Проблемы тромболизиса Подготовил доцент кафедры факультетской терапии ВГМУ Соболев С. М. (зав. каф. профессор Козловский В. И. ).
Резюме Доказано, что тромболитическая терапия существенно снижает смертность, ее эффективность у больных без серьезных противопоказаний заметно превосходит риск геморрагических осложнений. Результаты тромболитической терапии можно улучшить за счет использования более активных препаратов, совершенствования сопутствующего лечения, а также сокращения времени задержки до начала лечения. В ряде случаев наилучшие результаты лечения ожидаются при сочетании тромболитической терапии и последующего чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ).
История вопроса Тромболитическая эра началась в конце 1980‑х годов, когда в ряде контролируемых клинических испытаний было доказано, что внутривенное введение фибринолитических препаратов в ранние сроки ИМ способно благоприятно повлиять на смертность приемлемой частоте серьезных кровотечений.
Наиболее крупным является рандомизированное двойное слепое плацебо‑контролируемое исследование ISIS‑ 2, результаты которого были опубликованы в 1988 г. С этого времени сочетание ацетилсалициловой кислоты и фибринолитика стало основой лечения ИМ. Результаты длительного наблюдения за больными показали, что положительное воздействие тромболитической терапии на смертность, достигнутое в начале лечения ИМ, сохраняется, как минимум, на протяжении 10 лет.
При дальнейшем анализе накопленных фактов стало очевидным, что пользу от тромболитической терапии получают больные с подъемами сегмента ST или блокадой ножки пучка Гиса на ЭКГ, лечение которых начинается в пределах 12 часов после начала заболевания.
Следующее заметное достижение в использовании фибринолитиков при ИМПST относится к 1993 г. , когда появились результаты крупнейшего рандомизированного сравнительного исследования GUSTO‑ 1, включавшего 41 021 больного. Результаты исследования GUSTO‑ 1 стали основанием для замены стрептокиназы на сочетание 1, 5‑часового введения альтеплазы и 24– 48 часовой инфузии НФГ в широкой врачебной практике.
Результаты дальнейшего изучения фибринолитических препаратов во многом оказались разочаровывающими – ни одно из новых лекарственных средств и ни один из измененных режимов введения фибринолитиков не смогли превзойти по эффективности 1, 5‑часовую внутривенную инфузию альтеплазы.
Таким образом, было выяснено, что производные альтеплазы, рекомендуемые в настоящее время к широкому применению при ИМПST, обладают большим удобством применения (ретеплаза ‑ производное альтеплазы с меньшей фибрин‑специфичностью и возможностью введения в виде двух внутривенных болюсов, тенектеплаза ‑ производное альтеплазы с большей фибрин‑специфичностью и возможностью введения в виде внутривенного болюса), имеют преимущество в безопасности лечения (тенектеплаза), но не превосходят альтеплазу по эффективности.
тромболизис Несмотря на тонкие различия в механизмах действия, все тромболитики превращают плазминоген в активный фермент плазмин, ответственный за расщепление фибринового компонента тромба. n Различия между препаратами сводятся к степени вызываемого ими генерализованного фибринолиза (что определяет потребность в терапии гепарином), побочным эффектам и стоимости. Хотя частота раннего (в течение 90 мин) восстановления перфузии для разных препаратов неодинакова, к 3 -му часу она выравнивается. n
Основной прогресс в области реперфузионного лечения ИМПST в начале этого века связан не с появлением новых фибринолитиков, а с совершенствованием сопутствующего антитромботического лечения и внедрением инвазивных подходов к восстановлению проходимости коронарных артерий.
Возможности повышения эффективности тромболитической терапии Антикоагулянты. Целесообразность добавления НФГ к фибринолитикам остается под вопросом. Специально спланированных контролируемых исследований, которые могли бы дать определенный ответ, проведено не было. В то же время результаты крупных контролируемых исследования последних лет содержат косвенные свидетельства в пользу достаточно длительного (1‑недельного) применения антикоагулянтов у больных, получающих фибринолитические препараты.
