Проблеми деонтології та лікарської етики в різних царинах професійної діяльності лікаря
• Медична деонтологія – наука про обов’язок, принципи поведінки тих, кому суспільство, окремі його члени довірили охороняти своє здоров'я. У поняття «медична деонтологія» вкладають різний зміст. Представляється правильною позиція тих авторів, які у рамках цього поняття розглядають як моральні принципи, так і деякі вузькопрофесійні аспекти діяльності медичного персоналу з метою максимального підвищення ефективності лікувально-профілактичної роботи.
• Звідси випливає, що аналіз медикодеонтологічних проблем повинен опиратися на фундаментальні положення етики. Уявлення про лікарський обов’язок, про те, як повинні будуватися взаємини лікаря й хворого, базуються на неминучих принципах загальнолюдської моралі і разом з тим вони багато в чому відбивають особливості конкретної історичної епохи й суспільства.
• Основу взаємин медичної сестри і лікаря складає субординація, тобто система службового підпорядкування молодшого за посадою старшому. Одержавши від лікаря розпорядження, медсестра повинна ретельно їх виконувати. Про труднощі, що можуть виникнути при виконанні призначень, необхідне доповісти палатному лікарю, якщо він відсутній, — завідуючому відділенням, а у вечірній час — черговому лікарю. Якщо у медсестри виникли сумніви щодо доцільності якогось призначення або вона вважає його шкідливим чи небезпечним для хворого, вона зобов'язана не в присутності хворих повідомити про свої сумніви лікарю, який зробив це призначення, і виконати його лише після того, як лікар підтвердить своє рішення. Якщо медична сестра і після підтвердження лікарем призначення продовжує вагатися що до його доцільності, вона зобов'язана доповісти про це завідуючому відділенням. При обході палат черговим лікарем або відвідуванні хворого лікарем консультантом палатна сестра зобов'язана створити сприятливі умови для їхньої роботи.
Деонтологічні проблеми проведення наукових досліджень • Введенням до міркування із приводу етико моральних аспектів клінічного експерименту можуть послужити два діаметрально протилежних підходи до клінічного експерименту з погляду етики. «Ми поводимося неморально й антисоціально, якщо вводимо нові лікувальні методи в широку практику без контрольованого клінічного експерименту» , цей вислів належить Рiсiе гin одному з основоположників такого підходу в клінічній фармакології у середині 60 х років. Приблизно у той же час Рарр попереджав про небезпеку перетворення хворих у піддослідних морських свинок. Ці вислови свідчать про два різних напрямки у відношенні до клінічному експерименту, що мають своїх прихильників серед наукових співробітників, на які варто звернути увагу.
• При поясненні цієї проблеми звернемося до історії. Медицина стала наукою, причому досить із великим запізненням у порівнянні з іншими точними науками, тільки тоді, коли визнала необхідність бути експериментальною медициною. Ще в 1847 р. молодий К. Бернар відкривав семестр на паризькому медичному факультеті висловом «Наукова медицина, курс якої я зобов'язаний прочитати. – не існує» . ,
• В останні десятиліття медицина розвивається особливо бурхливими темпами. Усе більше затверджується тенденція уточнення явищ, що раніше характеризувалися лише з достовірної точки зору. Цим пояснюється вторгнення у медицину біоматематики, біостатистики, кібернетики. Звідси прагнення використати в клініці всі переваги експериментів, проведених на тваринах. Це означає, що слід уточнювати отримані результати за допомогою контрольних порівнюваних груп і випадкової вибірки досліджуваних об'єктів (рандомізація). Необхідно виключити суб’єктивні моменти з боку як спостерігача, так і спостережуваного. Таким чином, розвиток іде лінією клінічного дослідження, контрольоване клінічне дослідження, рандомізоване клінічне дослідження, подвійні сліпі рандомізовані клінічні дослідження.
• У прихильників і пропагандистів модифікованих таким чином клінічних експериментів є два сильних аргументи. По перше, контрольовані дослідження у багатьох випадках допомогли прискореному з'ясуванню дієвості профілактичних і лікувальних методів та їх швидшому введенню в широку практику. Як приклад можна привести роботи про вплив вакцинації на поліомієліт або підтвердження дієвості стрептоміцина на туберкульозні ураження в людини, отримані на початку 60 х років.
• По друге, дослідження, у яких дотримувалися принципу контрольної групи, дуже часто виявляли відсутність, а іноді навіть шкідливість багатьох нових лікувальних методів, що вивели суб'єктивно позитивну оцінку. У якості приклада можна привести об'єктивну оцінку неефективності перев'язки а. шашагiа interna при грудній жабі. Багато хворих могли б уникнути непотрібного операційного ризику (були описані й смертельні випадки), якби до цього були проведені контрольні дослідження, іншим , ще більше переконливим, прикладом може служити лікування виразки шлунка охолодженням (заморожування) Цей метод увів у практику американський лікар у 1962 р. , сконструювавши для нього аплікаційний зонд із балоном, що підводиться до точки локалізації виразки з заморожувальною сумішшю. Метод поширився швидко.
