ПРОБЛЕМЫ ИЗБЫТОЧНОЙ МАССЫ ТЕЛА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ Ассистент кафедры педиатрии Лозовик С. К.
В современном обществе отмечается тенденция к увеличению числа лиц с избыточной массой тела, которая способствует проявлению и развитию многих хронических заболеваний, сокращающих продолжительность жизни населения. Ожирение признано ВОЗ новой хронической неинфекционной «эпидемией» .
Ожирение у детей – хроническое заболевание, обусловленное взаимодействием генетических и средовых факторов, для которого характерно избыточное увеличение массы ребёнка относительно его роста. В настоящее время до 20% детей в развитых странах имеют избыточную массу тела, а 15% страдают ожирением, что является серьёзной социально экономической и медицинской проблемой.
Исследуемую группу составили 48 человек (24 девочки и 24 мальчика) в возрасте от 6 до 17 лет, находившихся на стационарном лечении в Учреждении здравоохранения «Гомельская областная детская клиническая больница» в неинфекционных отделениях. Из них проживают в городе 36 (75%) детей, в сельской местности – 12 (25%). Из 4 (8%) детей до 10 лет больше мальчиков, от 10 до 12 лет – 10 (21%) детей (равное количество девочек и мальчиков), от 13 до 15 лет – 14 (29%) детей (равное количество девочек и мальчиков), среди 20 (42%) подростков преобладали девочки.
В результате обследования диагностированы заболевания сердечно сосудистой системы у 24 человек, из них 15 – мальчики; хронические заболевания верхних отделов желудочно кишечного тракта у 24 (15 девочки). Отягощённая наследственность по патологии сердечно сосудистой и пищеварительной систем выявлена у 26 (54%) детей, преимущественно, по материнской линии.
У половины исследуемой группы имелись данные о массе тела при рождении: • до 3 -х кг – 6 (25%) детей (преобладали девочки); • от 3 до 3, 5 кг – 8 (33%) детей (девочек и мальчиков поровну); • 3, 5 кг и более – 10 (42%) детей (преобладали мальчики).
Результаты оценки физического развития по центильным таблицам (Гродно, 2000) Варианты физического развития Количество (абс. /%) Высокое гармоничное 1 (2%) Высокое резко дисгармоничное 1 (2%) Ниже среднего дисгармоничное 2 (4%) Выше среднего дисгармоничное 3 (6%) Очень высокое гармоничное 19 (40%) Резко дисгармоничное 22 (46%)
Результаты оценки физического развития по сигмальным таблицам (Витебск, 1977) Варианты физического развития Ниже среднего дисгармоничное Среднее дисгармоничное Выше среднего дисгармоничное Высокое дисгармоничное Количество (абс. /%) 1 (2%) 26 (54%) 16 (33%) 5 (11%)
Типы массы тела при оценке физического развития по сигмальным таблицам (Витебск, 1977). Типы массы тела Количест во (абс. /%) Повышение массы тела до 8 (17%) 20% Повышение массы тела 21 11 (23%) 30% (ожирение I ст. ) Повышение массы тела 31 21 (43%) 50% (ожирение II ст. ) Повышение массы тела 51 8 (17%) 100% (ожирение III ст. )
Индекс массы тела у детей и подростков исследуемой группы. ИМТ Типы массы Количество тела (абс. /%) 18, 5 – 24, 9 нормальная 16 (33%) масса тела 25, 0 – 29, 9 избыточная 21 (44%) масса тела – предожирение 30, 0 – 34, 9 ожирение 1 7 (15%) степени 35, 0 – 39, 9 ожирение 2 1 (2%) степени 40, 0 и более ожирение 3 3 (6%) степени
Выводы: Ø избыток массы тела чаще встречается у городских детей, в младшем школьном возрасте у мальчиков, подростковом – у девочек Ø более чем у половины детей и подростков индекс массы тела свидетельствует о предожирении и ожирении I степени Ø у мальчиков с избыточной массой тела чаще диагностируется сердечно сосудистая патология, а у девочек – заболевания пищеварительной системы
Ожирение – полиэтиологичное заболевание со сложным и многообразным патогенезом, сопровождающееся изменениями в организме, аналогичными старению. В его основе лежит нарушение баланса введения пищи и расхода энергии. Имеет место нарушение калорического (энергетического) гомеостаза, определяющего сохранение массы тела. Очень часто ожирение оказывается семейным заболеванием с наследственной предрасположенностью. Оно характеризуется изменениями облика ребенка, избыточным отложением жира в жировой клетчатке, увеличением массы тела, числа и размеров жировых клеток, нарушением пространственных отношений между внутренними органами, деятельности различных отделов головного мозга, включая кору больших полушарий, нейроэндокринной регуляции, важнейших жизненных функций организма, его общей резистентности, обмена веществ, упорством течения и трудностью терапии. А. И. Клиорин
В 1922 году профессор Г. Ф. Ланк отметил наличие взаимосвязи между АГ, диабетом, подагрой и ожирением. В 1988 году американский учёный G. Reaven объединил АГ, ожирение, гиперхолестеринемию и сахарный диабет 2 ого типа в единый, причинно связанный синдромокомплекс и назвал его «синдромом Х» . С середины 90 х годов этот комплекс клинико лабораторных проявлений стали называть «метаболический синдром» .