В целом есть основания полагать, что у больных без серьезного нарушения функции почек и исходно высокого риска кровотечений в сочетании со стрептокиназой можно ожидать пользы 1‑недельного применения ревипарина, фондапаринукса или эноксапарина, а в сочетании с фибрин‑специфичными препаратами (альтеплаза, тенектеплаза) – от эноксапарина. В случаях, когда на фоне продолжающегося введения антикоагулянта необходимо выполнить чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), полученные факты свидетельствуют о возможности использования эноксапарина.
Антиагреганты Результаты исследований последних лет показали, что увеличению эффективности тромболитической терапии при ИМПST способствует раннее применение клопидогрела. Применение блокаторов гликопротеинов IIb/IIIa тромбоцитов (абциксимаб, тирофибан, эптифибатид) при фибринолитической терапии в настоящее время не рекомендуется.
Догоспитальный тромболизис Сравнительная простота использования фибринолитиков (введение в вену, для начала которого достаточно выяснить жалобы, анамнез, провести физикальное обследование и зарегистрировать ЭКГ) позволяет сократить время от появления симптомов до начала реперфузионного лечения за счет проведения тромболитической терапии на догоспитального этапе.
Ограничения тромболитической терапии Основная проблема, связанная с использованием фибринолитиков – повышенный риск кровотечений, включая внутричерепные. Известно, что их частота увеличивается с возрастом (старше 65 и особенно 75 лет), у больных женского пола, с низкой массой тела (менее 65– 70 кг), при использовании фибрин‑специфичных фибринолитиков, слишком высоких доз гепарина, а также сопутствующей патологии, включенной в список абсолютных и относительных противопоказаний к фибринолитической терапии.
Показания • клинические симптомы ОКС с ЭST; • время с момента возникновения симптомов менее 12 часов; • ЭКГ признаки ОКС с ЭST – элевация ST≥ 0, 1 m. V в двух и более соотносящихся отведениях или вновь выявленная (предположительно вновь выявленная) БЛНПГ.
Противопоказания Абсолютные: • любое внутричерепное геморрагическое событие; • известное поражение внутричерепных сосудов; • ишемический инсульт в течение предшествующих 3 месяцев, ИСКЛЮЧАЯ острый ишемический инсульт в течение 3 последних часов; • подозрение на расслаивающую аневризму аорты; • кровотечение или геморрагический диатез, исключая менструальное кровотечение; • ЗЧМТ в течение предшествующих 3 месяцев.
Относительные: • Неконтролируемая АГ в анамнезе; • АД на момент поступления: САД > 180 мм рт. ст, ДАД > 110 мм рт. ст. ; • Ишемический инсульт более 3 месяцев на момент поступления в стационар, деменция или внутричерепная патология, не относящаяся к абсолютным противопоказаниям; • Травматическая СЛР длительностью более 10 минут или хирургическое вмешательство давностью до 4 недель; • Внутреннее кровотечение (2– 4 недели); • Пункция не сдавливаемого сосуда; • Беременность; • Язвенная болезнь в стадии обострения; • Продолжающееся применение антикоагулянтов – чем выше МНО, тем выше риск кровотечения; • Для стрептокиназы/АПСАК (анизоилированный активатор комплекса стрептокиназы и плазминогена) – аллергическая реакция на препарат или предшествующее использование (5 дней – 2 года).
Применение Альтеплаза • в / в болюс 15 мг; • в / в инфузия 0, 75 мг / кг (но не более 50 мг) в течение 30 минут; • в / в инфузия 0, 50 мг / кг (но не более 35 мг) в течение последующих 60 минут. Стрептокиназа • инфузия 1, 5 млн МЕ в течение 60 минут. АПСАК (анизоилированный активатор комплекса стрептокиназы и плазминогена) • 30 МЕ в/в от 2 до 5 минут. Тенектеплаза • Болюс 30– 50 мг.
