проф К М Крылов Общее охлаждение отморожение этиология

проф. К. М. Крылов Общее охлаждение, отморожение (этиология, патогенез, клиника, лечение) • • Санкт-Петербург, 2014 г.

• «Биологически важно, что нижняя температурная граница жизни значительно шире, чем верхняя. 55 о. С или несколько выше непреодолимы для жизни из-за наступающего при этом свертывания белка, низкие температуры не вызывают коагуляции белка даже при его замерзании» . • «Чем сложнее организм, тем более он чувствителен к действию низких температур» • Т. Я. Арьев, Термические поражения, 1938, 1966

Биологические особенности холодовой травмы человека 1. Обратная зависимость , существующая между степенью выносливости организма по отношению к холоду и сложностью его строения. 2. В значительной мере определяющей наступление отморожения является несравненно большая резистентность тканей , клеток и вообще живого белка по отношению к холоду, чем к нагреванию.

Биологические особенности холодовой травмы человека 3. Замедление биохимических и биологических процессов в охлажденном участке, наступающее после того, как начинает истощаться местная терморегуляция и падает тканевая температура. 4. Скрытый характер повреждений в периоде гипотермии и проявление их спустя известный срок после прекращения действия низкой температуры. 5. Обратимость тканевых процессов (своевременная помощь, корректное лечение).

Охлаждение • Общее Местное

Общее охлаждение организма

Виды общей гипотермии • • 1) Физиологическая 2) Медицинская 3) Патологическая 4) Общая холодовая травма

Общее охлаждение является следствием нарушения теплового баланса и развивается при: • Теплоотдача Теплопродукция

Терморегуляция – совокупность реакций организма, направленных на поддержание физиологической температуры. Теплопродукция Теплоотдача

При общем охлаждении различают фазы: А) Компенсации Теплоотдача Потоотделение Спазм сосудов Б) Декомпенсации Теплоотдача Теплопродукция Обмен веществ ЧСС, АД, МОД Глюкоза Потребление кислорода в 5 -6 раз Потреблен ие кислорода на 5% каждый градус снижения температуры

Общее охлаждение - ВОЗДЕЙСТВИЕ ХОЛОДА, НЕ СОПРОВОЖДАЮЩЕЕСЯ СНИЖЕНИЕМ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА НИЖЕ 35 о. С. Переохлаждение организма – падение температуры тела ниже 35 о. С, когда компенсаторные механизмы терморегуляции не справляются с его разрушающим действием Замерзание организма – патологическая гипотермия, сопровождающаяся опасным расстройством функций организма вплоть до его гибели. М. П. Старков (1957), Е. В. Майстрах (1962), Г. А. Акимов с соавт. (1977 г. )

Для человека снижение температуры в прямой кишке: - до 25 о. С - весьма опасно; - до 20 о. С - почти необратимо; о. С - смертельно. - 17 -18

Норма температуры тела у человека при разных способах измерения Метод измерения Ректальное Ушное Лобное Оральное Подмышечное Норма 36, 6°C - 38, 0°C 35, 8°C - 37, 6°C 35, 5°C - 37, 5°C 34, 7°C - 37, 3°C

Оптимальным местом для измерения “внутренней” температуры тела является тимпаническая температура. В отличие от других областей тела, которыми обычно пользуемся для измерения, значение температуры и местное кровообращения в области барабанной перепонки максимально приближается к значению температуры крови, которой питается гипоталамус, центр терморегуляции организма. Новые термометры, которые измеряют через слуховой проход излучение температуры барабанной перепонки, так называемые «локаторы излучений, чувствительные к инфракрасному лучу» или термометры с инфракрасным излучением (ТИИ) с диапазоном измерения температуры от 0 до 50○С.

Тяжесть состояния при общем охлаждении зависит: • Температуры окружающей среды и продолжительности действия • От метеорологических факторов • Состояние тепловой защиты • От силы и времени воздействия холодового фактора

Устойчивость организма снижается при: • • Физическом утомлении Длительном голодании Алкогольное опьянение Кровопотеря Шок Травма Возраст

Клиническая картина (дореактивный период) • • 1) Компенсаторная стадия 2) Адинамическая 3) Сопорозная 4) Коматозная

Компенсаторная стадия • Пострадавшие возбуждены. Жалуются на озноб. Губы цианотичны, кожные покровы бледные, холодные , симптом «гусиной кожи» , мышечная дрожь, одышка, тахикардия, повышение АД, увеличение диуреза, Температура в прямой кишке выше 35 о. С.

Адинамическая стадия • Сознание спутанное, заторможен. Жалобы на головную боль, головокружение, слабость, апатия, сонливость. Снижение тонуса мышц, угнетение сухожильных рефлексов. Может отмечаться нарушение координации движений, нарушение зрения, галлюцинации. Легкое повышение АД, тоны сердца приглушены. Температура в прямой кишке выше 35 -30 о. С.

