетерапевтическими дозами 1 -2 недели. • Эффективность увеличивается при одновременном назначении внутрь и в ингаляциях.
N-ацетилцистеин • Действие основано на расщеплении дисульфидных связей гликопротеина слизи. • Снижает активность СРО, ответственного за развитие острого и хронического бронхолегочного воспаления. • Оказывает выраженный муколитический эффект, даже если вязкость и эластичность мокроты не нарушены. • 200 мг три раза в сутки (лонг-форма 600 мг 1 раз в день) в течение 1 -2 недель или 2 раза/сут до 6 месяцев при хронических заболеваниях.
• Адекватное применение данной группы препаратов имеет сокращает продолжительность и частоту обострений, уменьшает объемы антибиотикотерапии. • Однако к вопросу подключения муколитических препаратов не следует подходить догматично. • Они показаны лишь при повышенной вязкости слизи, продуцируемой воспаленной слизистой дыхательных путей, тогда как при острых инфекционновоспалительных процессах мукоцилиарный клиренс существенно не страдает.
• В зависимости от тяжести заболевания отчетливый клинический эффект начинает проявляться на 2 -4 день муколитической терапии. • В начале лечения может наблюдаться кратковременный период усугубления тяжести обструктивного синдрома при недостаточном отхаркивании разжиженной мокроты, особенно в пожилом возрасте или выраженной эмфиземе. Это может потребовать снижения суточной дозы муколитиков вплоть до их временной отмены, уменьшения кратности приема, присоединения ингаляционных М-холинолитиков, активизации дыхательной гимнастики с элементами постурального дренажа. В наиболее тяжелых случаях приходится прибегать к отсасыванию чрезмерно разжиженной мокроты из дыхательных путей.
сочетание муколитиков с бронхолитиками • Повышает эффективность лечения. • Бета-2 -агонисты и производные теофиллина усиливают мукоцилиарный клиренс. • М-холинолитики и теофиллины (в низких дозах) могут оказывать также противовоспалительное воздействие, уменьшая отек слизистой и способствуя мокротоотделению. • Улучшение мокротоотделения облегчает доступ ингаляционных адренагонистов и М-холинолитиков к рецепторам слизистой оболочки дыхательных путей с потенцированием эффекта и соответствующей возможностью использования меньших доз.
• Кроме того, при лечении больных ХПБ могут применяться физиотерапевтические процедуры (УФО грудной клетки, ультразвук, индуктотермию, УВЧ), массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика, санаторно-курортное лечение.
Использование антиоксидантов • в исследованиях последних лет в патогенезе ХПБ показана важная роль оксидативного стресса. При этом в крови и тканях достигают высоких концентраций продукты ПОЛ. • Одной из причин дефицита «неферментативных» антиоксидантов (токоферола и аскорбата) у больных ХПБ является их повышенный расход. Кроме того, при длительном течении заболевания наблюдается выраженное снижение активности в крови ферментативных антиоксидантов (СОД, каталазы).
Б. Т. Величковский еще в 1995 г. выделил основные 3 принципа лечения ХПБ: 1) Раннее начало патогенетического лечения - при стаже подземной работы 10 лет. 2) Борьба с курением. 3) Нормализация молекулярных и клеточных нарушений, лежащих в основе патогенеза ХПБ: • усиление АОЗ (антиоксиданты); • повышение устойчивости альвеолярных макрофагов (глютаминовая кислота); • усиление синтеза эластина и восстановление эластического каркаса легких (ингаляции препаратов природных антипротеаз).