• Було випущено близько 400 апаратів, з допомогою яких протягом 1962 1963 р. лікуванню піддано близько 4000 хворих. Однак контрольне клінічне дослідження, що було проведено пізніше й у якому взяло участь 5 медичних установ, сказало, що метод не представляє ніякої цінності й шкідливий, тому що заморожування виразки може привести до некрозу стінки шлунка. Серйозні проблеми ставить розробка нових методів лікування. На певному етапі цього процесу після завершення експериментів на тваринах звичайно постає питання про первинне випробування розробленого методу на людині. Подібні випробування вимагають суворого дотримання певних деонтологічних правил, накладають особливу відповідальність на дослідника. Підтвердження нешкідливості нового методу лікування не знімає деонтологічних труднощів, пов'язаних з його подальшим клінічним вивченням. Буває, що при цьому виявляється недостатня ефективність нового методу. Тим самим хворому завдають шкоди: адже якби вони не брали участь у дослідженні, то могли б раніше одержати більш ефективну допомогу за рахунок використання інших, добре відомих, засобів лікування.
• До цього варто додати, що випробування, наприклад, нових лікарських засобів у наші дні проводять сліпим методом, при якому у хворого не тільки не запитують згоди на застосування поки ще маловивченого медикаменту, але навіть і не ставлять його про це до відома. • Незважаючи на все це, у цілому варто визнати проведення такого роду клінічних досліджень безсумнівно виправданим з позицій деонтології. Необхідно враховувати, що нові методи лікування розробляються саме тому, що вже відомі терапевтичні засоби не відповідають сучасним вимогам (недостатня ефективність, виражене побічна дія й т. д. ). А клінічне вивчення проводиться лише тоді, коли результати експериментів і попередніх випробувань дозволяють сподіватися, що новий метод принесе більшу користь хворому, ніж існуючі.
• Явно недоречний формальний підхід, що вимагає отримання згоди хворого на такого роду дослідження. Однак, розказавши хворому про майбутнє дослідження, ризикують звести нанівець його наукову цінність. У наші дні добре відоме значення плацебо ефекта, що за таких умов стає неконтрольованим. До того ж в ряді випадків, наприклад у хворих із тривожно підозрілими рисами характеру, у подібній ситуації за рахунок негативної плацебо реакції може наступити навіть погіршення стану, незважаючи на використання об'єктивно коштовного методу лікування.
• Все це стосувалося хворих, включених в основну досліджувану групу, що піддаються новому, як очікують, більш ефективному, методу лікування. Але для одержання достовірних наукових висновків потрібна й контрольна група. З її формуванням зв'язано чимало деонтологічних проблем. Адже найчастіше хворі контрольної групи приймають плацебо, індиферентний засіб. Тим самим на цей період вони втрачають можливість одержувати дієву терапевтичну допомогу, причому з метою дотримання «чистоти дослідження» це відбувається без відома (а тим більше згоди) хворих. Тим самим суспільні інтереси (подальший розвиток медичної науки) нехай на короткому відрізку часу, але вступають у відоме протиріччя з інтересами окремого хворого (без зволікання одержати належну допомогу). Вирішити до кінця це протиріччя поки що не представляється можливим.
• Тому, щоб уникнути етичних проблем під час експерименту необхідно дотримуватись наступних порад: • 1) введенню нових методів повинна передувати як можна більш серйозна й ретельна підготовка; експериментатор (яким у цьому випадку є лікар) повинен докладно познайомитися з технікою в повному обсязі (найкраще, якщо він особисто відвідає медичну установу, де такий метод уже апробований) і врахувати ступінь ризику й усі ускладнення, які можуть виникнути; • 2) у клініці (відділенні й тощо) повинні бути створені оптимальні умови, що стосуються як технічного обладнання, так і попередньої підготовки всього персоналу, що бере участь у введенні нового методу;
• З) втручання варто проводити як складову частину систематичної програми, імпровізовані й ізольовані спроби, мотивовані прагненням «тільки спробувати й бути першим» , з етичної точки зору неможна пробачити. Тут проявляється одна закономірність, на яку часто звертають увагу: будь яке введення нового методу супроводжується спочатку високим відсотком невдачі. Цього не можна уникнути. Тільки після досягнення більшого числа спостережень (а тим самим і досвіду) ускладнення й смертність після втручання знижуються у значній міру.
• Можна навести приклад і з терапії. У період модного захоплення трансплантацією серця цей метод стали застосовувати не менш 160 медичних установ, причому з дуже поганою результативністю. І тільки ті з них, де програма трансплантації проводилася систематично, поступово домоглися зменшення смертельних випадків і володіють нині результатами, які можна вважати прийнятними.
