Проблемы трудной интубации и алгоритмы действия врача

Интубация трахеи • Является «Золотым стандартом» и наиболее надежным способом обеспечения проходимости дыхательных путей. • Применяется в рутинной практике с середины 19 века. Н. Буров, 2010 г

История метода • • • • 1869 – F. Trendelenburg - применил манжетку к трахеостомической трубке 1871 – F. Trendelenburg - провел наркоз через трахеостому 1880 – W. Macewen – произвел интубацию через рот вслепую 1893 - Eisenmenger – применил эндотрахеальную трубку с манжеткой 1921 - R. Magill – произвел назотрахеальную интубацию «вслепую» 1926 - R. Magill – предложил прямой клинок для интубации 1940 – R. Macintosh- предложил эластичный буж для интубации 1941 – Miller – модифицировал прямой клинок ларингоскопа 1943 – R. Macinthosh- предложил изогнутый клинок 1951 – Jacoby – предложил чрезкожную транстрахеальную вентиляцию 1960 – Butler, Cirillo – предложили ретроградную интубацию 1967 – Murphy – ввел фиброоптическую интубацию 1973 – Rayburn – светяшийся проводник 1983 – Brian – предложил ларингеальную маску 1987 –Frass - предложил « комбитрубку» 1990 -Griggos 1999 – P. Ciaglia- чрезкожную дилятационную трахеостомию Н. Буров, 2010

Статистика и терминология • Частота: • • • Трудная интубация в обычной практике отмечается – 3 -18%. В акушерской практике – 7, 9% (1: 300) , 41% материнской смертности при анестезии связаны с трудной интубацией (И. Вильсон, А. Копф, 1988) По Москве (1994): Трудная интубация 1: 256. Интубация не удалась – 1: 4259 • Определение: (в порядке дискуссии) • Под «трудной интубацией» понимают клиническую ситуацию, при которой квалифицированный анестезиолог испытал определенные трудности при масочной вентиляции или проведении более трех попыток к интубации, занявших в общей сложности • до 5 -10 мин. (ASA).

Причины трудной интубации • Врожденные заболевания и синдромы • Анатомические особенности • Челюстно-дицевая травма • Ожоги и деформации мягких тканей лица, рта, шеи • Опухоли ротоглотки и гортани • Воспалительные процессы в ротоглотке • Ограничение шейного отдела , травма позвонков • Беременность • Ожирение • В основе трудной интубации заложен целый ряд топографо-анатомических, физиологических, патологических особенностей пациента , профессиональных навыков специалиста, слабое материально- техническое оснащение Н. Буров, 2010 г

Прогнозирование трудной интубации • Слагается из: • • • 1. Данных осмотра 2. Данных анамнеза 3. Результатов обследования 4. Учета топографо-анатомических данных 5. Учета приобретенных заболеваний 6. Оценки «диагностических тестов» • . При правильной оценке этих факторов снижается опасность начального периода анестезии, связанного с трудной интубацией ! Н. Буров, 2010 г

• Прогноз • трудной интубации • по визуальным • диагностическим тестам:

1. Диагностический тест Mallampati в модификации Samsoon, Young

2. Тироментальная дистанция (ТД) • Расстояние между подбородком и щитовидным хрящом при разогнутой голове не должно быть меньше 6. 5 -7 см. • При меньшем расстоянии трудности интубации весьма реальны!

6, 5 -7 см Н. Буров, 2010 г

3. Грудино-ментальная дистанция (ГМД) • Расстояние между подбородком и рукояткой грудины в условиях разгибания шеи • не должно быть меньше 12. 5 см • Если оно меньше - предстоит трудная интубация! Н. Буров, 2010 г

ГДМ=>12 см Н. Буров, 2010 г

4. Оценка степени разгибания головы • Разгибание головы и шеи в атлантоокципитальном сочленении • должно быть полным. • Если оно меньше 90% интубация • может быть трудной!

