Проект Архитской Алла Ученицы 11 класса Б Тема: Работа патологоанатома.
Немного из истории • Патологическая анатомия выделилась из нормальной анатомии только в середине XVIII в, так как до этого времени в связи с религиозными и бытовыми предрассудками вскрытие трупов производилось очень редко. Ее развитие в новой истории условно делится на два периода: макроскопический (до середины XIX в. ) и микроскопический, связанный с применением микроскопа.
МАКРОСКОПИЧЕСКИЙ ПЕРИОД • • О необходимости изучения анатомии не только здорового, но и больного организма писал еще Френсис Бэкон (Bacon, Francis, 156 I — 1626) — выдающийся английский философ и государственный деятель, который, не будучи врачом, во многом определил пути дальнейшего развития медицины. Во второй половине XVI в. в Риме Б. Евстахий первый ввел в римском госпитале систематическое вскрытие умерших и, таким образом, способствовал становлению патологической анатомии. Начало патологической анатомии как науке положил соотечественник Евстахия — итальянский анатом и врач Джованни Батиста Морганьи(Morgagni, Giovanni Battista, 1682— 1771). Производя вскрытия умерших, Дж. Б. Морганьи сопоставлял обнаруженные им изменения пораженных органов с симптомами заболеваний, которые он наблюдал как практикующий врач при жизни больного. Обобщив собранный таким образом огромный по тем временам материал — 700 вскрытий и труды предшественников, в том числе и своего учителя —профессора анатомии и хирургии Болонского университета Антонио Вальсальвы (Valsalva, Antonio Maria, 1666— 1723), Дж. Б. Морганьи опубликовал в 1761 г. классическое шеститомное исследование «О местонахождении и причинах болезней, открываемых посредством рассечения» ( «De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis» ). Дж. Б. Морганьи показал, что каждая болезнь вызывает определенные материальные изменения, в конкретном органе и определил орган как место локализации болезненного процесса (органопатология). Таким образом, понятие болезни было соединено с конкретным материальным субстратом. Сблизив анатомию с клинической медициной, Морганьн положил начало клинико-анатомическому принципу и создал первую научно обоснованную классификацию болезней. Важный этап в развитии патологической анатомии связан с деятельностью французского анатома, физиолога и врача Мари Франсуа Ксавье Биша (Bichat, Marie Francois Xavier, 1771— 1802). Развивая положения Морганьи, он впервые показал, что жизнедеятельность отдельного органа слагается из функций различных тканей, входящих в его состав, и что патологический процесс поражает не весь орган, как полагал Морганьи, а только отдельные его ткани (тканевая патология). Не используя микроскопическую технику, которая в то время была еще несовершенна, Бита заложил основы учения о тканях — гистологии.
МИКРОСКОПИЧЕСКИЙ ПЕРИОД • • • В середине. XIX в. развитие патологии проходило в борьбе двух направлений: гуморального (от лат. humor—влага, жидкость), уходящего корнями в философские учения древнего Востока и древней Греции, и появившегося позднее, солидарного (от лат. solidus — плотный, твердый). Ведущим представителем гуморального направления был венский патолог Карл Рокитанский (Rokitansky, Karl, 1804— 1878). Его трехтомное «Руководство патологической анатомии» , составленное на основе более чем 20 000 вскрытий, произведенных с применением макро- и микроскопических методов исследования, выдержало три издания и было переведено на английский и русский языки. Основной причиной болезненных изменений Рокитанский считал нарушение состава жидкостей (соков) организма — дискразию (термин древнегреческих врачей). В то же время местный патологический процесс он рассматривал как проявление, общего заболевания. Понимание болезни как общей реакции организма было положительной стороной его концепции. В середине XIX в. гуморальная патология Рокитанского вступила в резкое противоречие с новыми фактическими данными. Применение микроскопа вывело естествознание на уровень клеточного строения и резко расширило возможности морфологического анализа в норме и патологии. Принципы морфологического метода в патологии заложил Рудольф Вирхов (Virchow, Rudolf, 1821— 1902)—немецкий врач, патолог и общественный деятель. Взяв на вооружение теорию клеточного строения (1839), Р. Вирхов впервые применил ее к изучению больного организма и создал теорию целлюлярной (клеточной) патологии, как учение, основанное на физиологической и патологической гистологии. По Вирхову, жизнь целого организма есть сумма жизней автономных клеточных территорий; материальным субстратом болезни является клетка (т. е. , плотная часть организма, отсюда термин «солидарная» патология); вся патология есть патология клетки. Некоторые положения целлюлярной теории патологии, основанные на механистическом материализме, противоречили учению о целостности организма. Они были подвергнуты критике (И. М. Сеченов, Н. И. Пирогов и др. ) еще при жизни автора. Но в целом теория, целлюлярной патологии была шагом вперед по сравнению с теориями тканевой патологии Биша и гуморальной патологии Рокитанского. Она быстро получила всеобщее признание и оказала положительное влияние на последующее развитие медицины. Рудольф Вирхов внес большой вклад в становление патологической анатомии как науки. Используя, метод микроскопии, он впервые описал и изучил патологическую анатомию