Критерии эффективности проведенной ТЛТ • прекращение болевого синдрома; • уменьшение элевации сегмента ST на 50 % и более в отведении с максимальной исходной элевацией; • появление реперфузионных аритмий – сложных желудочковых нарушений ритма сердца. Для контроля эффективности ТЛТ исходную ЭКГ сравнивают с ЭКГ, выполненной через 60– 90 минут после начала ТЛТ.
Побочные эффекты тромболизиса а. Кровотечение (желудочно-кишечные - 5%, внутричерепные - 0, 5 -1, 0%); б. Лихорадка (у 5% больных); в. Артериальная гипотония (у 10— 15% больных); г. Сыпь (у 2— 3% больных); д. Анафилаксия (у 0, 1% больных); е. Озноб; ж. Реперфузионные аритмии: 1) Брадикардия, полная АВ-блокада; 2) Рефлекс Бецольда—Яриша; 3) Идиовентрикулярный ритм; 4) Желудочковая тахикардия.
После проведения ТЛТ Стрептокиназой достаточно контроля АЧТВ каждые 6 часов. Если ТЛТ выполнена ТАП (альтеплаза, тенектеплаза) необходимо в/венное введение гепарина с поддержанием АЧТВ на уровне 50– 70 с в течение как минимум 48 часов.
Недостатком стрептокиназы является ее антигенность. После однократного использования препарата через 3– 4 суток в крови могут появиться антитела, которые способны сохраняться, как минимум, 10 лет. С этим связаны представления о нецелесообразности повторного введения стрептокиназы: с одной стороны, ожидается снижение эффективности лечения, с другой – опасаются аллергических реакций. Однако на практике многие больные получают стрептокиназу повторно и не имеют тяжелых осложнений.
При введении препарата возможно возникновение артериальной гипотензии, что связывают с образованием брадикинина. Для ее устранения обычно достаточно уменьшения скорости введения или временного прекращения инфузии стрептокиназы, перевода больного в горизонтальное положение или приподнимания ног. С другой стороны, стрептокиназа – единственный фибринолитик, который разрешено вводить без одновременной инфузии НФГ. При этом риск геморрагических осложнений наименьший.
Частота полноценного восстановления кровотока по коронарным артериям при введении фибринолитиков заметно уменьшается при более позднем начале лечения, что особенно выражено при использовании стрептокиназы. В крупных клинических исследованиях отмечено, что при начале тромболитической терапии в срок от 4 до чуть более 6 часов ИМПST фибрин‑специфичные фибринолитики оказывали более выраженное положительное влияние на смертность (тенектеплаза превосходила альтеплазу, а альтеплаза ретеплазу).
При кардиогенном шоке инвазивная реваскуляризация миокарда заметно эффективнее тромболитической терапии. Однако если инвазивное лечение недоступно или требует слишком долгого ожидания, необходимо ввести фибринолитик. Предполагают, что тромболитическая терапия станет эффективнее, если до ее начала удастся повысить АД.
Тромболитическая терапия и инвазивная реканализация коронарных артерий Инвазивная реканализация (ангиопластика, стентирование) обеспечивает лучшее восстановление проходимости коронарной артерии, которая в дальнейшем реже подвергается реокклюзии. Однако этот подход, как правило, сопряжен с большей задержкой во времени. Кроме того, особые требования предъявляются к качеству оказания медицинской помощи в стационаре, где проводится инвазивное лечение ИМПST, а также опытности персонала, осуществляющего подобные вмешательства.
Первичное (прямое) чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) Объединенный анализ 22 рандомизированных контролируемых исследований, включавших в совокупности 7739 больных ИМПST, показал, что первичное ЧКВ по сравнению с тромболитической терапией обеспечило достоверное снижение смертности в ближайшие 4– 6 недель (20 на каждую 1000 леченных). Уменьшилась также частота несмертельных рецидивов ИМ (40 на каждую 1000 леченных) и инсульта (10 на каждую 1000 леченных).
