Проф. Ю. В. Шубик Научно-клинический и образовательный центр «Кардиология» СПб. ГУ, отдел аритмологии (Северо-Западный центр диагностики и лечения аритмий) Рекомендации по лечению фибрилляции предсердий 2012 г.
Классификация фибрилляции предсердий Впервые выявленный эпизод фибрилляции предсердий Пароксизмальная (обычно < 48 часов) Персистирующая (> 7 суток или требующая кардиоверсии) Длительно существующая персистирующая (> 1 года) Постоянная
Шкала симптомов Классификация симптомов, связанных с ФП (шкала EHRA) Проявления Класс EHRA I Симптомов нет EHRA II Легкие симптомы, обычная повседневная активность не нарушена EHRA III Выраженные симптомы, обычная повседневная активность нарушена EHRA IV Инвалидизирующие симптомы, обычная повседневная активность невозможна
Оценка влияния ФП на симптомы и качество жизни: классы SAF (severity of atrial fibrillation) • Класс 0 = отсутствие симптомов ФП • Класс 1 = симптомы ФП оказывают минимальное влияние на качество жизни • Класс 2 = небольшое влияние на качество жизни • Класс 3 = умеренное влияние на качество жизни • Класс 4 = выраженное влияние на качество жизни Dorian P, et al. Can J Cardiol. 2006; 22: 383 -6.
Вопросы, которые следует задавать пациенту с предполагаемым или установленным диагнозом ФП Каким является сердечный ритм приступе ФП – регулярным или нерегулярным? Какие факторы провоцируют развитие ФП (физические нагрузки, эмоциональное напряжение или прием алкоголя)? Испытываете ли Вы умеренные или выраженные симптомы при эпизодах ФП (тяжесть можно оценить с помощью индекса EHRA или индекса CCS-SAF)? Возникают ли приступы часто или редко? Они длительные или короткие? Страдаете ли Вы другими заболеваниями, такими как АГ, ИБС, ХСН, заболевание периферических артерий, цереброваскулярная болезнь, инсульт, сахарный диабет или ХОБЛ? Злоупотребляете ли Вы алкоголем? Нет ли у Вас родственников, страдавших ФП?
Рекомендации по диагностике и начальному лечению Рекомендации Класс Уровень Наличие ФП необходимо подтвердить с помощью ЭКГ. I B У пациентов с предполагаемым диагнозом ФП необходимо попытаться зарегистрировать ЭКГ при появлении соответствующих симптомов. I B Для количественной оценки симптомов ФП рекомендуется использовать простой индекс (EHRA). I B Всем больным с ФП следует проводить тщательное физическое обследование. Рекомендуется собрать анамнез заболевания сердца и аритмии. I C У больных с тяжелыми симптомами, документированным или предполагаемым заболеванием сердца или сердечнососудистыми факторами риска рекомендуется провести эхокардиографию. I B У больных, получающих антиаритмические средства, рекомендуется регулярно проводить ЭКГ в 12 отведениях. I C
Рекомендации по диагностике и начальному лечению Рекомендации Класс Уровень Для подтверждения диагноза ФП может потребоваться дополнительное ХМ. IIa B Для диагностики скрытой ФП у пациентов с возможными осложнениями аритмий может быть выполнено ХМ. IIa B При применении средств, урежающих ритм, у пациентов с ФП может проводиться ХМ для оценки эффективности контроля ритма и выявления брадикардии. IIa C При применении средств, урежающих ритм, у молодых и активных пациентов с ФП показана проба с ФН для оценки эффективности контроля ЧСС. IIa C Больным с установленным или предполагаемым диагнозом ФП рекомендуется провести эхокардиографию. IIa C Если ФП сопровождается симптомами или осложнениями, пациента следует направить на консультацию к кардиологу. IIa C Специалист должен разработать структурированный план наблюдения пациента для врача общей практики. IIa C
Рекомендации по диагностике и начальному лечению Рекомендации Класс Уровень У пациентов, получающих антиаритмические средства, рекомендуется регулярно контролировать ЭКГ для оценки эффективности лечения. IIb B У большинства пациентов с ФП обоснована консультация специалиста с регулярными интервалами. IIb C
Антитромботическая терапия
Шкала CHADS 2 Факторы риска ХСН/дисфункция ЛЖ Артериальная гипертензия Возраст ≥ 75 лет Сахарный диабет Инсульт/ТИА Максимум баллов Баллы 1 1 2 6 Непрямые антикоагулянты назначаются при индексе CHADS 2 ≥ 2.
Антитромботическая терапия Факторы риска Менее убедительные или слабые рискфакторы Женский пол, возраст от 65 до 74 лет, ИБС и тиреотоксикоз. Умеренные рискфакторы Возраст 75 лет и более, АГ, ХСН, фракция выброса ≤ 35%, сахарный диабет. Высокие рискфакторы Предшествующие инсульты, ТИА или эмболии, митральный стеноз, протезы клапанов сердца.
