Проф. Н. Е. Буров Основы низкопоточной газовой анестезии 17. 02. 2018 1
Цель сообщения – – – 17. 02. 2018 Дать технологические основы низкопоточной газовой анестезии Хе и N 2 O. Показать необходимость перехода от высокопоточных методов анестезии на технологию низкопоточной анестезии, обеспечивающей проведение более физиологичной, экономически более выгодной и экологически безопасной анестезии. 2
Актуальность проблемы u u Появление в практической анестезиологии сравнительно дорогих парообразующихе анестетиков нового поколения (изофлюран, этран, десфлюран, севофлюран) и нового газообразного наиболее перспективного анестетика-ксенона ставит высокопоточные варианты анестезии в число экономически нерентабельных и нецелесообразных по физиологическим и экологическим аспектам. Перед анестезиологами нашей страны встала реальная задача перехода к низкопоточным вариантам общей ингаляционной анестезии. Отсутствие наркозной аппаратуры отечественного производства для Low flow анестезии и отсутствие опыта у большинства практических анестезиологов делает эту проблему трудной, но выполнимой. 17. 02. 2018 3
Сравнительная стоимость анестезии n 2 часовая анестезия: Фторотан = 1, 5 фунта n Изофлюран = 10 фунтов ности. Энфлюран = 4 фунта n Десфлюран = 16 фунтов Севофлюран = 30 фунтов Диприван = 44 $ n Одноразовая ларингеальная маска = 8, 5 фунтов n Эндотрахеальная трубка = 1. 25 фунтов n 17. 02. 2018 4
Загрязнение внешней среды промышленными и анестезиологическими газами Внимание-экологическая опасность ! Европа: Ежегодный выброс N 2 O > 20 млрд. л. Галогеносодержащие анестетики > 10 тыс. тонн Производство азотистых соединений составляет 15% всех промышленных загрязнений атмосферы земли Нарушается озоновый слой, изменяется климат планеты ! Согласно решению Киотского соглашения (1997) производство галогеносодержащих анестетиков должно быть прекращено к 2030 году. 17. 02. 2018 5
Согласно международному протоколу в Киото (1997) производство галогеносодержащих анестетиков должно быть прекращено к 2030 году Наступила эра ксенона !? 17. 02. 2018 6
Загрязнение воздуха операционной n n n n n По данным Национального института производственной гигиены США предельно допустимая концентрация (ПДК) не должна превышать По закиси азота =13, 7 мг/м 3 По галогеносодержащим анестетикам =16 мг/м 3 В Германии стандарты ПДК: по N 2 O =54, 9 мг/м 3, по парообразным анестетикам = 40 мг/м 3 Фактически содержание анестетиков в воздухе операционных колеблется : По N 2 O от 1909 до 2674 мг/м 3, По фторотану и др. – от 14 до 340 мг/м 3 (Н. А. Трекова, 1994) Загрязнение воздуха в операционной отражается на состоянии здоровья мед. персонала. 17. 02. 2018 7
Порядковый номер - 54 Мол. масса - 131, 29 д. Плотность - 5, 897 г/л Не горит, без запаха, без цвета, не токсичен, благороден, индифферентен, легко управляем, вызывает приятные ощущения 17. 02. 2018 Ксенон ( Xe ) МАК = 50 - 71% МАК (N 2 O) = 105% Растворимость: в масле = 1, 7 в воде = 0, 085 в крови = 0, 14 Точка кипения - 108, 1 С Точка замерзания - -140 С Cоотношение масло/вода - 20, 0 8
История ксеноновой анестезии Н. Лазарев с соавт. (1941 -1946) ---Россия J. Lawrence, W. F. Loomis (1946)------США S. Cullen, E. Gross (1951)------США C. Pittinger, et all. (1951, 1953)----США L. Morris et all. (1955)------США Л. Буачидзе, В. Смольников (1962)- -----Россия E. Eger (1965)------США B. Lachmann (1988, 1990)---Нидерланды E. Boomsma, J. Ruprent et all. (1990)------Нидерланды H. Luttrop (1991)------Швеция Н. Буров (1992 -2007)----Россия T. Marx (1992 -2007)----Германия F. Guinta (1997 -2007)----Италия T. Goto (1997 -2004)--- -Япония Ученые мира и зарубежные фирмы проявляет огромный интерес к природному экологически чистому Хе! 17. 02. 2018 9