Разгибание головы > 90* Н. Буров, 2010 г

5. Оценка подвижности нижней челюсти • При нормальной подвижности нижней челюсти нижний ряд зубов выдвигается вперед или становится наравне с верхним рядом. • При ограничении выдвижения нижней челюсти до указанных пределов возможна трудная интубация

6. Степень открывания рта • Открытие рта на расстояние менее • 4, 5 см между рядами резцов делает оротрахеальную интубацию весьма трудной. • В этих условиях предпочтительна назотрахеальная интубация с применением фиброоптической техники Н. Буров, 2010 г

>4. 5 Н. Буров, 2010 г

Резюме: • Во всех случаях прогнозируемой трудной интубации пациенты должны быть: . Осмотрены ЛОР -специалистом, Врачом эндоскопистом ( при неоходимости) • Выполнена R- гр (при необходимости), • Данные осмотра должны быть внесены в протокол по форме, которая предлагается для обсуждения • ( следующий слайд ) Н. Буров, 2010 г

Шкала оценки трудности интубации* • • Признаки Характер нарушений баллы ---------------------------------------------Маллампати 1 11 1 V 0 0 1 2 Открывание рта >4 см < 4 см 0 1 Сгибание головы < 90* > 90* 0 1 Клинические данные короткая шея, ожирение 0 1 Выдвижение нижней челюсти Да Нет 0 1 Анамнез: Трудная в прошлом: Да нет 0 1 • • Тироментальная дистанция (ТД) Грудиноментальная дистанция (ГД) > 6 см < 6 cм > 12, 5 см < 12, 5 см 0 1 • Итого баллов--------------------------------- 3 • • ШОТИ – 0 - трудности не ожидается ШОТИ – 1 -2 –возможна трудная интубация ШОТИ – 3 -4 –высокая степень трудности ШОТИ – 5 и более- принятие альтернативного решения • * Шкала модифицирована на кафедре анестезиологии и реаниматологии РМАПО Н. Буров, 2010 г

Предложение • Утвердить предлагаемую шкалу оценки • трудности интубации (ШОТИ) и внести ее в официальный Протокол предоперационного осмотра анестезиолога вместе с получением информируемого согласия пациента • Принято на совещании гл специалистов • Февраль 2005

Предложение: Шкалу оценки трудностей интубации ( ШОТИ) следует внести в наркозную карту. • При их обработке будут получены данные, которые будут полезны для решения ряда организационных вопросов: • Статистика трудных интубаций даст основание на введение стандартного оборудования – (набора для интубации), повышение качества начального периода анестезии и профессионального мастерства.

• Визуальные тесты трудной • интубации прямой ларингоскопии:

Реальные трудности интубации становятся ясны лишь при прямой ларингоскопии!

1. Оценка ларингоскопической картины (Диагностический тест Cormack-Lehane) Визуальный тест трудности интубации должен отмечается в протоколе анестезии!

2. Классификация Cormack-Lehane в модификации Кука. Данные признаки должны быть отмечены в протоколе!

Тест Cormack-Lehane • Анестезиолог во время прямой ларингоскопии обязан дать объективную характеристику трудностей интубации по визуальной оценке используя диагностический тест Cormack-Lehane и занести в протокол с последующим информированием пациента после операции. Н. Буров, 2010 г

Подготовка к интубации

Перечень оборудования 1. Два ларингоскопа с набором клинков (в том числе фиброоптический типа Bonfils, a) 2. Набор эндотрахеальных трубок ( № 6 -7 -9 ) 3. Воздуховоды: ротовые и носовые 4. Проводники ( полужесткие, монолитные или полые ) 5. Зажим корнцанг 6. Ларингеальная маска (ЛМ) 7. Пищеводно-трахеальная трубка (Combitube) 8. «Катетер на игле» для пункционной крикотомии 9. Набор для крикотиреостомии 10. Газонесущий шланг с кислородом от централизованной системы О 2 для инжекционной ИВЛ или аппарат ВЧ ИВЛ. 11. Набор для экстренной пункционной дилатационной трахеостомии 12. Оборудование для ретроградной интубации 13. Набор для трахеостомии. 14. Предложение: Утвердить предлагаемый Перечень оборудования для централизованной поставки в лечебные учреждения России ! Н. Буров, 2010 г