Антитромботическая терапия Критерии выбора антитромботической терапии Отсутствие факторов риска Аспирин 81 -325 мг/сут. Один умеренный рискфактор Аспирин в суточной дозе 81325 мг или варфарин (МНО 2, 0 -3, 0, целевое МНО – 2, 5). Какой-либо высокий рискфактор или более чем один умеренный риск-фактор Варфарин (МНО 2, 0 -3, 0, целевое МНО – 2, 5). Наличие механического протеза клапана Варфарин, целевое МНО более 2, 5.
Антитромботическая терапия
Шкала CHA 2 DS 2 -VASc Факторы риска ХСН/дисфункция ЛЖ Артериальная гипертензия Возраст ≥ 75 лет Сахарный диабет Инсульт/ТИА/тромбоэмболии Болезни сосудов Возраст 65 -74 года Женский пол Максимум баллов Баллы 1 1 2 1 1 1 9
Подходы к антитромботической терапии при ФП Категория риска Один основной ФР или ≥ 2 клинически значимых неосновных ФР Один клинически значимый неосновной ФР Нет ФР Индекс CHA 2 DS 2 -VASc ≥ 2 Рекомендуемая антитромботическая терапия ПА 1 ПА или аспирин 75 -325 мг/сут. ПА имеют преимущество перед аспирином. 0 Аспирин 75 -325 мг/сут или (предпочтительно) без антитромботических средств.
Ацетилсалициловая кислота
Риск кровотечений. Шкала HAS-BLED. Обозначение Клиническая характеристика Присвоено баллов H Артериальная гипертензия 1 A Дисфункция почек и печени (1 балл каждая) S Инсульт 1 B Кровотечение 1 L Лабильное МНО 1 E Возраст > 65 лет 1 D Некоторые лекарства или алкоголь (1 балл каждый) 1 или 2 Максимум 9 Высокий риск кровотечений - при количестве баллов по шкале HAS-BLED ≥ 3.
Альтернатива варфарину
Новые пероральные антикоагулянты Дабигатран Апиксабан Ривароксабан
Общие преимущества новых пероральных антикоагулянтов в сравнении с варфарином • Сравнимая эффективность в отношении профилактики инсульта и тромбоэмболий при большей безопасности в отношении риска «больших» кровотечений, в частности, геморрагического инсульта; • Тенденция к снижению смертности; • Меньшее взаимодействие с другими лекарствами и пищевыми продуктами; • Отсутствие необходимости постоянного контроля за показателями свертываемости крови.
Дабигатрана этексилат (Прадакса®) низкомолекулярное пролекарство, не обладающее фармакологической активностью. Однако после приема внутрь дабигатрана этексилат быстро всасывается и путем гидролиза, катализируемого эстеразами, превращается в дабигатран, конкурентный обратимый прямой ингибитор тромбина. Максимальная концентрация в плазме через 1/2 -2 часа после приема, время полувыведения 12 -14 часов. На 80% выводится почками. Практически не взаимодействует с продуктами, мало взаимодействует с лекарствами.
RE-LY (The Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy trial ). 951 центр из 44 стран. 18113 пациентов с ФП (примерно поровну с пароксизмальной, персистирующей и хронической) и хотя бы одним из следующих факторов риска: инсульт или ТИА в анамнезе, ФВ ≤ 40%, ХСН II ф. кл. и более, возраст ≥ 75. Для более «молодых» (65 -74 года) - наличие одного из следующих ФР: СД, АГ, ИБС. Первичной конечной точкой эффективности была суммарная частота развития инсультов и системных эмболий, а первичной конечной точкой безопасности большие геморрагические осложнения. Средняя продолжительность исследования составила 2 года.
RE-LY (The Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy trial ).
RE-LY (The Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy trial ). Частота развития геморрагического инсульта в обеих группах дабигатрана оказалась существенно ниже, чем у больных, получавших варфарин. Однако при терапии дабигатраном в дозе 150 мг отмечено больше желудочно-кишечных кровотечений. На фоне лечения дабигатраном чаще, чем на фоне варфарина, регистрировался ИМ (на 1 случай больше из каждых 500 пролеченных больных.
