ПРОБЛЕМА ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ И ОБЕЗБОЛИВАНИЯ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

ПРОБЛЕМА ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ И ОБЕЗБОЛИВАНИЯ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Стадлер В. В. зав. отделением анестезиологии СОКОД

Болевые синдромы в онкологической клинике. Сопутствуют онкологическому больному на всех этапах развития и лечения болезни Инвазивная диагностика и терапия Осложнения противоопухолевой терапии Хирургическое лечение ХБС при прогрессировании заболевания

Системная фармакотерапия основной метод лечения острых и хронических болевых синдромов Выбор анальгетических средств определяется рядом факторов: n природа боли n интенсивность n продолжительность n доступность анальгетика n компетентность врача

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА Периферический (локальный) Центральный (системный) Психологический Периферическая сенситизация: nраздражение болевых рецепторов, nвыделение болевых алгогенов – ПГ, К, Р и др. nгиперальгезия Центральная сенситизация: n перевозбуждение нейронов спинного мозга n усиление тока Са++ внутрь нервных клеток n выделение ВАК n усиление нисходящих симпатических влияний n гиперальгезия nнарушение центрального торможения эмоциональный стресс n выброс БАВ n психосоматические расстройства n

Типы и источники боли Типы боли • Ноцицептивная а) соматическая Источники боли Раздражение ноцицепторов - поражение мягких тканей - поражение костей - мышечный спазм б) висцеральная - канцероматоз серозных оболочек - гидроторакс, асцит - перерастяжение стенок полых органов и капсулы паренхиматозных органов - запор - хроническая кишечная непроходимость • Нейропатическая Перевозбуждение или повреждение нервных структур • Каузалгия Симпатически усиленная боль

Фактор «состояние пациента» n Может лимитировать назначение определенных анальгетических средств в связи с наличием у больного соответствующих противопоказаний и ограничений Необходим индивидуальный подход к выбору анальгетика или комбинации препаратов

Фактор продолжительности боли ОСТРАЯ (преходящая) Хроническая Обусловлена острым заболеванием, травмой. Прекращается с выздоровлением, заживлением ран (при условии лечения) Обусловлена длительным патологическим процессом, посттравматическим состоянием. Продолжается сверх нормального периода заживления, более месяца до многих лет. (JASP, 1994)

Фактор доступности анальгетика n n n Анальгетики (особенно опиоидные) не всегда доступны, несмотря на «право больных на облегчение боли» , провозглашенное «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан, 1993 г» . Отсутствие государственной политики в области обезболивания несовершенная система обеспечения анальгетиками недостаточные знания и ответственность врачей нехватка финансовых ресурсов правовые ограничения в отношении опиоидных анальгетиков

Фактор природы боли Неонкологическая боль Онкологическая ненаркотические анальгетики Терапия Ноцицептивная боль Нейропатическая анальгетики разной потенции анальгетики + специальные средства Терапия Ожидаемая боль Фактическая боль Предупреждающая анальгезия Терапия

Комплексное влияние боли на органы и системы Система Эффект Сердечно- сосудистая Тахикардия, гипертензия, аритмия, острая ишемия миокарда Дыхательная Снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ), ателектазы , пневмония Желудочно-кишечная Парез кишечника Центральная нервная Формирование хронического болевого синдрома Свертывания крови Гиперкоагуляция, тромбозы глубоких вен, тромбоэмболия легочных артерий

Заболеваемость раком в мире неуклонно растет Миллионы раковых больных страдают от хронической боли 10. 0 млн 6. 2 млн 4. 7 млн Заболеваемость раком Смертность от рака Хроническая боль WHO, 2003

Боль развивается на любой стадии рака На ранних стадиях у 30 -40% пациентов На поздних стадиях у 90% пациентов * ВОЗ, 2003 ** Осипова Н. А. , Новиков Г. А. , Прохоров Б. М. , 1998

ОСТРАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ n Острая боль – Продолжительность до 3 месяцев – Преимущественно ноцицептивная – Внезапный характер – Эффективна терапия неопиоидными анальгетиками n Хроническая боль – Продолжительность более 3 месяцев – Преимущественно нейропатическая – Медленно прогрессирующий характер – Неэффективна терапия неопиоидными анальгетиками А. М. Вейн, 2001

ПРИЧИНЫ ХБС У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ n Боли, вызванные самой опухолью – Поражение тканей и органов, окклюзия сосудов и т. д. n Боли, вызванные осложнениями синдрома – Артропатии, нейропатии, миопатии и проч. n Боли вследствие астенизации – Пролежни, трофические язвы, запоры n Боли обусловленные противоопухолевым лечением n опухолевого процесса – Патологические переломы, некроз, инфицирование, тромбозы паранеопластического. Осложнения хирургической, химио-, лучевой терапии М. Л. Гершанович, М. Д. Пайкин, 1986 год