Этапы техники интубации • Укладка пациента с умеренно возвышенным положением головы (на уровне мечевидного отростка анестезиолога!) • Положение головы : «классическое» с максимальным разгибанием или «улучшенное» положение (по Джексону ) • Преоксигенация, денитрогенизация с 100% О 2 • Вводный наркоз с масочной компенсацией дыхания 100% О 2 • Миоплегия. Прием Селика • Интубация путем прямой ларингоскопии (жестким кривым клинком или фиброоптическим ларингоскопом) • Бимануальная коррекция при интубации Контроль за глубиной погружения трубки ( 22 -24 см) Фиксация эндотрахеальной трубки и адаптера на голове пациента Проведение ИВЛ, введение желудочного зонда.

Оптимальное положение головы ( по Джексону) Валик-5 -6 см

Осложнения при оротрахеальной интубации • • • 1. Травматические: зубов, языка, миндалин, голосовых связок, гортаноглотки, грушевидного синуса, пищевода, трахеи, аспирация крови, гипоксия 2. Порочное положение трубки ( в пр. бронхе, на карине) с расстройством газообмена 3. Обструкция трубки: перераздутой манжетой , инородным телом, перегиб трубки 4. Регургитация: аспирация, КАС 5. Патологический рефлекс с верхних дыхательных путей: бронхиолоспазм, аритмия, ассистолия 6. Невозможность интубации и вентиляции с угрозой асфиксии • Интубация путем прямой ларингоскопии - является самым важным и потенциально опасным этапом общей анестезии! Н. Буров, 2010 г

Методики прогнозируемойтрудной • 1. Выбор техники при трудной интубации • 1. Избрать регионарные методы анестезии: • (спинальная, эпидуральная, сакральная) • 2. Интубация в сознании: а) под местной контактной анестезией, б) проводниковой ( блокада верхнегортанного и языкоглоточного нервов) • 3. Ретроградная интубация трахеи • 4. Интубация под наркозом • путем прямой ларингоскопии c использованием ларингоскопов с различных клинками, включая фиброоптическую технику: • бронхоскоп, ларингоскоп, • 5. Подготовить интубационные бужи с удобным изгибом «клюшки» , полые бужи (для инсуфляции О 2 и проведения струйной ИВЛ ) • ( продолжение) Н. Буров, 2010

Выбор техники при трудной интубации • 6. Интубация вслепую: а) через рот по пальцам, – б) через нос под контролем потока выдыхаемого воздуха • 7. Светящийся стилет - для контроля продвижения трубки – (при затемнении) • 8. Ларингеально-масочный воздуховод : ларингеальная маска (ЛМ), • 9. Комбинированная трахеально-пищеводная трубка (Combitube) • 10. Оперативные доступы: • пункция трахеи, крикотиреоидостомия, дилятационная трахеостомия, открытая трахеостомия, Н. Буров, 2010 г

Буж-интродьюсер • Используется для интубации пациентов с недостаточной видимостью надгортанника (Класс 3 по Сormack&Lehane) • Мягкий атравматичный кончик • Жесткий стилет • Сантиметровая разметка • Просвет для вентиляции • Съемный адаптер для вентиляции Rapi-Fit® • Может использоваться для замены трубки

Буж-интродьюсер Frova (COOK)

Светящийся стилет

Осветитель трахеи Trachlight™ (Laerdal)

Фиброоптическая интубация • Очень эффективный метод интубации • Чаще всего используются при прогнозируемой трудной интубация под местной анестезией • Фиброскоп Bonfilds должен быть в руках анестезиологов в каждом ОАРИТ !