Сопорозная стадия • Резкое угнетение сознания. Отсутствие мимики, нарушение речи, отмечается увеличение тонуса скелетной мускулатуры. Кожные покровы бледные, иногда с мраморным оттенком. Зрачки расширены. АД снижено, пульс от 50 -30 ударов в минуту. Дыхание поверхностное. ЧД 8 -10 в 1 минуту. Температура в прямой кишке 29 -30 о. С.

Коматозная стадия • Сознание отсутствует, зрачки расширены, роговичный рефлекс утрачен. Характерно развитие судорожного сокращения и повышение тонуса мышц. Дыхание редкое, поверхностное до 3 -4 в минуту. Пульс определяется только на крупных артериях до 20 ударов в минуту. АД снижено. Выраженные нарушения витальных функций. Температура в прямой кишке ниже 25 о. С.

Реактивный (постгипотермический) период • После согревания организма наступает реактивный период. Как правило, отмечается вялость, усталость, сонливость, скованность движений, головная боль. В это время при тяжёлом переохлаждении может развиться отёк внутренних органов – мозга, лёгких и др. Есть вероятность возникновения тромбозов. Возможны нарушения сердечнососудистой деятельности, развития острой почечной недостаточности, расстройства со стороны нервной системы (астенизация, психозы, трофические нарушения). В последующем могут присоединяться воспалительные явления со стороны внутренних органов (пневмонии, бронхиты, плевриты, нефриты и др. ). Прогноз при тяжёлой степени общего охлаждения определяется развившимися осложнениями.

Периоды общего охлаждения • • • I – Компенсаторный II - Гипотермический III – Постгипотермический IV – Восстановительный V – Отдаленных последствий

Первый период • компенсаторный, начинается с момента воздействия низкой температуры до начала снижения температуры тела ниже 36 о. С. Клинически – мышечная дрожь, чувство холода, апатия, вялость, бледность кожных покровов с незначительным цианозом. Дыхание, АД, пульс, диурез – увеличены.

Второй период • гипотермии, с момента понижения температуры ниже 36 о. С и до 24 о. С (прекращение жизни или восстановление ее при оказании помощи). Клиника – кожные покровы от бледно-цианотического вида до нормального. Сознание от ступора до глубокой комы с расстройством зрения, появления галлюцинаций. Урежение дыхания и пульса постепенное до полной остановки дыхания, затем пульса. Медленное снижение АД, а при оказании помощи идет постепенное неустойчивое

Третий период • ближайший, постгипотермический (астенический, энцефалопатический), начинается с момента восстановления температуры тела и до стойкой нормализации температуры (1 -3 суток). Клиника – отек мозга, нарушение психики от гипервозбудимости до комы, гипертермия, повышение сухожильных рефлексов, нарушения памяти, неравномерное дыханием, резкие

Четвертый период • восстановительный, начинается с 2 -3 суток и продолжается до 2 -3 месяцев. Начинается со стойкой нормализации температуры тела и оканчивается полным или стойким неполным восстановлением функций. Идет постепенное восстановление сердечнососудистой, легочных систем, психики, исчезают неврологические расстройства. Восстановление со стороны ЖКТ, почек, иммунологического статуса.

Пятый период • отдаленных последствий. После снижения острых клинических проявлений со 2 -3 -го месяца после травмы и может продолжаться несколько лет. Клинически может проявляться повышенной чувствительностью к холоду, явлениями астении, нарушение памяти, речи, могут быть полиневриты, гиперкинезы, гипергидроз, нейродистрофические изменения во внутренних органах, в костях, суставах, трофические нарушения на коже, снижение веса, понижение устойчивости к инфекции

Экстренная помощь • Первая помощь. Перенести пострадавшего в теплое помещение, укрыть одеждой, дать горячее питье (чай, кофе). Общий массаж тела. • Доврачебная помощь. Согревание в ванной или от любого источника тепла. Температуру в ванной за 15 -20 мин следует повысить с 30 до 40° С. Массаж. При сохраненном сознании - внутрь горячий чай, кофе. • Врачебная неотложная помощь. В дополнение к мероприятиям доврачебной помощи – внутривенно 400 мл теплого 5% раствора глюкозы. Сердечные и дыхательные аналептики не вводить!

Экстренная помощь В лечебном учреждении при общем охлаждении III степени следует максимально быстро поместить больного в отделение анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии). Внутривенно (капельно) - 400 мл теплого 5% раствора глюкозы, 90 -180 мг преднизолона, 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты (до 3 -х раз в сутки). Согревание пострадавшего в ванной. Согревание проводится в течение 0, 5 — 1, 5 ч до достижения ректальной температуры до 35°С. После согревания внутривенное введение 400 мл 0, 9% раствора Na. Cl, 400 мл реополиглюкина, 100 -150 мл 4— 5% раствора натрия бикарбоната.