воспаления, лейкоцитоз, эмболии, тромбозы, флебиты, лейкемии, амилоидоз почки, жировое перерождение, туберкулезную природу волчанки, клетки нейроглии. Вирхов создал терминологию и классификацию основных патологических состояний. На смену целлюлярной теории патологии, сыгравшей в свое время прогрессивную роль в развитии науки пришло функциональное направление, основанное на учении о нейрогуморальной и гормональной регуляции. Однако роль клетки в патологическом процессе не была перечеркнута: клетка и ее ультраструктуры рассматриваются как интегральные составные части целостного организма. В России начало патологической анатомии и судебно-медицинским вскрытиям было положено в 1722 г. , когда вышел «Регламент» Петра I о госпиталях. В нем предписывалось обязательное вскрытие умерших насильственной смертью. В 1835 г. «Уставом о госпиталях» было введено обязательное вскрытие всех умирающих в больницах. Первая кафедра патологической анатомии в России была создана в 1849 г. в Московском университете. Ее возглавил Алексей Иванович Полунин (1820— 1888)— основатель первой в России патолого-анатомической школы. Большой вклад вразвитие патологической анатомии в России внесли М. Н. Никифоров (1858— 1915)—автор одного из первых в стране учебников по патологической анатомии, многократно переиздававшегося; Н. И. Пирогов, который с 1840 г. вел курс вскрытия трупов в Медико-хирургической академии; М. Руднев (1823— 1878)—основатель петербургской школы патологоанатомов и другие. В середине XIX века в российской патологии сформировалось экспериментальное направление (получившее позднее название «патологическая физиология» ). В настоящее время патологическая анатомия обогащается достижениями биологии, химии и физики, теснее сближается со смежными теоретическими и практическими медицинскими дисциплинами, расширяются её возможности. Современная патологическая анатомия — это не только патологическая анатомия живого человека, но и функционально-динамическая патологическая анатомия , способная находить материальный субстрат нарушений на самых ранних стадиях заболеваний, в том числе и тех, которые рассматривались прежде как чисто «функциональные»
Что такое патологическая анатомия?
• Наверное, существует только одна область в медицине, при упоминании о которой у обычного, далекого от больниц и врачей, человека возникает, в лучшем случае, легкое недоумение с закономерным вопросом «А это что такое? » , а в худшем, чувство тихого ужаса с многозначительным возгласом «О, Господи!!!» . Это патологическая анатомия, одна из фундаментальных областей медицинских знаний, без которой развитие и существование медицины в ее современном виде было бы совершенно невозможным! Этот проект - попытка исправить бытующие превратные представления об этой жутко интересной отрасли, а также ознакомить всех желающих с настоящим положением вещей и дать наиболее полное и правдивое понятие об этой области медицины.
Чем занимаются патологоанатомы ? • Древнее изречение "кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит", определяющее сущность медицины, в настоящее время относится к патологоанатому, так как многие диагностические задачи решаются на основе результатов прижизненного морфологического исследования биоптатов и операционного материала, что и составляет основную часть его работы.
Операционный материал • • позволяет патологоанатому изучать морфологию болезни в различные стадии ее развития и использовать при этом разнообразные методы морфологического исследования. Биопсия, прижизненное взятие ткани и микроскопическое ее исследование с диагностической целью, до недавнего времени применялась главным образом для диагностики опухолей и срочного решения дальнейшей лечебной тактики. В настоящее время стало возможным проводить так называемые пункционные биопсии разных органов (печень, почки, легкие, сердце, костный мозг, синовиальные оболочки, лимфатические узлы, селезенка, головной мозг, щитовидная железа, надпочечники, молочная железа) при помощи специальных игл, а также эндобиопсии при помощи специальных эндоскопов (бронхи, желудок, кишечник и т. д. ). На данный момент совершенствуется не только биопсия, но и расширяются задачи, которые с ее помощью решаются. Посредством биопсии, нередко повторной, получают объективные данные, подтверждающие диагноз, позволяющие судить о динамике процесса, характере течения болезни и прогнозе, целесообразности использования и эффективности того или иного вида терапии, о возможности побочного действия лекарств. Биопсии дают возможность изучить самые начальные и тонкие изменения клеток и тканей с помощью современных морфологического исследования (электронный микроскопия, биохимические, гистоиммунохимические и энзимологические методы), что позволяет выявлять те начальные изменения при болезнях, клинические проявления которых еще отсутствуют в силу состоятельности компенсаторно-приспособительных процессов. В таких случаях лишь патологоанатом располагает возможностями ранней диагностики. Те же современные методы позволяют дать функциональную оценку измененных при болезни структур, получить представление не только о сущности и патогенезе развивающегося процесса, но и о степени компенсации нарушенных функций. Таким образом патологоанатом является полноправным участником диагностики, терапевтической или хирургической тактики и прогнозирования заболевания.
