Проф. Е. В. Казакевич
«Блажен, кто рано поутру Имеет стул без затрудненья, Тому и пища по нутру, И все доступны наслажденья…» К. Батюшков, 1832 г.
ЗАПОР - нарушение функции кишечника, выражающееся в увеличении интервалов между актами дефекации по сравнению с физиологической нормой Для большинства людей увеличение интервала до 48 часов хронически - запор У 99% здоровых людей стул от 3 раз в сутки до 3 раз в неделю Имеет значение не только интервал, но сам акт дефекации
В норме за сутки выделяется 100 -200 г кала, при этом сухого вещества в стуле не должно быть более 20%. Время продвижения кала по толстой кишке у европейцев 54 часа
ЗАПОР • симптом какого-либо заболевания • алиметарный, при слишком тяжелом физическом труде, гиподинамии или сочетании этих факторов ЗАПОР • патология в кишечнике • внекишечные причины ЗАПОР • функциональный • органический
Причины нарушения двигательной функции толстого кишечника: • • • • нерациональное питание расстройство нервной регуляции моторики кишечника расстройство эндокринной регуляции моторики кишечника патологический процесс в аноректальной области и ЖКТ медикаментозные токсические психогенные дискинезии желчеводящих путей, особенно гипомоторные хр. панкреатит (чередование поносов и запоров) дисбактериоз кишечника после оперативных вмешательств на кишечнике и гинекологических операций спаечная болезнь опухоли левой половины толстого кишечника поражения кишечника при воздействии лучевой радиации
По локализации застоя содержимого в кишечнике (Б. П. Персиц) • Цекостаз • Трансверзостаз • Сигмостаз • Проктостаз • Смешанный
Алиментарные запоры • Мало растительной клетчатки • Много высокоочищенных, растворимых в воде продуктов • Отсутствие режима питания - нарушение желудочно-кишечного рефлекса
Нарушения висцеро-висцеральных рефлексов • Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка • МКБ, ЖКБ, воспалительные урогенитальные процессы • Неврологические заболевания: рассеянный склероз, НМК, опухоли головного и спинного мозга, Паркинсонизм, вертебро-базилярная недостаточность
Психогенные • Обстановка. При многократном повторении рефлекс закрепляется. • При психических заболеваниях: шизофрения, депрессии, МДП.
Патологический процесс в аноректальной области • Геморрой, трещины, криптит, абсцесс • Ограниченные язвенные процессы в прямой кишке и сигме (язвенный проктит, проктосигмоидит)
Если запор появился недавно – исключить опухоли левой половины толстой кишки!
Эндокринные причины • Гипотиреоз (у 36 -86% больных) • Гиперпаратиреоидизм (гиперкальциемия, гипотонические) • Феохромоцитома • Гипокалиемия различной этиологии • Гипокальциемия (З. вследствие гипертонуса толстой кишки) • СД - у 15% больных. Полиурия. Дегенерация нервных сплетений кишечника, как проявление диабетической полинейропатии • Беременность, роды и климакс (обычно в сочетании с другими механизмами)
Аномалии развития толстого кишечника • Болезнь Гиршпрунга (при этом имеется дефект вегетативных нервных ганглиев) • Врожденные и приобретенные мегаколон и долихосигма
Медикаментозные причины • • Наркотические анальгетики (опиаты) • Противопаркинсонические препараты и антидепрессанты • Препараты, содержащие трисиликат магния, гидрат окиси алюминия, карбонат кальция • • Слабительные и мочегонные за счет гипокалиемии • • Барбитураты, транквилизаторы • • Висмут, барий • • Соли железа Холинолитики Холестирамин Активированный уголь и другие сорбенты Бета-блокаторы Многие гипотензивные
Токсические причины • Профессиональные отравления свинцом, ртутью, таллием • Непосредственное воздействие на кишечник и опосредованное через ЦНС
Старческий запор • Малая физическая активность • Неправильное питание • Слабость произвольной мускулатуры • Гипотония кишечника, в том числе эндокринного генеза • Психическая неполноценность
К хроническому колостазу ведет склеродермия, амилоидоз кишечника, стенозы при болезни Крона и НЯК, дивертикулезе, сдавления кишечника опухолями матки, яичников, спайками, СРК
КЛАССИФИКАЦИИ СЛАБИТЕЛЬНЫХ СРЕДСТВ v МЕХАНИЧЕСКИЕ: • за счет увеличения и объема и разжижения содержимого кишечника (солевые - магнезия, сульфат натрия, карловарская соль и растительные - морская капуста, отруби); • за счет разжижения каловых масс (масла - вазелиновое, миндальное, оливковое) v ХИМИЧЕСКИЕ: • растительного происхождения - производные антрацена: корень ревеня, коры крушины, плоды жостера, сабура • синтетические - фенолфталеин, касторовое масло.
