Проблемы и перспективы сурфактант -терапии в комплексном лечении ОРДС О. А. Розенберг - рук. отдела медицинской биотехологии РНЦРХТ, С-Петербург XII съезд ФАР, Санкт-Петербург, 22 -25 сентября 2012
Частота острого респираторного дистресссиндрома (2004 г. ) Страна Заболевших в год Население США 161 942 293 655 405 Китай 716 276 1 298 847 624 Индия 587 355 1 065 070 607 Япония 70 220 127 270 708 Россия 79 397 143 974 059
“Мы оцениваем заболеваемость СОПЛ и ОРДС в США ежегодно на уровне 190600 случаев). Из них умерло 74500 человек (39, 1%), по данным с 1999 – 2000 гг. Для лечения потребовалось 3, 6 млн дней госпитализации, что определяет его стоимость” Rubenfeld NEJM 2005
Участие молекулярных и клеточных компонентов системной воспалительной реакции в развитии осрого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) Из презентации М. Ю. Кирова, Северный медицинский университет, Архангельск
Вторичный дефицит легочного сурфактанта в патогенезе СОПЛ и ОРДС Ashbaugh et al. , Lancet, 1967 2: 312, Высказали предположение о существовании вторичного дефицита сурфактанта Petty et al. , Am. Rev. Respir. Dis. , 1977; 115: 531; Chest, 1977; 75: 571, Обнаружили количественные и качественные изменения сурфактанта в БАЛ и уменьшение растяжимости легких Hallman et al, J. Clin. Invest. , 1982; 70: 673, Подтвердили дефицит и нарушения функций сурфактанта Gregory et al. , J. Clin. Invest. , 1991; 88: 1976, Подтвердили дефицит сурфактанта Pison U. et al. , Prog Clin Biol Res. , 1987; 236 A: 517 -523 Показали дефицит основных фосфолипидов сурфактанта Günter A. Schmidt R. , Harold J. at al. . Eur. Respir. J. 2002; 19: 797804. Представили данные об изменении биофизических и биохимических свойствах сурфактанта
Сурфактантная система легких • КЛЕТКИ: альвеолоциты II Альвеолярные макрофаги • СОБСТВЕННО СУРФКТАНТ Электронная микроскопия альвеоло-капиллярной мембраны
Морфология и состав легочного сурфактанта Состав, % Фосфолипиды – 65 -70 фофатидилхолин 65 -70 Фосфатидилглиццерин 11, 6 фосфатидилэтаноламн 3, 3 фосфатидилоинозитид 3, 9 фосфатидилсерин 1, 5 сфингомиелин 1, 5 другие 6, 4 Нейтральные липиды 15 Холестерин 5, 6 Сурфактантассоциированные белки 10 Морфология МЛТ гипофаза
Функции легочного сурфактанта • Обеспечивает механику дыхания • Участвует в регуляции просвета воздухопроводящих путей • Защищает легкие от повреждения физическими и химическими агентами эндо - и экзогенной природы • Обеспечивает врожденный и приобретенный локальный иммунитет легочной паренхимы
СХЕМА «ПОВЕДЕНИЯ» ФОСФОЛИПИДОВ СУРФАКТАНТА ВО ВРЕМЯ ВДОХА И В КОНЦЕ ВЫДОХА Дипальмитоил фосфатидилхолин Вдох Выдох
• Влияние на локальный иммунитет легких • Сорбирует на поверхности своих везикул некоторые бактерии и вирусы и способствует их фагоцитозу АМ • Повышает активность фагоцитоза альвеолярных макрофагов и их дифференцировку • Участвует в блокаде рецепторов к вирусам на клеточной мембране трахеобронхеального дерева • Оказывает иммуномодифицирующее действие