RE-LY (The Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy trial ). Дабигатран и профилактика инсультов • Дабигатран 150 мг х 2 раза в день – Эффективнее Варфарина предупреждает инсульты и системные тромбоэмболии при одинаковом риске больших кровотечений • Дабигатран 110 мг 2 раза в день – Не хуже Варфарина предупреждает инсульты и системные тромбоэмболии при меньшем риске больших кровотечений • • • Не требует контроля степени антикоагуляции Мало взаимодействует с другими лекарствами 1. Connolly SJ, Ezekowitz MD et al. N Engl J Med 2009; 361: 1139– 51; 2. Connolly SJ, Ezekowitz MD et al. N Engl J Med 2010; 363: 1875– 6; 3. Blech S et al. Drug Metab Dispos 2008; 36: 386– 99; 4. Stangier J et al. Clin Pharmacokinet 2008; 28: 47– 59; 5. Stangier J. Clin Pharmacokinet 2008; 47: 285– 95; 6. Stangier J et al. Br J Pharmacol 2007; 64: 292– 303
Дабигатран 1. При низком риске кровотечений (индекс HAS-BLED 0 -2) дабигатран 150 мг 2 раза в день. 2. При более высоком риске кровотечений (индекс HAS-BLED ≥ 3) дабигатран 110 мг 2 раза в день. 3. При наличии 1 неосновного клинически значимого ФР инсульта дабигатран 110 мг 2 раза в день.
Дабигатран и кардиоверсия. Ø Частота инсультов и системных эмболий в течение 30 дней после кардиоверсии была низкой и достоверно не различалась между больными, получавшими Дабигатран и больными, получавшими Варфарин. Ø Частота инсультов и системных эмболий была одинаковой вне зависимости от использования чреспищеводного ультразвукового исследования перед проведением кардиоверсии. Ø Частота больших кровотечений в течение 30 дней после кардиоверсии была низкой как у больных , принимавших Дабигатран, так и у больных, принимавших Варфарин Nagarakanti R. et al. Circulation 2011; 123: 131– 136.
Дабигатран и кардиоверсия. Ø Эффективность и безопасность Дабигатрана при выполнении кардиоверсии у больных с фибрилляцией предсердий сопоставима с Варфарином вне зависимости от использования чреспищеводного УЗИ. Ø Дабигатран является разумной альтернативой Варфарину у больных, которым выполняется кардиоверсия. Nagarakanti R. et al. Circulation 2011; 123: 131– 136.
Условия применения дабигатрана Необходимо исследовать функцию почек (клиренс креатинина) у всех пациентов до начала лечения препаратом Прадакса®. Препарат Прадакса® противопоказан пациентам с тяжелыми нарушениями функции почек. Во время лечения необходимо оценивать функцию почек в тех клинических ситуациях, когда можно подозревать снижение почечной функции. У пожилых пациентов (> 75 лет) или у пациентов с почечными нарушениями необходимо оценивать функцию почек не менее одного раза в год.
Ривароксабан (Ксарелто®) — прямой специфический селективный ингибитор Ха фактора, катализирующего преобразование протромбина в тромбин. Ривароксабан не оказывает прямого действия на тромбин, а регулирует образование тромбина посредством ингибирования фактора Ха. Максимальная концентрация в плазме через 2 -4 часа после приема, время полувыведения 11 -13 часов. Минимально взаимодействует с продуктами и лекарствами.
Ривароксабан: метаболизм и выведение 100% 66% метаболическое превращение в печени 33% гепатобилиарная элиминация неактивного метаболита 33% почечная экскреция в виде неизмененной активной субстанции с мочой 33% почечная элиминация неактивного метаболита
ROCKET-AF (The Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation). Около 1100 центров из 45 стран. 14264 пациента с ФП в возрасте ≥ 18 лет. Критерии включения: наличие в анамнезе инсульта/ТИА/системной эмболии вне ЦНС или ≥ 2 -х из следующих факторов: ХСН или ФВ≤ 35%, АГ, возраст ≥ 75 лет, сахарный диабет. Средний балл по шкале CHADS 2 - 3, 5, инсульт/ТИА или ТЭ до включения в исследование перенесли 55% пациентов. Доля больных, имевших только два перечисленных ФР, была ограничена до 10%. Первичная конечная точка эффективности: все случаи ишемического и геморрагического инсульта + системная эмболия вне ЦНС. Первичная конечная точка безопасности: большое или клинически значимое небольшое кровотечение. Продолжительность исследования составила около 42 месяцев.
Совокупная частота событий (%) ROCKET-AF (The Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation ). Ривароксабан Частота событий Варфарин 1. 71 2. 16 Варфарин Ривароксабан HR (95% CI): 0. 79 (0. 66, 0. 96) Значение Р «не уступает» : <0. 001 Дни с момента рандомизации Случаи повышенного риска: Ривароксабан 6958 6211 5786 Варфарин 7004 6327 5911 5468 5542 Частота событий – на 100 пациенто-лет Основано на протоколе соответствия лечению популяции 4406 4461 3407 3478 2472 2539 1496 1538 634 655
ROCKET-AF (The Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation). Анализ первичной конечной точки эффективности был выполнен у всех больных, получивших хотя бы одну дозу препарата и не имевших грубых отклонений от протокола. При этом были учтены все события, случившиеся в период приёма препарата и первых двух дней после его отмены. Частота инсультов и ТЭ в группах ривароксабана и варфарина соответственно составила 1, 7 и 2, 2 на 100 пациенто/лет (р<0, 001 для условия «не хуже» ). При анализе всех событий у пациентов, получивших хотя бы одну дозу препарата, вне зависимости от приверженности протоколу за период, включивший приём препарата и два дня после отмены, их частота в группах ривароксабана и варфарина соответственно составила 1, 7 и 2, 2 на 100 пациенто/лет (p=0, 01 для условия «лучше в группе ривароксабана» ). Анализ вторичных конечных точек эффективности: тенденция к снижению смертности от всех причин в группе ривароксабана 2, 95% против 3, 53% в группе варфарина, р=0, 073.