• Принципи, що вирішують дилему клінічного експерименту, можна звести до наступних положень: • 1. За допомогою об'єктивного аналізу спробувати визначити як внесок у науку нового методу, так і ступінь небезпеки, якій піддається хворий. Цінність експерименту буде доведена тільки цим. Потрібно відкинути думку, відповідно до якої певна небезпека, якій піддається хворий у сьогоденні, компенсується або виправдана тією користю, що виникне для хворих у майбутньому. Прогрес медичної науки майбутнього не повинен бути за рахунок нанесення шкоди хворим у сьогоденні.
• 2. Для проведення експерименту повинне бути обране за можливістю найбільш зручний час. Його не можна почати ні занадто рано (коли основні властивості досліджуваної речовини або методу ще недостатньо відомі), ні надто пізно (коли гарний або поганий ефект надто очевидний). Клінічний контрольний експеримент повинен мати місце тоді, коли ми не впевнені про перевагу нового методу в порівнянні з тим, який застосовується. У такому випадку клінічний експеримент виправданий і може допомогти в ухваленні рішення про цінності досліджуваного методу. Саме так виправдали себе дослідження з використанням стрептоміцину з метою лікування туберкульозу й роботи з дієвості вакцинації проти поліомієліту.
• 3. Весь експеримент варто планувати з максимальною ретельністю. Дуже важливо з початку готувати його разом зі статистиком, що є найбільше компетентним у питаннях статистичної вірогідності результатів, одержуваних у ході експерименту. Експеримент, що не охоплює всі необхідні дані, не може дати нічого нового. Він перетвориться лише в непотрібне навантаження як щодо хворого, так і щодо усіх, хто брав участь у проведенні експерименту.
• 4. У порівнюваній (контрольній) групі хворих необхідно застосовувати такі лікувальні методи, які на даний момент вважаються найкращими з усіх існуючих. Тому до вибору плацебо треба підходити дуже обережно. • 5. Необхідно негайно припинити експеримент, якщо виявиться, що новий спосіб лікування шкодить хворому. ) етичний імператив тут не підлягає дискусії: необхідно перейти на метод, що раніше застосовувався. • б. При подвійному сліпому контрольованому дослідженні слід уже при його плануванні урахувати варіант, коли йдеться про завчасне «відкриття» його. Це необхідно зробити при погіршенні стану хворого під час експерименту, коли продовження призначуваної терапії зашкодило йому.
• Система пошуку нових лікарських препаратів, їхня апробація й введення в практику можуть бути зразковим прикладом того, яким шляхом варто йти при вирішенні складної етичної дилеми, перед якою стоїть кожен дослідник. У цій системі використаються клінічні експерименти, але одночасно є гарантія того, що не відбудеться зловживання здоров'ям хворих. Саме так варто чинити й у всіх інших областях медичної науки. Така позиція є запорукою того, що ми не зійдемо із правильного шляху, ідучи по дорозі пізнання.
Деонтологічні особливості в кардіології • З позицій системного підходу, який у медицині ґрунтується на визнанні тісної взаємозалежності різних факторів, що впливають на походження, перебіг і кінець хвороби, серед яких, згідно із сучасними даними, одне із центральних місць належить психо соціальним факторам, стає усе більш недопустимим ігнорування або недостатнє врахування ролі цих факторів у медицині, зокрема в кардіології. Необхідно раз і назавжди покінчити уявленням про хворого лише як про об'єкт (у найкращому разі з «начинкою з рефлексів» ), на який спрямовані дії лікаря. Хворий – не тільки об'єкт, але й суб'єкт, і від його ставлення до профілактики, лікування, реабілітації, до медицини взагалі й конкретного лікаря і його призначень зокрема значною мірою залежить ефективність будь якого медичного втручання в кардіології.
• У порівнянні з іншими сферами діяльності кардіологічно деонтологічні аспекти лікувальної роботи є найбільш розробленими. Дана лікувальна практика йде коріннями у глибини століть, має характер масової діяльності. Знахарі стародавності нагромадили донесений до нас чималий досвід, що включає й питання деонтології. Разом з тим багато проблем залишаються невирішеними.
• Зміни поведінки хворого, що відмічаються при невротичних розладах, звичайно суттєво ускладнюють проведення лікування й реабілітації. Наприклад, особи з кардіофобічною реакцією на інфаркт міокарда, відчуваючи страх перед навантаженням, прагнуть зменшити рекомендований лікарем обсяг й інтенсивність фізичних вправ, під різними приводами, відмовляються від участі в довгострокових програмах фізичних тренувань у постiнфарктному періоді. Родичі хворого теж по своєму реагують на хворобу близької їм людини. Неадекватні уявлення про хворобу, патологічна реакція на неї створюють додаткові труднощі для проведення терапевтичних і реабілітаційних заходів, знижують ефективність втручання.