Сурфактант-ассоциированные белки Mm мономеров - 34 -36 k. Da, Мmолигомеров 1, 6 x 106 k. Da, Мономеры с Mm 43 k. Da, из которых образуются тримеры и додекамеры c Mm 0, 65 x 106 Олигомер из 18 мономеров в виде 6 триплетных структур подобных С Iq SP-A SP-D Мономеры с Мм 8 k. Da Мономеры с Мм 4 -5 k. Da, существует в виде тримеров SP-B SP-C
ПРЕПАРАТЫ ЛЕГОЧНОГО СУРФАКТАНТА • Surfacten (Surfactant TA, Tokyo Tanabe, Japan) • Exosurf (Glaxo-Wellcome, Inc. , Research Triangle Park, NC, USA) • ALEC (Artificial Lung Expanding Compоund), (Pumactant, Britannia Pharmaceutical, Redhill, Surray, UK) • Surfaxin (KL 4, Discovery Laboratories, Doylestown, PA, USA)* • Venticute (Byk Gulden, Kinslum; Atlanta Pharma, Konstanz, Germany)* • Surfactant-HL-10, (Leo Pharma, Denmark)* • Survanta (Beractant, Abbot Ltd, Ross Laboratories, Columbus, OH, USA) • Curosurf (Poractant-alfa, Chiesi Farmaceutichi S. p. A. , Parma, Italy) • Alveofact (SF-RI 1, Thomae Gmb. H, Biberach/Riss, Germany) • Infasurf (Calfactant, Forrest Labs, St. Louis, MO, USA) • Сурфактант-БЛ (Биосурф, С-Петербург, Россия) • * - не разрешен для применения
Различия в составе препаратов Синтетические Природные
Сурфактант-БЛ Большое сходство с составом легочного сурфактанта in situ по содержанию и составу липидов и сурфактант-ассоциированных белков «В» и «С» . Величина частиц – 0, 2 -0, 5 мкн агрегатов – 1, 5 -мкн 500 нм Величина частиц и агрегатов Сурфактанта-БЛ оптимальны для альвеолярного осаждения
Причины развития острого респираторного дистресс-синдрома Прямое повреждение легких Непрямое повреждение легких • Аспирация желудочного содержимого • тяжелая пневмония • ингаляционная травма • контузия легкого • утопление и др. • сепсис • массив. гемотрансфузия • множественная травма • интоксикации • экстракорпоральное кровообращение • длительная ИВЛ и др.
МКИ Сурфактанта-БЛ при лечении СОПЛ и ОРДС (1998 -2002) Баутин А. Е. , Осовских В. В. , Хубулава Г. Г. и соавт. Многоцентровые клинические испытания сурфактанта-BL для лечения респираторного дистресс-синдрома взрослых. Клинические исследования лекарственных средств в России 2002; (2): 18 -23.
Изменения параметров оксигенации и ИПЛ на фоне сурфактант-терапии у больных ОРДС Группа I. Больные (n = 112) с ранним введением препарата Группа II. Больные (n = 28) с поздним введением препарата Pa. O 2/Fi. O 2 Lung Injury score • O. A. Rosenberg, A. E. Bautin, V. V. Osovskich et al. When to start surfactant therapy (ST-thetrapy) of acute lung injury? ERJ. 2001. V. 18, Suppl. 38, P 153, 7 s. , Баутин А. Е. , Осовских В. В. , Хубулава Г. Г. и соавт. Клинические исследования лекарственных средств в России 2002; (2): 18 -23. .