Так, в первые 3 часа после начала заболевания первичное ЧКВ считают предпочтительным только в случаях, когда время от первого контакта с медперсоналом до выполнения вмешательства не превышает 90 минут, а ожидаемая задержка инвазивного лечения в сравнении с началом тромболитической терапии укладывается в 1 час. В более поздние сроки заболевания, а также у больных с выраженной сердечной недостаточностью (отек легких, кардиогенный шок) предпочтение советуют отдать первичному ЧКВ.
Подготовленное ЧКВ Предполагалось, что преодолеть основное ограничение инвазивного подхода к реперфузионной терапии при ИМПST (задержка начала лечения) позволит комбинированный подход, предусматривающий предварительное введение фибринолитика. Однако результаты клинического изучения оказались разочаровывающими.
Анализ накопленных фактов (17 рандомизированных исследований, включавших в совокупности 4504 больных) свидетельствует, что несмотря на более частую реканализацию коронарной артерии после введения фибринолитика незадолго до ЧКВ, подобный подход не только менее эффективен, чем первичная ЧКВ, но и сопряжен с большей частотой возникновения инсультов и внутричерепных кровотечений. Поэтому до получения дополнительных данных такой комбинированный подход не может быть рекомендован к применению на практике. С другой стороны, есть свидетельства, что выполнение ЧКВ несколько позднее, в пределах первых суток после фибринолитической терапии, по крайней мере, достаточно безопасно.
С другой стороны, есть свидетельства, что выполнение ЧКВ несколько позднее, в пределах первых суток после фибринолитической терапии, по крайней мере, достаточно безопасно.
Спасительное ЧКВ Наилучший способ ведения больных, у которых после введения фибринолитика нет неинвазивных признаков реперфузии миокарда, не определен. Данные небольшого рандомизированного исследования REACT (427 человек) свидетельствуют о нежелательности повторного введения фибринолитика и указывают на целесообразность инвазивного лечения (коронарная ангиография с последующим спасительным ЧКВ), даже если для этого требуется транспортировка в другое лечебное учреждение.
ЧКВ предпочтительнее, если • Время с момента звонка (доставки) до проведения вмешательства менее 60– 90 минут; • У пациента время с момента возникновения симптомов более 3 часов; • Класс KILLIP 3 и выше; • Есть противопоказания к проведению ТЛТ; • Диагноз ОИМ с элевацией сегмента ST сомнителен. При проведении ЧКВ пациенту необходима дальнейшая фармакологическая поддержка.
Классификация по Киллипу предназначена для оценки тяжести СН и прогноза ИМ по СН. n класс I — отсутствие СН (смертность 2 -6%); n класс II — ритм галопа и/или мелкопузырчатые влажные хрипы над нижней половиной легочных полей (смертность 10 -20%); n класс III — ОЛЖ (отек легких) - мелкопузырчатые влажные хрипы над всей поверхностью легких (смертность 30 -40%); n класс IV — кардиогенный шок (смертность более 50%).
Заключение Таким образом, нет сомнений, что скорейшее восстановление кровотока по окклюзированной коронарной артерии лежит в основе неотложного лечения ИМПST. При этом убедительно доказано, что тромболитическая терапия обладает существенным положительным воздействием на смертность и ее эффективность у больных без серьезных противопоказаний заметно превосходит риск геморрагических осложнений.
Основным преимуществом данного подхода является его общедоступность (внутривенное введение препарата, для начала которого достаточно выяснить жалобы, анамнез, провести физикальное обследование и зарегистрировать ЭКГ). Кроме того, существуют фибринолитики с доказанной эффективностью и невысокой стоимостью (стрептокиназа). Результаты тромболитической терапии можно улучшить за счет использования более активных препаратов, совершенствования сопутствующего лечения, а также уменьшения времени задержки до начала лечения.
Стрептокиназа (streptokinase) Высокоочищенный белковый препарат активатора плазминогена, вырабатываемого в‑гемолитическим стрептококком группы С. В крови стрептокиназа образует с плазминогеном комплекс, переводящий плазминоген в плазмин.