Наименование нозологических форм заболевания (шифр по МКБ-10): локализованное отложение жира (Е 65); ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов (Е 66. 0); ожирение, вызванное приемом лекарственных средств (Е 66. 1); крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией (Е 66. 2); другие формы ожирения (Е 66. 8); ожирение неуточненное (Е 66. 9); синдром Иценко Кушинга (E 24); гипофункция яичек (E 29. 0); полифагия (R 63. 2); аномальная прибавка массы тела (R 63. 5); поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (F 50 F 59); расстройство приема пищи (F 50); нервная булимия (F 50. 2); атипичная нервная булимия (F 50. 3); переедание, связанное с другими психологическими расстройствами (F 50. 4).
Анатомическая классификация: гипертрофический тип ожирения; гиперпластический тип; смешанный тип. Клиническая классификация ожирения: первичное или эссенциальное ожирение: экзогенно конституциональное; экзогенное (алиментарное, гиподинамическое, полигенной природы). моногенные формы ожирения; моногенные формы синдрома гиперинсулинизма; вторичное или симптоматическое ожирение: гипоталамическое (диэнцефальное); эндокринное (гиперкортицизм, гиперинсулинизм, гипогонадизм, гипотиреоз, гипопитуитаризм); ятрогенное; комплексные генетические синдромы с ожирением. По типу отложения жировой ткани: абдоминальное (андроидное); ягодично бедренное (гиноидное); смешанное.
По перцентильным номограммам индекса массы тела (далее - ИМТ): ИМТ в диапазоне 90 97 перцентили – избыточная масса тела; ИМТ выше 97 перцентили – ожирение. По степени ожирения*: 1 степень избыток массы тела 10 29%; 2 степень избыток массы тела 30 49%; 3 степень избыток массы тела 50 99%; 4 степень избыток массы тела 100 и более %. ____________ *Избыток массы тела в процентах вычисляется от «идеальной» массы тела, соответствующей 50 ой перцентили ИМТ для данного возраста.
Классификация избыточной массы тела и ожирения по индексу массы тела (ВОЗ, 1998) Типы массы тела ИМТ Дефицит массы <18, 5 тела Нормальная масса тела 18, 5 -24, 9 Избыточная масса тела 25, 0 - 29, 9 (предожирение) Ожирение 1 й степени 30, 0 - 34, 9 Ожирение 2 й 35, 0 - 39, 9 степени Ожирение 3 й степени = 40, 0 Риск сопутствующих заболеваний Имеется риск других заболеваний Обычный Умеренный Повышенный Высокий Очень высокий
ДИАГНОСТИКА ОЖИРЕНИЯ Анамнез заболевания: особенности течения беременности и родов у матери; масса и длина тела ребенка при рождении; оценка динамики роста и массы тела по перцентильным таблицам; отставание в психическом развитии ребенка, диагностируемые заболевания центральной нервной системы, вегетативные нарушения и головные боли, черепно мозговые травмы; гиперфагия; затруднение дыхания по ночам, сонливость в дневное время (синдром гиповентиляции при ожирении); абдоминальные боли (заболевания желчного пузыря); боли в тазобедренных или коленных суставах (дисплазия тазобедренных суставов); олигоменорея, аменорея у девочек до 18 лет (синдром поликистозных яичников); прием лекарственных средств.
Семейный анамнез: наличие у родственников сердечно сосудистых заболеваний, СД 2 типа, АГ, дислипидемии, ожирения, что свидетельствует о повышенном риске развития осложнений ожирения у ребенка. Социально-психологический анамнез (у ребенка): табакокурение, депрессии, нарушения пищевого поведения, способность к обучению. Анамнез питания: оценка состояния питания , пищевых привычек и условий приема пищи, которые могут приводить к избыточной массе тела пациента. Это можно сделать с помощью дневника питания, который рекомендуется вести пациенту или его родителям в течение недели с обязательным включением выходных дней, поскольку они обычно отличаются по характеру и режиму питания. Необходимо оценить состав и количество продуктов питания, которые ребенок потребляет самостоятельно вне дома, без надзора воспитателей или родителей. Анамнез физической активности поможет выявить возможные способы повышения расходования энергии. Необходимо оценить физическую активность в школе, в спортивной секции, дома. Должно учитываться время, проведенное у компьютера или телевизора.
