Проблемы предупреждения распространения туберкулеза в Северо Западном Федеральном

Проблемы предупреждения распространения туберкулеза в Северо. Западном Федеральном Округе Российской Федерации областная научно-практическая конференция «Эпидемиологический надзор за распространением ВИЧинфекции и организации межведомственного взаимодействия» проф. , чл. -корр. РАН, главный внештатный специалист фтизиатр СЗФО РФ Марьяндышев А. О. 01. 10. 2015 Архангельск

Туберкулез – воздушно-капельная инфекция • Крупные респираторные частицы рассеиваются в пределах одного метра от своего источника • Мелкие частицы при высыхании превращаются в ядра частиц – разжижаются и переносятся воздушными потоками, в том числе через вентиляционные системы

Зачастую ТБ поражает молодое экономически продуктивное население региона Распределение показатели регистрации ТБ по возрастным группам в Европейском регион ВОЗ, 2012 6 0 -4 years 8 5 -14 years 31 15 -24 years 44 24 -44 years 30 45 -64 years 18 >65 years

Туберкулез может инфицировать каждого, но более подвержены … бездомные заключенные мигранты бедные ЛЖВ

Новые случаи ТБ у ЛЖВ в Архангельской области 13 19 15 11 15 14 7 11 12 9 5 1 2 3 1 9 6 1 5 3 5 7 7 9 9 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 гражданский сектор пенитенциарный сектор

Процентное соотношение больных ВИЧ/ТБ среди новых случаев заболевания ТБ с 2006 по 2013 в Ленинградской области

Смертность от туберкулеза и ВИЧ-ассоциированного туберкулеза в 2007 -2013 в Ленинградской области 30 25. 9 26. 4 25 вич-ассоц. ТВС 21. 8 20 16. 6 15. 8 15 11. 1 10 6. 3 5 0 7. 6 4 8. 7 5. 9 7. 6 10. 6 9. 4 РФ- 11, 4 от туб. РФ – 15, 5 от ВИЧ на поздн. стад. 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Смерть от туберкулеза в Российской Федерации 30000 28348 28069 26961 26154 25438 25422 25000 24377 23892 22256 21862 22031 21235 20243 20000 17966 16190 14550 15000 10000 5841 5000 2194 0 2007 2631 2008 3069 2009 3560 2010 4134 4290 2011 2012 6685 Смерть от ТБ Смерть от ВИЧ при наличии ТБ Смерть от ТБ и ВИЧ при наличии ТБ 2013 2014

Случаи смерти от туберкулеза в Архангельской области в 2001 -2014 гг. (абсолютные цифры) 40 12 16 22 21 15 6 8 179 218 236 222 237 2 185 154 123 99 4 101 4 76 7 70 1 65 1 49 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Гражданский сектор Пенитенциарная система

140 Смерть от туберкулеза в Архангельской области Смерть от ТБ/ВИЧ+ 120 Смерть от ТБ гражданский сектор 100 Смерть от ТБ пенитенциарный сектор 80 60 40 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Смерть от ИБ Смерть от ТБ ка я ь ь ла ст о б ас т бл я о ка дс нг ра ни Ле рг бу й ФО ер ет -П кт дс ра нг ни ли Ка ть ть и ел ия ар ны ап ад -З ан г. С ер о Се в бл ик а К пу бл ас о ая вс к бл ас ом ть ла с а К о ая ск од ко Пс вг ор Ре с Но бл ик пу Ре с о б ь ть ла с ас т кр уг бл о б ка я нс ма ур М дс го ло Во я о т. о ав ка нг ел ьс ха Ар ий цк не Hе Смертность от туберкулеза и других инфекционных и паразитарных болезней на 100 тыс. населения в СЗФО 40. 0 35. 0 30. 0 25. 0 20. 0 15. 0 10. 0 5. 0 0. 0

Умерли от туберкулеза (РКС) + от ВИЧ 4 б, 4 в, 5 стадиях при наличии туберкулеза в России и Архангельской области, включая УФСИН. 2007 -2014 ( на 100 000 населения) 19. 9 19. 8 19 17. 1 15. 5 15. 4 14. 5 12. 5 10. 3 8 8. 5 6. 8 6 4. 5 2007 2008 2009 2010 Архангельская область 2011 2012 Россия 2013 2014

План по снижению смертности от туберкулеза главного внештатного специалиста фтизиатра министерства здравоохранения РФ проф. Васильевой И. А.