ROCKET-AF (The Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation). Частота первичной конечной точки безопасности оказалась одинаковой в группах ривароксабана и варфарина (соответственно 14, 9 и 14, 5% в год, р=0, 44). Частота больших кровотечений также оказалась одинаковой (соответственно 3, 6 и 3, 4% в год, р=0, 58). Частота внутричерепных кровотечений оказалась ниже в группе ривароксабана (соответственно 0, 5 и 0, 7% в год, р=0, 02), но крупные кровотечения из желудочно-кишечного тракта чаще отмечались в группе ривароксабана (соответственно 3, 2 и 2, 2% в год, p<0, 001).
ROCKET-AF (The Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation). Ривароксабан и профилактика инсультов Дозировка: таблетка ривароксабана 20 мг; таблетка ривароксабана 15 мг - для пациентов с умеренным нарушением функции почек (клиренс креатинина 30 -49 мл/мин). таблетка ривароксабана 15 мг - для пациентов с клиренсом креатинина 15 -29 мл/мин, применять с осторожностью! Способ применения: 1 таблетка 1 раз в день вместе с едой.
Эффективность лечения острого ТГВ The EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2010; 363: 2499– 2510
Безопасность лечения острого ТГВ Первичная конечная точка безопасности The EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2010; 363: 2499– 2510
Эффективность ривароксабана при лечении острой ТЭЛА Популяция ITT Эффективность ривароксабана не уступает стандартной терапии Oral Rivaroxaban for the Treatment of Symptomatic Pulmonary Embolism N Engl J Med 2012; 366: 1287 -97
Безопасность лечения острой ТЭЛА Большие кровотечения При использовании ривароксабана отмечалось в 2 раза меньше больших кровотечений The EINSTEIN Investigators. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. N Engl J Med 2012; 366: 1287 -97
Апиксабан: прямой ингибитор фактора Xa O N NH 2 N O O Апиксабан, структурно новый нейтральный бициклический пиразол, обладающий слудующими характеристиками: § Не является пролекарством N § Пероральная биодоступность: ~50% § Tmax: 3– 4 ч. § ~87% связано с белками плазмы N O § T 1/2: ~12 ч. § Множественные пути выделения/экскреции: ~27% выводится почками § Нет активных циркулирующих метаболитов Apixaban Sm. PC 2012. Pinto et al. J Med Chem. 2007; 50(22): 5339 -56.
ARISTOTLE (The Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation). Более 1000 центров из 40 стран, 18201 пациент с ФП или ТП ≥ 18 лет. Критерии включения – по крайней мере один из следующих: возраст ≥ 75 лет, наличие в анамнезе инсульта/ТИА/системной эмболии вне ЦНС, клиника недостаточности кровообращения в предшествующие 3 месяца или ФВ ≤ 40%, АГ или сахарный диабет, требующие медикаментозной коррекции. Критерии исключения: умеренный или тяжелый митральный стеноз, протезы клапанов, внутричерепное кровотечение в анамнезе, первая неделя после ИИ, прием ацетилсалициловой кислоты ˃ 165 мг/сут или в комбинации с клопидогрелом, клиренс креатинина < 25 мл/мин, выраженное заболевание печени. Средний балл по шкале CHADS 2 - 2, 1, инсульт/ТИА или ТЭ до включения в исследование перенесли 19% пациентов. Ранее принимали варфарин 57% больных, 31% при включении принимали аспирин. Первичная конечная точка эффективности: суммарная частота любого инсульта и системных тромбоэмболий. Вторичная конечная точка – смерть от всех причин. Первичная конечная точка безопасности: большие кровотечения. Средняя продолжительность исследования -1, 8 лет.
ARISTOTLE (The Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation). Основная доза апиксабана - 5 мг 2 раза в сутки. 2, 5 мг 2 раза в сутки – при наличии по меньшей мере двух из следующих признаков: возраст ≥ 80 лет, масса тела ≤ 60 кг, креатинин сыворотки ≥ 133 мкмоль/л. Целевое значение МНО в группе варфарина составляло 2, 0 -3, 0. В группе варфарина среднее время нахождения МНО в границах терапевтического диапазона - 64%.