Ларингеальная маска

Вспомогательные методы Ларингеальная маска Комби-трубка

Сравнительная оценка интубации • ------------------------------------------ • При поврежденном шейном отделе позвоночника • • ------------------------------------------Наименование Угол разгибание шеи Время ------------------------------------------Ларингоскоп Макинтоша 22, 5 º 18 сек Ларингоскоп Bullard 3, 4 º 16 сек Фиброскоп Bonfilds 3, 3 º 52 сек Интубация через ларингеальную маску 4, 9 º 49 сек ----------------------------------------------- • -(B. M. Wahlen, E. Gercek. 2004)

Алгоритм при прогнозируемой трудной интубации • 1. Отдать предпочтение проводниковым вариантам анестезии • или: • 2. При абсолютных показаниях к интубации использовать фиброоптическую технику под местной анестезией • или: • 3. При отсутствии таких условий- провести оротрахеальную или назотрахеальную интубацию под местной анестезией • или: • 4. Применить ларингеальную маску или комбитрубку • или • 5. Произвести превентивную трахеостомию под м/а. • Альтернативным вариантом может служить метод ретроградной интубации трахеи под м/ а.

Методы восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей Вентиляция через лицевую маску не эффективна или невозможна Ларингоскопия успешна интубировать Манипуляции над гортанью • Фиброоптическая интубация • Бужи-интродьюсеры • Ларингеальная маска • Комбитрубка и др. Ларингоскопия и вентиляция затруднена Манипуляции ниже гортани • Ретроградная интубация Пункционная коникотомия • Крикотиреотомия • Транстрахеальная вентиляция • Трахеостомия

РЕТРОГРАДНАЯ ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ (Общий вид)

Ретроградная интубация Оснащение: • Шприц с иглой Туохи или (Игла с катетером) • Струна-проводник, леска • Направляющий катетер • Зажим или крючок для извлечения проводника Набор для ретроградной интубации (COOK)

1 этап. Пункция и анестезия трахеи

2. Проведение катетера ( лески) из трахеи в ротоглотку

3. По катетеру (леске) эндотрахеальная трубка вводится в просвет трахеи

4. Катетер (леска) срезается , а трубка продвигается в трахею

• Методы экстренного обеспечения проходимости дыхательных путей и вентиляции

Следует помнить • При трудной или невозможной интубации самой большой опасностью являются нарушения газообмена • • • • Необходимо использовать надежные методы обеспечения проходимости дыхательных путей и оксигенации: Неинвазивные: Разгибание головы и шеи Выдвижение нижней челюсти Вытянуть язык Введение воздуховодов Масочная ИВЛ 100% О 2 (АМБУ) Ларингеальная маска или комбитрубка Инвазивные: Пункционная коникотомия с инсуфляцией кислорода через иглу Крикотиреостомия Проведение пункционной дилатационной трахеостомии Экстренная трахеостомия

Методы восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей Вентиляция через лицевую маску не эффективна или невозможна Ларингоскопия успешна интубировать Манипуляции над гортанью • Фиброоптическая интубация • Бужи-интродьюсеры • Ларингеальная маска • Комбитрубка и др. Ларингоскопия и вентиляция затруднена Манипуляции ниже гортани • Ретроградная интубация • Пункционная коникотомия • Крикотиреостомия • Транстрахеальная вентиляция • Трахеостомия

Пункция мембраны • Пункционная коникотомия с • инсуфляцией О 2 • или • инжекционная ИВЛ

Транстрахеальная вентиляция Игла с катетером (COOK) Адаптер для вентиляции под давлением (COOK)

Транстрахеальная вентиляция Игла с катетером Адаптер для вентиляции под давлением

Крикотиреотомия Канюля на игле (COOK)