Основные причины медленного внедрения ксенона в медицину • Отсутствие аппаратуры для «низкопоточной» • анестезии, адаптированной к ксенону, • ”Дефицит” ксенона • “Высокая стоимость” ксенона • Отсутствие официальных регламентирующих документов по Хе во всех странах, кроме России. • 17. 02. 2018 10
Ксенон высветил: n n n Полное отсутствие в стране наркозных аппаратов отечественного и зарубежного производства для проведения низкопоточной анестезии Хе «Никто не ожидал» , что в ХХ в. появится еще один уникальный природный и самый перспективный газовый анестетик- инертный газ Ксенон, который «потребует» реконструкции всего парка наркозно-дыхательной и контрольно диагностической аппаратуры ! Слабую теоретическую подготовку анестезиологов по технологическим основам низкопоточной анестезии. 17. 02. 2018 11
Эволюция «low flow anaesthesia» n n n n D. Jackson (1915 -1930) - закрытый контур в циркуляц. системе R. Water (1924 -26) - применил маятниковую систему с адсорбером B. Sword (1930) - закрытый контур газовой анестезии F. Foldes et al. (1952) -закрытый контур N 2 OJ. Aldrete et al. (1979) -low flow и закрытый контур R. Virtue et all. (1974 -1982) -minimal flow N 2 O F. Barton, J. Nunn (1975) -закрытый контур N 2 O A. Spence et al. (1981) -Low flow парообразных анестетиков W. Erdmann (1989, 1995) -закрытый контур для N 2 O и парообразных J. Baum et al. (1995, 1997)-N 2 O и парообразным анестетикам Т. М. Дарбинян (1979 -1986) -N 2 O закрытый контур В. Lachmann et al. (1989 – 90) -Xe low flow anaesthesia в клинике H. Luttrop et al (1991) -эксперимент. исслед. минимального потока Хе Н. Е. Буров (1992 -2007 ) -по minimal flow Хе в клинике В. В. Лихванцев (2003) -low flow парообразн. анестетиков 17. 02. 2018 12
Дыхательный контур n n n ( в соответствии с ISO) Реверсивный Закрытый Полузакрытый Маятниковый n n Классификация 17. 02. 2018 Нереверсивный Открыты. Й Полуоткрытый система Эйра 13
Газовые потоки n Классификация газового потока n (по В. Эрдману, 1994) n n n Высокопоточный ----------газоток > 6 л/мин Среднепоточный ------- ---- > 3 л/мин Низкопоточный --------------- > 1 л/мин Минимальнопоточный ------------ < 1 л/мин Закрытый контур --------- Поток свежего газа равен его поглощению 17. 02. 2018 14
Классификация газового потока n n n n По рекомендации Международной Комиссии по стандартизации (ISO) Высокий поток ( High flow )---------. > 4 л/мин Низкий поток ( low flow) ---------- 1. 0 -0. 5 л/мин Минимальный (minimal flow)------ < 0. 5 л/мин Закрытый контур (closed sistem)------ -- поток свежего газа равен его поглощению К сожалению, данная классификация не указывает градации величины потока от 1, 5 до 4 л/мин, что снижает ее методологическую ценность n 17. 02. 2018 15
Концепция МАК n n ( E. Eger, 1965) 1. МАК- минимальная альвеолярная концентрация анестетика, при которой 50% пациентов не реагируют на хирургическое воздействие. 1, 3 МАК- обеспечивает адекватную анестезию и является эквивалентом ЭД 95%. МАК галотана = 0, 75% Изофлюрана = 1, 25% Этрана = 1, 7% Севофлюрана = 1, 7% Десфлюрана = 2, 4% Хе = 50 - 62 -71% N 2 O = 105% 17. 02. 2018 16
Коэффициент распределения кровь/газ Ксенон Десфлюран Циклопропан Закись азота Севофлюран Изофлюран Энфлюран Галотан Хлороформ Трихлорэтилен Диэтиловый эфир Пентран 17. 02. 2018 0, 11 - 0, 14 0, 42 0, 46 0, 47 0, 59 1, 4 1, 9 3, 6 8, 4 9, 0 12, 0 17