Результаты сурфактант-терапии больных I и II групп (M ± m) Время прекращения ИВЛ, (дни) Летальность, (%) Время первого введения СТ-БЛ от момента развития тяжелой гипоксии, (час)
Сурфактант-терапия в комплексном лечении больных ОРДС в кардиохирургии (непрямое повреждение легких) Pa. O 2/O 2 у больных ОРДС, развившемся вследствие операций с ИК Сурфактант-БЛ, n = 36 Контрольная группа, n= 42 A. Bautin, I. Kozlov et al. , J. Liposome Res. ; 2006, 16: 265
Больной Ж. , 56 лет. ОРДС на фоне уросепсиса, исходный ИО 150 мм рт. ст. Длительность терапии 36 часов, доза сурфактанта-БЛ 9 мг/кг. Данные В. В. Осовских – РНЦРХТ (Санкт-Петербург) исходно через 10 дней после начала терапии сурфактантом-БЛ
ИЗМЕНЕНИЯ НА РЕНТГЕНОГРАММЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ДЕВОЧКИ (2 мес) с ОРДС, РАЗВИВИШЕМСЯ НА ФОНЕ ДВУСТОРОННЕЙ ПНЕВМОНИИ (Данные Э. К. Цыбулькина и С. П. Шефера – зав. ОРИТ ДИБ№ 5, СПб, 1998 год) ДО СУРФАКТАНТ- ТЕРАПИИ ЧЕРЕЗ 5 ДНЕЙ ПОСЛЕ 3 -кратного ежедневного введения, 50 мг/кг
Больная (24 года) с ОРДС на фоне двусторонней вирусной пневмонии 21. 10. 03 27. 10. 03 23. 10. 03 22. 10. 03 24. 10. 03 Данные В. В. Осовских – рук. научной группы по АР РНЦРХТ (Санкт-Петербург)
Частота развития СОПЛ и ОРДС у ожоговых больных (Екатеринбург) ОСЛОЖНЕНИЯ ВРЕМЯ НАЧАЛА СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ Ø 48 часов, N = 114 До 24 часов, N = 223 25 -48 часов, N = 136 Сепсис, % 19, 7% 55, 8% 66, 6% ОРДС, % 51, 1% 70, 5% 66, 6% СПОН, % 63, 6% 77, 9% 100% Пневмония, % 10, 3% 10, 2% 10, 5%
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОЙ ИВЛ ГРУППЫ БОЛЬНЫХ Длительность ИВЛ ОСЛОЖНЕНИЯ, % вентилятор- Гнойный ассоциированная трахеобронхит пневмония Послеоперационная ПОН (n=98) 15, 6 + 10 40 62 Тяжелый сепсис (n= 55) 30, 7 + 6, 6 47 57 Обширные ожоги (n=183), сочетание с термоингаляционной травмой (n=75) 27, 0 + 3, 6 100 А. А. ЗВЯГИН , В. В. КАЗЕННОВ и др. Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова, 2008; 12: 27— 34
• Tarasenko M. еt. al. Efficacy of ST-BL in treatment ARDS in patients with severe inhalation injury. • ERJ (16 Annual European Resp. Congress, Munich), 2006, V. 28, Supplement 50, 345 s, P-2066. Эффективность сурфактант-терапии при тяжелой термо-ингаляционной травме Параметр Сурфактант-БЛ, n=69 Pa. O 2/Fi. O 2 after 48 h контроль, n=11 + 72% 3, 0 → 1, 5 3, 0 → 3, 0 9 – 16 25 -35 52 (75, 3%) ILI Murray after 48 h - 15% 3 (27, 2%) Время экстуб. , д Выживших, 28 день, % Алексеев А. А. – НИИ Хир. Им. Вишневского Тарасенко М. Ю. ВМед. А, (СПетербург); Брыгин П. А. НИИ Скорой помощи им. Склифсовского. (Москва), Шлык И. В. – НИИ Скорой пом. Им. Дженелидзе, СПб, Почепень О. Н. – Больница скорой пом. , (Минск),
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СУРФАКТАНТА-БЛ В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ И ТЕРАПИИ ОРДС ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ (КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРМОИНГАЛЯЦИОННАЯ ТРАВМА) КЛИНИКА Количество б-ых выживших Опыт использования препарата (лет) ВМЕДА, СПб (Тарасенко М. Ю. ) 19 16 7 НИИ Хирургии им. Вишневского, ГКБ № 36, Москва (Алексеев А. А. ) 10 7 2 НИИ Скорой помощи им. 6 Склифасовского, (Брыгин П. А. ) 6 4 НИИ Скорой помощи им. Джанелидзе , (Шлык И. В. ) 12 8 3 БСП, Минск, (Почепень О. Н. ) 22 15 3 ВСЕГО 69 52 (75, 3%) М. Ю. Тарасенко, и соавт. Роль сурфактант-терапии в комплексном лечении пострадавших с тяжелой ингаляционной травмой. Сб. научных трудов III съезда комбустиологов России, 15 -18 ноября 2010 г. , С. 137.