Пункция

Шприцевая пробаудаление иглы

Введение канюли

Этапы крикотиреидостомии Пальпация

Насечка кожи Н

Пункция мембраны • Пункционная коникотомия

Ведение проводника

Игла удалена

Дилататор в сборе

Введение канюли с дилататором Канюля на проводнике (COOK)

Канюля снимается, дилататор удаляется

Канюля фиксируется на шее

Вывод • Чрезкожная крикотиреоидостомия с инсуфляцией О 2 являются спасительной манипуляцией при неэффективной вентиляции и угрожающей гипоксии • -------------------------------- • Набор для экстренной крикотиреоидной пункции должен быть в каждой операционной ! •

• Трахеостомия • • Самый древний способ обеспечения проходимости дыхательных путей при острой асфиксии. Известен был в древнем Египте, о нем писали Гипоркрат, Гален, Ибн Сина. Современная методика разработана Ш. Дкексоном (1909) Показания: 1. Неустранимые иным путем обструкция на уровне гортани и выше 2. Необходимость многосуточной ИВЛ 3. Бульбарные расстройства с нарушением кашля и глотания 4. Санация трахеобронхиального дерева (А. П. Зильбер) Негатив: • Наличие большего числа ранних и поздних осложнений (73%) по сравнению с малоинвазивными дилатационными способами (27%)

Чрезкожная дилатационная трахеостомия может быть более безопасной альтернативой открытой трахеостомии

Схема дилятационной трахеостомии Размещение Между 1 -м и 2 -м или 2 -м и 3 -м кольцами трахеи

Набор для трахеостомии

Набор для пункционной трахеостомии Blue Rhino (Cook, США)

Методика: . • • Премедикация В/в анестезия ( седация, аналгезия) Миорелаксанты короткого действия Интубация ИВЛ 100% О 2 во время процедуры • Техника дилятационной трахеостомиии • представлена на следующих слайдах

Подготовка операционного. поля

Местная анестезия

Разрез кожи 3 см

Разрез кожи и поверхностной фасции

Тупая подфасциальная дилатация тканей

Палец – «самый нежный инструмент»

Подсветка бронхоскопом

Пункция и катетеризация трахеи

Введение проводника

Введение дилятатора по проводнику

Бужирование

Введена канюля

Операция закончена

Экстубация

Преимущества дилатационной трахеостомии: • • • Относительно быстрая и безопасная процедура «у постели больного» Меньшая частота инфекционных осложнений Реже возникает стеноз трахеи Быстрое заживление стомы Хороший косметический эффект

Показания: • Длительная вентиляция • Обструкция верхних дыхательных путей • Санация дыхательных путей

Послеоперационный период: • Снимок грудной клетки • Стерильный раствор для туалета трахеи • Перевязки

Противопоказания: • Опухоли шеи и щитовидной железы • Невозможная интубация • Неготовность к выполнению дилатационной трахеостомии (бронхоскопическая поддержка желательна, но не обязательна)

Обеспечение проходимости дыхательных путей • На догоспитальном этапе: • ( на месте происшествия в порядке взаимопомощи) • Разгибание головы и шеи • Выдвижение нижней челюсти • Вытягивание языка • Дыхание «рот в рот» • Дыхание «рот в нос» • Укладка в боковую позицию

Обеспечение проходимости дыхательных путей • На догоспитальном этапе в условиях скорой помощи и МЧС : • парамедики, фельдшера • (дополнительно) • Введение воздуховодов (ротовых, носовых) • Ларингеальной маски • Комбитрубки • Масочная ИВЛ мешком АМБУ • Оксигенация

Обеспечение проходимости дыхательных путей • В условиях стационара, скорой помощи и МЧС • Врачи : • Интубация с ИВЛ • Ларингеальная маска • Комбитрубка Пункционная коникотомия с инсуфляцией О 2 • Дилятационная трахеостомия • Открытая трахеостомия

• Алгоритмы действий при трудной интубации

1. Алгоритм действий после индукции • При непредсказуемой трудной интубации в плановой хирургии: • Произвести не более 2 -3 попыток к интубации • Вызвать старшего и опытного врача • Пробудить больного и восстановить дыхание. Возможен вариант на этом этапе отложить операцию. • Вызвать врача-эндоскописта и провести интубацию под местной анестезией • При неудаче и наличии осложнений со стороны дыхательной или других систем плановую операцию следует отложить.