Системная фармакотерапия - основной метод лечения острых и хронических болевых синдромов Факторы, определяющие выбор анальгетических средств: n. Природа боли n. Интенсивность n. Продолжительность n. Индивидуальные особенности пациента n. Доступность анальгетика n. Компетентность врача

Боль развивается при любой нозологии рака Первичная локализация рака Боль (% пациентов) ЛОР-органы 55 -88% Толстая кишка – прямая кишка 45 -95% Поджелудочная железа 70 -100% Желчный пузырь и желчевыводящие пути 65 -100% Легкое 55 -90% Молочная железа 55 -100% Матка и яичники 40 -100% Простата 55 -100% Мочевыводящие пути 60 -100% Лимфомы и лейкозы 5 -75% Саркомы и первичные костные опухоли 75 -90%

РЕКОМЕНДАЦИИ ВОЗ ПО ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ В ОНКОЛОГИИ • Индивидуальный подбор дозы в зависимости от интенсивности и характера боли • Назначение анальгетиков «по часам» (введение очередной дозы препарата до прекращения действия предыдущей) • Выбор анальгетиков «по восходящей» (от min дозы слабо действующего препарата к max сильно действующего) дозе • Применение неинвазивных лекарственных средств * Г. А. Новиков и др. Курс лекций по паллиативной помощи онкологическим больным, М. -2004.

Фармакотерапия хронической онкологической боли эффективна у 90% больных Сильный опиоид неопиоидный анальгетик адъювант Сильная боль Слабый опиоид неопиоидный анальгетик адъювант Умеренная боль Неопиоидный Слабая боль анальгетик адъювант 50% онкопациентов нуждаются терапии сильными опиоидами * ВОЗ, 2002 ** Wall and Melzack’s Textbook of Pain, 2006

АДЪЮВАНТНАЯ ТЕРАПИЯ При неэффективности монотерапии расширяет диапазон действия анальгетиков Трициклические антидепрессанты Кортикостероиды Амитриптилин, имипрамин Антигистаминные препараты Димедрол Бензодиазепины Сибазон, диазепам, реланиум Кофеин Антиконвульсанты Карбамазепин, баклофен Агонисты 2 -рецепторов Клонидин, клофелин Бисфосфонаты Бондронат

Патогенетические средства купирования нейропатической боли n Антагонисты ВАК (кетамин, ламотриджин) n Антагонисты Ca++(верапамил, нимодипин) n Антагонисты α-2 адренорецепторов (клофелин) n Габапентин (нейронтин)

Три группы анальгетиков Опиоидные агонисты Трамадол 0, 2* Просидол 0, 3* Омнопон 0, 7* Морфин 1, 0* Фентанил 100, 0* Опиоидные агонистыантагонисты Опиоидные антагонисты Бупренорфин 30, 0* Налоксон 0, 01* ( -агонист, антагонист) ( -, - и антагонист) ые и н ин ик т Ис ьгет л на а * Анальгетический потенциал морфина принят за 1, 0 * Осипова Н. А. , Новиков Г. А. , Прохоров Б. М. , 1998

- интенсивность боли: ( покой, движение) вербальная и 10 -ти балльная визуально-аналоговая шкалы). - вербальная оценка пациентом эффективности (удовл. , хор. , отл. и отсутствие признаков некупированного болевого синдрома адекватное обезболивание). - дополнительное назначение опиоидных аналгетиков.

Мультимодальная терапия боли включает: Опиоидные аналгетики НПВС Местные анестетики Вспомогательн. ЛС Парацетамол, метамизол

Применение НПВС Назначение НПВС в качестве базисных аналгетиков у пациентов позволяет: значительно сократить потребность в опиоидных аналгетиках; сократить частоту осложнений при обезболивании по сравнению со стандартной схемой; повысить качество обезболивающей терапии

Применение лорноксикама (ксефокам) Группы I п/п - лорноксикам 16 мг/сут + недостаточный эффект - промедол 20 мг п/к II плановое введние лорноксикама 16 мг/сут + КПА промедолом в/в III инфузия лорноксикама 1 мг/час + промедол 20 мг п/к при болях IV лорноксикам КПА - 24 мг/сут + недостаточный эффект - промедол 20 мг п/к

Применение НПВС Противопоказания: n n n n Непереносимость НПВС. Осложненное течение послеоперационного периода (кровотечение, шок, кома). Эрозивно-язвенные поражения ЖКТ. Повышенное количество отделяемого по дренажам, геморрагический синдром. Нарушение функции почек (креатинин > 2 мг%, олигурия). Бронхиальная астма. Беременность и кормление грудью.