Физикальный осмотр: высокорослость/низкорослость; дисморфические признаки (для исключения генетических синдромов); акантозис нигриканс (гиперпигментированные участки кожи) в области шейных складок, на локтях, в местах трения одежды; гирсутизм (для исключения синдрома поликистозных яичников, гиперкортицизма); стрии, их цвет и локализация (для исключения гипоталамического синдрома пубертатного периода, синдрома гиперкортицизма); оценка полового развития по Таннеру; осмотр небных миндалин (очаги хронической инфекции); тип и степень ожирения. Методы оценки избыточной массы тела и ожирения у детей: антропометрические индексы: ИМТ масса тела, выраженная в килограммах, разделенная на квадрат длины тела, выраженного в метрах. Оценивать показатель необходимо по перцентильным номограммам с учетом пола и возраста ребенка. ИМТ, соответствующий показателям от 90 до 97 перцентили для данного возраста и пола, указывает на наличие избыточной массы тела, более 97 й – на наличие ожирения.
Соотношение окружности талии (ОТ) к окружности бедер (ОБ) у детей старше 15 лет (после окончательного формирования типа конституции) (по критериям ВОЗ): об абдоминальном ожирении свидетельствует у девочек ОТ/ОБ > 0, 8, у мальчиков ОТ/ОБ > 0, 9; Окружность талии у детей старше 15 лет (после окончательного формирования типа конституции): об абдоминальном ожирении свидетельствует ОТ у девочек более 80 см, у мальчиков более 94 см. В более раннем возрасте анализ типа распределения жировой ткани с применением отношения ОТ/ОБ или ОТ малоинформативен из за неустойчивости типа конституции ребенка в периоды интенсивного роста; Определение толщины кожной складки в области трицепса является количественным маркером содержания жира в организме ребенка. Измерение уровня артериального давления.
Лабораторные и инструментальные методы для диагностики вторичных метаболических нарушений включают: биохимическое исследование крови с определением концентрации глюкозы Ас. АТ, Ал. АТ, холестерина, триглицеридов, липидограмма; Нормальные значения глюкозы крови натощак: 3, 3 -6, 1 ммоль/л в плазме крови, 3, 3 -5, 5 ммоль/л в капиллярной крови; нарушение гликемии натощак: 6, 1 -7, 0 ммоль/л в плазме крови, 5, 6 -6, 1 ммоль/л в капиллярной крови; уровень глюкозы крови выше 7, 0 моль/л в плазме и больше 6, 1 ммоль/л в капиллярной крови расценивается как предварительный диагноз «сахарный диабет» ; пероральный глюкозотолерантный тест с 1, 75 г глюкозы на кг массы тела, но не более 75 г назначается при нарушенной гликемии натощак.
ЭКГ Ø УЗИ внутренних органов Ø УЗИ щитовидной железы Ø УЗИ органов малого таза Ø КТ головного мозга и надпочечников Ø МРТ головного мозга (гипоталамо гипофизарной области) с контрастированием Ø Двойная рентгеновская абсорбциометрия (по показаниям) Ø Консультации эндокринолога, окулиста, невролога, гинеколога, кардиолога, психотерапевта, генетика Ø
Гормональные исследования: Ø определение концентрации ТТГ и FT 4 (для исключения гипотироза) Ø определение концентрации иммуннореактивного инсулина (ИРИ) и С пептида натощак и через 2 часа в ходе перорального глюкозотолерантного теста Ø определение концентрации половых гормонов: эстрадиола, прогестерона, тестостерона, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гомона (ЛГ), пролактина у девочек при нарушении менструального цикла; тестостерона, ФСГ, ЛГ, пролактина у мальчиков с признаками задержки или ускорения пубертата; Ø определение концентрации лептина (при дебюте ожирения в раннем детском возрасте и при моногенных формах ожирения); Ø определение концентрации адренокортикотропного гормона (АКТГ) в плазме крови, суточный профиль кортизола, малая дексаметазоновая проба (при подозрении на гиперкортицизм); Ø дегидроэпиандростерона сульфата (при наличии признаков синдрома поликистозных яичников, гипогонадизма); Ø определение концентрации инсулиноподобного фактора роста 1, инсулиноподобного фактора роста связывающего белка 1 (при моногенных формах ожирения, снижении темпов роста, ускорении «костного» созревания, гипогонадотропном гипогонадизме).