ARISTOTLE (The Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation). Пациенты с наступлением события (%) 4 Первичная конечная точка эффективности: ишемический инсульт или системные эмболии 3 Варфарин 21% СОР Апиксабан 2 ОР 0. 79 (95% ДИ: 0. 66 -0. 95) p<0, 001 для не меньшей эффективности p=0, 01 для большей эффективности 1 0 0 6 12 18 24 30 6, 051 5, 972 3, 464 3, 405 1, 754 1, 768 Месяцы Количество с риском Апиксабан Варфарин 9, 120 9, 081 8, 726 8, 620 8, 440 8, 301 Granger et al. N Engl J Med 2011; 365: 981 -92.
ARISTOTLE (The Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation). Пациенты с наступлением Patients with event (%) события (%) 8 Первичная конечная точка безопасности: большие кровотечения 6 Варфарин 31% СОР 4 Апиксабан 2 ОР 0, 69 (95% ДИ: 0, 600, 80); p<0, 001 0 0 6 12 18 24 30 5365 5196 3048 2956 1515 1491 Месяцы Количество с риском Апиксабан Варфарин 9088 9052 8103 7910 7564 7335 Granger et al. N Engl J Med 2011; 365: 981 -92.
ARISTOTLE (The Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation). Вторичная конечная точка эффективности: смертность по любой причине Частота (% / год) 11% СОР 3, 94% 669/9081 3, 52% ОР: 0, 89 95% ДИ: 0, 80 -0, 998; p=0, 047 603/9120 Варфарин Апиксабан Granger et al. N Engl J Med 2011; 365: 981 -92.
ARISTOTLE (The Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation). Частота первичной конечной точки эффективности за период наблюдения в группе апиксабана оказалась достоверно ниже, чем у больных, принимавших варфарин, соответственно: 1, 27% против 1, 6% в год, соответственно (ОР 0, 79; р=0, 01). Частота геморрагического инсульта также была ниже в группе апиксабана: 0, 24 против 0, 47% в год, соответственно (ОР 0, 51; р<0, 001). Частота важнейшей вторичной конечной точки эффективности – смертности от всех причин – оказалась достоверно ниже в группе апиксабана: 3, 52 против 3, 94% в год, соответственно (р=0, 047). По частоте ишемического инсульта и инсульта неуточнённой этиологии разницы в группах апиксабана и варфарина обнаружено не было: 0, 97 и 1, 05% в год, соответственно (ОР 0, 92; р=0, 42). Достоверных различий по частоте инфаркта миокарда между группами апиксабана и варфарина не было.
ARISTOTLE (The Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation). Апиксабан обнаружил преимущества перед варфарином в отношении частоты геморрагических осложнений. Частота первичной конечной точки безопасности в группах апиксабана и варфарина составила 2, 13 и 3, 09% в год, соответственно (ОР 0, 69; р<0, 001). Анализ структуры кровотечений показал снижение ОР внутричерепных кровотечений на 58% (p<0, 001). Частота кровотечений и желудочно-кишечного тракта оказалась одинаковой в группах апиксабана и варфарина и составляла 0, 76 и 0, 86% в год, соответственно (ОР 0, 89; р=0, 37).
Соображения по выбору перорального антикоагулянта (в соответствии с национальными Рекомендациями по диагностике и лечению ФП) 1. Пациенты с ФП в исследованиях с новыми пероральными антикоагулянтами различались по риску инсульта, определяемого по шкале CHADS 2: в исследовании с ривароксабаном риск инсульта оказался выше (3, 5 по шкале CHADS 2), чем с апиксабаном и дабигатраном (2, 1 по шкале CHADS 2). 2. По эффективности в отношении снижения совокупной частоты инсульта и артериальных ТЭ апиксабан и дабигатран в дозе 150 мг 2 раза/сут превосходят варфарин, а эффективность дабигатрана в дозе 110 мг 2 раза/сут и ривароксабана сравнима с варфарином. 3. Преимущество перед варфарином в отношении снижения ОР ишемического инсульта/инсульта неуточнённой этиологии отмечено только у дабигатрана в дозе 150 мг 2 раза/сут. 4. При учете совокупной частоты крупных кровотечений безопасность дабигатрана в дозе 150 мг 2 раза/сут и ривароксабана сравнима с варфарином, а апиксабана и дабигатрана в дозе 110 мг 2 раза/сут имеет преимущество перед варфарином. 5. При сравнении с варфарином использование обеих доз дабигатрана, ривароксабана и апиксабана сопряжено с более низким ОР геморрагического инсульта и внутричерепных кровотечений; при использовании дабигатрана в дозе 150 мг 2 раза/сут и ривароксабана повышается ОР крупных кровотечений из ЖКТ.
ENGAGE AF-TIMI 48 (Edoxaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation).