Исследование трупов умерших
• • При вскрытии трупов (аутопсия) умерших от различных болезней подтверждается правильность клинического диагноза или выявляется диагностическая ошибка, устанавливаются причина смерти больного, особенности течения болезни, выявляется эффективность применения лечебных препаратов, инструментов, разрабатывается статистика смертности и летальности. При вскрытии находят как далеко зашедшие изменения, которые привели больного к смерти, так и начальные изменения, которые обнаруживают чаще лишь при микроскопическом исследовании. Органы и ткани, взятые на аутопсии, изучают не только с помощью макроскопических, но и микроскопических методов исследования. Устанавливаемый в результате аутопсий диагноз является заключительным, синтезирует в себе все имеющиеся у больного патологические изменения в клинико-анатомическом аспекте. Этот вид деятельности патологоанатома способствует повышению деловой квалификации клинициста, контролю за качеством клинической диагностики и лечебного процесса, уточнению вопросов этиологии, патогенеза, танатогенеза и учета отдельных нозологических единиц и их осложнений, а в ряде случаев диктует проведение необходимых противоэпидемических и профилактических мероприятий. Эффективность работы врача-патологоанатома зависит от его профессиональных и личностных качеств: высокого профессионализма и исполнительной дисциплины, инициативы, организаторских способностей и умения общаться с людьми, ответственности за порученное дело, соблюдения врачебной этики, выполнения нравственных принципов, гуманности, от воспитания, уровня культуры и др.
Каким должен быть врачпатологоанатом? • Врач-патологоанатом должен быть высокообразованным, гармонически развитым специалистом. Представляя теоретическую медицину в практическом здравоохранении, он является высококомпетентным специалистом, постоянно совершенствующим свои теоретические и практические навыки. Патологоанатома должна отличать высокая эрудиция, общечеловеческая и медицинская культура, нравственность, логическое мышление, умение вести полемику и аргументировать доказательства. Наряду с этим он должен нести персональную ответственность за результаты своих исследований, обосновывать решение объективными данными своих исследований, самокритично оценивать уровень своих профессиональных знаний, объем умений и навыков, свои профессиональные возможности и ограничения; признавать свою неосведомленность и допущенные ошибки, принимать советы, предложения, критические замечания; тактично и терпимо относиться к чужому мнению, если оно не совпадает с его собственным, вырабатывать в себе активное стремление к приобретению новых знаний, к самообразованию, пересматривать с учетом новых знаний сложившиеся представления и убеждения; доброжелательно относиться к родственникам больных и умерших, к коллегам, медицинскому и вспомагательному персоналу.
Что такое патологическая анатомия ? ?
• Патологическая анатомия занимается изучением структурных нарушений, возникающих в самых начальных стадиях болезни, в ходе ее развития вплоть до конечных и необратимых состояний или же затихания патологического процесса и выздоровления. Восстанавливая шаг за шагом развитие морфологических изменений в органах и тканях, патологическая анатомия изучает морфогенез болезни (т. е. последовательность развития структурных изменений), исследует различные отклонения от обычного течения болезни, возникающие в ходе ее развития осложнения, а также изучает возможные исходы болезни. Изучая структурные основы болезни, патологическая анатомия обязательно касается ее непосредственной причины, этиологии, а также раскрывает механизмы развития болезни, т. е. ее патогенез. Изучение этиологии, патогенеза, клиники и морфологии (морфогенеза) болезни позволяет разрабатывать научно обоснованные мероприятия полечению и профилактике болезни.
Где и как все происходит ? ?
