Профессиональная бронхиальная астма Профессиональные заболевания органов дыхания

Профессиональная бронхиальная астма

Профессиональные заболевания органов дыхания аллергического генеза Экзогенный аллергический альвеолит ( «легкое фермера» , «легкое голубевода» , сыровара, «амбарная болезнь» и т. д. ) Бронхиальная астма

БА – это хроническое персистирующее специфическое воспаление дыхательных путей, связанное с участием тучных клеток, эозинофилов, Т-лимфоцитов, фибробластов, которое сопровождается гиперреактивностью бронхов и развитием симптомов обструкции. Клиническим проявлением БА является респираторный синдром: приступы удушья, кашля, визинг, дискомфорт при дыхании.

ПБА – это форма БА, этиологически обусловленная веществами, воздействующими на бронхиальный аппарат на рабочем месте.

Компоненты бронхиальной обструкции острая обструкция – спазм гладких мышц бронхов подострая – отек слизистой оболочки дыхательных путей хроническая − обструкция терминальных отделов вязким секретом необратимая - склеротические процессы в стенке бронхов

Потенциальные факторы риска для БА 1. Внутренние факторы: – генетическая предрасположенность; – атопия; – гиперреактивность ДП; – ожирение; – женский пол.

Потенциальные факторы риска для БА 2. Внешние факторы: - домашние аллергены (наличие клещей домашней пыли, домашних животных, тараканов, грибов); - внешние аллергены (пыльца, грибы); - профессиональные сенсибилизаторы; - курение: активное и пассивное; - воздушные поллютанты (внешние и внутри помещений); - респираторные инфекции; - диета и некоторые лекарства;

Профессиональные факторы, способные вызвать сенсибилизацию на производстве q Животного происхождения q Растительного происхождения q Гаптены (неорганические и органические)

Профессиональные факторы, способные вызвать сенсибилизацию на производстве Группа аллергенов Аллергены животного происхождения Вещества Перхоть животных, перовая пыль, помёт, пыль меха, шерстяных изделий, рыбная крошка, отходы при обработке креветок, крабов Пыль хлопка, льна, Аллергены древесная пыль, растительного зерновая, мучная, происхождения, грибы чайная, табачная, грибы Неорганичес Соли платины, никеля, кие хрома, марганца, вещества хлорамин, персульфат Гаптены Производство Животноводство, птицеводство, кожевенное и меховое производство, переработка продуктов моря Текстильное, пищевое, табачное производство, столярные работы Электросварочные работы, дезинфекция, парикмахерские работы Канифоль, антибиотики, Производство

Группы рабочих: у рабочих мукомольной и хлебопекарной промышленности (пшеничная мука). у рабочих, занятых на производстве натурального шелка (папильонажная пыль). у животноводов, работников вивариев, зоопарков, ветеринаров, обусловленная вдыханием частиц шерсти, кожи (кошек, м. свинок, лошадей). ПБА у рабочих, занятых на производстве моющих средств, обусловленная добавками ферментов в моющие средства. у работников, занятых на производстве кофе (пыль зеленых кофейных бобов). Лекарственная ПБА – у медицинских работников, фармацевтов (пенициллин, цефалоспорины, стрептомицин, сальбутамол, ферменты)

Группы рабочих: На производстве искусственного каучука, лаков, алкоголя (этилендиамин) ПБА «платиновая» у фотографов, химиков ПБА в деревообрабатывающей промышленности ПБА у рабочих хлопкообрабатывающей промышленности. М. б. одним из проявлений биссиноза (описан 200 лет назад). Типографские рабочие. Т. к. в производстве некоторых типографских красок, пенопластов, полиуретанов используются диизоцианатов (действуют как β-блокаторы) Фталевый ангидрид – астма рабочих, производящих пластмассы, синтетический каучук. Поливинилхлорид. Выделяется при разрезке поливинилхлоридной пленки горячей проволокой при упаковке продуктов. у рабочих, работающих с пестицидами, лаками, красками, фенолом, в косметологии.

КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ j 45 Астма j 45. 0 j 45. 1 Астма с преобладанием аллергического компонента Неаллергическая астма j 45. 8 Смешанная астма j 45. 9 Астма неуточненная j 46 Астматический asthmaticus) статус (status

Классификация бронхиальной астмы по тяжести течения Легкое эпизодическое (интермиттирующее) Кратковременные симптомы реже 1 раза в неделю. Короткие обострения (от нескольких часов до нескольких дней). Ночные симптомы < 2 раз в месяц. Отсутствие симптомов и нормальная функция внешнего дыхания между обострениями. ПСВ и ОФВ 1: ≥ 80% от должных. Разброс показателей ПСВ < 20%.

