Проблемные вопросы нейроанестезиологии и нейрореаниматологии А Щеголев Военно-медицинская

Проблемные вопросы нейроанестезиологии и нейрореаниматологии А. Щеголев Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова

нет конфликта интересов!

«проблемный вопрос» то, что не позволяет «спать спокойно» , тревожит то, что тормозит развитие, не позволяет двигаться вперед проблемный вопрос = большой вопрос = большая идея создает возможность неоднозначных ответов, ведет к поиску и развернутому доказательству решения

НЕЙРО «анестезиология и реаниматология» • само по себе - «проблемный вопрос» - как учить и в каком объеме? - чем отличается от прочего? - специфичность смежных дисциплин? • пребывает в состоянии стагнации - фундаментальные исследования не перманентны - «золотая таблетка» как отдаленная мечта - «доказательная медицина» не справляется

как же стать НЕЙРОспециалистом? хорошо учиться в школе! рано понять, что анатомия, биохимия, патофизиология все таки пригодятся получить базовое образование по специальности учиться еще: ординатура по НЕЙРО, повышение квалификации, «у станка» и т. д.

что раздражает в НЕЙРОспециалистах? ! • «закрытый клуб» для тех, кто ищет знаний • отсутствие единой школы – «острая церебральная недостаточность» , «внутричерепные кровоизлияния» , «противоотечная терапия» , «межпозвонковая или межпозвоночная грыжа» • любую проблему не сложно «осветить» с выгодной стороны • трудности организации многоцентровых исследований – кому это надо? • клинические рекомендации только междисциплинарны, что еще больше усложняет их написание – все и так знают!

отчего стагнация? относительно небольшой % знаний о функционировании мозга в норме и при патологии сопряженность процессов функционирования и повреждения «грубость» существующих методов измерения и воздействия невозможность протезирования функции мозга

зоны повреждения мозга зона вторичного повреждения зона первичного повреждения зона «неповрежденого» мозга

уровни при повреждении мозга очаговый органный системный

существующие концепции концепция «лечебной доминанты» концепция «нутритивно-метаболического «нейромониторинга» сопряжения»

общие положения • полностью предотвратить повреждение мозга не возможно • минимально-достаточное воздействие • 9 из 10 методов лечения ориентированы на органный и системный уровень • • «нервный клетки не восстанавливаются!» «порядок бьет класс!» «все врут!» «Зенит – Чемпион!»

собственно о проблемных вопросах: анестезиология «смещение» классических преставлений о препаратах для анестезии интраоперационный нейромониторинг «краниотомия в сознании» - «newborn» или «соme back» «нейропротекция» - дань истории или реальные перспективы

«исторические представления» о клинической фармакологии анестетиков МК-ВЧД Препараты для индукции анестезии vтиопентал vпропофол vмидазола м vэтомидат vкетамин Ингаляционные анестетики vзакись азота Мышечные релаксанты vверокурониум Другие препараты для анестезии vардуан vизофлуран vгалотан vдитилин vбензодиазепины vфентанил vморфин Вероятные сочетания препаратов vзакись азота/фентанил/диазепам vтиопентал/кетами н

вместе с тем… • работа в команде – основа успеха • вне субкомпенсации возможны любые сочетания препаратов – «лучшая анестезия та, которой владеет анестезиолог» • «новые» препараты – десфлюран, ксенон, суггамадекс – роль и место, но без революции • «присметри» – тиопентал, сукцинилхолин, закись азота • влияние на исход «физиологичности» вмешательства намного превосходит роль анестезии