• • Согласно действующим на сегодняшний день положениям, патологоанатомическое отделение больницы является структурным подразделением лечебно-профилактического учреждения. Оно организуется в составе многопрофильных больниц, инфекционных, психиатрических больниц и диспансеров, исходя из числа вскрытий, исследований биопсийного и операционного материала, которые должны быть выполнены. Основными задачами патологоанатомического отделения являются улучшение прижизненной диагностики заболеваний с помощью исследования биопсий и операционного материала и по данным вскрытий, а также обеспечения достоверных данных о причинах смерти для государственной статистики и смертности. Патологоанатомическое отделение располагается в стороне от главных лечебных корпусов и имеет отдельный вход и выезд с территории больницы. Корпус должен находится в более чем 30 м от других зданий, иметь санитарную зеленую зону и по возможности не просматриваться из больничных зданий и близлежащих домов и учреждений. Санитарные требования к помещению патологанатомического отделения предусматривают полную автономность функций и запрещают нахождение в этом здании каких-либо других служб. Основные помещения, входящие в состав отделения, включают секционную, трупохранилище (с холодильной камерой), комнату для одевания и выдачи покойных, ритуальный зал, комнату для приема биопсийного и операционного материала, гистологическую лабораторию, кабинеты врачей, подсобные помещения с санитарными узлами. Работа патологоанатомического отделения состоит из биопсийного и секционного разделов.
Биопсийный раздел работы • При поступлении к патологоанатому операционного материала клинический диагноз, как правило, уже установлен. Требуется лишь гистологическое подтверждение (уточнение) диагноза. Однако в случае биопсии и сама операция, и взятие материала (биоптат) производятся с целью установления диагноза, в данном случае гистологического. В обеих ситуациях чрезвычайно важна немедленная фиксация удаленных тканей в формалине (10 -15% водный раствор формальдегида), в крайнем случае - в 70 -96% этиловом спирте или в ацетоне. Даже не очень долгое пребывание удаленных кусочков или субстратов на воздухе, в воде или солевом растворе может привести к необратимым, искусственно вызванным изменениям в материале, которые затрудняют или исключают постановку правильного гистологического диагноза.
• • Из фиксированного материала вырезают кусочки, затем их закладывают в специальные кассеты и помещают в автоматы для гистологической проводки. В них они проходят через ряд спиртов восходящей крепости, масел, затем через хлороформ и жидкий парафин. Вся эта процедура занимает несколько часов. Затем обезвоженный и обезжиренный материал, пропитанный парафином, заливают вспециальных формах другим жидким парафином, охлаждают и иссекают в виде отдельныхпарафиновых блоков. Последние закрепляют вмикротоме, после чего нарезают с них гистологические срезы толщиной 5 -10 мкм. Срезы наклеивают на предметные стекла, депарафинизируют, окрашивают тем или иным способом, затем заключают в оптически прозрачные среды под покровное стекло. Приготовленные таким образом гистологические препараты затем исследуют под микроскопом. При срочных биопсиях, проводимых нередко во время обширных вмешательств, с целью быстрого получения гистологического диагноза, часто определяющего ход и объем операции, кусочек ткани замораживают и нарезают в криостате или на замораживающем микротоме. Замороженные срезы обычно толще парафиновых, но они пригодны для предварительной диагностики. В этом случае на приготовление препарата и постановку диагноза затрачивается 15 -30 минут. • Для обычной диагностики широко используют универсальную окраску срезов гематоксилином и эозином, однако существует множество гистологических окрасок для выявления тех или иных компонентов ткани или патологических субстратов. • При некоторых патологических состояниях, особенно опухолях, бывает трудно и даже невозможно с помощью обычных окрасок определить тип ткани или ее происхождение (гистогенез). Подобные трудности возникают и при установлении вида возбудителя инфекции. Между тем верификация здесь имеет важное значение для диагностики и прогнозирования. Поэтому используют различные дополнительные методические подходы. Одним из них является иммуногистохимический метод. При нем на гистологические препараты наносят растворы с антителами к искомым антигенам - опухолевым, вирусным, микробным, аутоантигенам и др. Антигены при обычных гистологических окрасках тканей не видны. Антитела в сыворотках несут на себе метку: либо флуорохром, т. е. краситель, святящийся в темном поле (иначе говоря, дающий флуоресценцию), либо красящий фермент. Если искомый антиген есть в исследуемых тканях или клетках, то возникший комплекс антиген-атитело плюс маркер точно укажут его локализацию, количество, помогут изучить некоторые свойства.
