Проблема хронической боли в голеностопном суставе у спортсменов

Проблема хронической боли в голеностопном суставе у спортсменов к. м. н. доцент Щепкина Е. А. 2014 г.

ПРИЧИНЫ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА В ОБЛАСТИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА • Импиджмент-синдром в заднем отделе голеностопного сустава • Импиджмент-синдром в переднем отделе голеностопного сустава • Хроническая нестабильность голеностопного сустава и медиальный импиджмент-синдром • Хондральные повреждения и хондромаляция • Асептический некроз, остеохондропатии • Посттравматический деформирующий артроз и свободные внутрисуставные тела • Тендинопатия ахиллова сухожилия (ахиллодения) и ахиллобурсит • Перегрузочная болезнь и стресс-переломы наружной лодыжки

Импиджмент-синдром в заднем отделе голеностопного сустава

АНАТОМИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА • Вариант строения и формы заднего отростка таранной кости • Наличие сверхкомплектных треугольной кости (os trigonum) и надпяточной кости (os supracalcaneum) • Пространственные взаимоотношения между костными структурами и сухожилием длинного сгибателя 1 -го пальца стопы

ВАРИАНТЫ РАЗВИТИЯ И СТРОЕНИЯ • Наиболее частый вариант формы заднего отростка таранной кости • Сверхкомплектная треугольная кость (os trigonum) • Слившаяся (ассоциированная) треугольная кость • сверхкомплектная треугольная кость (os trigonum) и надпяточная кость (os supracalcaneum)

ВАРИАНТЫ ИМПИДЖМЕНТ-СИНДРОМА При стандартной форме заднего отростка таранной кости часто повторяющееся крайнее эквинусное положение стопы создает условия для импиджмент-синдрома

ВАРИАНТЫ ИМПИДЖМЕНТ-СИНДРОМА В результате импиджмент -синдрома сформировались кисты в заднем отростке таранной кости и прилегающей области пяточной кости

ВАРИАНТЫ ИМПИДЖМЕНТ-СИНДРОМА треугольная кость (os trigonum) наиболее частая причина импиджмент -синдрома

ВАРИАНТЫ ИМПИДЖМЕНТ-СИНДРОМА треугольная кость может иметь разные размеры и несколько точек окостенения

ВАРИАНТЫ ИМПИДЖМЕНТ-СИНДРОМА сверхкомплектные треугольная кость (os trigonum) и надпяточная кость (os supracalcaneum)

ВАРИАНТЫ ИМПИДЖМЕНТ-СИНДРОМА Слившаяся (ассоциированная) треугольная кость

ВАРИАНТЫ ИМПИДЖМЕНТ-СИНДРОМА Треугольная кость с точки зрения рентгенолога не является патологией!!! Диагноз импиджмент-синдрома ставится на основании клинических признаков и изменений в окружающих тканях

К ЧЕМУ ПРИВОДИТ МЕХАНИЧЕСКИЙ КОНФЛИКТ В ЗАДНЕМ ОТДЕЛЕ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА • Формирование стойкого хронического болевого синдрома. • Острый теносиновиит длинного сгибателя 1 -го пальца стопы с последующей хронизацией, крепитирующий теносиновиит. • Стенозирующий лигаментит. • Синовиит голеностопного сустава, реже преахиллярный бурсит. • Рубцовые изменения в заднем отделе голеностопного сустава.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ИМПИДЖМЕНТСИНДРОМА В ЗАДНЕМ ОТДЕЛЕ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА • Боль в заднем отделе голеностопного сустава, усиливающаяся при эквинусном положении стопы. • Отек, локализующийся вокруг ахиллова сухожилия и лодыжек. • Болезненность при пальпации преимущественно локализуется по ходу сухожилия длинного сгибателя 1 -го пальца стопы. • Грубая крепитация или хруст за внутренней лодыжкой при эквинусном положении стопы и движениях 1 -м пальцем. • Резкая локальная болезненность прижатии сухожилия сгибателя 1 -го пальца за внутренней лодыжкой при эквинусном положении стопы и осуществлении движений 1 -м пальцем (преимущественно в момент тыльной флексии)

ВАРИАНТЫ ИМПИДЖМЕНТ-СИНДРОМА Слившаяся треугольная кость, перелом заднего отростка таранной кости

ТЕНОСИНОВИИТ СГИБАТЕЛЯ 1 -ГО ПАЛЬЦА Гипертрофированная синовиальная оболочка Сухожилие

ЛЕЧЕНИЕ ЗАДНЕГО ИМПИДЖМЕНТ-СИНДРОМА Консервативное лечение эффективно в начальных стадиях и направлено на купирования боли, лечение теносиновиита сгибателя 1 -го пальца При хронизации процесса, формировании рубцовой ткани в суставе эффективно только хирургическое лечение: удаление фрагмента, артролиз, лигаментотомия.