Опыт ОРИТ Перинатального центра г. Тюмени по сурфактант-терапии ОРДС у акушерско-гинекологических больных различного генеза (2005– 2011 гг. ), Швечкова М. В. Основная причина развития ОРДС Число больных количество % Прямое повреждение легких Аспирация желудочного содержимого 5 8, 9 Внебольничная пневмония, ОРВИ, грипп 12 21, 4 Тяжелая преэклампсия 10 17, 9 Массивная кровопотеря, гемотрансфузия, геморрагический шок 15 26, 8 Сепсис 7 12, 5 Эмболия околоплодными водами 2 3, 6 5 (3*) 8, 9 56 100 Непрямое повреждение легких Тяжелая экстрагенитальная патология + сепсис ИТОГО * Трое больных умерли (2 – панкреонекроз, 1 – сепсис)
Динамика показателей газообмена и параметров ИВЛ у больных ОРДС в акушерской клинике, 46 больных за 2005 -2011 годы. Перинатальный центр, г. Тюмень (зав. ОРИТ М. В. Швечкова) Pa. O 2/Fi. O 2 FShunt, е% PEEP
Клиническое наблюдение, 2010 год. Беременная Щ. , на сроке беременности 37– 38 недель доставлена в областной перинатальный центр бригадой станции скорой медицинской помощи (СМП) с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей, боли внизу живота. Аспирация ЖС, R-m до и через 24 часа после двукратного эндобронхиального введения Сурфактанта-БЛ Последний прием пищи, со слов больной, – за 5 часов до поступления в стационар (впоследствии выяснено, что беременная, непосредственно перед приездом бригады СМП выпила около 0, 5 л молочнокислого продукта с хлебом). В послеоперационном периоде наблюдалось нарастание признаков гипоксемии: Fi. O 2/Pa. O 2 – 132 мм рт. ст. , FShunt – 25, 8% (норма до 10%), Sp. O 2 – 92%, РЕЕР – 10 см. вод. ст, Fi. O 2 – 60%, Com. din – 21 мл/мбар. Выполнена диагностическая и санационная ФБС. В дистальных отделах бронхов обнаружено желудочное содержимое белого цвета. Слизистая на всем протяжении ярко гиперемирована, рыхлая. Сосудистый рисунок смазан. После тщательной санации трахеобронхиального дерева введен Сурфактант. БЛ по 150 мг в каждый главный бронх. Через 6 часов отмечалось улучшение показателей оксигенации: Sp. O 2 – 95%, Fi. O 2/Pa. O 2 – 206 мм рт. ст. , FShunt – 14, 9%. И удалось снизить Fi. O 2 до 0, 5. После повторного через 12 часов введения Сурфактанта-БЛ 150 мг в каждый главный бронх, через 24 часа от начала сурфактанттерапии параметры оксигенации достигли нормальных величин.