Алгоритм оказания медицинской помощи • Принимает пострадавшего врач комбустиолог. При нарушении витальных функций вызывается врач анестезиолог-реаниматолог. • При сборе анамнеза выяснить у сопровождающего персонала длительность воздействия холодового фактора, состояние одежды и обуви, характер оказания помощи. В истории отметить температуру воздуха.

• Необходимо произвести тщательный осмотр пациента, предварительно сняв всю одежду. При обследовании пострадавших необходимо исключить травму головного мозга, внутренних органов, ОИМ, так как следует иметь в виду, что чаще общее охлаждение является вторичным диагнозом. Если в ходе обследования обнаруживается сопутствующая патология, то в срочном порядке вызвать: терапевта, нейрохирурга, токсиколога, хирурга. Больной направляется в профильное отделение с рекомендацией плана лечения.

• Измерить температуру в прямой кишке и в подмышечной впадине, отметить пульс, АД, частоту и глубину дыхания, состояние зрачков, мышечный тонус, характер позы.

Обследование больного в срочном порядке должно включать: • 1) Кровь на сахар • 2) Кровь на остаточный азот • 3) Кровь на электролиты (калий, натрий) • 4) Кровь на этанол, на токсины. • 5) Коагулограмма. • 6) Моча на этанол, токсины. • 7) Рентгеноскопия органов грудной клетки. • 8) Ренгенография черепа в 2 проекциях: переднезадне-аксилярной, боковой. • 9) ЭКГ и Узи органов брюшной полости • 10) Люмбальная пункция (при отсутсвии противопоказаний: тяжелое, терминальное состояние, АД меньше 90 мм. рт. ст. , признаки страдания височных долей головного мозга и задней черепной ямки)

При общей холодовой травме в компенсаторной стадии: • Требуется только прекращение действия холода. • 1) Пострадавшего необходимо согреть, поместив его в комнату с температурой выше 20 о. С или закутать в ватное одеяло, теплый спальный мешок. Дать горячее сладкое питьё. Согревание возможно также обдуванием теплым воздухом, обкладыванием грелками, электроодеялом, световыми лампами, промыванием желудка теплой водой.

• 2) Врачебное наблюдение необходимо в течение 1 -3 суток. • 3) При хронических заболеваниях в анамнезе необходимо начать профилактическое лечение для предупреждения обострения заболевания, так как холодовая травма способствует обострению хронических заболеваний.

При общей холодовой травме в адинамической стадии: Температура тела может нормализоваться самостоятельно. • 1) Внутривенно ввести раствор, подогретый до 40 -45 о. С содержащий: 30 -50 мл. 40% р-р глюкозы, витамин С 5% - 5, 0 мл. , преднизолон 30 -120 мг. для уменьшения гипогликемии, для снижения сосудистой проницаемости и для снижения

2) Общее согревание больного обычно проводится путём погружения его в ванну с температурой воды примерно + 28 град. С. , постепенно повышая температуру воды до 3638 град. С. Целесообразно в ванне производить осторожное растирание тела мягкими мочалками, что способствует восстановлению сосудистого тонуса и рефлекторной активности. Голова и шея должны быть приподняты. Важно следить за показателями артериального давления. Активное согревание прекращают при температуре в прямой кишке 33 -34ºС во избежание развития в последующем гипертермического синдрома.

• 3) Если у пострадавшего имеется местная холодовая травма конечностей, то на них накладываются теплоизолирующие повязки и конечности в ванну не погружают. • 4) После согревания в ванне пострадавшего помещают в отделение интенсивной терапии для проведения динамического наблюдения и инфузионной терапии. Все растворы вводят

• 5) В/в глюкоза 10% - 400 мл. +инсулин 12 ЕД. + витамин С 5% - 10 мл. • 6) Полиглюкин 400 мл. • 7) Внутривенно бикарбонат натрия 4% - 100 -200 мл. для снижения ацидоза. • 8) Внутривенно раствор, содержащий: 200 мл 10% глюкозы + 200 мл 0, 25% новокаина + 15 мл- 300 мг трентала + 5 мл 5% аскорбиновой кислоты. Вводить капельно, подогретым до температуры 36 -37 о. С (для улучшения микроциркуляции).