• Формування особистісних реакцій на хворобу багато в чому визначається психологічним впливом медичного персоналу, насамперед лікаря. Тим часом деякі безумовно прогресивні в цілому тенденції розвитку сучасної медицини (інтенсифікація лікування, поглиблення спеціалізації, підвищення питомої ваги лабораторної діагностики й ін. ) створюють загрозу підриву цього впливу, необхідного для успішного лікування.
• У цих умовах особливо важливо встановити живий контакт, емоційно теплі людські відносини між лікарем і хворим. Вдається цього домогтися чи ні – це багато в чому залежить від першої бесіди лікаря із хворим. Часом забувають, що первинний огляд служить не тільки для збору необхідних відомостей про хворого. Докладне, поглиблене розпитування, детальне фізикальне обстеження завжди викликають повагу й подяку лікареві за уважне ставлення, мимоволі вселяють довіру. Констатація ніби випадково виявлених у ході огляду позитивних ознак (схоже на «тони серця у вас звучні» , «пульс гарного наповнення» , «легені чисті» ), роблячи психотерапевтичний вплив, вселяє у хворого оптимізм, бажання активно співпрацювати із лікарем у боротьбі із хворобою. Під час огляду не тільки лікар досліджує хворого, але й хворий у відомій мірі вивчає людські й професійні якості лікаря. Іноді один тільки жест, випадково кинуте слово лікаря може бути сприйняте хворим як прояв поверхневого, незацікавленого відношення. Якщо немає довіри до лікаря, немає контакту із хворим, важко сподіватися, що лікування принесе очікувані плоди.
• З огляду на, те що хвороби серця звичайно асоціюються з загрозою для життя, очікується, що серед осіб, що страждають на серцеву патологією, ятрогенія має досить широке розповсюдження. Факти підтверджують це припущення. Наприклад, у хворих, що перенесли інфаркт міокарда, ятрогенні розлади відзначаються в 22% випадків.
• Нерідким джерелом ятрогенії слугує обхід у палаті. Обходу чекають із нетерпінням. Під час огляду хворий напружено стежить за кожним словом і жестом лікаря. У цих умовах будь яке необережне слово лікаря, погляд, похитування головою, насуплення брів можуть мимоволі спричинити хворому травму. Як це не парадоксально звучить, , в умовах клініки частіше створюються умови виникнення ятрогенії. Констатація вголос відзначених при огляді патологічних змін, обговорення в присутності хворого діагнозу захворювання, динаміки стану, тактики ведення, вказівки старшого своєму молодому колезі на допущені помилки проведенні обстеження, необхідність внести корінні зміни в схему лікування не рідко приводять до ятрогенії. Під час обходів часом складно уникнути й порушення іншого деонтологічного принципу – збереження лікарської таємниці. Не кожного хворого радує, що інші пацієнти посвячені в деталі його захворювання, особливості фізіологічних відправлень тощо.
• Особливої тактики вимагають особи, що страждають кардіофобією. Звичайно вони в першу чергу звертаються за допомогою до фахівця із внутрішніх хвороб. Хоча на огляді здебільшого не виявляються ніякі порушення серцево судинної системи, лікар повинен чітко усвідомлювати, що хворі люди, які, звернулися за допомогою, вимагають уваги часом навіть більшої, ніж особи, що страждають на органічні ураження серця й судин, бо порушують деонтологічні принципи ті лікарі, які йдуть на приводу в такого хворого, призначаючи (так простіше) нехай слабкодіючі, але «серцеві» засоби. Цим самим лікар мимоволі підтримує й закріплює в хворого переконаність у тім, що в нього захворювання серця. Тим самим реально наявні у хворого порушення (психічні) збільшуються
• Інтенсифікація лікувального процесу, поглиблення спеціалізації в медицині, у тому числі й у кардіології, застосування бригадного методу обслуговування хворих, наприклад, при проведенні реабілітації, подальше насичення установ технікою можуть призводити до зниження ролі лікаря, його авторитету в очах хворого, скороченню часу, що відводиться лікарю на спілкування із хворим, а це вже створює передумови для виникнення ятрогенії. Зокрема, серйозну стурбованість викликають деякі негативні психологічні наслідки широкого й зростаючого впровадження техніки в практику лікувальних установ.
• Подібні умови нерідко приводять до того, що хворий починає фетишизувати медичну техніку. Часом достатньо відзначити об'єктивно незначні зміни на електрокардіограмі, підвищення протромбінового індексу на кілька відсотків, як хворий, охоплений панікою, відмовляється від фізичних вправ, починає без узгодження з лікарем гарячково приймати медикаменти. Фетишизації медичного приладу мимоволі сприяють часом і засоби масової інформації, які охоче й не завжди адекватно висвітлюють тему науково технічної революції, у деяких випадках створюючи завищене уявлення про можливості техніки в сучасній медицині. Переоцінка ролі медичного приладу, лабораторних даних у діагностиці захворювання існує не тільки серед хворих, але й серед лікарів, що також є нерідким джерелом ятрогенії.