Фармакокинетика О 2 n n Потребление О 2 (VO 2) зависит от массы тела, t*, уровня метаболизма, глубины анестезии. Рассчитывается по формуле S. Brody: VO 2 мл/мин = 10 • m¾ Где: M – масса тела в кг. При весе 80 кг VO 2 = 267 мл/мин M. Kleiber представил VO 2 в упрощенном виде: VO 2 мл/мин = m • 4. При весе 80 кг VO 2 = 80 • 4 =320 мл/мин При снижении t* тела ( c 37, 6* ) на 1*С, VO 2 снижается на 10%. При t*=36, 6 VO 2 =320 -32 = 288 мл/мин. При t*=35. 6 VO 2 =288 – 28 = 260 мл/мин. 17. 02. 2018 18
Фармакокинетика N 2 O n Поглощение N 2 O рассчитывается по формуле Severinghaus: n V N 2 O мл/мин = 1000 • t –½ Где : n t- время от начала подачи N 2 O n Через 6 мин объем поглощения будет = 2449 мл n Через 10 мин = 3162 мл 17. 02. 2018 19
Фармакокинетические параметры для N 2 O n Поглощение N 2 O определяется по уравнению: n n VN 2 O =О, 7 • 0, 47 • 70%N 2 O • Q Где: 0, 7 – корректировочный шунт-фактор Q - сердечный выброс= 2 • Масса (кг) ¾ 0, 47 - коэффициент растворимости кровь/ газ для N 2 O. n При массе 70 кг и 70% N 2 O к концу 1 -й минуты: n QN 2 O = 0, 7 • 0, 47 • 70 • 2 • (24, 2) =1114, 6 мл/мин n Дозо-единица: n n 17. 02. 2018 2 • QN 2 O к концу 1 -й мин = 2229. 2 мл/мин 20
Насыщающая доза N 2 O n Общая насыщающая доза N 2 O включает: n n ФОЕ –функциональную остаточную емкость ( 4 л ) Va – дыхательного контура аппарата ( 2, 5 л ) n (ФОЕ + Va ) = 4+2, 5 = 6, 5 • 0, 7 = 4550 мл. n Насыщение артериальной крови: n 5000 • 0, 47 • 0. 7 = 1645 мл n Общая насыщающая доза N 2 O под контролем Fi. O 2 n составит : 17. 02. 2018 4550 +1645 = 6195 мл 21
Фармакокинетика ксенона n Поглощение Хе: n n n VХе =0, 7 • 0, 14 • (70% Хе) • Q Где: Q – сердечный выброс = 2. масса (кг) ¾ m=70 кг, Хе = 70% к концу 1 минуты получим: n n Qxe = 0. 7 • 0. 14 • 70 • 24. 2 = 332 мл/мин Дозо-единицей Хе в конце минуты будет: n 17. 02. 2018 2 • QХe = 2 • 332 = 664 мл/мин 22
Фармакокинетика Хе n Общая насыщающая доза должна учитывать: n Объем ФОЕ ( примерно 4000 мл) Объем дыхательного контура аппарата ( примерно 2500 мл) Дозо-единицу по Хе ( 70%) = 664 мл Итого: ФОЕ (4000) + Контур (2500) = 6500 мл при 70% Хе потребуется чистого Хе =6500 х 0, 7 = 4550 мл (Хе). n n n n Общая насыщающая доза Хе составит: За 1 мин. 4550 + 664 = 5214 мл. 17. 02. 2018 23
Константа времени n Константа ( R ) отражает время, за который концентрация газа в системе аппарат-легкие достигнет 63 % и она зависит от объема контура и обратно пропорциональна разнице скорости поступления газа в систему и скорости его потребления: n R = Vs / (Vdel – Vupt) n Где: Vs – общий объем дыхательного контура Vdel – скорость поступления свежего газа Vupt- cкорость его потребления n Пример: n Vs = 6 л, Vdel = 4 л/мин, Vupt = 0, 7 л/мин, то R = 1, 8 мин. n В конце 2 -й мин концентрация Хе в контуре составит 63 -66% n n 17. 02. 2018 24
Коррекция потоков Хе и N 2 O n n Кривая поглощения газов и парообразных анестетиков представляет собой экспоненту, сначала идет быстрое поглощение и кривая поднимается вверх. По мере насыщения организма линия приобретает пологий вид. n Для N 2 O период поглощения составляет 15 -20 мин. n Для Хе - около 5 -7 мин Существует правило: Пока не закончилась фаза насыщения не следует снижать газоток Хе или N 2 O и переходить на минимальный поток, поскольку при дефиците газа респиратор автоматически сделает «подсос» атмосферного воздуха в дыхательный контур, чего допускать нельзя. По достижении фазы насыщения газоток максимально снижается, но поток О 2 следует повысить на 10%, а Fi. O 2 должна быть не ниже 30%. 17. 02. 2018 25
Фаза индукции Xenon 17. 02. 2018 26
Динамика показателя ИНЭЭГ во время вводного наркоза ксеноном 17. 02. 2018 27