2. Алгоритм действия после индукции • При непрогнозируемой трудной интубации в экстренной хирургии: • • • Провести не более 2 -3 попыток к интубации в пределах одной дозы миорелаксанта, использовать прием Селика, Позвать на помощь старшего более опытного врача, Пробудить больного и восстановить спонтанное дыхание, По вызове старшего оценив ситуацию, допустимо повторить интубацию с учетом специфических особенностей. При неудаче: Вызвать врача-эндоскописта и провести интубацию с помощью фиброскопа (бронхоскоп, гастроскоп). При неудаче: Ввести ларингеальную маску или комбинированную трубку и продолжить анестезию При введении ларингеальной маски (ЛМ) повторить попытку интубации трахеи трубкой № 6 -7 через тубус ЛМ. При неудаче и наличии дыхательных проблем: Произвести трахеостомию.

Проект решения • • 1. Случаи трудной интубации нередко являются результатом недостаточного осмотра пациента, неполным сбором анамнеза и обследованиия пациента, отсутствием оборудования и профессиональных навыков. 2. Ввести в протокол анестезии «Шкалу оценки трудности интубации» (ШОТИ) для практического применения 3. Внести в протокол анестезии визуальную оценку ларингоскопической картины по Carmack, Lechane. 4. Утвердить «Перечень оборудования для интубации» для централизованного обеспечения ОАРИТ 5. Внедрить в практику анестезиологии фиброоптическую технику интубации 6. Принять к исполнению алгоритмы действий при трудной интубации в различных областях анестезиологии и клинических ситуациях и представить их в виде методических рекомендаций МЗСР РФ. 7. Шире использовать манекены-муляжи для отработки практических навыков интубации на стадии обучения персонала. 8. Внести в статистику ОАРИТ учет всех случаев трудной интубации

Литература 1. Cormack RS, Lehane J, Difficult intubation in obstetrics. Anaesthesia 1984; 39: 1105 -1111. 2. Samsoon GLT, Young JRB. Difficult tracheal intubation: a retrospective study. Anaesthesia 1987; 42: 487 -490. 3. Patil VU, Stehling LC, Zaunder HL. Fiberoptic Endoscopy in Anesthesia. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1983. 4. Frerk CM, Predicting difficult intubation. Anaesthesia 1991; 46: 1005 -1008. 5. Savva D. Prediction of difficult trachea intubation. British Journal of Anaesthesia 1994; 73: 149153. 6. Calder I, Calder J, Crockard HA, Difficult direct laryngoscopy in patients wilh cervical spine disease. Anaesthesia 1995; 50: 756 -763. 7. Wilson ME, Spiegelhaller D, Robertson JA, Lesser P. Predicting difficult intubation. British Journal of Anaesthesia 1988; 61: 211 -216. 8. Waters DJ. Guided blind endotracheal intubation for patients with deformities of the upper airway. Anaesthesia 1963; 18: 158 -162. 9. Barriot P, Riou B. Retrograde technique for tracheal intubation in trauma patients. Critical Care Medicine 1988; 16: 712 -713. 10. Shanther TR. Retrograde intubation using the subcricoid гegion. British Journal of Anaesthesia 1992; 68: 109 -112 11. Буров Н. Е. , Волков О. И. Тактика и техника врача-анестезиолога при трудной интубации. Жр. Кл. анестезиология и реаниматология, 2004, т1, № 2. С. 68 -74.

Благодарю Вас! Желаю успеха ! Благодарю Вас! Н. Буров, 2010 г