Лечение ХОБЛ ПЭ (GOLD, 2011) Подходы к терапии: 1. Отказ от курения 2. Прекращение контакта с промышленными аэрозолями 3. Фармакотерапия: 1)стабильной ХОБЛ 2) обострений ХОБЛ 3) системных проявлений
1. Отказ от курения • Вмешательство, которое обладает наибольшим влиянием на течение ХОБЛ
Фармакотерапия при отказе от курения • Заменители никотина • Антидепрессанты: варениклин (Чампикс ®), бупропион, нортриптилин) • 5 -шаговая программа
Прекращение контакта с промышленными аэрозолями • Так же необходимо, однако нет единого мнения по этому поводу
Фармакотерапия стабильной ХОБЛ Используется для: • уменьшения симптомов, • уменьшения частоты и тяжести обострений, • улучшения самочувствия и толерантности к нагрузке. На сегодня ни одно из фармакологических средств, используемых для лечения ХОБЛ, не показало своей способности к модификации скорости снижения ОФВ 1
Лекарственные формы и дозы препаратов для лечения ХОБЛ (GOLD, 2011) Препарат 1. бета-2 -агонисты 1. 1. КДБА фенотерол сальбутамол 1. 2. ДДБА Формотерол Индакатерол Сальметерол 2. АХЭ 2. 1. КД АХЭ Ипратропия бромид 2. 2. ДД АХЭ Тиотропий Инг (мкг) 100, 200 4, 5 -12 75 -300 25 -50 20, 40 18, 5 3. Комбинированные препараты Фенотерол/ипратропий Сальбутамол/ипратропий 4. Метилксантины Аминофиллин Теофиллин 5. ИГКС Беклометазон 200 80 75 15 50 - 400 Будесонид Флутиказон 6. Комбинация ДДБА + ГКС 100, 200, 400 50 - 500 Формотерол + Будесонид 4, 5160; 9320 50100, 250, 500; 2550, 125, 250 Сальметерол + Флутиказон 8. системные ГКС Преднизолон Метилпреднизолон 9. Ингибиторы 4 -ФДЭ Рофлумиласт р-р для неб (мл) 1 5 0, 01 0, 25; 0, 5 per os в/м, мл длит. действия 4 -6 12 24 12 6 -8 24 1, 25 0, 5 0, 75 0, 5 0, 2 - 0, 4 0, 2, 0, 25, 0, 5 200 -600 мг 100 -600 мг 240 6 -8 до 24 5 - 60 мг 4, 8, 16 мг 50 мкг 24
Перечень прочих лекарственных препаратов 10. Вакцины 11. Средства для увеличения уровня А 1 -АТ 12. Антибиотики 13. Муколитики (кинетики и регуляторы) с антиоксидантным действием 14. Иммуномодуляторы 15. Противокашлевые 16. Вазодилататоры 17. Морфин 18. Прочие (недокромил и модификаторы лейкотриена)
Нефармакологическое лечение ХОБЛ • • • Реабилитация: Физические упражнения Обучение больных Оценка самочувствия Советы по питанию
Прочее в лечении ХОБЛ • Оксигенотерапия • Неинвазивная вентиляция легких • Хирургическое лечение
Лечение ХОБЛ ПЭ (GOLD, 2011) Цели лечения стабильной ХОБЛ: • Купировать симптомы • Улучшить толерантность к нагрузке • Улучшить состояние здоровья и • Предупредить прогрессирование • Предупредить и лечить обострения • Сократить смертность Сократить симптомы Сократить риск
Важно: • Пациенты должны понимать природу своей болезни и факторы риска. • Медицинские работники должны обеспечить постоянный мониторинг (оценка факторов риска, течение болезни, эффективность лечения, обострения, системные эффекты).
1. Идентификация и элиминация факторов риска • Отказ от курения является важнейшим терапевтическим вмешательством для всех пациентов ХОБЛ, продолжающих курить (Уровень А). • Имеет смысл посоветовать пациентам избегать контакта с промышленными аэрозолями, насколько это возможно (уровень Д). • Отказ от применения дровяного отопления для приготовления пищи может снизить заболеваемость ХОБЛ (Уровень В).
Лечение стабильной ХОБЛ • В предыдущих версиях GOLD рекомендации по лечению ХОБЛ основывалось только на спирометрии. • Однако ОФВ 1 плохо коррелирует с самочувствием больных, поэтому стратегию лечения необходимо согласовывать с симптомами и риском обострений.