Методика ксенон-сберегающей анестезии (масочный вариант моно-анестезии) Премедикация: Димедрол 20 мг Атропин 1 мг Флормидал 2, 5 мг Денитрогенизация: 5 мин 100% O 2 на полуоткрытом контуре с газотоком 10 л/мин O 2 0 л/мин Хе --- 0. 750 --0. 900 л/мин или: Индукция: Вариант с быстрым Насыщением: ( Xe 1, 5 ЖЕЛ в течение 1, 5 мин !!) ( с обязательным мониторингом Fi. O 2) Поддержание анестезии: Через ларингеальную маску Xe: O 2 (70: 30) : O 2 0, 25 - 0, 3 л/мин Xe 0, 1 -0, 25 л/мин ( minimal flow) ( с обязательным мониторингом Fi. O 2) За 5 мин до окончания операции Хе вымывается из легких Выдыхаемый ксенон улавливается специальным адсорбером! Патент № 2102088 от 1996 г. 17. 02. 2018 28
17. 02. 2018 29
Насыщающая доза Хе n n n n За основу нашего метода расчета берется -1. 5 ЖЕЛ. Величина ЖЕЛ рассчитывается по номограмме С. Н. Соринсона или по формуле (М. Навратила, 1967) ЖЕЛ (м) =27, 63 - (0, 112 х возраст) х рост (см), n ЖЕЛ (ж) = 21, 78 – (0, 101 х возраст) х рост (см). Пример: муж. 70 лет, ЖЕЛ = 3000 мл. После денитрогенизации устанавливается газоток : О 2 = 0 - 280 мл/мин Хе = 1, 5 ЖЕЛ = 4500 мл/мин, Через 1, 5 мин общий объем Хе будет равен: 4500+ 2250 = 6750. По достижении Fi. O 2 =30 -33% переходят на минимальный поток Хе (50 до 110 мл/мин) для поддержания устойчивой концентрации Хе = 65 -70%. 17. 02. 2018 30
Ксенон-сберегающая анестезия (Эндотрахеальный вариант) Премедикация: Индукция: Фентанил 0, 1 мг Атропин 1 мг Тиопентал Na - 6 мг/кг Листенон - 1, 5 мг/кг Денитрогенизация: 5 мин 100% O 2 по полуоткрытому контуру с суммарным объемом не менее 60 л Насыщающая фаза O 2 0 л/мин Хе= 0, 750 -0. 900 л/мин Вариант быстрого насыщения Xe = 1, 5 ЖЕЛ ( 1, 5 Fi. O 2 мониторинг ! мин !!! ) Поддержание: O 2 = 0, 250 -0, 3 л/мин Xe = 0, 05 - 0, 120 л/мин Тракриум 0, 5 мг/кг Выдыхаемый ксенон улавливается специальным адсорбером! Патент № 2102068 от 1996 г. 17. 02. 2018 31
17. 02. 2018 32
17. 02. 2018 33
Недостатки low flow: Накопление примесей в контуре n n n Одним из недостатков низкопоточной анестезии при работе в закрытом контуре является возможность накопления в контуре примесей посторонних газов. К ним относятся примеси эндогенного характера: азот, ацетон, этанол, окись углерода (СО), углекислота(СО 2) Примеси экзогенного характера: Продукты распада севофлюрана при взаимодействии с щелочными адсорбентами, примеси азота в кислороде при недостаточной его очистке ( кислород, получаемый из концентраторов может имееть более 5% азота ), азот при не герметичности контура, работа газоанализаторов, присасывающих воздух, как газ – носитель и др. . 17. 02. 2018 34
Накопление в контуре азота n Азот. Организм содержит около 2, 7 л растворенного азота. n Непременным условием низкопоточной анестезии является обязательное проведение денитрогенизации. Методика денитрогенизации: После премедикации при масочном варианте проводится ВВЛ по полуоткрытой системе с применением клапан Рубена 100% О 2 в течение 6 -10 мин при газотоке 10 л/мин с соблюдением полной герметичности. При эндотрахеальном варианте: Масочная компенсация дыхания О 2 После интубации проводится ИВЛ (с клапаном Рубена) 100% О 2 при газотоке 10 л/мин ( МВЛ=8 -10 л/мин ) в течение 5 -6 мин с общим объемом «вымывания легких» = 50 -60 л. При этом условии в альвеолярном пространстве остается азота=0, 5% (М. Навратил, 1967) n n n 17. 02. 2018 35