1. Проведение химиопрофилактики туберкулеза среди ВИЧ инфицированных - 50% доля охвата среди ВИЧ инфицированных - 100% охват для ВИЧ положительных людей с CD 4+ менее 350 кл/мкл

Разработать и укрепить механизмы предоставления комплексных услуг в связи с ВИЧ/ТБ • Создать координационный орган по осуществлению совместных действий в отношении ТБ у ЛЖВ • Осуществлять совместное планирование в области ТБ/ВИЧ для интеграции услуг, связанных с ТБ и ВИЧ-инфекцией • Проводить мониторинг и оценку совместных действий в области ТБ/ВИЧ

Превентивная терапия ТБ изониазидом

Проблемы диагностики и превентивной терапии • КТП следует использовать перед началом профилактического лечения в районах, где распространенность ЛТИ составляет не более 30% (сильная рекомендация А) • Постановка КТП не требуется в районах, где ЛТИ >30% (сильная рекомендация) • Вместо КТП может быть использован тест ИГРА в районах с широкой распространенностью вакцинации (условная рекомендация) • Контакт, положительный ТКТ и ИГРА показания для профилактического лечения (сильная рекомендация)

«Согласовано» Главный внештатный специалист фтизиатр Министерства здравоохранения Российской Федерации, Главный внештатный специалист по СПИДу Министерства здравоохранения Российской Федерации, Руководитель Федерального научнометодического Центра по профилактике и борьбе со СПИДом, д. м. н. , профессор академик РАН, д. м. н. , профессор _____И. А. Васильева _______Е. Е. Воронин ______В. В. Покровский «___» _______2015 г. «____» ____2015 г. «___» _____2015 г. Инструкция по химиопрофилактике туберкулеза у взрослых больных ВИЧ-инфекцией Инструкция по химиопрофилактике туберкулеза у взрослых больных ВИЧинфекцией предназначена для врачей Центров по профилактике и борьбе со СПИД, врачей-фтизиатров, врачей-инфекционистов, организаторов здравоохранения, участвующих в системе оказания медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией

Превентивная терапия. Показания: • наличие иммунодефицита (количество CD 4+лимфоцитов менее 500 клеток/мкл) вне зависимости от реакции на Диаскинтест или реакции Манту с 2 ТЕ. Химиопрофилактику туберкулеза следует начинать не дожидаясь результатов Диаскинтеста или реакции Манту; • положительная реакция на Диаскинтест или реакцию Манту, вне зависимости от количества CD 4+-лимфоцитов; • принадлежность к группам высокого риска развития туберкулеза вне зависимости от количества CD 4+-лимфоцитов и реакции на кожные пробы. • эффективно излеченный туберкулез у ВИЧ инфицированных людей. ХП проводится в следующем году после окончания лечения.

Лечение ТБ/ВИЧ • Антивирусную терапию необходимо назначать всем больным независимо от количества CD 4 клеток (сильная рекомендация А) • Первым назначают терапию противотуберкулезную, в течение 8 недель присоединяют АРТ CD 4 меньше 50 назначают в течение первых 2 недель (сильная рекомендация) • При наличии туберкулезного менингита АРТ следует отложить до конца фазы интенсивной терапии туберкулеза (сильная рекомендация)

Лечение ТБ/ВИЧ • В начале АРТ назначают ННИОТ эфавиренц , который назначают вместе с НИОТ (сильная рекомендация) • Эфавиренц EFV +ламивудин 3 TC (эмтритацин. FTC) + тенофовир (TDF) • Плановое профилактическое лечение котримоксазолом назначается всем ВИЧ позитивным больным с активным туберкулезом независимо от числа CD 4 клеток (сильная рекомендация А)

Когда начать АРТ у ЛЖВ с ТБ? • Сводные руководства для АРТ (2013, ВОЗ): • Начать АРТ у всех ВИЧ-положительных больных Туберкулезом вне зависимости от уровня CD 4 • Начать АРТ как можно скорее в пределах 8 недель от начала ТБ-лечения • Нет потребности в определении базового уровня CD 4 • Эфавиренз имеет предпочтение перед невирапином • Особые соображения: • Если CD 4<50, начать АРТ сразу в пределах 2 недель спустя начала ТБ-лечения • Чаще встречается ИВС • Нет выгоды начать АРТ 2 или 8 недель спустя у ВИЧ+ пациентов с туберкулезным менингитом (1 исследование во Вьетнаме) * Blanc et al, Havlir et al, Abdool Karim et al, NEJM 2011 22

Эффект момента начала АРТ на смертность (Camelia) или смертность/СПИД (Stride, Sapit) Слайд с любезного разрешения D Havlir, ноябрь 2011 23

Значительное сокращение смертности/СПИД среди пациентов с CD 4<50 Слайд с любезного разрешения D Havlir, ноябрь 2011 24

ТБ ИВС чаще у пациентов с немедленным чем ранним началом Слайд с любезного разрешения D Havlir, ноябрь 2011 25

Благодарю за внимание