Дифференциальная диагностика проводится со всеми заболеваниями, симптомом которых является ожирение. Как эндогенные причины ожирения должны быть исключены генетические синдромы, эндокринные заболевания, нарушения пищевого поведения. Генетические синдромы с ожирением: синдром Прадера-Вилли аутосомно рецессивное заболевание. Клинические проявления: прогрессирующее с первого года жизни выраженное ожирение, мышечная гипотония у новорожденных, непропорционально маленькие стопы и кисти, типичные черты лица с миндалевидными глазами, микропения, крипторхизм, гинекомастия, умственная отсталость, низкорослость, вторичный гипогонадизм, нарушенная толерантность к углеводам (сахарный диабет 2 типа); синдром Лоренса-Муна-Барде-Бидля аутосомно рецессивное заболевание. Клинические проявления: выраженное ожирение с первых месяцев жизни, пигментная дистрофия сетчатки, полидактилия или синдактилия, умственная отсталость, микропения, крипторхизм, задержка полового развития. Часто сочетается с патологией почек, сахарным диабетом, артериальной гипертензией и врожденными пороками сердца; синдром Альстрема ожирение с первых лет жизни, пигментная дегенерация сетчатки/слепота, нейросенсорная глухота, сахарный диабет 2 типа, нефропатия, тубулярный склероз яичек; синдром Кохена ожирение, пренатальная гипотрофия, мышечная гипотония, выступающие центральные резцы, микроцефалия, умственная отсталость;
врожденная остеодистрофия Олбрайта ожирение, снижение содержания кальция в крови, высокий уровень паратгормона, низкорослость, умственная отсталость, наличие подкожных оссификатов, костные аномалии, генерализованная гормонорезистентность (первичный гипогонадизм и гипотироз); синдром Берьерсона-Форссмана-Леманна ожирение выражено умеренно, мышечная гипотония с рождения, отставание в моторном развитии, выраженная умственная отсталость, низкорослость, гипогонадизм, микроцефалия; синдром Карпентера ожирение выражено умеренно, деформация черепа, скелетные аномалии, врожденные пороки сердца, гипогенитализм; синдром Беквита-Видемана макросомия (с увеличением мышечной массы и подкожного жирового слоя) с рождения или постнатально, макроглоссия, грыжа пупочного канатика, насечки на мочках ушных раковин, гипогликемия, склонность к развитию злокачественных опухолей (опухоль Вильмса, рак надпочечников), гиперлипидемия.
Эндокринные заболевания, сопровождающиеся ожирением: патология гипоталамо гипофизарной системы: опухоли, травмы, воспаление и другие поражения гипоталамуса; гипотиреоз постоянная прибавка массы тела, хотя значительное ожирение нетипично, жалобы на вялость, сонливость, адинамию, снижение умственной и физической активности, отставание в росте; синдром поликистозных яичников; синдром гиперкортицизма: эндогенный (болезнь и синдром Иценко Кушинга, эктопическая продукция АКТГ) и экзогенный (прием синтетических глюкокортикостероидов). Психологические нарушения могут быть как причиной, так и следствием ожирения. Появление бессонницы, плохого сна, грусти, изменения аппетита могут говорить о депрессии. О нарушении пищевого поведения могут свидетельствовать неконтролируемый аппетит (булимические реакции), вызывание рвоты с целью снижения веса. У детей с нарушением пищевого поведения и проявлениями депрессии лечение ожирения необходимо сочетать со специальной терапией у врачапсихотерапевта (врача- психиатра).
Согласно консенсусу по лечению ожирения у детей и подростков (C. L. Williams и соавт. , 2002), лечение ожирения рекомендуется начинать до наступления подросткового возраста: • в мероприятиях по снижению веса должен принимать участие не только ребенок или подросток, но и все члены семьи; • врачом должны проводиться образователь ные беседы с подростком и членами семьи о вреде ожирения; • следует предлагать долгосрочные программы снижения веса, а не методы, способствующие его быстрому уменьшению; • ориентиром должны быть цели постепенного изменения образа жизни; • необходимо мониторировать уровень физической активности и пищевой рацион; • основными мероприятиями по снижению веса у подростков с АГ являются оптимизация физической активности и рационализация питания.
Показания к госпитализации в детское эндокринологическое отделение по направлению врача-педиатра участкового (врача общей практики), врача-эндокринолога: морбидное ожирение; осложненные формы ожирения (гипоталамическое ожирение, ожирение в сочетании с нарушениями углеводного обмена) Динамическое наблюдение пациентов с избыточной массой тела и ожирением проводит врач-педиатр участковый (врач общей практики), врач-эндокринолог районных организаций здравоохранения: на этапе формирования гипокалорийного рациона питания или назначения лечебной диеты 1 раз в 4 недели; при осложненных формах ожирения, необходимости медикаментозной коррекции 1 раз в 6 месяцев; на этапе медицинской реабилитации – не реже 1 раза в год.
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ
Скачать презентацию ПРОБЛЕМЫ ИЗБЫТОЧНОЙ МАССЫ ТЕЛА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
презентация Ожирение_2.pptx