Показания Острый ИМ с подъемами сегмента ST на ЭКГ, массивная ТЭЛА, острая артериальная тромбоэмболия, тромбоз центральной артерии и вены сетчатки, тромбоз артериовенозных шунтов.
Противопоказания Продолжающееся или недавно перенесенное кровотечение, травма или хирургическое вмешательство; геморрагические диатезы; расслаивающая аневризма аорты; НМК, особенно недавно перенесенное или с остаточным неврологическим дефицитом; недавние симптомы язвенного поражения ЖКТ; тяжелая неконтролируемая АГ; активное деструктивное заболевание легких; острый панкреатит; тяжелое заболевание печени; варикозное расширение вен пищевода; предшествующая аллергическая реакция.
Побочные эффекты Чаще всего тошнота, рвота и кровотечения. При лечении острого ИМ могут возникнуть реперфузионные аритмии. При появлении артериальной гипотензии обычно достаточно поднять ноги больного или снизить скорость инфузии тромболитика либо временно остановить инфузию. Сообщалось о болях в спине. Кровотечения чаще всего ограничиваются местами инъекций, однако возможно развитие внутричерепных и иных тяжелых геморрагических осложнений. Серьезное кровотечение требует прекращения введения тромболитика, а в ряде случаев ‑ назначения ФСК и антифибринолитических препаратов. Возможны аллергические реакции.
Предостережения Длительное (как минимум в течение 10 лет) сохранение антител к стрептокиназе может уменьшить эффективность последующего лечения, поэтому ее не рекомендуют использовать повторно, если после первоначального введения прошло более 4 сут. Риск кровотечений увеличивается при венопункции или инвазивных вмешательствах, любом наружном сдавлении грудной клетки, беременности, аневризме брюшного отдела аорты, диабетической ретинопатии (крайне незначительная вероятность кровоизлияния в сетчатку), недавнем или продолжающемся использовании антикоагулянтов.
Взаимодействие При сочетанном применении с антиагрегантами и антикоагулянтами увеличивается риск геморрагических осложнений.
Дозы и применение Острый ИМ с подъемами сегмента ST на ЭКГ: в/в инфузия 1 500 000 МЕ в течение 30— 60 мин.
Аналоги Целиаза (Россия); лиоф. пор. д/приг. р‑ра д/ин. (амп. ), 100, 250 и 500 тыс. МЕ. Кабикиназа (Pharmacia & Upjohn AB, Швеция), стрептаза (Hoechst Marion Roussel Gmb. H, Германия), стрептокиназа (Белмедпрепараты АО, Беларусь).
Алтеплаза (alteplase) Препарат человеческого тканевого активатора плазминогена, при системном введении избирательно активирует плазминоген, адсорбированный на фибрине, и вызывает фибриноспецифический тромболизис без выраженного снижения уровня фибриногена.
Показания Острый ИМ с подъемами сегмента ST на ЭКГ, массивная ТЭЛА. Противопоказания, побочные действия и предостережения. См. "Стрептокиназа".
Дозы и применение Острый ИМ с подъемами сегмента ST на ЭКГ: 15 мг в/в болюсно, затем в/в инфузия 0, 75 мг/кг в течение 30 мин, далее инфузия 0, 5 мг/кг за 60 мин (общая доза не должна превышать 100 мг); вводят одновременно с НФГ.
Аналоги Актилизе (Boehringer Ingelheim Pharma KG, a division of Boehringer Ingelheim International Gmb. H, Германия); лиоф. пор. для приг. р‑ра д/инф. (флак. ), 50 мг.
Некоторые рекомендации VI Конференции по антитромботической терапии Американской Коллегии врачей-специалистов по заболеваниям грудной клетки Американская Коллегия врачей-специалистов по заболеваниям грудной клетки (АКВСЗГК) регулярно публикует руководство по антитромботической и тромболитической терапии – труды так называемых согласительных конференций. Руководство готовится группами экспертов – авторами ее глав. В качестве авторов глав выступают крупнейшие специалисты в соответствующей области из разных стран мира. Руководство обновляется примерно 1 раз в 4 года. Публикуется оно в журнала Коллегии Chest (Грудная Клетка). Этот документ является наиболее авторитетным сводом рекомендаций по практическому применению противотромботических вмешательств при различных заболеваниях. В сентябре 2004 года вышел седьмой вариант руководства - труды VII конференции АКВСЗГК по антитромботической и тромболитической терапии.