Anesteziol Reanimatol. 2014 Jan-Feb; (1): 71 -8. [Application of desflurane in anaesthesiology]. [Article in Russian] Moshchev DA, Lubnin AIu. Abstract Desflurane (Des)--is a modern inhalation anaesthetic available in Russia since August, 2013. Des is a halogenated ether; its chemical structure is 2 -difluoromethoxy-1 -1 -1 -2 tetrafluoroethane (C 3 H 2 F 6 O). Special thermocompensated evaporators are used for Des dosing. Low solubility in blood and tissues of an organism causes fast absorption and elimination of Des. Blood/gas distribution ratio of Des is 0. 42. Des distinctive properties are high saturated vapor pressure, super short duration of action and average power. Furthermore it is characterized by the minimal metabolism and lack of interaction with soda lime. Des is used for general anesthesia in a cardiac surgery neurosurgery, outpatient surgery, pediatric practice and other areas of surgery. Des has more positive qualities and fewer limitations, than other inhalation anaesthetics (halothane, isoflurane, sevoflurane). High cost of the anaesthetic is compensated by quality and controllability of anaesthesia and reduction of stay time in recovery unit. Fast elimination of the anaesthetic from a body allows reducing a frequency of complications connected with violation of upper airway and hypoxemia, promotes early discontinuation of artificial ventilation, reducing somnolence, earlier restoring a muscular tone in the postoperative period.

интраоперационный нейромониторинг • стандартный: + БИС-монитор (гипнотический компонент) + нейро-мышечная проводимость (миоплегия) + анальгозимерт (энтропия или что-то еще)? + метаболография (общий стресс) ? • расширенный: мониторинг ВЧД + церебральная оксиметрия + гемодинамика инвазивно (от АД до PICCO) + транскраниальная допплерография + Svj. O 2 • специальный: ЭЭГ, ВП, кортикограмма + электромиограмма + визуализация анестезиологом оперативного поля (и того, что делают «отдельные люди!) • «непривычный» : уровень гемоглобина (в режиме on-line) + система поддержания агрегатного состояния крови (АЧТВ, тромбоэластография, агрегометр и вязкозиметр в операционной), глюкоза плазмы (в режиме on-line) + интраоперационный КТ или МРТ • научный: микродиализ ? + локальный мозговой кровоток ? + масс-спектрометрия дыхательной смеси? + ЧТО-ТО ЕЩЕ? ? ?

«краниотомия в сознании» : разрушение «легенд» • вмешательства на жизненно важных центрах без существенных системных последствий • улучшение функциональных результатов лечения • снижение частоты осложнений: послеоперационные гематомы, судороги – в целом пребывания в ОРИТ

методы интраоперационной «защиты мозга» ?

промежуточный вывод • деликатность хирургического действия продолжает лидировать в определении успеха • для анестезиолога – знание нейрохирургии, подготовка к анестезии, укладка, гемодинамика, респираторная терапия и предвидение осложнений • особое внимание – пациенты высокого риска (сопутствующая патология, симультантные вмешательства, беременные) • сочетание различных методик в стремлении минимально воздействовать на мозг без нужды • универсальный «нейронаркоз» пока не изобретен!

собственно о проблемных вопросах: интенсивная терапия сложности при рандомизации пациентов, бесполезность обсуждения «метода лечения вообще» поиск новых методов коррекции ведущих патологических синдромов ранняя реанимационная реабилитация перспективы отдельных методов

вместе с тем… • в большинстве случаев «НЕЙРОинтенсивисты» - консультанты неврологов и нейрохирургов по вопросам ИТ (ответственность за пациента и знание смежных дисциплин) • относительно высокая затратность лечения, «административная хладность» к данному ресурсу • принципиальная готовность, но отсутствие желания объективизировать «субпопуляции» среди «ШКГ < 8» • уточнение показаний и противопоказаний того или иного метода для каждого конкретного случая • неудовольство экспертов темпами и результатами «доказательной медицины»

организационные проблемы медицинская логистика – пациент поступает только туда, где может быть вылечен реаниматолог, как лечащий врач (дневной специалист, знающий смежные дисциплины, определяющий тактику, несущий полную ответственность за пациента) специализированное ОРИТ (не ПИТ, не угол в ОРИТ, не «голова-живот-отравление» ) медицинская экономика в действии (например, мониторинг ВЧД, расходное имущество, контроль инфекции сокращают траты стационара на лечение)