Модель оценки симптомов и риска ХОБЛ
Модифицированный вопросник MRC для оценки тяжести одышки Пожалуйста, отметьте то утверждение, которое относится к Вам (отметьте только один квадрат) Я чувствую одышку только при энергичном усилии Я чувствую одышку только когда тороплюсь или поднимаюсь на небольшое возвышение Я иду медленнее, чем люди моего возраста, из-за одышки, или должен останавливаться при ходьбе по ровной поверхности Я останавливаюсь передохнуть после ходьбы на расстояние около или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности У меня слишком сильная одышка для того, чтобы выходить из дома или одышка у меня появляется при одевании и раздевании
Тест САТ Я никогда не кашляю 012345 Я постоянно кашляю У меня в легких нет мокроты 012345 Мои легкие наполнены мокротой У меня нет ощущения стеснения в груди 012345 У меня очень сильное ощущение стеснения в груди При ходьбе в гору или подъеме на один этаж у меня нет одышки 012345 При ходьбе в гору или подъеме на один этаж у меня сильная одышка Я могу делать любую работу по дому 012345 Я не могу делать никакую работу по дому Я спокойно выхожу из дома, несмотря на мое заболевание легких 012345 Я не могу спокойно выйти из дома из-за моего заболевания легких Я крепко сплю 012345 Я некрепко сплю из-за моего заболевания легких Я полон энергии 012345 У меня совсем нет сил
Нефармакологическое лечение ХОБЛ Группы пациентов Основное Рекомендуемое В зависимости от локальных руководств А, В Отказ от курения Физическая активность Вакцинация от гриппа и пневмококка C, D ___» ___ + реабилитация ___» ___
Начальное медикаментозное лечение стабильной ХОБЛ Группы Первый выбор Второй выбор A КДАХЭ или КДБА ДДАХЭ или ДДБА или КД АХЭ+КД БА B ДДАХЭ или ДДБА ДДАХЭ и ДДБА C ИГКС + ДДАХЭ или ДДБА D ___» ___ Альтернативный выбор Теофиллин КДАХЭ и/или КДБА Теофиллин ДДАХЭ и ДДБА ингибитор. ФДЭ-4 КДАХЭ и/или КДБА теофиллин ИГКС+ДДАХЭ+ДДБА ИГКС+ДДБА+инг. ФДЭ 4 ДДАХЭ+ДДБА Карбоцистеин КДБА или КДАХЭ Теофиллин ДДАХЭ+инг. ФДЭ-4
Алгоритм диагностики на этапе ПМО
Алгоритм диагностики в Центр профпатологии
ü Принципы проведения ПМО Обязательные предварительные медицинские осмотры (обследования) при поступлении на работу проводятся с целью определения соответствия состояния здоровья лица, поступающего на работу, поручаемой ему работе, а также с целью раннего выявления и профилактики заболеваний (приказ № 302 н от 12. 04. 2012 г. ).
Обязательные периодические медицинские осмотры (обследования) проводятся в целях: 1) динамического наблюдения за состоянием здоровья работников, своевременного выявления заболеваний, начальных форм профессиональных заболеваний, ранних признаков воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов на состояние здоровья работников, формирования групп риска по развитию профессиональных заболеваний; 2) выявления заболеваний, состояний, являющихся медицинскими противопоказаниями для продолжения работы, связанной с воздействием вредных и (или) опасных производственных факторов, а так же работ, при выполнении которых обязательно проведение ПМО работников в целях охраны здоровья населения, предупреждения возникновения и распространения заболеваний;
3) своевременного проведения профилактических и реабилитационных мероприятий, направленных на сохранение здоровья и восстановление трудоспособности работников; 4) своевременного выявления и предупреждения возникновения и распространения инфекционных и паразитарных заболеваний; 5) предупреждения несчастных случаев на производстве.
Объем исследований на ПМО В составе медицинской комиссии всегда: • Председатель: профпатолог • Члены комиссии: терапевт, рентгенолог, ЛОР, дерматолог В составе методов обследования всегда: • спирометрия, • рентгенография ОГК в 2 пр.
Объем исследований на ПМО Био офт невр хир онк алл а 1 АТ микр 1. 1. 4. 1 -2. Кварц кристаллический, кремнесодержжащие аэрозоли + + + 1. 1. 4. 3. Силикатсодержащие пыли, в т. ч. : + + ФК 1. 1. 4. 3. 1. Асбесты + смешанные асбестосод. пыли + + + + + + + + + + 1. 1. 4. 3. 2. Глина, известняки, пыль стекла и стеклянных + строительных материалов ФА 1. 1. 4. 3. 3. Цемент, аэрозоли полиметаллических концентратов ФА 1. 1. 4. 4. Аэрозоли металлов, обр. при в сухой шлифовке ФА 1. 1. 4. 5 -6. Аэрозоли абразивные и абразивсодержащие Ф и углерода пыли 1. 1. 4. 6. 3. Коксы ФК 1. 1. 4. 6. 4. Сажи черные промышленные ФК 1. 1. 4. 7. Руды полиметаллические А Свинец 1. 1. 4. 8. Сварочные аэрозоли, в том числе: 1. 1. 4. 8. 1. содержащие марганец а (20% и более), Ni, Cr АК, F, Be + KА, Pb и др. ФКА 1. 1. 4. 8. 2. содержащие менее 20% марганца РА, а также Fe. O 3, Al, Mg, Ti, Cu, Zn, Mo, Va, W и др. ФКА + +
• при глобальных масштабах проблемы ХОБЛ основные полномочия специалистов-пульмонологов должны делегироваться врачам общей практики, на плечи которых уже сейчас ложится основная нагрузка по первичному выявлению и лечению неосложненных заболеваний дыхательной системы. Для того чтобы выдержать эту нагрузку (которая продолжает нарастать), терапевты и семейные врачи наравне с пульмонологами должны уверенно владеть методиками первичного клинического обследования больных с патологией легких и дифференциальной диагностикой. (С. Н. Авдеев, 2007)
Можно ли составить портрет типичного больного ХОБЛ? • Мы привыкли считать, что это курильщик с большим стажем, чаще мужчина старше 40 лет (хотя уже сегодня известно, что женщины подвержены этой патологии в не меньшей, а возможно, и в большей степени), имеющий хронический кашель с выделением мокроты по утрам, страдающий одышкой и регулярно переносящий сезонные обострения бронхита.