Антитромботическая терапия при окклюзирующих заболеваниях периферических артерий Следующие рекомендации авторы раздела относят к ключевым «key recommendations» «При хронической ишемии конечностей мы рекомендуем пожизненную терапию аспирином как для больных с клиническими проявлениями заболевания коронарных или мозговых сосудов, так без них. Мы считаем, что терапия клопидогрелем предпочтительна по сравнению с отсутствием какойлибо антитромбоцитарной терапии вообще, но предлагаем использовать аспирин , а не клопидогрель. Для больных с инвалидизирующей перемежающейся, не реагирующей на консервативное лечение, и не являющихся кандидатами для хирургического или чрескожного катетерного вмешательства, мы предлагаем цилостазол. Мы считаем, что не следует использовать цилостазол при менее выраженной перемежающейся хромоте.
Антитромботическая терапия при окклюзирующих заболеваниях периферических артерий Мы не советуем клиницистам применять простагландины. Мы выступаем против ( «рекомендуем против» ) использования антикоагулянтов у больных с перемежающейся хромотой. У больных с острыми артериальными эмболиями или тромбозом мы рекомендуем лечение, заключающееся в немедленном применении системной антикоагуляции нефракционированным гепарином. После применения нефракционированного гепарина у больных с эмболиями мы также рекомендуем длительное лечение антагонистами витамина К. У больных, подвергаемых крупных реконструктивным процедурам (вмешательствам) мы рекомендуем водить нефракционированный гепарин во время пережатия сосудов» .
Антитромботическая терапия во время чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) «Для больных, подвергаемых ЧКВ, мы рекомендуем предварительное применение аспирина 75 -325 мг. Для длительного лечения после ЧКВ мы рекомендуем аспирин 75 -162 мг мг/сут. Для длительного лечения после ЧКВ у больных, получающих антитромботические агенты, такие как клопидогрель или варфарин, мы рекомендуем аспирин в меньшей дозе, 75 -100 мг/сут. Для больных, подвергаемых установке стентов (стентированию) мы рекомендуем предпочесть комбинацию аспирина и производного тиенопиридина (тиклопидин или клопидогрель) системной антикоагулянтной терапии. Мы рекомендуем оказать предпочтение клопидогрелю по сравнению с тиклопидином. Для всех больных, подвергаемых ЧКВ, особенно первичному ЧКВ, или больных с рефрактерной нестабильной стенокардией или другими характеристиками высокого риска мы рекомендуем использование антагониста гликопротеинов IIb/IIIa (абциксимаба или эптифибатиба).
Антитромботическая терапия во время чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) У больных, подвергаемых ЧКВ в связи с острым инфарктом миокарда с подъемами сегмента ST, мы рекомендуем оказать предпочтение абциксимабу по сравнению с эптифибатидом. У больных, подвергаемых ЧКВ, мы рекомендуем против использования тирофибана как альтернативы абциксимабу [т. е. не рекомендуем использовать тирофибан вместо абциксимаба]. У больных после неосложненного ЧКВ мы рекомендуем против рутинной инфузии гепарина после процедуры [т. е. не рекомендуем инфузию гепарина после неосложненной ЧКВ]. Для больных, подвергаемых ЧКВ, которые не получают антагонисты гликопротеинов IIb/IIIa, во время процедуры мы рекомендуем оказать предпочтение применению бивалорудина по сравнению с применением гепарина. У больных <подвергаемых> ЧКВ с низким риском осложнений мы рекомендуем бивалорудин [Прим. 3]как альтернативу гепарину в качестве дополнения к антагонистам гликопротеинов IIb/IIIa. У больных [подвергаемых] ЧКВ с высоким риском кровотечений мы рекомендуем оказать предпочтение бивалорудину над гепарином в качестве дополнения к антагонистам гликопротеинов IIb/IIIa. У больных, подвергаемых ЧКВ, не имеющих других показаний к системной антикоагулянтной терапии, мы рекомендуем против рутинного использования после ЧКВ антагонистов витамина К [т. е. не рекомендуем рутинное использование антагонистов витамина К]» .