Причины накопления азота в контуре n n n 1. Не качественно проведенная денитрогенизация 2. Негерметичность дыхательного контура 3. Вымывание азота из тканей с низкой перфузией 4. Присасывание воздуха в контур в качестве калибровочного газа при работе с некоторыми моделями газоанализаторов 5. Подсос меха респиратора при снижении газотока ниже 500 мл/мин Примесь воздуха в контуре при закрытом контуре может достигать от 4 до 15%. Накопление азота в контуре явление нежелательное , поскольку азот уменьшает % концентрации О 2 и газовых анестетиков (Хе, N 2 O) и создает опасность гипоксии и неадекватной анестезии 17. 02. 2018 36
Накопление ацетона n n n Ацетон является продуктом метаболизма свободных жирных кислот. Плазменные концентрации его у некоторых больных достигают от 0, 8 -50 мг/л. , что сопровождается замедленным выходом из наркоза, повышается вероятность тошноты, рвоты. В дыхательном контуре может накапливаться до 1, 3 -5, 9 ррm за период более 4 -х часов (S. Morita). Причины: Длительное голодание, кахексия, гиперкатаболизм, декомпенсировагнный сахарный диабет, кетоацидоз. Вывод: низкопоточная анестезия при этих состояниях не рекомендуется по соображениям безопасности 17. 02. 2018 37
Продукты метаболизма севофлюрана n n n -При длительном контакте паров севофлюрана с щелочным сорбентом образуются: : метанол, диметоксиметан и гр. А фтористо-углеродные соединения (CF 2=C(CF 3)0 CH 2 F). -Соединения группы А- обладают нефротоксическим действием , летальная доза=150 -340 ррm/ч. -В этой связи применение севофлюрана при низкопоточной анестезии с применением щелочных адсорберов нецелесообразно. 17. 02. 2018 38
Накопление этанола, СО 2 , СО. n n n Этанол накапливается в контуре при экзогенной алкогольной интоксикации. При низкопоточной анестезии элиминация этанола через легкие становится недостаточно эффективной. Углекислый газ (СО 2) может накопится в контуре до клинически выраженной гиперкапнии вследствие некачественного адсорбера. Другими критериями накопления СО 2 является холодный адсорбер, цветная индикация и повышение Fex. CO 2 Окись углерода (СО) Является продуктом распада Нb. О 2 с образованием (СОHb) что снижает кислородную емкость гемоглобина и нарушает снабжение тканей О 2. В норме эндогенная СО содержится 0. 42 мл/ч. Концентрация СОHb достигает 1, 5%. У курильщиков - до 10%!! 17. 02. 2018 39
Требования к оборудованию (1) n 1. Возрастают требования к наркозным аппаратам: n Дыхательный контур должен быть абсолютно герметичен при ручной и механической ИВЛ. Общая утечка не должна превышать 30 -50 мл/мин при Р=+30 см Н 2 О ст. Возникает необходимость в обеспечении устройствами для автоматического тестирования герметичности и ее визаулизации Объем дыхательного контура должен быть минимальный при работе с Хе и не превышать 2 -2, 5 л Шланги, мех и мешок должны быть из материалов непроницаемых для Хе. Предпочтительны материалы на основе полиэтилена. Должен быть свежий, качественный адсорбент с цветной индикацией для СО 2 и блок адсорбции для сбора и утилизации выдыхаемого Хе Должны быть точные газоанализаторы по О 2, N 2 O, Хе , CО 2, приборы) для анализа концентрации паров анестетиков Точные дозиметры подачи Хе (ротаметры, электронные, дюзные и др. ) Легко и точно регулирующий клапан разгерметизации с удобным патрубком для присоединения шлангов отвода газонаркотической смеси n n n n 17. 02. 2018 40
Требования к оборудованию (2) n Требования к респираторам n В зависимости от особенностей конструкции различают 2 типа респираторов: n n Респираторы с непрерывной подачей свежего газа Респираторы с прерываемой подачей свежего газа n Общий недостаток: n Не обеспечивают проведение анестезии при снижении газотока менее 500 мл/мин, поскольку при дефиците газонаркотической смеси в контуре в фазу экспирации подсасывают атмосферный воздух и резко снижают концентрацию газового анестетика (Хе или N 2 O) 17. 02. 2018 41