• Однако типичный больной хронической сердечной недостаточностью (ХСН) – это тоже курильщик, и тоже мужчина старше 40 лет. • Такие физикальные признаки, как бочкообразная грудная клетка, участие вспомогательных мышц в акте дыхания и сухие хрипы, появляются гораздо позже, чем необходимо диагностировать ХОБЛ.
• Одышка при физических нагрузках не является специфичной для ХОБЛ. • В практике терапевтов одышка встречается у 37% пациентов, причем в 53% случаев она обусловлена ХОБЛ, в 21% – ХСН, у 16% больных – ожирением, еще 10% приходятся на все остальные причины, в том числе детренированность.
• Такими же неспецифичными являются астенический синдром, ортопноэ, кашель с выделением мокроты.
• Раннюю диагностику ХОБЛ часто затрудняют сами больные. Они считают, что кашель – это нормальное состояние курильщика. По их мнению, пока не нарушена трудовая деятельность, одышка, которая возникает только во время нагрузок, является следствием детренированности и признаком старения.
• Когда одышка начинает влиять на работоспособность, человек отправляется на прием к кардиологу, а с жалобами на «судороги в ногах» и «зябкость ног» – к хирургу, который обычно не утруждает себя аускультацией легких.
Какие критерии можно выбрать в качестве скрининговых? • Очевидно, первого взгляда на больного и его жалоб недостаточно для постановки диагноза, если только это не пациенты в терминальной стадии ХОБЛ – «розовые пыхтельщики» (эмфизематозная форма) и «синие одутловатики» (бронхитическая форма), хабитус которых известен врачам со студенческой скамьи. • В то же время существуют достаточно специфичные физикальные признаки, которые позволяют развеять диагностические сомнения уже при первом осмотре больного.
Признак Campbell • – укорочение внегрудного отдела трахеи (в норме расстояние между нижней границей щитовидного хряща и верхней границей рукоятки грудины в конце фазы выдоха составляет не менее 4 см) – четко ассоциируется с легочной гиперинфляцией при ХОБЛ.
признак Hoover • легочная гиперинфляция изменяет геометрию диафрагмы, в результате чего уменьшается зона аппозиции (прилегания диафрагмы к нижней поверхности легких) и нижние отделы грудной клетки (не межреберные промежутки, а именно ребра) во время вдоха начинают двигаться не кнаружи, а внутрь.
Пульсоксиметрия • Достоверно отличить обострения ХОБЛ от декомпенсированной ХСН в условиях поликлиники позволяет пульсоксиметрия – определение степени насыщения крови кислородом.
Пикфлолуметрия • Пикфлоуметр – простой прибор, который имеют у себя дома многие больные с обструктивной патологией легких. Полезно иметь его и терапевту. За две минуты с его помощью можно выявить снижение пиковой скорости выдоха у больных ХОБЛ, что гораздо реже наблюдается при ХСН.
Спирометрия • А вот, что говорит авторитетнейший пульмонолог нашего времени T. L. Petty о спирометрии: «Уже сейчас настало время, когда спирометр в практике терапевтов должен занять место, близкое к стетоскопу, сфигмоманометру и электрокардиографу» .
• Спирометрия остается наиболее специфичным и воспроизводимым методом ранней диагностики ХОБЛ. Она позволяет выявить функциональный дефицит легких еще до развития клинической симптоматики и должна занимать центральное место в алгоритмах обследования пациентов с жалобами на одышку и факторами риска ХОБЛ в анамнезе. В то же время, по данным российских исследователей, спирометрия выполняется лишь у 26% больных ХОБЛ.
Скачать презентацию ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ БРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА ОБУСЛОВЛЕННАЯ ВОЗДЕЙСТВИЕМ ПРОМЫШЛЕННЫХ АЭРОЗОЛЕЙ
180412 бронхиты 1.ppt