Проф Грубник В В Голляк В П

Проф. Грубник В. В. , Голляк В. П. , Грубник А. В. Течение сахарного диабета у больных оперированных по поводу алиментарноконституционального ожирения Кафедра хирургии № 1 Одесский Национальный Медицинский Университет Одесса

Ожирение – Хроническое рецидивирующее заболевание, сопровождающееся повышенным содержанием жира в организме, требующее долгосрочного лечения, целью которого является снижение заболеваемости, улучшение качества и увеличение продолжительности жизни больных.

Формы ожирения: 1. Первичное ожирение: а) Алиментарно-конституциональное б) Генетические синдромы, сочетающиеся с ожирением (Синдром Стюарта-Мореля-Морганьи, синдром Праделя. Вилли, синдром Лоренса-Муна-Бидля, синдром Олбрайта) 2. Вторичное ожирение: а) Гипоталамо-гипофизарное (опухоли, травмы, воспалительные процессы гипоталамо-гипофизарной области) б) Эндокринное (гипотиреоз, синдром Иценко-Кушинга, гипогонадизм, синдром гиперинсулинемии) в) Центральное (травмы черепа, энцефалиты, повышение внутричерепного давления)

Классификация степеней ожирения, составленная Международной группой по ожирению ВОЗ Степень ИМТ Дефицит массы тела До 18, 5 кг/м 2 Диапазон нормальной массы тела 18, 5 -24, 9 кг/м 2 Избыточная масса тела 25, 0 -29, 9 кг/м 2 Ожирение I степени 30, 0 -34, 9 кг/м 2 Ожирение II степени 35, 0 -39, 9 кг/м 2 Ожирение III степени Свыше 40 кг/м 2 Сверхожирение Свыше 50 кг/м 2 ИМТ (BMI – Body Mass Index) – индекс массы тела , который определяется путём деления массы тела в килограммах (кг), на рост, выраженный в метрах в квадрате (м 2).

Статистические данные заболеваемости ожирением в некоторых странах по данным ВОЗ за 2010 год Страна Ожирением страдают Избыточную массу тела имеют Мужчин Женщин Россия 35% населения 23% 30% США 60% населения 25% 37% Канада 62% населения 27% 35% Западная Европа 20% населения 18% 22% Великобритания 21% населения 17% 20% Украина 37% населения 25% 29%

Цель данного исследования: Изучить состояние углеводного обмена у больных с ожирением в разные сроки после проведенных бариотрических оперативных вмешательств.

Сопутствующие заболевания при АКО

Статистика заболеваемости АКО

Механизм развития нарушений обмена глюкозы у больных ожирением Снижение чувст-ти рецепторов к инсулину на тканевом уровне Развитие эффекта липотоксичности Инсулинорезистентность Гиперинсулинемия Накопление жировой ткани в брюшной полости Гипергликемия СД 2 -го типа, НТГ

Гиперинсулиемия и ишемическая болезнь сердца у больных ожирением Гиперинсулинемия Пролиферация гладкомышечных клеток стенок сосудов, повышение уровня ХС и триглицеридов, повышение синтеза коллагена под действием инсулина Формирование атеросклеротических бляшек Атеросклероз Ишемическая болезнь сердца

Механизм развития гипертонической болезни у больных ожирением Гиперинсулинемия Активация симпатоадреналовой системы Увеличение почечной реабсорбции Na+ и воды Стим. клеточного роста, пролифер. Наруш. трансмембр. ионообмен. механизмов Вазоконстрик ция, увеличение сердечного выброса Увелич. содержания натрия в стенке артериол Гипертрофия стенок артерий и миокарда Внутриклето чное содержание Na+↑, Ca 2+↑ Mg 2+↓, K+↓ Артериальная гипертензия

В период с 1986 по 2010 годы лапароскопические и открытые бариотрические операции были выполнены 231 пациенту Мужчины - 79 Женщины -152 Возраст от 17 до 58 лет Средний возраст 32. 5 ± 7 BMI от 29 до 62 кг/м 2 В среднем 47. 2 ± 4. 8 кг/м 2

Методика бандажирования желудка Объем “малого” желудка составлял 25 -30 мл, а диаметр стомы между “малым” и “большим” желудками – 1011 мм

В период с 1986 по 2010 годы лапароскопическое и открытое наложение желудочного кольца было выполнено 219 пациентам Мужчины - 75 Женщины -114 Возраст от 17 до 58 лет Средний возраст 32. 5 ± 7 BMI от 29 до 58 кг/м 2 В среднем 47. 2 ± 4. 8 кг/м 2

Преимущества бандажирования желудка 1. Бандажирование желудка является высокоэффективным методом лечения больных с ожирения. По данным мировой литературы снижение веса в среднем составляет 35 -50 кг/год и не прогрессирует при достижении нормального ИМТ. 2. Отсутствие таких побочных эффектов, как нарушения всасывания жиров, белков и углеводов, витаминов, длительной диареи, которые часто наблюдаются при шунтирующих операциях;

Преимущества бандажирования желудка 3. Возможность амбулаторной регулировки диаметра переходного отверстия между сформированными желудками; 4. Возможность лапароскопического способа выполнения данной операции, что обеспечивает миниинвазивность оперативного вмешательства; 5. При данном оперативном вмешательстве целостность органов желудочно-кишечного тракта не нарушается.