Респираторы с непрерывной подачей газа n К этой группе относятся: n n Отечественные модели РО, фирмы Drager с респираторами: Pulmomat, Spiromat, Barolog, Ventilog-2, AV-1. Sulla 19, Sulla 800 V, 808 V, Romulus 800 V, Fabius…. . наркозные аппараты Modulus CD, Ohmeda 7800, Narkomed -4, Simens AS 711…… n Общий недостаток этой группы респираторов: n Поток свежего газа у них поступает непрерывно и величина ДО и МВЛ при ИВЛ зависят от потока свежего газа при потоке ниже 500 мл/мин они автоматически «подсасывают» атмосферный воздух и резко снижают концентрацию анестетика в контуре. n n По отношению к Хе они ведут к экономически затратной анестезии ! 17. 02. 2018 42
Респираторы с прерываемой подачей газа n К этой группе относятся: n SA 2|RA 2, Cato, Cicero, Julian, Sula (Ventilog-3), Megamed 700, 707, Mivolan, Simens-elema, EAS 9010, 9020, Dogma, Physio. Flex…… Преимущество этой группы: n n Свежий поток газа поступает в контур в экспираторную фазу и смешивается в резервуаре (мешок) откуда поступает в мех респиратора и к пациенту в фазу вдоха Снижение общего газотока визуально контролируется по степени спадения мешка (резервуара) на вдохе. Они обеспечивают снижение газового потока менее 500 мл/мин. По отношению к Хе применение их наиболее экономично!! 17. 02. 2018 43
Требования к мониторингу n n n n Низкопоточная анестезия в соответствии с международным стандартом безопасности должна быть обеспечена: Постоянным контролем за Fi. O 2 Контролем за СО 2 Контролем за Fi. Х е Контролем за концентрацией паров анестетика Кардиомониторингом (ЭКГ, АД, ЧСС, Пульсоксиметрия, ) Контролем параметров ИВЛ (ДО, МВЛ, Р, соотношение вдоха к выдоху и др. ) Тревожной сигнализацией при внезапном отклонении от нормальных параметров 17. 02. 2018 44
Мониторинг О 2, Хе, N 2 O Осуществляется газоанализатором бинарных смесей ГКМ-03 -ИНСОВТ Прибор обеспечивает непрерывное измерение объемной доли каждого газа в % и снабжен сигналом тревоги Осуществляет контроль за «проскоковой» концентрацией Хе при выходе из адсорбера, что является сигналом для его замены. 17. 02. 2018 45
Ксеноновая приставка 17. 02. 2018 46
Дозиметрия потока ксенона n n Ни один из поплавковых дозиметров в существующих наркозных аппаратах не может дать точное метрологически проверенное дозирование газа. Коррекция ротаметров N 2 O на Хе неточна. Наилучшим прибором для измерения потока и расхода Хе является «Дозиметр ксеноновый медицинский-01» ( ДКМ-01) ООО Акела-Н, созданный с участием кафедры анестезиологии и реаниматологии РМАПО. ДКМ-01 обеспечивает измерение потока Хе от 0 до 6 л/мин и учитывает общий расход газа за время операции. ДКМ-01 является одним из комплектующих блоков «Ксеноновой наркозной приставки-01» (КНП-01) ООО Акела-Н 17. 02. 2018 47
Ксеноновая приставка к наркозному аппарату (КНП-01) А – стойка Б – адсорбер по Хе В – баллон Хе Г – газоанализатор по Хе и О 2 Д- дозиметр и расходомер Хе 17. 02. 2018 48
Преимущества низких потоков n n 1. Уменьшается расход медицинских газов и парообразных анестетиков, возрастает экономическая эффективность более чем в 10 -20 -30 раз по сравнению с высокопоточной анестезией 2. Обеспечиваются более физиологические условия для функционирования аппарата дыхания, сохраняются параметры температуры, влажности, уменьшаются потери тепла и влаги, обеспечивается нормальное функционироваиие мукоцилиарного эпителия, снижается возможность развития п/о пневмоний. 3. Предотвращается выброс газонаркотической смеси в помещение операционной, сохраняется экология внешней среды, обеспечивается безопасность рабочего места анестезиолога. 4. Создается возможность учитывать VO 2 по разнице Fi. O 2 и Fex. O 2 и ДК по Vex. CO 2. 17. 02. 2018 49
