Профессиональная бронхиальная астма Бернардино Рамаццини 1633 -1714

Профессиональная бронхиальная астма

Бернардино Рамаццини (1633 -1714), «О болезнях ремесленников. Рассуждение» (1700)

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА кашлевая профессиональная физического усилия ночная

Определение ПБА n Международное согласованное определение профессиональной бронхиальной астмы в настоящее время отсутствует.

Наиболее цитируемое определение Профессиональная астма (occupational asthma) – это астма, обусловленная воздействием веществ, встречающихся в производственной среде. ATS, 2004

Определение n Профессиональная астма (occupational asthma) – хроническое заболевание, характеризующееся воспалением дыхательных путей, обратимым ограничением воздушного потока и гиперреактивностью бронхов, вызванное исключительно факторами производственной среды Vandenplas O, Malo JL. 2003

work-related / work-aggravated asthma n астма, существовавшая до профессионального контакта с аллергенами, ТЕЧЕНИЕ КОТОРОЙ УХУДШИЛОСЬ вследствие воздействия факторов производственной среды n астма, развившаяся ПАРАЛЛЕЛЬНО с другим профзаболеванием органов дыхания American Thoracic Society. Guidelines for assessing and managing asthma risk at work, school, and recreation. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169: 873– 881. Milton DK et al. Am J Ind Med 1998; 33: 1– 10. Tarlo SM et al. Chest 2000; 118: 1309– 1314. Saarinen K et al. Eur Respir J 2003; 22: 305– 309.

Эпидемиология Удельный вес ПБА в промышленно развитых странах составляет 9 - 15 % астмы у взрослых1 (в том числе иммунная форма астмы – более 90%)2. Причем официальные данные о заболеваемости ПБА могут быть занижены на 50% и более 3. 1 Balmes J et al. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 787– 797. S. M Tarlo Thorax, March 1, 2008; 63(3): 190 - 192. Nicholson PJ et al. Occup Environ Med 2005; 62: 290– 9.

Профессиональная астма является наиболее распространенным профессиональным респираторным заболеванием в индустриальных странах Западной Европы, однако истинная частота заболевания остается неизвестной. Показатели заболеваемости профессиональной астмой могут быть существенно занижены (уровень доказательности А)

Официально регистрируемый уровень заболеваемости населения профессиональной или производственно обусловленной астмой колеблется в различных странах от 12 до 300 случаев на 1 миллион работающих (уровень доказательности А)

каждый шестой случай астмы у взрослых трудоспособного возраста, включая и вновь возникшие случаи ПБА и рецидивы БА, обусловлен действием профессиональных факторов (уровень доказательности А)

Клинические формы ПБА Клинические формы профессиональной астмы Аллергическая (атопическая) форма Неаллергическая (неатопическая) форма Провоцируется АЛЛЕРГЕНАМИ производственной среды Провоцируется ИРРИТАНТАМИ производственной среды Gautrin D et al. In: Asthma in the workplace. Bernstein IL, Chan-Yeung M, Malo JL, Bernstein DI, editors. New York: Marcel Dekker; 1999. p. 565– 593.

Профессиональная астма аллергическая n Специфический АГ n Минимальная доза n Типичный ответ n СИЗ недостаточны для профилактики n Необходимо рациональное трудоустройство неаллергическая n Любой ирритант n Высокие концентрации n Вариабельная клиника n СИЗ достаточно для профилактики n Рациональное трудоустройство как крайняя мера

Факторы риска ПБА 1) Наличие атопии (предрасполагающий фактор риска) 2) Наличие генетической предрасположенности (предрасполагающий фактор риска), 3) Контакт с профессиональным астмогеном на рабочем месте (этиологический фактор риска), 4) Табакокурение (способствующий фактор риска).

n Существует несколько сотен веществ, которые могут вызывать развитие ПБА. n Перечень наиболее распространенных этиологических факторов и работ отражает различия в экономической деятельности стран, методах сбора данных, классификаций производственных факторов и разницы в представлениях о том, что считать профессиональной астмой.

Наиболее частые причины ПБА в мире n n n n n изоцианаты, мучная и зерновая пыль, канифоль и флюсы, латекс, аллергены животных, альдегиды, металлы, клеи, смолы древесная пыль (уровень доказательности А)

Какими свойствами должны обладать промышленные токсические вещества, чтобы вызвать развитие ПБА?

n Свойство вызывать преходящую бронхоконстрикцию; n Свойство повышать неспецифическую гиперреактивность бронхов; n Свойство индуцировать воспаление дыхательных путей.