Динамика снижения ИМТ (BMI) после бандажирования желудка в течение года

Рестриктивное гастрошунтирование Выполнялась верхнесрединная лапаротомия. Сшивающими аппаратами от малой кривизны формировался малый желудок объемом 30 -50 мл. Далее выполнялось позадиободочная гастроеюностомия с созданием У-образного анастомоза по Ру. При этом длина гастробилиопанкреатической петли была 50 -100 см. , а питательной – 100 -150 см. Билиопанкреатическое шунтирование и его варианты - наиболее распространенная операция при ожирении с ИМТ > 50 кг/м 2.

В период с 2000 по 2010 годы рестриктивное гастрошунтирование было выполнено 9 пациентам Мужчины - 3 Женщины -6 Возраст от 37 до 53 лет Средний возраст 32. 5 ± 7 BMI от 42 до 62 кг/м 2 В среднем 51. 2 ± 4. 8 кг/м 2

Динамика снижения ИМТ (BMI) после рестриктивного гастрошунтирования в течение года

Билиопанкреатическое шунтирование по Scopinaro Через лапаротомный доступ выполнялась резекция желудка с закрытием дуоденальной кишки. Далее создавался анастомоз с длинной, выключенной по Ру петлей тонкой кишки с сохранением короткого пищевого канала длин 6 ой около 50 см. Билиопанкреатическое шунтирование и его варианты – операция, которая выполняется при ожирении с ИМТ > 50 кг/м 2.

В период с 2000 по 2010 годы билиопанкреатическое шунтирование было выполнено 2 пациентам Мужчины - 1 Женщины -1 Возраст от 42 до 48 лет Средний возраст 32. 5 ± 7 BMI от 45 до 60 кг/м 2 В среднем 53. 2 ± 4. 8 кг/м 2

Динамика снижения ИМТ (BMI) после билиопанкреатического шунтирования в течение года

Нарушения обмена глюкозы было выявлено у 150 пациентов I группа (сахарный диабет 2 -го типа) – 57 пациентов II группа (нарушение толерантности к глюкозе) – 93 пациента

Динамика нормализации показателей обмена глюкозы у больных оперированных по поводу АК ожирения Методы До операции Через 6 -9 мес. исследования после операции Через 18 -30 мес. после операции Группы НТГ Уровень глюкозы крови натощак Тест Через толеран 1 час тности к глюкозе СД 2 т. НТГ 6, 5± 2, 2 ммоль/ л 12, 8± 1, 7 ммоль/ л 10, 4± 1, 6 ммо ль/л 13, 6± 1, 8 ммоль/ л 5, 8± 1, 9 ммоль/ л 10, 8± 1, 8 ммоль/ л СД 2 т. 6, 7± 2, 1 5, 6± 2, 0 6, 4± 1, 9 ммоль/ л л л 11, 8± 1, 4 ммоль/ л Через 8, 0± 2, 0 10, 4± 5, 7± 1, 9 8, 2± 1, 2 3 часа ммоль/ 1, 6 ммо ммоль/ л ль/л л л - -

Стойкое снижение уровня глюкозы крови до нормальных показателей в течение 2 -3 лет после операции было достигнуто у 112 (74%) пациентов I группа (сахарный диабет 2 -го типа) – 38 пациентов II группа (нарушение толерантности к глюкозе) – 93 пациента

Из 19 больных с сахарным диабетом средней степени тяжести, которые применяли инсулин: У 9 пациентов удалось полностью отменить введение инсулина У 4 пациентов – снизить дозу вводимого инсулина в 1, 5 -2 раза У 6 пациентов доза вводимого инсулина осталась прежней.

Выводы: Применение хирургических методик в лечении ожирения, позволяет значительно снизить, а в некоторых случаях полностью устранить проявления сахарного диабета 2 -го типа и нарушения толерантности к глюкозе. Хотелось бы отметить, что лишь тщательное соблюдение методики хирургического вмешательства позволяет добиться стойкого снижения веса и уменьшения количества послеоперационных осложнений.