Максимальные суточные дозы Кеторалак 90 мг n Кетопрофен 200 мг n Лорноксикам 16 мг n Метамизол 3000 мг n

МЕСТО НЕОПИОИДНЫХ Слабые Сильные Неопиоидные анальгетики опиоиды АНАЛЬГЕТИКОВ опиоиды 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Сила боли Тромбоциты ЖКТ Почки Легкие Нежелательные эффекты

Опиодные анальгетики n n n Активизируют эндогенную антиноцитептивную систему (центральная анальгезия) НО : Не влияют на периферические и сегментарные неопиодные механизмы ноцицепции Не предотвращают центральную сенситизацию и гипералгезию

Использование новых препаратов и лекарственных форм n трансдермальные формы Транстек (Бупренорфин) Версатис (5% Лидокаин) Дюрогесик ( Фентанил)

БЫСТРЫЙ И СИЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ ФЕНТАНИЛА Эффект А Б Потолочный эффект в Доза А – чистый сильнодействующий агонист (фентанил) Б – чистый агонист (морфин) В – частичный агонист/антагонист (бупренорфин) * Х. В, Штрибель. Терапия хронической боли. М. 2005

Преимущества Дюрогезика 1 пластырь на 3 дня Действие 72 часа 1 упаковка на 15 дней Экономия времени Упрощение выписки рецепт нужен раз в 2 и более недели Удовлетворенность обезболиванием пациенто и их родственников Отсутствие эффекта первого прохождения через печень Хорошая переносимость длительной терапии Широкое терапевтическое окно Пластырь с фентанилом Высокая приверженность пациентов лечению Активация только -рецепторов Неинвазивность (трансдермальная терапевтическая система ТТС) Защищенность пациента Универсальность в назначении Постоянство плазменной концентрации Предсказуемость анальгезии Безопасность анальгезии

Дюрогезик – первая в мире ТТС фентанила, обеспечивающая эффективное обезболивание 72 часа Внешний слой ТТС Фентанил Адгезивный слой Высвобождающая мембрана Эпидермис 1 Дерма Подкожная клетчатка Депо фентанила 2 1 Формирование депо фентанила в подкожной жировой клетчатке (первые 12 -24 часа) 2 Равномерное поступление фентанила из депо в системный кровоток, минуя печень * Portenoy RK, Lesage P. Management of cancer pain. Lancet 1999; 353: 1695 -1700.

ДЮРОГЕЗИК n Является трансдермальной системой фентанила n Фентанил помещен в гель и равномерно высвобождается через мембрану n Накладывается на кожу туловища или плеча n Имеет дозировки: 25, 50, 75 мкг/час n 72 часов Обеспечивает обезболивание в течение

КАК ОБЕСПЕЧИТЬ НАДЛЕЖАЩИЙ ЭФФЕКТ ДЮРОГЕЗИКА ? • Наклеивать на чистый, сухой, неповрежденный участок кожи § Омыть место аппликации теплой водой без мыла, лосьонов и проч. § При необходимости срезать ножницами волосяной покров, не брить • Плотно прижать на 30 секунд • При необходимости укрепить полосками лейкопластыря • Менять места аппликации во избежание раздражения кожи Payne et al, 1995

Дюрогезик: жизнь продолжается! Режим дозирования 4 - 6 е сутки 1 - 3 е сутки Смена пластыря 72 ЧАСА … Смена пластыря 72 ЧАСА

ДЮРОГЕЗИК ВЫПИСЫВАЕТСЯ РЕЦЕПТ НА ПРАВО ПОЛУЧЕНИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ НС-РФ № 4567568 (Штамп лечебного учреждения) Пятое мая 2006 г. TTS fentanyli (Durogesic) 25 mkg/h D. t. d. № 15 Rp. Прием Пластырь (для накожного применения) Гр. Иванович История болезни № 999 Петрович Врач (разборчиво) Зам. гл. вр. Врач М. П. Заполняется чернилами Исправления не допускаются * Приказ МЗ РФ № 328 от 1999 г

ПРОБЛЕМА ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ И ОБЕЗБОЛИВАНИЯ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Стадлер В. В. зав. отделением анестезиологии СОКОД

Кетонал® Действие Кетонала J болеутоляющий эффект J противовоспалительный эффект J жаропонижающий эффект (при повышенной температуре)

Кетонал® Лечение острой боли Кетонал форте (1 табл. Х 2 -3 раза в сутки) Кетонал капсулы (1 -2 капс. Х 3 раза в сутки) Кетонал ампулы (1 амп. Х 1 -3 раза в сутки) + Кетонал крем (3 -4 раза в сутки)

Кетонал® Лечение хронической боли Кетонал ретард (1 табл. Х 1 -2 раза в сутки) Кетонал свечи (1 св. Х 1 -2 раза в сутки) + Кетонал крем (2 -3 раза в сутки)