Этиология ПБА n Индукторы ü Высокомолекулярные ü Низкомолекулярные n Триггеры

Индукторы – вещества, способные осуществить запуск патофизиологических механизмов воспаления и гиперреактивности ДП. n Триггеры – вещества, провоцирующие бронхоконстрикцию без развития воспаления ДП у лиц с имеющейся гиперреактивностью ДП. n

Высокомолекулярные индукторы ПБА n протеины или гликопротеины, продукты животного, растительного и микробного происхождения, индуцирующие Ig. Е-опосредованную аллергическую реакцию

Высокомолекулярные индукторы ПБА n Животного происхождения (продукты жизнедеятельности птиц, млекопитающих, членистоногих, рыб, рептилий) n Растительного происхождения (зерно, мука, бобовые, цветы, специи, травы, натуральный латекс, красный кедр, акация) n Микробного происхождения (споры и мицелий грибов, бактерии и продукты их жизнедеятельности)

Низкомолекулярные индукторы ПБА n индуцируют аллергическую реакцию после связывания с белкамиконъюгатами. n Точный механизм процесса до сих пор не изучен. В частности, участие Ig. Е удается установить не всегда.

Низкомолекулярные индукторы ПБА n Синтетические органические соединения (изоцианаты, фталаты, акрилаты, персульфаты и др. ) n Органические вещества природного происхождения (канифоль, пликатиковая кислота и др. ) n Металлы (соли платины, кобальта, хрома, никеля)

Триггеры ПБА n вещества, которые провоцируют бронхоконстрикцию у лиц с гиперчувствительностью бронхов n промышленные поллютанты (газы, пары, дым, аэрозоли токсических веществ, обладающие раздражающим действием)

Профессиональные факторы, способные вызвать сенсибилизацию на производстве Группа аллергенов Вещества Производство Аллергены животного происхождения Перхоть животных, перовая пыль, помёт, пыль меха, шерстяных изделий, рыбная крошка, отходы при обработке креветок, крабов Животноводство, птицеводство, кожевенное и меховое производство, переработка продуктов моря Аллергены растительного происхождения, грибы Пыль хлопка, льна, зерновая, мучная, чайная, табачная, древесная пыль, грибы Текстильное, пищевое, табачное производство, столярные работы Неорганичес кие вещества Соли платины, никеля, хрома, марганца, хлорамин, персульфат Электросварочные работы, дезинфекция, парикмахерские работы Органичес кие вещества Изоцианаты, канифоль, антибиотики, витамины, урсол, белкововитаминные концентраты Производство пластмасс, фармацевтическое, микробиологическое производство Гаптены

51 страница

Зависимость «доза-эффект» Ранее считалось, что при аллергических заболеваниях концентрация этиологического фактора в воздухе рабочей зоны не имеет значения – главное наличие контакта в принципе. n Однако на сегодняшний день доказано наличие положительной зависимости «доза-эффект» между частотой ПБА и концентрацией сенсибилизирующих веществ на рабочем месте для ангидридов, акрилатов, циметидина, канифоли, ферментов, пыли зеленого кофе и касторовых бобов, аллергенов пекарского производства, цветочной пыльцы, морепродуктов, изоцианатов, аллергенов лабораторных животных, пиперазина, солей платины и пыли кедрового дерева. n Риск развития сенсибилизации и ПБА увеличивается с повышением концентрации веществ на рабочем месте (уровень доказательности А) n

Непрофессиональные факторы риска n Наличие атопии не является абсолютным фактором риска для всех случаев ПБА. Ее наличие увеличивает риск развития только ПБА, обусловленной воздействием ВМ астмогенов, индуцирующих продукцию специфических Ig. E (уровень доказательности А)

n На основании популяционных исследований показано, что профессиональные аллергический ринит и бронхиальная астма часто являются сопутствующими заболеваниями (уровень доказательности А)

n Риноконьюнктивит может предшествовать или развиваться одновременно с ПБА (уровень доказательности А)

n Наличие аллергического ринита увеличивает величину относительного риска развития ПБА в 4, 8 раз. n Риск развития астмы наиболее высок в течение года после развития ринита (уровень доказательности А)

Кем чаще всего работает больной профессиональной астмой?