СМЕРТНОСТЬ ОТ ТЯЖЕЛОЙ ПНЕВМОНИИ И ОРДС ВО ВРЕМЯ ЭПИДЕМИИ ВИРУСА ГРИППА A/H 1 N 1 2009 ГОДА СТРАНА, штат Кол-во больных Смертность на ИВЛ Тамифлю % Мексика 58 Калифорния 193 Мичиган Россия , СПб, КИБ им. С. П. Боткина Источник 25 41, 4 61 Science News, 4. 11. 2009 52 Crit. Care. Med. , 2010, 38, Suppl, e 74 -90 25 Россия , СПб, КИБ им. + Сурфактант-БЛ С. П. Боткина 18 (+ сурфактант-БЛ) Science News, 14. 10. 2009 64 4 Вестн. Аи. Р, 2009, № 6, 3538; ERJ, 36, Suppl. 54, 2010, 772 s
Рентгенограммы больной 23 -х лет с A/H 1 N 1 пневмонией и ОРДС – тамифлю + Сурфактант-БЛ Первые сутки ИВЛ до введения сурфактанта Через 36 часов после 3 -х кратного введения Сурфактанта-БЛ (материал ОРИТ № 1 «КИБ СПб им С. П. Боткина» – зав. А. М. Алексеев)
Результаты клинических испытаний различных препаратов сурфактанта при ОРДС Название препарата n, фаза МКИ Способ введения и Смертность дозы Ссылки Exosurf 725, III фаза 5 мг/кг, ингаляционно, 5 дней Нет эффекта Anzueto A. et al. , 1996 Survanta 59 50– 100 мг/кг, эндобронхиально Снижение с 43% до 18. 8% Gregory T. et al. , 1997 Infasurf 153, III фаза 2. 8 г/м 2, эндобронхиально Достоверное снижение Willson D. et al. , 2005 Alveofact 27 200 -500 мг/кг, эндобронхиально Снижение с 74% до 44% (расчетный покказатель) Walmrath et al. , 2002 Venticute 488, III фаза 200 -400 мг/кг, 4 раза в течение одних суток Нет эффекта Spragg et al. , 2004, 2008 Surfactant-HL-10 400, III фаза 200 мг/кг Нет эффекта Lachmann, 2004. Pers. Comm. Surfaxin 22, II фаза 50 -60 мг/кг, лаваж в объеме 400 – 600 мл Достоверное снижение Spragg et al. , 2004 Surfactant-BL 181, II фаза 10 -12 мг/кг, эндобронхиально в объеме 30 - 50 мл Достоверное снижение Rosenberg et al. , 2002, 2005.
Причины отрицательных результатов (III фазы) РКИ препаратов сурфактанта у больных ОРДС за рубежом • Позднее начало введения препаратов • Различия в составе препаратов • Отсутствие анализа результатов в гомогенных по этиологии группах больных (гетерогенность ОРДС) • Недостаточная длительность терапии • Распыление больных по множеству клиник (стремление быстро провести РКИ) Розенберг О. А. , Осовских В. В. «Клиническтие испытания лекарственных средств в России» , Москва-Октябрь 2004
Challenges in the clinical study of surfactant as a treatment for acute lung injury or Why have previous trials failed? Roger Spragg, MD Department of Medicine University of California, San Diego Roger Spragg. Floating Surfactant Congress, Hamburg-Dresden, 2 -9 June 2007
Reasons for failed clinical trials: (Причины неудачи клинических испытаний) • • • • Wrong drug Неправильное лекарство Wrong dose Неправильная доза Wrong duration Неправильная длительность лечения Wrong method of administration Неправильный способ введения Wrong timing of administration Неправильное начало введения Wrong patients Неправильный отбор больных Uncontrolled bias Неконтролируемая предвзятость Toxicity Токсичность Wrong outcome Неправильная оценка исходов measure Inconsistent application Недостаточные реанимационные of critical supportive care measures мероприятия • Bad idea Плохая идея
Base-Line Characteristics Pooled Combined Data Sepsis 57. 1% Pneumonia 39. 1% Trauma or Surgery 30. 1% Others 18. 0% Aspiration Gastric Contents 9. 4% Polytransfusions Direct lung injury 6. 3% Pancreatitis 4. 9% Burn Injury 1. 3% Direct Toxic Lung Injury 0. 4% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% R. Spragg et al. New Engl. J. Med. 2004 351: 884 -92. ; Floating Surfactant Meeting, Gamburg-Dresden, 2007
Причины отрицательных результатов (III фазы) РКИ препаратов сурфактанта у больных ОРДС • Позднее начало введения препаратов O. A. Rosenberg, A. E. Bautin, V. V. Osovskich et al. . When to start surfactant • therapy (ST-thetrapy) of acute lung injury? European Respiratory Journal. 2001. V. 18, Suppl. 38, P 153, 7 s.