• Через ті ж причини, які приводять до зниження ролі лікаря, усе більш важливого значення набуває облік деонтологічних принципів у практиці роботи інших фахівців: консультантів, членів терапевтичної або реабілітаційної бригади, лікарів, що працюють у діагностичних лабораторіях. Кожний з них повинен чітко уявляти собі, що вивчає лише один з аспектів патологічного процесу й уже через це може допускати серйозні помилки при спробі оцінити клінічну картину в цілому. Тому обговорення із хворим особливостей його захворювання, заходів щодо боротьби з ним, питань прогнозу й ін. повинен проводити тільки лікар, у якого збираються всі відомості про хворого. Якщо ж такі бесіди із хворим проводяться й іншими фахівцями (наприклад, при бригадному методі лікування, реабілітації), вони зобов'язані дотримуватися єдиної лінії, виробленої колегіально.
• Лікарі – головні, але не єдині учасники терапевтичного процесу. Звідси всі, хто має безпосередній контакт із хворими і їхніми родичами, власне кажучи весь персонал медичної установи (медичні сестри, няньки, медичні реєстратори, працівники харчоблоку лікарні, гардеробники тощо), повинні неухильно відповідати деонтологічним принципам, мати необхідну медико психологічну підготовку.
• Останнім часом установлено, яку важливу роль грають близькі хворого, особливо при проведенні реабілітації й вторинної профілактики при серцево судинних захворюваннях. У світлі цих даних робота лікаря з родичами хворого набуває великого значення. Головне в цій роботі сформувати в них адекватне уявлення про сутність захворювання й (найважливіше) методи боротьби з ним, домогтися їх свідомої й активної участі в програмах реабілітації й вторинної профілактики захворювання в близької їм людини, не допустити виникнення ятрогенії через родича як інструмент передачі психотравмуючої інформації від лікаря до хворого.
• • В останні роки усе ширше проводяться масові профілактичні огляди населення з метою виявлення серцево судинних захворювань. Велика відповідальність тих, хто бере участь у цій важливій роботі, охоплюючи значні масштаби, будь яке невірне рішення, наприклад деонтологічної проблеми, призведе до масового виникнення ятрогеній. При масових обстеженнях населення нерідко виявляється патологія, що відрізняється від тієї, з якою лікар добре знайомий через роботу в поліклініці або в стаціонарі. Відомо, наприклад, що особи з артеріальною гіпертензією, вперше виявлені при профілактичному огляді, як правило, мають нормальне самопочуття, не пред'являють скарг, практично не відрізняються від здорових за результатами медико психологічного дослідження. Різким контрастом служать хворі на гіпертонічну хворобу з невисокими цифрами артеріального тиску, але самі звернулися до лікаря за допомогою: у них відзначаються численні скарги на погане самопочуття, високий рівень тривоги, загальна невротизація особистості.
• Число таких осіб значно перевищує хворих із клінічно вираженою формою патології. Труднощі зростають внаслідок обмеженості обсягу обстеження, неминучої при масових оглядах, великого числа невирішених питань, пов'язаних з методами оцінки. • При межовій патології, не говорячи вже про відхилення від норми окремих лабораторних показників, слід ретельно зважувати питання про використання медикаментозного втручання. До побічних дій препаратів нерідко додається негативний психогенний ефект лікування, звикаючи до ролі хворого, навіть особи з вихідним нормальним самопочуттям починають виявляти іпохондричні риси.
• Важко навіть уявити собі всю небезпеку масової іпохондризації населення з її медичними, психологічними й соціальними наслідками. Для попередження цих небезпечних тенденцій при проведенні профілактичних заходів серед населення варто робити акцент не стільки на профілактиці хвороби, а тим більше лікуванні ранніх проявів, скільки на ідеї боротьби за здоровий спосіб життя, що є головною умовою збереження й зміцнення здоров'я. Профілактична робота вимагає максимум такту, уважного відношення до людини. Адже медики намагаються вторгнутися в приватне життя людини, заміряються на його спосіб життя, багаторічні звички. Повчальний, а тим більше імперативний тон тут недоречний, тому що він може привести до зворотного результату. Лікар повинен виступати в ролі обізнаного у відповідних питаннях, доброзичливого співрозмовника, що дає ненав'язливі дружні поради.