Типичные виды экономической деятельности и профессиональные группы n Перечень профессий, у представителей которых наиболее часто развивается профессиональная астма, включает животноводов, пекарей, кондитеров, работников химической и пищевой промышленности, парикмахеров, маляров, работающих с краскопультами, медицинских сестер и других медицинских работников, работников деревообрабатывающих производств и сварщиков (уровень доказательности А)

Типичные виды экономической деятельности и профессиональные группы n Перечень профессий, характеризующихся повышенным риском развития ПБА, полученный по результатам популяционных исследований, несколько шире и включает, кроме вышеперечисленных, также работников клининговых компаний, производств электрического и электронного оборудования, лесного хозяйства, текстильной промышленности, сотрудников лабораторий, рабочих, занятых обработкой металлов, работников производства резины и пластмасс, поваров любой специальности и всех сельскохозяйственных работников (уровень доказательности А)

1. Работники хлебозаводов и пекарен Около 20% всех больных ПБА: 29% среди мужчин 5% среди женщин Ameille J. , Pauli G. Calastreng-Crinquand A. et al. , Occup Environ Med 2003; 60: 36 -41

2. Медицинские работники Около 10% всех случаев ПБА

3. Парикмахеры Около 8% всех случаев ПБА, в т. ч. 18% среди женщин

4. Маляры Около 8% всех случаев ПБА, в т. ч. 12% среди мужчин

5. Работники деревообрабатывающих производств Около 5% всех случаев ПБА, в т. ч. 8% среди мужчин

6. Персонал химчисток и прачечных Около 5% всех случаев ПБА, в т. ч. до 9% среди женщин

Профессиональный стаж Хотя латентный период может растянуться на многие годы, риск ПБА наиболее высок в первые годы работы с астмогенами животного происхождения, изоцианатами, солями платины. n Развитие сенсибилизации и профессиональной астмы у работников, имеющих контакт с ферментами, комплексными солями платины, изоцианатами и аллергенами лабораторных животных происходит в первые годы профессионального стажа (уровень доказательности А) n

ПБА в Республике Татарстан

ПБА в Республике Татарстан библиотекарь скорняк рабочий элеватора дрожжевар 1 1 птичница упаковщик лекарств медсестра маляр аппаратчик (изоцианаты) аппаратцик (альдегиды) 2 2 1 2 2 2

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА не отличается от таковой при астме непрофессионального генеза n хрипы и/и свист в груди, затрудненное дыхание и приступы удушья или затрудненного дыхания. Возможен приступообразный ночной кашель. n у лиц с атопией + риноконъюнктивит, крапивница, атопический дерматит. n

Клиника аллергической формы ПБА n Симптом экспозиции: n Симптом элиминации: отсутствие дыхательный дискомфорт, приступов в хрипы, кашель, выходные дни, приступы удушья во время на рабочем месте отпуска

Диагностический алгоритм n 1 шаг: подтвердить наличие БА как таковой n 2 шаг: заподозрить профессиональный характер заболевания n 3 шаг: установить наличие или отсутствие связи между астмой и условиями труда n 4 шаг: учесть потенциальную роль других факторов

1 шаг: подтвердить наличие бронхиальной астмы как таковой n Методы диагностики аналогичны таковым при непрофессиональной астме. n NB! Диагноз ПБА должен быть установлен настолько быстро, насколько это возможно, с целью предотвратить ее прогрессирование.

Сравнительная ценность методов диагностики ПБА 1 Ценность Баллы Методы Абсолютно необходимы для всех больных 9 исх. ОФВ 1 (% от должного) Должны быть проведены 8 Мониторирование ПСВ; Метахолиновый тест; Специфические Ig. E к профессиональным аллергенам 1 - Fishwick D et al. Thorax 2008; 63: 240 -250

Ценность Баллы Методы Должны быть доступны 7 Выход врача на рабочее место; НГРБ на рабочем месте и вне его; Измерение ПСВ на рабочем месте; Рентгенография ОГК; Общий Ig. E и специфические Ig. E на общие АЛГ; Кожные тесты на общие АЛГ; Анализы крови (общий и б/х)

Ценность Баллы Могут быть 6 -4 полезными, но не обязательны Не требуются обычно 3 Не требуются 2 Методы Оценка дифункции голосовых связок; Определение ОЕЛ Эозинофилия мокроты NO и СО в выдыхаемом воздухе; Анализ КВВ на маркеры воспаления

2 шаг: заподозрить профессиональный характер астмы n Удельный вес ПБА в промышленно развитых странах составляет от 9 до 15%, и эти значения еще считают заниженными. n Поэтому врач должен иметь в виду возможность наличия ПБА У ВСЕХ ВЗРОСЛЫХ РАБОТАЮЩИХ БОЛЬНЫХ астмой.

3 шаг: установить наличие или отсутствие связи между астмой и условиями труда 1) Оценить профессиональный маршрут 2) Оценить наличие типичных клинических проявлений ПБА

3 шаг: оценка профмаршрута 1. 2. 3. Контакт с индукторами или триггерами астмы на рабочем месте. % контакта с фактором в течение рабочего дня. Длительность профессионального стажа.