Легкое персистирующее Симптомы от 1 раза в неделю до 1 раза в день. Обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон. Ночные симптомы > 2 раз в месяц. ПСВ и ОФВ 1: ≥ 80% от должных. Разброс показателей ПСВ 20– 30%.

Персистирующее средней тяжести Ежедневные симптомы. Обострения могут приводить к ограничению физической активности и сна. Ночные симптомы > 1 раза в неделю. ПСВ и ОФВ 1: 60– 80% от должных. Суточный разброс показателей ПСВ > 30%.

Тяжелое персистирующее Постоянное наличие симптомов. Частые ночные симптомы. Ограничение физической активности из–за симптомов астмы. ПСВ и ОФВ 1: ≤ 60% от должных. Суточный разброс показателей ПСВ > 30%

Классификация БА (GINA, 2006) – Контролируемая БА – Частично контролируемая – Неконтролируемая БА

Уровни контроля над БА Характеристики Контролируемая БА (всё нижеперечисленное) Частично контролируемая БА (любое проявление в течение любой недели) Дневные симптомы Отсутствуют (или ≤ 2 эпизодов в неделю) >2 эпизодов в неделю Ограничения активности Отсутствуют Любые Ночные симптомы/ пробуждения Отсутствуют Любые Потребность в препаратах неотложной помощи Отсутствуют (или ≤ 2 эпизодов в неделю) >2 эпизодов в неделю Функция лёгких (ПСВ или ОФВ 1) Нормальная <80% от ДНИЗ (если таковой известен) Обострения Отсутствуют 1 или более в год* Неконтролируемая БА Наличие трёх или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели 1 в течение любой недели**

Осложнения Ателектаз легких, медиастинальная и подкожная эмфизема, спонтанный пневмоторакс, эмфизема лёгких, лёгочное сердце.

Варианты ПБА Аллергическая форма, возникающая первично, без предшествующих аллергических поражений верхнего отдела дыхательного тракта, кожных покровов; Аллергическая форма в сочетании с развившимися первично в местах наибольшего воздействия производственного аллергена профессиональным аллергическим дерматитом на открытых участках кожных покровов (кисти, кожные покровы шеи, лица), риноконъюнктивитом; Аллергическая и неаллергическая – смешанная форма БА, развившаяся на фоне предшествующего хронического профессионального бронхита. В данном случае возможен вариант неаллергической БА.

Патогенез

Клиника Симптом экспозиции: дыхательный дискомфорт, визинг, кашель, приступы удушья на рабочем месте

Клиника Симптом элиминации: отсутствие приступов в выходные дни, во время отпуска

План обследования Сбор жалоб, анализ клинических симптомов и анамнеза заболевания; результатов физикального обследования; Эозинофилия мокроты и/или бронхиального секрета (обязательный признак) и эозинофилия крови не более 20% (дополнительный признак); могут быть кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана. Исследование лаважной жидкости с определением клеточного состава и продуктов функциональной активности клеток воспаления (эозинофилов). Находят активированные дегранулированные эозинофилы, катионные белки эозинофилов. Исследование конденсата выдыхаемого воздуха – повышение концентрации NO.

Аллергологический статус Собирается аллергоанамнез; Проводится аллергологическое тестирование: – кожные пробы в межприступный период (аппликационные, скарификационные) со стандартизованными профессиональными аллергенами. – постановка иммунологических реакций с аллергенами, выявленными на производстве (указанными в санитарногигиенической характеристике) – РДТК (>20 -30%) и РТМЛ

Иммунологическое исследование Повышение общего Ig. E, специфического Ig. E, выявленное радиоиммунным или иммуноферментным методом. Повышение уровня Т-хелперов 2 -го подкласса Повышение уровня интерлейкинов 4, 5, 13.

Исследование функции внешнего дыхания Мониторинг пикфлоуметрии + дневник наблюдения Бронхопровокацион ные пробы с метахолином, ацетилхолином или гистамином Бронходилятацион ные пробы

Исследование функции внешнего дыхания тест специфической провокационной ингаляции предполагаемого агента

План обследования ФБС при нетипичном течении заболевания, для исключения вторичного бронхообструктивного синдрома. Рентгенография ОГК для диф. диагностики с другими заболеваниями. Исследование газового состава артериальной крови Консультация ЛОР, аллерголога

Критерии диагноза ПБА Профанамнез (до 5 лет при первичной БА) санитарно-гигиеническая характеристика: наличие на производстве сильных аллергенов 1 -2 классов опасности возможность поступления аллергена ингаляционным путем - периодическое превышение ПДК гаптенов в воздухе рабочей зоны. - сочетание действия аллергенов и других профессиональных вредных факторов (пыль, газообразные и масляные аэрозолинеаллергены).