Секционный раздел работы • Трупы больных, умерших в лечебно-профилактических учреждениях, как правило подвергаются вскрытию. Главному врачу принадлежит право отмены вскрытия. Об отмене вскрытия главный врач дает письменное указание в карте стационарного больного с обоснованием причин отмены вскрытия. • Вскрытие трупов разрешается производить в любые сроки после констатации врачами учреждения биологической смерти; вскрытие производится после представления карты стационарного больного или медицинской карты амбулаторного больного с визой главного врача или его заместителей по медицинской части о направлении на вскрытие. Медицинские карты всех умерших за предшествующие сутки передаются в патологоанатомическое отделение больницы не позднее 10 часов утра. Медицинская карта стационарного больного с внесенным в нее патологоанатомическим диагнозом не позднее 5 дня после вскрытия, передается в медицинский архив больницы, карта может быть задержана на более длительный срок только по специальному разрешению руководства больницы.
Отмена вскрытия не допускается: • • • в случаях смерти больных, пробывших в лечебно-профилактическом учреждении менее суток, в таком случае вскрытие проводится патологоанатомами, а при наличии подозрения на насильственную смерть - труп направляется на судебно-медицинскую экспертизу; в случаях, требующих судебно-медицинского исследования; при инфекционных заболеваниях и при подозрении на них; во всех случаях неясного прижизненного диагноза (независимо от срока пребывания больного в лечебном учреждении); в случаях смерти в лечебно-профилактическом учреждении после диагностических инструментальных исследований, проведения лечебных мероприятий (во время или после операции, переливания крови, передозировки, реакции индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов и др. ) Секционная во всех отношениях напоминает операционную: чистота, обилие света, тишина и деловая обстановка. В секционной должно находиться ограниченное число лиц, производящих вскрытие и присутствующих на нем
Спецодежда
• Спецодежда врача-патологоанатома и помощников должна быть чистой, опрятной и использоваться только в секционной. На рабочий костюм или обычный халат надевается глухой длинный халат с завязками сзади, на него клеенчатый или пластиковый фартук длинной до лодыжек, на голову - медицинская шапочка, на ноги - обувь без шнурков, калоши или боты, на руки - резиновые перчатки. • Прежде чем приступить к вскрытию, врач-патологоанатом должен детально ознакомиться с историей болезни или, как ее еще называют, медицинской картой стационарного больного. Обращается внимание не только на содержание, но и на оформление, в том числе на тщательность записей проведения консультаций, лабораторные анализы, назначения врача, их выполнение и т. п. После этого необходимо ознакомиться с посмертным клиническим эпикризом (заключением врача о состоянии больного, диагнозе и исходе заболевания), приведенным в конце истории болезни, а также заключительным диагнозом в начале ее. Присутствие лечащего врача на вскрытии обязательно, потому что в процессе вскрытия он поясняет и уточняет некоторые детали клинического протекания заболевания.
Методы вскрытия • В настоящее время используются в основном 2 вида вскрытия: 1. метод Вирхова (используется за рубежом): во время вскрытия каждый орган извлекается отдельно и потом исследуется. • 2. метод Шора (используется на постсоветском пространстве): все органы извлекаются в виде единого органокомплекса, с последующим исследованием его по системам.
• После вскрытия врачом-патологоанатомом оформляется протокол вскрытия, который является важным медицинским, научным и юридическим документом и суммирует в себе все результаты вскрытия. Составление протокола заканчивается оформлением патологоанатомического диагноза, который является синтезом всех выявленных изменений, при этом обязательно учитываются клинические проявления болезни, данные лабораторных и инструментальных методов исследования. В диагнозе выделяется основное заболевание, его осложнения и сопутствующее заболевание. В системе учета документов органов практического здравоохранения протокол вскрытия имеет конкретное содержание и определенную форму, предусмотренную соответствующими нормативными документами, которые регламентируют работу патологоанатомической службы. Оформленные протоколы вскрытия за каждый годы подшиваются в хронологической последовательности и хранятся в архиве патологоанатомического отделения. После вскрытия врачомпатологоанатомом так же выписывается медицинское свидетельство о смерти, которое является одновременно медицинским, статистическим и юридическим документом особой отчетности, требующим строгого соблюдения правил его хранения, заполнения и учета.
Итог: • Итак патологическая анатомии охватывает широкий круг вопросов. Она ставит перед собой задачу дать четкое представление о материальной сущности болезни, используя для этого достижения современной медицины, биологии, химии и физики, а также техники. Решая эту задачу, она стремится при изучении морфологических основ болезни к использованию новых, более тонких структурных уровней и к наиболее полной функциональной оценке измененной структуры на разных уровнях ее организации.
Скачать презентацию Проект Архитской Алла Ученицы 11 класса Б Тема
Проект Архитской Алла.ppt