Расчет стоимости анестезии Хе при разных потоках n n n n Цена 1 л Хе = 5$ При среднепоточной анестезии Х: О 2 (2: 1)= 3 л/мин За 1 -й час будет израсходовано 120 л Хе = 600 $ За 2 -й час---------------180 л Хе = 900 $ При низкопоточной анестезии Хе: О 2 (0, 9: 0, 3) = 1, 2 л/мин За 1 -й час будет израсходовано 20 -25 л Хе = 100 -125 $ За 2 -часа--------------- 30 -35 л Хе =150 – 175 $ При минимальном потоке Хе: О 2 (0. 15: 0, 3) = 450 мл/мин За 1 -й час будет израсходовано 9 -10 л Хе = 45 -50 $ За 2 -й час--------------- 12 -13 л Хе = 60 -65 $ При рециклинге Хе с эффективностью 80% Стоимость 2–х часовой анестезии Хе составит = 12 -20 $ !!! Стоимость дипривана составит – 44 $ Рециклинг + минимальнопоточная анестезия снижают стоимость 2 - часовой Хе анестези по сравнению со среднепоточной анестезией в 45 -75 раз! 17. 02. 2018 50
Снижение стоимости Хе при использовании «русского метода рециклинга» Цена 1 литра ксенона Средний расход Xe в 1 час Цена первого часа Цена двухчасовой анестезии С рециклингом 80% = 5 $. = 10 -11 л = 50 -55 $ = 60 - 75 $ = 12 – 20 $ При 80% эффективности рециклинга стоимость 2 -х часовой анестезии Хе снижается в 5 раз и составит 12 - 20 $ Высокая стоимость Хе -это миф недоброжелателей ксенона ! 17. 02. 2018 51
Недостатки низких потоков n n n 1. Дополнительные материальные затраты на реконструкцию и модернизацию наркозных аппаратов, обеспечивающих дозирование низких потоков газа и респираторов, исключающих «подсос» атмосферного воздуха в условно закрытом контуре. 2. Технологическое исполнение более сложное, требующее специальной подготовки и обучения персонала 3. Применительно к ксенону возникает необходимость применения способов утилизации и рециклинга выдыхаемого газа для повторного применения, тесная связь с производителем ксенона. 4. Возрастают требования к разработке мониторинга за концентрацией анестетиков и параметров объема и давления при работе с более «плотной» газовой Хе: О 2 смесью Накопление примесей газов в контуре 5. Указанные «недостатки» достаточно быстро компенсируются преимуществами низкопоточной анестезии. 17. 02. 2018 52
Резюме: n n n Таким образом, низкопоточная анестезия идеологически иная и более перспективная технология в современной анестезиологии. Отсутствие технических средств и слабая теоретическая разработка в этой важной области свидетельствует о кризисном положении отечественной анестезиологии и и просчетах в перспективном планировании Экономические, физиологические и экологические обоснования технологии низкопоточной анестезии достаточно убедительно свидетельствуют о необходимости сокращения сроков ее внедрения в широкую практику. 17. 02. 2018 53
n Благодарю ВАС 17. 02. 2018 ! 54
Фармакокинетика парообразных анестетиков По данным H. Lowe модель поглощения представляется в виде формулы: Van = (1, 3 –Fi. N 2 O) • MAK • 2 • m 3|4 • t-1|2 Где: Van – кол-во поглощенного анестетика за 1 мин K – коэффициент растворения кровь/газ MAK– минимальная альвеолярная концентрация m – масса тела в кг t-1|2 – время с начала подачи анестетика 2 – коэффициент двойной насыщающей дозы анестетика 17. 02. 2018 55
Испарители n n Большинство испарителей устанавливаются вне контура и производительность их в интересах безопасности ограничена 3 МАК. Расход анестетика (в мл/ч) рассчитывается по формуле: n n Где: 3 • FGF • Cvpan FGF –поток свежего газа (л/мин) Cvpan –концентрация анестетика на испарителе (об%) Таким образом, производительность испарителя зависит от потока свежего газа и при низкопоточной анестезии (< 1 л/мин) может возникнуть проблема невозможности быстрого увеличения глубины анестезии при работе на ранних моделях испарителей. 17. 02. 2018 56