Рекомендации по профилактике тромбоэмболий при ФП Если пациент отказывается от приема ПА, или имеются очевидные противопоказания к их назначению (например, неспособность адекватно контролировать антикоагуляцию), а риск кровотечений низкий, показана комбинированная терапия аспирином 75 -100 мг и клопидогрелом 75 мг/сут. IIA B
Результаты исследования «ACTIVE A» : инсульты
Стратегия антитромботической терапии при стентировании у больных с ФП. Риск кровотече ний Вмешат. Стент Схема антикоагуляции Без покрытия 1 месяц: тройная терапия НА (МНО 2, 0 -2, 5) + аспирином ≤ 100 мг/сут + клопидогрелом 75 мг/сут. Пожизненно: НА (МНО 2, 03, 0) в виде монотерапии. Плановое С покрытием 3 мес: тройная терапия НА (МНО 2, 0 -2, 5) + аспирином ≤ 100 мг/сут + клопидогрелом 75 мг/сут. До 12 мес: комбинированная терапия НА (МНО 2, 0 -2, 5) и клопидогрелом 75 мг/сут (или аспирином 100 мг/сут). Пожизненно: НА (МНО 2, 0 -3, 0). ОКС С покрытием или без 6 мес: тройная терапия НА (МНО 2, 0 -2, 5) + аспирином ≤ 100 мг/сут + клопидогрелом 75 мг/сут. До 12 мес: комбинированная терапия НА (МНО 2, 0 -2, 5) и клопидогрелом 75 мг/сут (или аспирином 100 мг/сут). Пожизненно: НА (МНО 2, 0 -3, 0). Плановое Без покрытия 2 -4 недели: тройная терапия НА (МНО 2, 0 -2, 5) + аспирином ≤ 100 мг/сут + клопидогрелом 75 мг/сут. Пожизненно: НА (МНО 2, 0 -3, 0). Без покрытия 4 недели: тройная терапия НА (МНО 2, 0 -2, 5) + аспирином ≤ 100 мг/сут + клопидогрелом 75 мг/сут. До 12 мес: комбинированная терапия НА (МНО 2, 0 -2, 5) и клопидогрелом 75 мг/сут (или аспирином 100 мг/сут). Пожизненно: НА (МНО 2, 0 -3, 0). Плановое Низкий или средний (HASBLED 0 -2) Высокий (HASBLED≥ 3) ОКС
Восстановление синусового ритма
Фармакологическая кардиоверсия при продолжительности ФП не более 7 дней Препарат Путь введения Тип рекомендаций Уровень доказанности Препараты с доказанной эффективностью Дофетилид Per os I A Флекаинид Per os или в/в I A Ибутилид В/в I A Пропафенон Per os или в/в I A Амиодарон Per os или в/в IIa A Менее эффективные или недостаточно изученные препараты Дизопирамид В/в IIb B Прокаинамид В/в IIb C Хинидин Per os IIb B Не должны назначаться Дигоксин Per os или в/в III A Соталол Per os или в/в III A
Фармакологическая кардиоверсия при продолжительности ФП более 7 дней Препарат Путь введения Тип рекомендаций Уровень доказанности Препараты с доказанной эффективностью Дофетилид Per os I A Амиодарон Per os или в/в IIa A Ибутилид В/в IIa A Менее эффективные или недостаточно изученные препараты Дизопирамид В/в IIb B Флекаинид Per os или в/в IIb B Прокаинамид В/в IIb C Пропафенон Per os или в/в IIb B Хинидин Per os IIb B Не должны назначаться Дигоксин Per os или в/в III B Соталол Per os или в/в III B
Медикаментозная кардиоверсия при недавно развившейся ФП. Препарат Доза Последующая доза Осложнения Амиодарон 5 мг/кг в/в в течение 1 ч. Флебит, гипотония. Замедляет желудочковый ритм. Медленное восстановление синусового ритма. Флекаинид 2 мг/кг в/в в течение 10 мин или 200300 мг внутрь. Ибутилид 1 мг в/в в течение 10 мин. Пропафенон 2 мг/кг в/в в течение 10 мин или 450600 мг внутрь. - Нельзя назначать пациентам с серьезным заболеванием сердца. Может вызвать удлинение QRS. Несколько замедляет частоту желудочкового ритма, но может вызвать ее увеличение вследствие трансформации в трепетание предсердий с проведением 1: 1 Вернакалант 3 мг/кг в/в в течение 10 мин. Вторая инфузия 2 мг/кг в/в в течение 10 мин через 15 мин. Изучался только в клинических исследованиях. Недавно разрешен к применению. 50 мг/час. - 1 мг в/в в течение 10 мин через 10 мин. Нельзя назначать пациентам с серьезным заболеванием сердца. Вызывает удлинение QRS и, соответственно, интервала QT. Может вызвать увеличение частоты желудочкового ритма вследствие трансформации в трепетание предсердий с проведением 1: 1 Может вызвать удлинение QT и развитие желудочковой тахикардии по типу пируэт. Контролировать зубцы Т-U или удлинение QT. Замедляет желудочковый ритм
Медикаментозная кардиоверсия при недавно развившейся ФП. Недавно развившаяся ФП (< 48 ч) Нестабильная гемодинамика Да Нет Органическое заболевание сердца Электрическая кардиоверсия Да Амиодарон в/в Нет Флекаинид или пропафенон в/в