Scientific Enrollment Coordination Board (SECB) Head of SECB 1. Entry: Basic Patient Data SECB 6. Fax apprv/ disapprv form Web based Data Base Investigators worldwide 7. Pt inclusion info (<8 h) Sponsor (read access) 4. Call to site; approval / disapproval Questionable cases 2. Page 3. Reply 5. SECB contact report SECB Intensive Care Physician (USA or Germany) CRO (Manage Investigator Database, Report Compliance with I/E Criteria)
Interval from Intubation to SECB Decision (n = 1000) Median 28. 30 h 10%ile 15. 05 h 90%ile 57. 17 h Spragg R. Floating Surfactant Congress, Hamburg-Dresden, 2 -9 June 2007
Результаты сурфактант-терапии больных I и II групп (M ± m) Время прекращения ИВЛ, (дни) Летальность, (%) Время первого введения СТ-BL от момента развития тяжелой гипоксии, (час)
Effect of Exogenous Surfactant (Calfactant) in Pediatric Acute Lung Injury Willson et al. , JAMA, Jan 26, 2005 Calfactant Placebo 40% Mor- 30% tality 20% rate * ** 10% 0% Study Population Subgroup Direct ALI Subgroup Indirect ALI (calculated) * = 0. 03 ** = 0. 007
Различия в составе препаратов Синтетических Природных
Сурфактант-БЛ разрешен для применения при: Количество больных, получивших препарат к январю 2012 • Респираторном дистресс-синдроме новорожденных в 2000 году > 12500 • ОРДС у взрослых в 2003 году > 3500 • Туберкулезе легких в 2008 году > 1000
Масштаб внедрения разработанного в РНЦРХТ (Санкт-Петербург) препарата Сурфактант-БЛ - Зррегистрирован по всем трем показаниям (лечение РДС новорожденных, ОРДС у взрослых и туберкулеза легких) в Российской Федерации (2000 -2008), Республике Беларусь (2007 г. ), Молдавии (2008 г. ) и Узбекистане (2011 г. ). Препарат включен: - в стандарт лечения РДС новорожденных (Приказ N 147 МPCР РФ от 13. 03. 2006 г. ) - в «Перечень ЖНВЛ» с 2005 года, в том числе и в 2012 г. - в «Региональный стандарт оказания специализированной медицинской помощи в Тюменской области при родах у женщин группы высокого риска по материнской смертности» , Приказ Департамента Здравоохранения Тюменской обл. № 693 от 2008 г. - в Методические рекомендации XII съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов РФ (2010 г. ) «По лечению ГРИППА A/H 1 N 1 2009 (Вест. Аи. Р, 2011, Т. 8, № 1, 41). - в «Клинический протокол диагностики, лечения и реабилитации детского и взрослого населения с термическими поражениями и их последствиями» : Приказом МЗ Республики Беларусь от 07. 08. 2009 г. № 781/. – Минск, 2009. – 79 С. - в «Формуляр лекарственных средств медицинской службы ВС РФ» , 2010 г. - в Методическое информписьмо. «Применение препаратов сурфактанта при лечении ОРДС» . ГУЗ «Краевая КБ Забайкальского края» 12. 07. 2011 - Рекомендован письмом МЗСР РФ № 24 -5/10/2 -9533 от 28 ноября 2009 для лечения «ГРИППА A/H 1 N 1 И ВЫЗВАННОЙ ИМ ПНЕВМОНИИ У БЕРЕМЕННЫХ» .