Критерии диагноза ПБА Клиника – связь приступов с работой (с-м экспозиции, элиминации) − наличие периода сенсибилизации Лабораторно-инструментальные методы исследования

АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ Связь приступов с выполняемой работой Возможность спонтанного излечения при прекращении контакта с аллергеном Частое сочетание с другими клиническими проявлениями аллергии (ринофарингопатии, дерматозы) Положительные кожные и ингаляционные пробы с соответствующими аллергенами в стадии моновалентной сенсибилизации Относительно благоприятное течение по сравнению с неаллергической формой НЕАЛЛЕРГИЧЕСКАЯ Развитию заболевания предшествует профессиональный бронхит или пневмокониоз Периоды ухудшения связаны с обострением инфекционного процесса в бронхиальном дереве Течение тяжелое со склонностью к развитию легочно-сердечной недостаточности

СХЕМА СТУПЕНЧАТОЙ ТЕРАПИИ БА Для всех ступеней ежедневного приема препаратов для контроля заболевания, для купирования острой симптоматики следует принимать ингаляционный β 2 -агонист короткого действия по потребности, однако, не чаще 3 -4 раз в день Степень тяжести Ежедневный прием препаратов для контроля заболевания Другие варианты лечения Ступень 1 Интермиттирующая бронхиальная астма Нет необходимости Элиминация аллергенов Ступень 2 Легкая персистирующая ИГКС (≤ 500 мкг беклометазона или эквивалент) Теофиллин длит. д-я Кромоны Антилейкотриеновые пр.

СХЕМА СТУПЕНЧАТОЙ ТЕРАПИИ БА Ежедневный прием препаратов для контроля заболевания Другие варианты лечения Ступень 3 Персистирующая бронхиальная астма средней степени тяжести ИГКС (500 -1000 мкг беклометазона дипропропионата или эквивалент) + ингаляционный β 2 -агонист длительного действия (флютиказон/сальметерол) ИГКС (500 -1000 мкг беклометазона или эквивалент) + теофиллин длительного действия ИГКС (<1000 мкг беклометазона или эквивалент) + β 2 -агонист per os или ИГКС (500 -1000 мкг беклометазона или эквивалент) + антилейкотриеновый пр-т Ступень 4 Тяжелая персистирующая бронхиальная астма ИГКС (>1000 мкг беклометазона или эквивалент) + ингаляционный β 2 -агонист длит. д-я, + один или более из следующих пр-ов, если это необходимо: теофиллин длит. д-я антилейкотриеновый пр-т пероральный β 2 -агонист длит. действия пероральный ГКС Степень тяжести

Тактика уменьшения или увеличения объёма базисной (контролирующей) терапии БА Уровень контроля Тактика лечения Контролируемая астма Выбрать минимальный объём поддерживающей терапии, обеспечивающей контроль Частично контролируемая астма Рассмотреть целесообразность увеличения объёма терапии ( «ступень вверх» ) для достижения контроля Неконтролируемая астма Увеличивать объём терапии до тех пор, пока контроль над БА не будет достигнут Обострение Терапия обострения

«Ступени» увеличения или уменьшения объёма терапии, контролирующей течение заболевания Фармакотера пия «Ступени» увеличения или уменьшения объёма терапии 1 Средства для купирования симптомов 2 3 5 β 2 -агонисты короткого действия по потребности* Выбрать один из препаратов Варианты препаратов контролирую щих течение заболевания 4 Нет Выбрать один из препаратов: Добавить 1 или больше из препаратов: Низкие дозы ИГКС + β 2 -агонисты ДД Средние или высокие дозы ИГКС + β 2 агонисты ДД Минимальная возможная доза ГКС внутрь АЛР Средние или высокие дозы ИГКС АЛР Анти-Ig E Низкие дозы ИГКС +АЛР Низкие дозы ИГКС + теофиллин замедленного высвобождения Теофиллин замедленного высвобождения

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) Невозможность прекращения контакта больного с аллергеном. Четкое подтверждение роли аллергена и Ig. Eзависимого типа сенсибилизации. Ограниченный спектр причинно-значимых аллергенов (не более 34)

ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ БОЛЬНЫХ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ Отстранить от контакта с промышленным аллергеном – рациональное трудоустройство При профессиональной бронхиальной астме легкого течения 1. Трудоустройство 2. Переквалификация 3. При снижении квалификации направить на МРЭК для определения % утраты трудоспособности, ДНI -24%

ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ БОЛЬНЫХ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ При профессиональной бронхиальной астме средней степени тяжести ДНII III гр. ДНII II гр. НI 25 -60% НII 60 -90% При профессиональной бронхиальной астме тяжёлого течения ДНII II гр. ДНIII I гр. НII 60 -90% НIII 90 -100%