Медикаментозная кардиоверсия при недавно развившейся ФП. Недавно развившаяся ФП (< 48 ч) Нестабильная гемодинамика Да Нет Органическое заболевание сердца Электрическая кардиоверсия Да Амиодарон в/в Нет Прокаинамид в/в или пропафенон (в/в или per os)
Медикаментозная кардиоверсия при недавно развившейся ФП. Хинидин
Медикаментозная кардиоверсия при недавно развившейся ФП. Нибентан Ниферидил
Кардиоверсия при фибрилляции предсердий ФП ‹ 48 часов Да Нет ПА или ЧПЭхо. КГ 3 недели ПА Гепарин СР ФР Нет ФП Тромб в ушке ЛП 3 недели ПА Кардиоверсия СР Да Нет тромба в ушке ЛП Если сохр. тромб, контр. ЧСС Гепарин Кардиоверсия ЧПЭхо. КГ ФП 4 недели ПА Показания к ПА длительно ПА длит. не показ. Нет ФР Да ПА длительно
Протекторная антиаритмическая терапия при фибрилляции предсердий
Протекторная антиаритмическая терапия при фибрилляции предсердий 1. Основанием для антиаритмической терапии является уменьшение симптомов ФП. 2. Эффективность антиаритмических средств, которые используют для контроля синусового ритма, скромная. 3. Эффективная антиаритмическая терапия обычно приводит к урежению, а не к полному прекращению рецидивов ФП. 4. Если антиаритмический препарат оказывается неэффективным, то пациент может ответить на другой препарат. 5. Часто отмечаются аритмогенные или экстракардиальные побочные эффекты. 6. Выбор антиаритмического препарата должен в первую очередь определяться безопасностью, а не эффективностью.
Протекторная антиаритмическая терапия при фибрилляции предсердий Структурные заболевания сердца минимальны или отсутствуют АГ Нет ГЛЖ Структурные заболевания сердца ИБС ГЛЖ Дронедарон, флекаинид, пропафенон, соталол Дронедарон Амиодарон ХСН Стабильная ХСН I-II ф. кл. Дронедарон, соталол Амиодарон Дронедарон ХСН III-IV ф. кл. или «нестабильная» ХСН II ф. кл.
Протекторная антиаритмическая терапия при фибрилляции предсердий Структурные заболевания сердца минимальны или отсутствуют АГ Нет ГЛЖ Структурные заболевания сердца ИБС ГЛЖ Аллапинин, дронедарон, флекаинид, пропафенон, соталол, этацизин, этмозин Дронедарон Амиодарон ХСН Стабильная ХСН I-II ф. кл. Дронедарон, соталол Амиодарон Дронедарон ХСН III-IV ф. кл. или «нестабильная» ХСН II ф. кл.
Протекторная антиаритмическая терапия при фибрилляции предсердий Структурные заболевания сердца минимальны или отсутствуют АГ Нет ГЛЖ Структурные заболевания сердца ИБС ГЛЖ Аллапинин, дронедарон, флекаинид, пропафенон, соталол, этацизин, этмозин Дронедарон Амиодарон ХСН Стабильная ХСН I-II ф. кл. Дронедарон, соталол Амиодарон Дронедарон ХСН III-IV ф. кл. или «нестабильная» ХСН II ф. кл.
Протекторная антиаритмическая терапия при фибрилляции предсердий Структурные заболевания сердца минимальны или отсутствуют АГ Нет ГЛЖ Структурные заболевания сердца ИБС ХСН ГЛЖ Аллапинин, дронедарон, флекаинид, пропафенон, соталол, этацизин, этмозин Дронедарон Амиодарон Дронедарон, соталол Амиодарон
Лечение фибрилляции предсердий Структурные заболевания сердца АГ с ГЛЖ Дронедарон ИБС ХСН Дронедарон, соталол Катетерная аблация Амиодарон
Лечение фибрилляции предсердий Структурные заболевания сердца минимальны или отсутствуют (включая АГ без ГЛЖ) Пароксизмальная ФП Решение пациента! Катетерная аблация Персистирующая ФП Дронедарон, пропафенон, флекаинид, соталол Амиодарон
Протекторная антиаритмическая терапия при фибрилляции предсердий Структурные заболевания сердца минимальны или отсутствуют Адренергическая ФП Тип не установлен Ваготоническая ФП Бета-блокаторы Дронедарон, флекаинид, пропафенон, соталол Дизопирамид Соталол Дронедарон Амиодарон
Протекторная антиаритмическая терапия при фибрилляции предсердий Структурные заболевания сердца минимальны или отсутствуют Адренергическая ФП Тип не установлен Ваготоническая ФП Бета-блокаторы Дронедарон, флекаинид, пропафенон, соталол Аллапинин, этацизин, этмозин Соталол Дронедарон Амиодарон
Контроль частоты сердечных сокращений
Контроль ЧСС Критерии эффективности терапии: • ЧСС в покое должна составлять 60 -80 в 1 минуту; • ЧСС при физической нагрузке должна составлять 90 -140 в 1 минуту. Rawles J. M. Brit. Heart J. , 1990, V. 63, p. 157 -161.