Использованы обзоры Неосложненный острый инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST. Современные стандарты диагностики и лечения. Г. П. Арутюнов, А. В. Розанов, ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. 2006. Проблемы тромболизиса в начале XXI века. Явелов И. С. , ФГУ «НИИ физико‑химической медицины Росздрава» , Москва. 2006.
С п И С О к л И Т е Р а Т У Р ы Boersma E, Maas ACP, Deckers JW, Simoons M Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: reappraisal of the golden hour Lancet 1996; 348 (9030): 771– 775 2 ISIS– 2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17, 187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS– 2 Lancet 1988; 2 (8607): 349– 360 3 Baigent C, Collins R, Appleby P et al ISIS– 2: 10 year survival among patients with suspected acute myocardial infarction in randomised comparison of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither The ISIS– 2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group BMJ 1998; 316 (7141): 1337– 1343 4 Явелов И С Клинические аспекты тромболитической терапии при остром инфаркте миокарда Фарматека 2003; 6: 14– 24 5 Fibrinolytic Therapy Trialists’ (FTT) Collaborative Group Indications for fbrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomized trials of more than 1 000 patients Lancet 1994; 343 (8893): 311– 322 6 Van de Werf F, Ardissino D, Betriu A et al Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST–segment elevation The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology Eur Heart J 2003; 24 (1): 28– 66 7 ACC / AHA Guidelines for the Management of Patients With ST–Elevation Myocardial Infarction A Report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction) Полная версия доступна на сайте www acc org andomised, double–blind comparison of reteplase double–bolus administration with streptokinase in acute myocardial infarction (INJECT): trial to investigate equivalence International Joint Efcacy Comparison of Thrombolytics Lancet 1995; 346 (8971): 329– 336 8 White HD, Barbash GI, Calif RM et al, for the GUSTO–I Investigators Age and outcome with contemporary thrombolytic therapy: results from the GUSTO–I Trial Circulation 1996; 94 (8): 1826– 1833 9 Calif RM, White HD, Van de Werf F et al One–Year Results From the Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded Coronary Arteries (GUSTO–I) Trial Circulation 1996; 94 (6): 1233– 1238 10 The effects of tissue plasminogen activator, streptokinase, or both on coronary–artery patency, ventricular function, and survival after acute myocardial infarction The GUSTO Angiographic Investigators N Engl J Med 1993; 329 (22): 1615– 1622 11 A comparison of continuous infusion of alteplase with double–bolus administration for acute myocardial infarction The Continuous Infusion versus Double–Bolus Administration of Alteplase (COBALT) Investigators N Engl J Med 1997; 337 (16): 1124– 1130 12 Tebbe U, Michels R, Adgey J et al Randomized, double–blind study comparing saruplase with streptokinase therapy in acute myocardial infarction: the COMPASS Equivalence Trial Comparison Trial of Saruplase and Streptokinase (COMASS) Investigators J Am Coll Cardiol 1998; 31 (3): 487– 493 13 The In. TIME–II Investigators Intravenous NPA for the treatment of infarcting myocardium early; In. TIME–II, a double–blind comparison of single–bolus lanoteplase vs accelerated alteplase for the treatment of patients with acute myocardial infarction Eur Heart J 2000; 21 (24): 2005– 2013 15 Wilcox RG Clinical Trials in Thrombolytic Therapy: What Dpo They Tell Us? INJECT 6–Month Outcomes Data Am J
Скачать презентацию Проблемы тромболизиса Подготовил доцент кафедры факультетской терапии ВГМУ
Проблемы тромболизиса в начале XXI века.pptx