ДИФДИАГНОСТИКА ИМПИДЖМЕНТСИНДРОМА В ЗАДНЕМ ОТДЕЛЕ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА • Перегрузочный теносиновиит сухожилия длинного сгибателя 1 -го пальца стопы. • Ахиллобурсит. • Ахиллодения. • Деформирующий артроз с преимущественным поражением заднего отдела сустава. • Рентгенограммы • УЗИ • КТ и МРТ

Хроническая травматизация ахиллова сухожилия • • • Тендинит Теносиновиит Ахиллобурсит Тендинопатия (ахиллодения) Тендинопатия или бурсит с явлениями оссификации • Разрывы дегенеративно измененного сухожилия

АХИЛЛОБУРСИТ И ТЕНДИНОПАТИЯ

ТЕНДОПАТИЯ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ

ТЕНДОПАТИЯ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ Здоровое сухожилие Тендинопатия

Принципы лечения теносиновииита и тендинопатии • Покой, снижение нагрузок на длительный срок • Избегать механических нагрузок (тренировка, экипировка) • При острой боли иммобилизация • Нестероидные противовоспалительные препараты (местно, с помощью физиотерапии, парентерально и др. ) • Процедуры, улучшающие микроциркуляцию, тепло (если нет выраженного отека) • Гомеопатические препараты (цель-Т, траумель, плацента композитум, коэнзим композитум) парантерально или местно • ЭУВТ

ТЕНДИНОПАТИЯ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ Оссификаты в области ахиллова сухожилия

ОССИФИКАЦИЯ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ

ПОВРЕЖДЕНИЯ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ Симптом Томпсона

ПОВРЕЖДЕНИЯ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ трансоссальный шов с элементами пластики

ПОВРЕЖДЕНИЯ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ шов ахиллова сухожилия

Импиджмент-синдром в переднем отделе голеностопного сустава

ВАРИАНТЫ ИМПИДЖМЕНТ-СИНДРОМА импиджмент-синдром в переднем отделе голеностопного сустава связан либо с травмой, либо с дегенеративными изменениями в суставе

Хроническая нестабильность голеностопного сустава

ПРИЧИНЫ ХРОНИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА • Диспластические – системная недостаточность соединительной ткани. • Недостаточная по времени или протяженности иммобилизация при полных или частичных разрывах связок (преимущественно латерального связочного комплекса). • Ранний переход к активным тренировкам после повреждений связочного комплекса. • Хроническая травматизация.

АНАТОМИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА Функциональные рентгенограммы в положении максимального приведения стопы В норме суставная щель голеностопного сустава остается равномерной При нестабильности суставная щель голеностопного сустава имеет клиновидную форму

ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА Функциональные рентгенограммы в положении максимального приведения стопы нельзя делать в остром периоде после травмы, так как это приводит к дополнительному повреждению и усугубляет риск возникновения хронической нестабильности

ПРОФИЛАКТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА • Соблюдение принципов иммобилизации при полных разрывах связок: при наличии обширной гематомы, выраженного отека, данных УЗИ или МРТ о полном разрыве одной из связок - наложение лонгетной повязки с заменой на циркулярную и иммобилизация до 4 -6 недель. • Соблюдение принципов иммобилизации при частичных разрывах связок: наложение лонгетной повязки до 3 -4 недель или использование фиксатора с жестким берцем. • Использование эластичных фиксаторов, тейпов и специального трикотажа в реабилитационном периоде. • Не пренебрегать физиотерапией, массажем, ЛФК, местной инъекционной терапией и ЭУВТ. • Не допускать ранних тренировочных нагрузок (реабилитационный период после снятия иммобилизации не менее 3 -4 недель)

ТЕЙПИРОВАНИЕ - это профилактика травм и хронических перегрузок; -это возможность раньше приступить к тренировочному процессу после травм