• Деякі положення, що випливають із колективного досвіду проведення наукових досліджень у клінічній кардіології, можна було б сформулювати. Насамперед замість контрольної варто ширше використовувати групу порівняння, у якій хворі не залишаються без лікування, а піддаються терапевтичному впливу за допомогою апробованого ( «стандартного» ) методу. Очевидно, що при ургентних станах, що створюють загрозу здоров'ю, а тим більше життю хворого (гіпертонічний криз, гострий інфаркт міокарда), можливий тільки такий підхід. • Уникнути обмеження інтересів хворого можна й іншим шляхом. При цьому досліджуваний метод (медикаментозний засіб) служить доповненням до рутинної терапії.
• Де межа між припустимими з погляду деонтології й неприпустимими діями лікаря дослідника? При вирішенні цього питання потрібно тісно погоджувати інтереси суспільні (розвиток медичної науки) і особисті (користь для даного хворого). Потрібно ретельно зважити, наскільки передбачуваний внесок у науку в результаті виконання дослідження перевищує його можливе негативний вплив на досліджуваних. І, звичайно, перш ніж проводити дослідження, що може зачепити інтереси хворого, необхідно переконатися в тім, що інших шляхів для рішення цього актуального наукового завдання немає. Все це вимагає колегіального обговорення.
• Певні деонтологічні проблеми пов'язані із процесом навчання кардіологів. На жаль, часом забувають, що хворий не пасивний об'єкт навчання. Нерідко в цьому корениться причина ятрогенії. У присутності хворого повідомляють про виявлені в нього порушеннях, обговорюють патогенетичні механізми захворювання, а іноді навіть висловлюють (правда, у злегка завуальованому вигляді) можливий несприятливий прогноз. Хворий – «весь увага» , слухає, запам’ятовує, аналізує, робить висновки, адже мова йде про серйозні захворювання, й не в кого-небудь, а в нього самого! Щоб уникнути ятрогенії, крім суворого дотримання звичайних правил «психічної асептики» , необхідно проводити психічну підготовку хворого до участі в процесі навчання, зокрема відзначати його більшу суспільну значимість, усіляко підкреслювати повага до хворого.
• Важливе значення має виховання майбутніх медиків у дусі суворого дотримання деонтологічних принципів. Навчання основам деонтології потрібно проводити не тільки в рамках медичної психології. Цих питань з урахуванням специфіки тієї або іншої спеціальності варто постійно торкатися на лекціях і практичних заняттях на всіх клінічних кафедрах.
• ЧИ ПОВИНЕН КОЖЕН ХВОРИЙ ЗНАТИ ВСЮ ПРАВДУ ПРО СВОЄ ЗАХВОРЮВАННЯ Й СВІЙ ПРОГНОЗ? • "Кожен громадянин має права в доступній для нього формі одержати наявну інформацію про стан свого здоров'я, включаючи відомості про результати обстеження, наявності захворювання, його діагнозі й прогнозі, методах лікування, пов'язаному з ним ризику, можливих варіантах медичного втручання, їхніх наслідках і результатах проведеного лікування". • (зі статті 31 Основ законодавства РФ • про охорону здоров'я громадян, 1993).
• У недавньому минулому вважалося обов'язковим приховувати від пацієнта наявність у нього злоякісної пухлини, наприклад замість діагнозу "рак шлунка" йому повідомляли, що в нього "виразка або поліп шлунка", замість "рак легені" говорили про туберкульоз або гнійний процес тощо. Далеко не завжди такий обман служив на користь хворому, що міг відмовитися від необхідної операції або тривалого й виснажливого хіміотерапевтичного лікування. Крім того, хворий, довідавшись різними шляхами про щире положення справ, втрачав довіру до лікаря, що завжди йде на шкоду лікувальному процесу.
• Однак чи не вдарилися ми в іншу крайність? Чи завжди варто інформувати пацієнтів про наявність у нього невиліковного, що неминуче приводить до смерті захворювання? Так, пацієнт має права знати, що в нього є злоякісний процес, що загрожує його життя, однак, сповіщаючи про це хворому, необхідно ретельно вибирати не тільки обсяг, але й саму форму надання інформації, привести йому дані про сучасні можливості лікування, морально підтримати його. Незайве нагадати, що «тон робить музику» . Але чи потрібно хворому знати про вичерпаність всіх методів патогенетичного лікування, про те, що все, що йому роблять, носить виключно симптоматичний характер? Але ж за буквою закону лікарі зобов'язані повідомити хворому ці відомості, хоча й «у делікатній формі» .
• Твердо переконаний, що відомості про неминуче поганий прогноз можна повідомляти тільки окремим пацієнтам з суворим урахуванням їх психічного й емоційного статусу й багатьох додаткових обставин, наприклад, якщо вони відмовляються від операції, що може виявитися радикальною, або спеціального лікування. Чи варто завжди йти назустріч вимогам хворого розповісти йому про справжнє положення справ? Як співвідноситься з поняттям милосердя повідомлення пацієнтові про те, що в нього є злоякісна пухлина із численними віддаленими метастазами, що не піддаються ні сучасним засобам хіміотерапії, ні методам променевого впливу? Чи можна вбивати в ньому останню надію? Ні, не можна позбавляти лікарів права на «святу неправду» !