польза и стоимость НЕЙРОмониторинга

Мультимодальный Нейро Мониторинг: основные положения • стандартный мониторинг (АД, ЭКГ, Sat. O 2) стал рутинным, несмотря на отсутствие доказательств 1 уровня • нейровизуализация является незаменимой, много больше, чем любой иной метод прикроватного мониторинга • консенсус не имеет намерения обсуждать или рекомендовать терапию…мониторы к конечном итоге не определяют исход…для многих мониторируемых процессов эффективное лечение все еще является уже объясненным или остается эмпирическим чаще, чем механистическим. • цель данного исследования обобщить доказательства из литературных публикация, хотя есть ряд обстоятельств: - ряд мониторов уже не могут быть исключены из работы по этическим соображениям; - важная информация может получаться одновременно с нескольких мониторов; - терапия, определяемая по показаниям мультимодального мониторинга все еще не определена.

Мультимодальный Нейро Мониторинг: основные положения • мониторируемые опции попадают в ряд категорий (ВЧД, микродиализ, церебральная оксиметрия – прикроватные; биомаркеры, коагулограмма – выполняются периодически) • обсуждению подвергаются ситуация с ограниченным финансовым ресурсом – стандарт минимального мониторинга • планируется отдельная дискуссия по интеграции МНМ, построенная на сборе данных • предполагается, что рекомендации помогут клиницистам в принятии решения, однако в ряже случаев должны быть учтены клиническая ситуации и индивидуальные особенности пациента.

Мультимодальный Нейро Мониторинг: основные положения

МНМ: что конкретно? ! клиническая оценка

МНМ: что конкретно? ! гемодинамика

МНМ: что конкретно? ! внутричерепное и перфузионное давление

МНМ: многое другое

35 PUB MED – ЧМТ (1386 источников в 2013 г. , 1356 - в 2014 г. ) • • Нейровоспаление, апоптоз, глиоз Гипотермия Декомпрессивная трепанация черепа Транексамовая кислота Электро-функциональный мониторинг Исходы и реабилитация Сочетанная черепно-мозговая травма

воспаление энергия отек I. гипотермия снизит, отменит, облегчит? ГЭБ апоптоз медиаторы

«отличная» рекомендация

терапия гипертермии центрального генеза терапия гипертермии при инфекции избыточность воспалительного ответа IIа. гипотермия контроль ВЧД (профилактика) снижение судорожной активности воспаление вне ЦНС интраоперационно

ДТЧ вентрикулостомия увеличение объема полости черепа гипотермия увеличение объема в полости черепа «барбитуровая кома» снижение метаболизма, ВОК «долговременный» способ IIб. гипотермия контроль ВЧД (терапия ВЧГ) «назад в будущее» «кратковременно» до выяснения причин

ранняя реанимационная реабилитация • отсутствует в ФЗ 919 н, не указана и в ФЗ 1705 н • медицинская реабилитация «дороже» «анестезиологииреаниматологии» , но сокращает затраты и улучшает исходы • «кадровый» ресурс: ЛФК, кинезотерапия, физиотерапия, психология и мн. др. • точно ни к чему все это – администрации, «дежурным» реаниматологам и «уставшим» медицинским сестрам

Основные принципы медицинской реабилитации 1. Раннее начало (1248 часов) 2. Комплексность 3. Обоснованность 4. 5. Индивидуальный характер Этапность 6. Преемственность 7. Мультидисциплин арный характер В основе Международная Классификация Функционирования 8. Длительность до сохранения положительной динамики слайд Ивановой Г. Е. Выбор наиболее эффективного минимума Четкие критерии эффективности работы на каждом этапе Развитие информационной инфраструктуры в системе реабилитационных медицинских организаций Единая система управления маршрутизацией профильных пациентов

«перспективы» отдельных методов и всех вместе, но сразу после того, как…

что же получается? ! мы определили «проблемный вопрос» надо найти сочетание «стандартизации» и «индивидуализации» кому, когда, кто, что и зачем «золотых пуль» и «платиновых пистолетов» не будет! надо начать что-то делать дома, а то «за Державу обидно» !

Ru. Neuro 2014, Конгресс военных анестезиологов в Санкт-Петербурге 11 -13 декабря КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ alekseischegolev@gmail. com www. anesthvmeda. ru 8(921)9303451 НЕЙР. О. Н. Н.