ТЕЙПИРОВАНИЕ Подтейп Тейпы

ТЕЙПИРОВАНИЕ • Тренировочные и соревновательные • По плотности: hart, medium, light, ultralidht • По задачам: фиксационные, протективные (профилактические), защитные (при поврежденных кожных покровах), кровоостанавливающие • Широкие, средние, узкие

ТЕЙПИРОВАНИЕ • • На чистую кожу Мазь, антисертик или клей Подтейп (за исключением кровоостанавливающего Только снизу вверх Не более 2, 5 -3 часов С умеренным натяжением (учитывая растяжимость 1 -3 мм) Если нужно продолжить фиксацию – перерыв 30 мин. Не более 3 -х слоев

ПОСЛЕДСТВИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА Деформирующий артроз с формированием множественных внутрисуставных тел, подвывихом стопы

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА Пластика передней малоберцово-таранной связки с использованием сухожилия короткой малоберцовой мышцы, проведенного в канале наружной лодыжки

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА Пластика передней малоберцовотаранной связки по Уотсону-Джонсу

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА Аллопластика передней малоберцово-таранной и малоберцовопяточной связок, удаление внутрисуставных тел

ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА Деформирующий артроз

ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА Болезнь Диаса

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕГЕНЕРАТИВНОДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА • • Покой, снижение нагрузок на длительный срок При острой боли иммобилизация Нестероидные противовоспалительные препараты (местно, с помощью физиотерапии, парентерально и др. ) Процедуры, улучшающие микроциркуляцию, тепло Гомеопатические препараты (цель-Т, траумель) Хондропротекторы Избегать механических нагрузок (тренировка, экипировка)

Местное применение стероидных препаратов – симптоматическое лечение • Снижает эффективность применяемых в последствии НПВП • Риск инфекционных осложнений • Способствует прогрессированию дегенеративно -дистрофических процессов

Местное применение стероидных препаратов - правила • Покой, снижение нагрузок за 6 недель до инъекции • Перитендинозная ткань • До 3 -х инъекций • Покой 2 -6 недель • Избегать механических нагрузок (тренировка, экипировка)

Местное применение стероидных препаратов - ошибки • Острая травма • Внутрисухожильная инъекция • Инфекция • Частые внутрисуставные инъекции • Инъекции непосредственно перед соревнованиями

Базовая терапия остеоартроза: нестероидные противовоспалительные препараты и хондропротекторы патогенетическое лечение

Хондропротекторы • • Глюкозамина сульфат (Дона, Стопартроз) Хондроитин сульфат (Структум, Структувит) Глюкозамина сульфат + Хондроитин сульфат (Терафлекс, Артра, Хондро) Неомыляемые соединения авокадо и сои (пиаскледин) Хондроитин-сульфат+пептиды (румалон, артепарон) Экстракты животного происхождения (Цель Т) Многокомпонентные препараты (алфлутоп): гиалуроновая кислота, хондроитин– 6 -сульфат, хондроитин-4 -сульфат, дерматансульфат, кератансульфат, пептиды, аминокислоты, микроэлементы. • Гиалуроновая кислота ( так называемые протезы синовиальной жидкости - ферматрон, синокрон, дьюралан, нолтрекс, остенил

Роль гиалуроновой кислоты • Служит осью для агрегатов протеогликанов, которые наряду с коллагеном являются главными компонентами основного вещества хряща • В высоких концентрациях усиливает синтез протеогликанов и тормозит активность МП • В синовиальной жидкости выполняет роль любриканта • При достаточно высокой концентрации в суставной полости способна уменьшать проявления вторичного синовита за счет адсорбции на своих крупных молекулах ряда медиаторов воспаления

Протезы синовиальной жидкости • Необходимо учитывать объем сустава • Нельзя механически переносить на голеностопный сустав схему введения препарата для коленного сустава • Необходимо помнить, что введение препаратов с большой концентрацией гиалуроновой кислоты и частые введения могут вызвать в голеностопном суставе болевой синдром

Протезы синовиальной жидкости • Гиалуроновая кислота 1% (ферматрон, синокрон, нолтрекс, остенил) • Гиалуроновая кислота 1, 5% (ферматрон плюс) • Гиалуроновая кислота 2, 3% (ферматрон S, дьюралан)

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