• Переважна більшість людей, довідавшись про неминучу смерть у найближчому майбутньому, впадають у важку депресію, життя їх самих й їхніх родичів стає справжнім пеклом. Тільки дуже сильні особистості здатні в тижні, що залишилися їм, або місяці жити за можливістю активним життям, працювати в міру своїх сил і залишатися повноцінними членами суспільства. Досить рідкими, винятковими прикладами такого мужнього поводження був один з найбільших вітчизняних фізиків теоретиків, що, знаючи про наявність у нього невиліковного процесу (бічний аміотрофічний склероз), протягом чотирьох років жив в умовах постійної штучної вентиляції легенів і продовжував творчу діяльність.
• З іншого боку, ми знаємо чимало прикладів, коли хворим, у тому числі й лікарям, що перенесли операції з приводу онкологічних захворювань, при яких були виявлені метастази, повідомляли інші діагнози (туберкульоз, гепатит, панкреатит тощо), заводили дублікат історії хвороби, де фігурували помилкові діагноз і дані обстеження. Протягом досить тривалого часу ці люди жили із твердою надією на видужання, повноцінним активним життям. У цей час це стало можливим завдяки цілому комплексу заходів щодо поліпшення якості життя таких хворих, зокрема методам усунення хронічного больового синдрому.
• Яскравим прикладом може служити доля професора А. , якого оперували із приводу раку фатерівського соска із множинними метастазами в печінку, але переконали, що в нього має місце індуративний панкреатит і хронічний гепатит. Хворий прожив майже рік після операції, постійно працював, написав план нової монографії, за місяць до смерті виїжджав на представницьку конференцію, на якій зробив дві великих доповіді, а, вмираючи, лаяв лікарів за нездатність вилікувати його від "гепатиту". Невже інформувати його про те, що йому залишилося жити всього кілька місяців, було б актом милосердя?
• Прихильники надання хворому повної й правдивої інформації про його здоров'я посилаються на право кожної людини на одержання таких відомостей, а також на те, що, знаючи про близьку кончину, хворий встигне упорядкувати свої справи, зокрема розпорядитися своїм майном. Але давайте не забувати, що в юриста й лікаря дещо різні завдання. Для лікаря вищим пріоритетом є благо хворого, у тому числі захист його від психічної травми, а інтереси його родичів, співробітників і друзів повинні стояти на другому місці й ними можна іноді й зневажити. Що ж стосується прав людини, то, наприклад, в "Основах законодавства РФ про охорону здоров'я громадян" записано, що громадянин має право "на відмову від медичного втручання або на вимогу припинити його" (стаття 33).
• Це явно суперечить статті 45 тих же Основ, де чітко зазначено: "Медичному персоналу забороняється здійснення евтаназії – задоволення прохання хворого прискорення його смерті якими небудь діями або засобами, у т. ч. припиненням штучних заходів щодо підтримки життя". У Конвенції про права людини й біомедицини (1996) сказано: "У випадках, коли в момент проведення відповідного медичного втручання пацієнт не в змозі висловити свою волю, необхідно враховувати побажання із цього приводу, виражені їм заздалегідь" (стаття 9). Однак психологія людини в здоровому стані значно відрізняється від такої у хвилину смертельної небезпеки. Нерідко заяви типу: "коли я буду вмирати, мене підбадьорювати не треба!" носять характер бравади або легкодумства. Адже смерть здається такою далекою!
• Етичний Кодекс медичних сестер містить принципи й норми, які конкретизують моральні орієнтири в професійній діяльності медичної сестри. • Сестринський процес складається з 5 ти основних етапів: • 1) сестринське обстеження, збір інформації; 2) з'ясування проблем пацієнта й формулювання сестринського діагнозу; 3) визначення цілей маніпуляцій й планування сестринської діяльності; 4) реалізація планованих дій; 5) оцінка ефективності проведених заходів.
• Медична сестра розповідає хворому про підготовку до діагностичних процедур, процес лікування й доцільності тих процедур і маніпуляцій, яким він піддається, про дотримання раціональної дієти. Важливим моментом при роботі з пацієнтами є простота мови. Доцільно використати короткі фрази, а також слова, що складаються не більш ніж із двох трьох складів. У поясненнях медичних термінів повинен використатися та мова, що хворий розуміє.
• Пацієнтові важливо пояснити також: • 1) мету прийому призначеного лікарського засобу; 2) потенційні побічні ефекти й дії хворого у випадку їхнього виникнення; 3) час і спосіб прийому лікарського препарату; 4) правила зберігання лікарського препарату; 5) тривалість лікування; 6) наслідки у випадку недотримання режиму лікування.