• 9) Введение сердечно-сосудистых средств • 10) Внутривенно 10 мл 10% хлорида кальция • 11) В подкожную клетчатку живота гепарин 5000 ед. 2 раза в сутки с ежедневным уменьшением дозы в течение 5 дней. • 12) В/м 1 мл 1% димедрола

• При сопорозной и коматозной стадии • При развитии признаков дыхательной недостаточности пострадавшего - интубация трахеи и проведение ИВЛ, одновременно проводя весь комплекс необходимой терапии. • Согревание грудной клетки области сердца, живота, области печени с помощью электроламп или грелками

• Глюкоза 40% - 40 мл, Вит. С 5% - 5, 0 мл, Преднизолон 30 -120 мг. • В/в глюкоза 5% - 400, 0 + инсулин 12 ЕД. • Витамин С 5% - 10 мл • Полиглюкин 400, 0 • Бикарбонат натрия 4% - 200, 0 • Глюкоза 10% - 200, 0 + новокаин 0, 25% - 200, 0 + трентал 300 мг – 5, 0 + аскорбиновая к-та 5% - 5, 0

• Хлорид кальция 10% - 10, 0 • Фуросемид, лазикс 0, 06 г. или манитол 20% - 200, 0 • Контрикал , гордокс 100 ТЕ • Иммуномодуляторы (тактивин, полиоксидоний) 1, 0 в/к – 5 дней начиная с 3 х суток • Димедрол 1% - 1, 0 • Гепарин 5000 ед. – 4 раза/сутки • Коргликон 0, 06% - 1, 0 • Антибиотики

• В/м литическую смесь: 2 мл 50% анальгина, 2 мл 4% амидопирина, 0, 5 мл 2, 5% аминазина и 1 мл. 2% димедрола. Вводить ч/з 3 -4 часа после начала согревания при начинающейся высокой гипотермии • СА , ПСС по Безредко • УВЧ на поясницу ч/з 6 -8 часов после начала согревания • Содовые ингаляции • Горчичники, круговые банки • Оксибаротерапия на 2 -е сутки после травмы

В восстановительном периоде: • Физиопроцедуры, дыхательная гимнастика • Витаминотерапия • Транквилизаторы. Бромиды, настойка женьшеня, элеутеорококка • Аминалон, гамалон 0, 5 г – 4 раза/сутки • При нарушении речи – логопед

Патологическая анатомия • - Полнокровие головного и спинного мозга • - Кровоизлияние в мозг, межальвеолярные перегородки, слизистую желудка • - Мелкие очаговые некрозы • - Отек легких • - Снижение гликогена в печени и других органах

Пятна Вишневского – 75 -90% • Тёмно-коричневые • Буро-красные • Округлые • Линейно-извилистые

Наиболее частые причины смерти • • 1. Остановка дыхания 2. Фибрилляция желудочков сердца 3. Асистолия сердца 4. Коллапс

Отморожение • Поражения холодом – специфический вид травмы, численность которой резко возрастает во время войн.

Холод общее местное охлаждение (замерзание) отморожение • • ВОВ (СА) – 1 – 3 % санитарных потерь; Северный флот – 12, 5%; Черноморский флот - 0, 7%; НИИ скорой помощи – ежегодно 80 -160 больных

Способствующие отморожениям факторы: • метеорологические; • затрудняющие кровообращение в конечностях; • понижающие местную сопротивляемость тканей; • снижающие общую сопротивляемость.

Виды отморожений: • отморожения от действия холодного воздуха; • «траншейная стопа» ; • «иммерсионная стопа» ; • контактные отморожения.

Поражения от действия холодного воздуха • 90 -97% поражаются конечности, чаще нижние (2/3). • Особенно часто 1 палец стопы, III-IY пальцы кистей. • Патологические изменения редко выше голеностопного или лучезапястного суставов. • Лицо, надколенники, ягодицы редко.

Периоды отморожения: • Скрытый или дореактивный (ткани в состоянии гипотермии; пораженные участки тела бледны, холодны, иногда покрыты инеем, отсутствует чувствительность); • Реактивный (с момента достижения тканями обычной температуры; цвет кожи синий или серый, отек, гиперестезии, чувство жара или холода.

4 степенная классификация отморожений. На схеме не представлена 1 степень, как не имеющая макроскопических признаков некроза

Глубина отморожения I ст. – обратимость нарушений; все изменения ликвидируются через 3 - 5 дней; II ст. – погибает эпидермис, образуются пузыри небольшого размера, транссудат чаще прозрачный; заживление через 2 – 3 недели

III ст. – омертвение кожи, иногда глубжележащих тканей. Различают стадии: омертвения и образования пузырей; демаркации и отторжения погибших тканей; образования гран. ран, заживающих рубцеванием или краевой эпителизацией. Диагностика возможна к 10 дню. IY ст. – после согревания кожа бледная или синюшная, пузыри дряблые. К третьей недели выявляется демаркация погибших тканей. Мумификация пальцев, нередко влажная гангрена проксимальных отделов.

Берегите себя ! • Благодарю за внимание !