Частота госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых заболеваний Контроль ЧСС при ФП не позволяет предсказать клинические исходы Субисследование AFFIRM (N = 680) p = 0. 29 55% 39% Q 1: 44– 69 (n = 172) Q 2: 70– 78 (n = 182) 45% 44% Q 3: 79– 87 (n = 159) Q 4: 88– 148 (n = 167) Достигнутая ЧСС в покое (в минуту) Cooper HA, et al. Am J Cardiol. 2004; 93: 1247 -53.
Контроль ЧСС при ФП не позволяет предсказать клинические исходы Субисследование RACE (N = 256) • Пациенты, которым контролировалась ЧСС, были разделены на 2 подгруппы: с ЧСС в покое менее 80 в 1 минуту (n=75) и с ЧСС в покое 80 в 1 минуту и более (n=139). • Совокупная конечная точка включала в себя сердечно-сосудистую смертность, ХСН, тромбоэмболические осложнения, кровотечения, необходимость в имплантации ЭКС, нежелательные лекарственные реакции. Groenveld H. F. et al. (RACE investigators). Am Heart J. 2009 Nov; 158(5): 785 -91.
Контроль ЧСС при ФП не позволяет предсказать клинические исходы Субисследование RACE (N = 256) • Средняя ЧСС в первой группе составила 72± 5 в 1 мин, во второй - 90± 8 в 1 мин. • Никаких различий по характеру используемых препаратов для контроля ЧСС между группами не было. • Совокупной конечной точки в первой группе достигли 17 (23%) больных, во второй группе – 24 (17%). Различия несущественны. • По качеству жизни группы также не различались. • Независимыми предикторами достижения совокупной конечной точки оказались наличие ИБС, использование гликозидов и прекращение (перерыв) приема антикоагулянтов. Groenveld H. F. et al. (RACE investigators). Am Heart J. 2009 Nov; 158(5): 785 -91.
Контроль частоты сердечных сокращений Контроль ЧСС Отсутствие выраженных симптомов Менее жесткий контроль ЧСС Выраженные симптомы Более жесткий контроль ЧСС Проба с ФН, если не исключается значительное > ЧСС при ФА ХМ для оценки безопасности
Контроль частоты сердечных сокращений Фибрилляция предсердий Неактивный образ жизни Активный образ жизни Сопутствующие заболевания Нет или АГ Дигоксин ХСН ХОБЛ Бета-блокатор Дилтиазем Дигоксин Верапамил Дигоксин Селективный бета-блокатор
Upstream-терапия
«Upstream-терапия» : рекомендации по первичной профилактике ФП. Рекомендации Класс Уровень Ингибиторы АПФ и БРА можно применять для первичной профилактики ФП у пациентов с ХСН и сниженной ФВ. IIa A Ингибиторы АПФ и БРА могут применяться для первичной профилактики ФП у пациентов с АГ, особенно ГЛЖ. IIa B Статины можно применять для первичной профилактики ФП после АКШ (по отдельности или в комбинации с вмешательствами на клапанах). IIa B Статины могут применяться для первичной профилактики ФП у пациентов с заболеванием сердца, особенно ХСН. IIb B Лечение ингибиторами АПФ, БРА и статинами не рекомендуется для первичной профилактики ФП у пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний. III C
«Upstream-терапия» : рекомендации по вторичной профилактике ФП. Рекомендации Класс Уровень Лечение ингибиторами АПФ и БРА возможно у пациентов с рецидивирующей ФП, которые получают антиаритмическую терапию. IIb B БРА и ингибиторы АПФ могут применяться для профилактики пароксизмальной ФП, а также у пациентов с персистирующей ФП без серьезного заболевания сердца, которым проводится ЭИТ, если имеются другие показания к назначению препаратов этих классов (например, АГ). IIb B
Российские рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий
Благодарю за внимание!
Скачать презентацию Проф Ю В Шубик Научно-клинический и образовательный центр
AF_New.PPT