• Хвороба впливає на людину в цілому. Вона може змінити звичний спосіб життя, змусити пацієнта відмовитися від улюбленої справи, порушити емоційну рівновагу. Подавлений настрій значно погіршує плин захворювання. • Робота медичної сестри, якщо вона проводиться на високому професійному рівні, підвищує впевненість хворого в успішному результаті хвороби, учить пацієнта жити зі своєю хворобою більш повноцінно.
• Особливістю онкологічних хворих і потенційних пацієнтів в онкології є та обставина, що, за даними соціологічних досліджень, переважна більшість населень ніколи не хотіла б чути такі слова як «рак» й «онкологія» ні стосовно своїм рідним і близьким, ні, тим більше, стосовно себе. Онкологія й усе, що пов'язане з поняттям «рак» , для більшості населення як і раніше покрито «страшними» таємницями.
• Моральний стан хворого, його віра в успіх лікування, довіра до хірурга, прагнення до життя відіграють важли ву, а іноді вирішальну роль. Вселити надію на одужання, підтримати силу до життя, ту силу, яка, за словами ан глійського письменника С. Моема, «діє із середини і яскравим своїм полум'ям освітлює кожну хвилину нашого існування так, що навіть не стерпне стає стерпним» , — це так важ ливо для одужання хворого, або, якщо останнє неможливе, — для продовжен ня його життя. А добре відомо, на скільки загострене сприйняття життя у людей, які дивляться смерті в очі: кож ний день життя стає для них безцінним. Можна повірити в щирість англійської королеви Єлизавети, яка перед смертю запевняла свого лікаря, що згодна віддати все своє королівство лише за один день життя. Важко без хвилювань читати передсмертні прохання О. Бальзака подовжити йому життя лише на шість днів: "Лише шість днів — небага то, — переконував він свого лікаря. — Я встигну швидко переглянути всі свої п'ятдесят томів. Я можу за шість днів дати безсмертне життя цьому світу, котрий створив". Але навіть цих шести днів йому не дано було прожити.
Спілкування з родичами та близькими хворого • Другим психологічним моментом є підтримання надії на успіх лікування. Емоційне подання надії має поєднуватись з поясненням хворому основних типів перебігу захворюван ня. Це застереже хворого від розчарувань у лікуванні при можливому погіршенні його стану. Пацієнт знатиме, що деяке загострення захворювання закономірне, передбачене лікарем і що воно не стане на перешкоді сприятливого перебігу хвороби. • Емоційне подання надії має поєднуватись з поясненням хворому основних типів перебігу захворюван ня. Це застереже хворого від розчарувань у лікуванні при можливому погіршенні його стану. Пацієнт знатиме, що деяке загострення захворювання закономірне, передбачене лікарем і що воно не стане на перешкоді сприятливого перебігу хвороби.
• Емоційне подання надії має поєднуватись з поясненням хворому основних типів перебігу захворюван ня. Це застереже хворого від розчарувань у лікуванні при можливому погіршенні його стану. Пацієнт знатиме, що деяке загострення захворювання закономірне, передбачене лікарем і що воно не стане на перешкоді сприятливого перебігу хвороби.
• Негативний вплив на психіку, емоції і поведінку хворого може справляти лікарняна обстановка, особливо якщо в лікувальному закладі порушуються гігієнічний та ліку вально охоронний режими, не дотримуються норми медичної етики й естетики. За таких умов можливе погіршення не лише психічного й емоційного, але й фізичного стану хво рого, загострення його хвороби. Негативний вплив лікарняної обстановки на здоров'я пацієнта, особливо за умов непра вильної організації його утримання, визначає поняття «шпиталізм» .
• • Під час госпіталізації хворих слід враховувати проблему сумісності пацієнтів. Егротогенія — це взаємний вплив пацієнтів, який може бути позитивним або негативним. До хворих з відхиленнями в поведінці має бути особливе став лення не лише з боку медичного персоналу, а й пацієнтів. Порушити психологічний спокій хворого може також ятрогенія — патологічний стан, зумовлений необережними висловлюваннями чи діями медичних працівників. Відпо відаючи на запитання хворих про ті чи інші прояви хвороби, медична сестра повинна продумати, чи не спричиняться її відповіді до марних переживань хворого, чи не призведуть вони до фобії, тобто страху захворіти на ту чи іншу хворобу (наприклад, канцерофобії — страху захворіти на рак, кардіофобії — страху мати захворювання серця тощо). Не можна зловживати в присутності хворого професійними, особливо жаргонними термінами і висловами, які можуть травмувати психіку хворого (неврастенік, істерик, ревматик, артерії твердуваті, склерозовані, аорта дуже ущільнена та ін. ).
Скачать презентацию Проблеми деонтології та лікарської етики в різних царинах
Деонт-тема 7.ppt