Премия Правительства Российской Федерации за 2010 год за «Повышение эффективности диагностики и лечения ОРДС на основе разработки и внедрения новейших медицинских технологий» • • • Морозу В. В. , директору НИИОР РАМН им. В. А. Неговского РАМН, чл-корр. РАМН рук. работы Голубеву А. М. , Рябову Г. А. , сотрудникам того же НИИОР РАМН Чурляеву Ю. А. , директору филиала НИИОР РАМН, Новокузнецк Авдееву С. Н. , зам. дир. НИИ Пульмонологии, Москва Чучалину А. Г. , директору НИИ Пульмонологии, академику РАМН, Москва; Алексееву В. Г. , зам. Глав. врача ГКБ им. С. П. Боткина , Москвы, Власенко А. В. , зав. ОРИТ № 32, ГКБ им. С. П. Боткина, Москва, Яковлеву В. Н. , гл. врачу; ГКБ им. С. П. Боткина, Москва, Ливанову Г. А. , гл. н. с. ГУ “СПб НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе” Авторы в реферате работы отмечают, что «В условиях ИВЛ впервые был разработан способ эндобронхиального введения отечественного сурфактанта, синтезированного с использованием нанотехнологий. Доказаны полифункциональные положительные эффекты сурфактанта на кардиореспираторную систему, которые позволили эффективно корректировать тяжелые нарушения газообмена и снизить частоту развития нозокомиальной пневмонии» .
Клиники, где постоянно или периодически используют Сурфактант-БЛ в комплексном лечении ОРДС Цыбулькин Э. К. Зав. каф. АР С-Петербугской Педиатрической академии Осовских В. В РНЦРХТ, СПб Баутин А. Е. клиника ССХ ВМед. А, Центр КСЭ, СПб Козлов И. А. , Попцов В. Н. НИИ Трансплантологии, Москва Власенко А. В. НИИОР МЗ РФ, ГКБ им. С. П. Боткина, Москва Тарасенко М. Ю. , Скворцов Ю. Р. Ожоговый центр ВМед. А, СПб Алексеев А. А. Ожоговый центр НИИ им. Вишневского, Москва Почепень О. Н. , Золотухина Л. В. Больница скорой помощи, Минск Иванова Т. Ф. НИИ неотложной хир. и травмат. , Москва Астахов А. А. Уральская МАПО, Челябинск Брыгин П. А. Ожоговый центр НИИ скорой помощи им. Склифасовского Яковлев А. А. , Алексеев А. М КИБ им С. П. Боткина, СПб Жуков С. В. Курганская ОБ, Курган Смирнов Г. А. Краевая КБ Приморского края, Владивосток Киров М. Ю. каф АР Архангельского Мед. Университета Григорьев Е. В. каф. АР Кемеровской мед академии Швечкова М. В. ОРИТ взрослых Перинатальный центр г. Тюмени Немец В. Д. Детская горбольница г. Южно-Сахалинска Семочкин А. Н. Детская больница г. Армавира Шапвалов К. Г. Краевая КБ Забайкальского края Казеннов В. В. ОРИТ НИИ Хирургии им. Вишневского Романенко К. В. ОРИТ Детской КБ г. Челябинска Борисов М. В. ОРИТ Областная КБ СПб Забросаева Т. В. ОРИТ ГКБ № 19, Москва Карпун Н. А. Военный госпиталь им. Бурденко, Москва Дьяков А. Н. ОРИТ Горбольница № 4, СПб
Скачать презентацию Проблемы и перспективы сурфактант -терапии в комплексном лечении
XIII съед ФАР Розенберг СТ-тер. в леч. ОРДС.ppt