3 шаг: типичные симптомы ПБА А) для аллергической ПБА – наличие хотя бы 1 из 5 критериев: 1. 2. 3. 4. 5. усиление симптомов заболевания или их проявление ТОЛЬКО НА РАБОТЕ; купирование симптомов ВНЕ КОНТАКТА: в выходные дни или в отпускной период; регулярное проявление симптомов ПОСЛЕ РАБОЧЕЙ СМЕНЫ; нарастание симптомов К КОНЦУ РАБОЧЕЙ НЕДЕЛИ; улучшение самочувствия, вплоть до полного исчезновения симптомов, ПРИ ПРЕКРАЩЕНИИ КОНТАКТА С ФАКТОРОМ (смене характера работы).

3 шаг: типичные симптомы ПБА Б) для ирритантной формы ПБА: 1. указание в анамнезе на впервые развившиеся астмоподобные симптомы в течение 24 ч. ПОСЛЕ ИНГАЛЯЦИИ ИРРИТАНТОВ (раздражающих газов, паров, дыма, аэрозолей) В ВЫСОКИХ КОНЦЕНТРАЦИЯХ, 2. ПЕРСИСТЕНЦИЯ СИМПТОМОВ при этом от нескольких дней до 3 месяцев

4 шаг: учет потенциальной роли других факторов n Лечение, получаемое больным, и его эффективность. n Сведения о перенесенных, в т. ч. в детстве, заболеваниях. n Аллергологический анамнез. n Влияние неаллергических стимулов астмы: курения, холодного воздуха, физической нагрузки, ирритантов.

Критерии определения клинического варианта ПБА n Иммунная форма (не менее 3 из 5 критериев): 1. 2. 3. 4. 5. развитие 1 -го приступа астмы НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ; изменения ОФВ 1 и ПСВ В ПЕРИОДЕ ЭКСПОЗИЦИИ И ЭЛИМИНАЦИИ аллергена; наличие гиперреактивности ДП, ЗАВИСИМОЙ ОТ ЭКСПОЗИЦИИ И ЭЛИМИНАЦИИ; положительные кожные реакции и/или выявление специфических Ig. E к предполагаемому фактору; положительный ответ при специфическом ингаляционном тесте с предполагаемым аллергеном (или положительный ответ на пробу с реэкспозицией производственных аэрозолей на рабочем месте)

Критерии определения клинического варианта ПБА n Неиммунная форма: 1. Появление 1 -х симптомов астмы в течение 24 часов после однократного профессионального контакта с высокими дозами раздражающих веществ или токсических газов, паров, дымов с развитием респираторных расстройств (кашля, симптомов астмы, наличия гиперреактивности дыхательных путей и снижения ОФВ 1). 2. Персистенция данных симптомов до 3 месяцев.

Критерии определения клинического варианта ПБА n Смешанная (производственнообусловленная) форма 1. Наличие астмы, существовавшей до начала работы в контакте с аллергеном. 2. Возобновление симптомов астмы после ремиссии в течение 2 и более лет до устройства на работу. 3. Или усиление симптомов астмы под воздействием производственных факторов. 4. Развитие астмы параллельно с другим профессиональным заболеванием органов дыхания

Принципы терапии ПБА Элиминация 2. Базисное противовоспалительное лечение 3. Симптоматическая терапия 1.

Элиминация n Лечение ПБА следует начинать с отстранения рабочего от контакта с этиологическим фактором.

Базисное противовоспалительное лечение Раннее назначение ИГКС служит защитой для дыхательных путей от дальнейшего развития аллергического воспаления ДАЖЕ при продолжении контакта с вредными факторами. n Но: добиться купирования симптомов астмы и длительной ремиссии заболевания с помощью ГКС возможно ТОЛЬКО при элиминации этиологического фактора. n

Проблемы при лечении ПБА Низкий уровень приверженности пациентов к базисной терапии, Необученность пациентов, Низкий образовательный уровень, Непонимание своего заболевания Недостаточный контроль болезни

Цели лечения астмы n n n Достичь и поддерживать контроль симптомов Поддерживать нормальный уровень физической активности Поддерживать наиболее близкие к норме показатели ФВД Предупредить обострения Избежать побочных эффектов Снизить риск смертности

Компоненты терапии n Развитие партнерства «пациент- доктор» n Идентификация и элиминация факторов риска n Оценка, лечение и мониторирование симптомов n Лечение обострений

Земля кругла, ее круженье вечно, и разве завтра по моей вине в круженье том же яд других отравит? (Г. А. Беккер)