КЛАССИФИКАЦИИ СЛАБИТЕЛЬНЫХ СРЕДСТВ ПО НАПРАВЛЕННОСТИ ДЕЙСТВИЯ q усиливающие моторную функцию преимущественно тонкой кишки (масла) q усиливающие моторную функцию на протяжении всего кишечника (солевые) q усиливающие моторную функцию преимущественно толстого кишечника (содержащие антрагликозиды)
КЛАССИФИКАЦИИ СЛАБИТЕЛЬНЫХ СРЕДСТВ ПО СИЛЕ ДЕЙСТВИЯ: q послабляющие (стул близок к нормальному): кафиол, ламинарид, жженая магнезия, вазелиновое масло q слабительные (кашицеобразный или жидкий стул): ревень, крушина, сенна, касторовое масло q проносные (солевые)
КЛАССИФИКАЦИИ СЛАБИТЕЛЬНЫХ СРЕДСТВ УВЕЛИЧИВАЮЩИЕ ОБЪЕМ КИШЕЧНОГО СОДЕРЖИМОГО (способствуют физиологическому функционированию кишечника): 1. Гидрофильные коллоиды и неперевариваемые растительные волокна - образуется большое количество каловых масс из-за задержки жидкости в кишечнике. Отруби, морская капуста, ламинарид 2. Осмотические слабительные - мало абсорбируются в кишечнике, увеличивают объем и снижают вязкость его содержимого, разжижают каловые массы. неорганические соли - сульфат магния и сульфат натрия (глауберова соль), карловарская соль (натрия сульфат и гидрокарбонат, натрия хлорид и калия сульфат) лактулоза (=нормаза, дюфалак, ливо-лак). Действуют на всем протяжении кишечника и поэтому могут быть использованы при отравлениях (очищают кишечник и уменьшают всасывание токсинов).
Лактулоза - синтетический дисахарид • не разрушается дисахаридазой в тонкой кишке и поэтому не всасывается и действует как осмотическое слабительное • в толстой кишке разрушается с образованием молочной и уксусной кислот, р. Н кишечника уменьшается - подавляется рост продуцирующих аммоний микроорганизмов, снижается диффузия неионизированного аммония из кишечника в кровь • • увеличивает количество лактобацилл. • • не вызывает привыкания • используется не только при запорах, но и при печеночной энцефалопатии, которую усугубляет аммоний. • В качестве слабительного доза 15 мл 2 раза в день. При печеночной энцефалопатии - 30 -50 мл в день. • • эффективно при резистентных к другой терапии запорах. не влияет на слизистую оболочку и гладкую мускулатуру кишечника. не вызывает абсорбцию витаминов Побочное действие - метеоризм, снижают дозу.
СРЕДСТВА, РАЗМЯГЧАЮЩИЕ ФЕКАЛИИ Вазелиновое масло (жидкий парафин) • инертное минеральное масло, безвкусно, но у некоторых пациентов вызывает тошноту • смазывает слизистую, уменьшает всасывание воды и ускоряет продвижение кишечного содержимого • есть данные, что способствует развитию опухолей кишечника • длительно не применять
СРЕДСТВА, СТИМУЛИРУЮЩИЕ ФУНКЦИЮ КИШЕЧНИКА Крушина, сенна, ревень ü содержат антраноиды ü место действия - толстая кишка ü для проявления действия - нормальная микрофлора кишечника, так как микроорганизмы переводят антраноиды в активную форму ü после годичного применения - черное окрашивание слизистой кишечника, доброкачественное, после отмены проходит (“pseudomelanosis coli”).
Механизм действия антрагликозидов: ü прямая стимуляция гладкой мускулатуры ü антиабсорбтивное действие (нет загустевания) ü гидрагонное действие (ускорение транспорта воды в кишечник)
Осложнения при длительном применении антрагликозидов: ü трещины прямой кишки ü обострение геморроя ü электролитные нарушения, которые ведут к формированию порочного круга и вынуждает пациентов увеличивать дозу препаратов ü у мышей в эксперименте получен рост опухолей, есть данные эпидемиологических исследований в пользу этого
КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ Агиолакс - сенна+семена и семенная кожура подорожника, которые связываются с водой и набухают, механическое раздражение кишечника и усиление перистальтики. Препарат практически не всасывается. Кафиол - листья сенны, плоды сенны, мякоть плодов сливы, инжира и вазелиновое масло. Депурафлюкс - сухое вещество для приготовления чая. В составе: кора крушины, плоды аниса, плод тмина, плод кориандра, плод фенхеля, листья мяты перечной, трава василька и трава хвоща.
ПРЕПАРАТЫ, КОТОРЫЕ НЕ СОДЕРЖАТ АНТРАНОИДОВ И СТИМУЛИРУЮТ ПЕРИСТАЛЬТИКУ Бисакодил - синтетическое вещество, стимулирует рецепторы приеме внутрь и при введении свечей. Повышается секреция слизи и усиливается перистальтика. Гутталакс - капли, которые легко дозировать.