Техника низкопоточной анестезии (эндотрахеальный вариант) n 1. Премедикация n 2. Вводный наркоз + интубация 3. Денитрогенизация 100% О 2 (8 -10 л/мин) в течение 5 -6 мин. ИВЛ с клапаном Рубена с общим объемом вентиляции легких 50 -60 л. 4. Фаза насыщения: О 2= 4 мл/кг веса (60 кг) = 240 мл/мин. а) фаза медленного насыщения: О 2: Хе (1: 4) под контролем Fi. O 2. или б) фаза быстрого насыщения: О 2=240 мл/мин, а Хе =1, 5 ЖЕЛ (3500 -4500 мл/мин) в течение не более 1, 5 мин под контролем Fi. O 2. По снижении Fi. O 2 к 30% газоток Хе снижают до (1: 1). 5. По достижении хирургической стадии поток Хе снижают до (1: 0, 5), (1: 0, 25). За 20 -30 мин до конца операции можно отключить Хе продолжая низкопоточную анестезию по закрытому контуру. Концентрация Хе будет постепенно снижаться, но сохраняться достаточная анальгезия. 6. За 5 мин до окончания анестезии следует «вымыть» Хе в блок адсорбции n n n n 17. 02. 2018 57
Стоимость низкопоточной анестезии ксеноном Цена 1 литра Хе в России Средний расход Xe в 1 -й час Расход Хе на 2 -м часу Стоимость 2 -х час. анестезии = 5 $. = 12 -13 л (60 - 65 $) = 5 л = (75 - 100 $) (Цена 1 л Хе в Европе 17. 02. 2018 = 10 -16 Еuro) 58
Разновидности испарителей n Высокая концентрация паров анестетика может быть обеспечена: n Применением нестандартных VOC-испарителей с производительностью более 3 МАК. Премущество имеют те испарители, которые обеспечивают дозирование в диапазоне потоков от 0, 25 – 15 л/мин. ( Drager (Vapor 19, Vapor 2000) TEC 5 (Оhmeda), Penlon PPV sigma ) Испарителей с низким сопротивлением, установленным в круге циркуляции Дозированное введение анестетика в контур в ручную с помощью шприца Однако наиболее безопасный путь-это использование испарителей с автоматической инжекцией анестетика по электронной обратной связи (EAS 9010, EAS 9020, Physio. Flex) n n n 17. 02. 2018 59
Техника низкопоточной анестезии Хе (масочный упрощенный вариант) n n n n 1. Премедикация – обычная 2. Денитрогенизация 100% О 2 в течение 5 -15 мин (по п/о контуру) 3. Фаза насыщения: Устанавливается газоток О 2: Хе (1: 4) при сохранении спонтанного дыхания под контролем Fi. O 2. Через 6 -7 мин по достижении хирургической стадии Хе: О 2 (70: 30) вводится ларингеальная маска 4. Фаза поддержания анестезии. Устанавливают поток О 2 в объеме 4 мл/кг ( О 2: Хе) (1: 1) по мере стабилизации переходят на соотношение О 2: Хе ( 1: 0, 5). За 15 -30 мин до окончания операции выключается подача Хе и сохраняется герметичность контура. 5. По окончании операции устанавливают газоток О 2 =3 -4 л/мин и «вымывают» Хе из организма с помощью ВВЛ в специальный блок утилизации Хе 17. 02. 2018 60
«Полинаркон-2 П» с блоком адсорбции Хе Патент № 2153638 17. 02. 2018 61
Наркозный аппарат «Портек» 17. 02. 2018 62
Директивные и регламентирующие документы МЗ РФ по “Ксенону медицинскому”(Ксе. Мед*) 1. Приказ МЗ РФ № 363 от 8. 10. 1999 г. 2. Регистрационное удостоверение № 99/363/4 и Лицензия № 64/0125 -Л/02 на имя ООО Акела-Н 3. Инструкция по применению ксенона от 8. 10. 99 г. 4. Временная Фармакопейная статья 42 -2891 -97, утвержденная 8. 10. 99 г. и ФСП – 42 -2891 -401 -03. Примечание: Россия является первой страной в мире, в которой Хе разрешен для медицинского применения ! 17. 02. 2018 63
Скачать презентацию Проф Н Е Буров Основы низкопоточной газовой анестезии
Основы низкопоточной анестезии 2.ppt