Проблема вертебральных болей: от функциональных изменений до остеохондроза к. м. н. доцент Щепкина Е. А. 2014 г.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ОСАНКА Осанка – привычная поза непринужденно стоящего человека, определяется способностью держать прямо корпус и голову
ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ОСАНКА Нормальная осанка – это способность туловища сохранять вертикальное положение в сагиттальной и фронтальной плоскостях при равномерной нагрузке на ноги, разогнутые в коленных суставах.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ОСАНКА во фронтальной плоскости (вид спереди и сзади): искривления позвоночника отсутствуют, позвоночник условно представляет прямую вертикальную линию; уровни надплечий, углы лопаток, биспинальная и битрохантерная линии параллельны, а треугольники талии симметричны 5
ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ОСАНКА в сагиттальной плоскости (вид сбоку) есть физиологические изгибы: шейный лордоз, грудной кифоз, поясничный лордоз, крестцовый кифоз; также может быть проведена вертикальная прямая линия, соединяющая наружный слуховой проход, тела 7 шейного, 12 грудного и 5 поясничного позвонков и середину стопы
ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ Слуховой проход ОСАНКА Головка плеча Большой вертел Головка малоберцовой кости Наружная лодыжка в сагиттальной плоскости (вид сбоку): только затылок, лопатки, ягодицы и пятки человека касаются одной вертикальной плоскости (поза Форестье) и определяются естественные физиологические изгибы: шейный лордоз, грудной кифоз, поясничный лордоз, крестцовый кифоз Сагиттальная плоскость (по Чаклину)
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ 1. Функциональная разница в длине нижних конечностей (1 -1, 5 см) 2. Асимметрия мышечного корсета, связанная со специфическими нагрузками 3. Нарушения осанки
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ D>S 2, 5 см D<S 1, 5 см Функциональная разница в длине нижних конечностей без нарушения осанки
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ D>S 1 см, асимметрия в развитии мышц Функциональная разница в длине нижних конечностей без нарушения осанки
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ Функциональная разница в длине нижних конечностей без нарушения осанки: причины боли • • • Постоянный асимметричный мышечный тонус Избыточное натяжение связочного комплекса, реже корешков, со стороны более короткой конечности Избыточная нагрузка на дужкоотростчатые суставы, реже компрессия корешков, со стороны более длинной конечности
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ D>S 1, 5 см сколиотическая осанка Частичная волевая коррекция осанки Функциональная разница в длине нижних конечностей с нарушением осанки
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ D>S 1 см сколиотическая осанка Полная волевая коррекция осанки Функциональная разница в длине нижних конечностей с нарушением осанки
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ D>S 1 см сколиотическая осанка Полная волевая коррекция осанки Функциональная разница в длине нижних конечностей с нарушением осанки
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ Функциональная разница в длине нижних конечностей с нарушением осанки: причины болей • • • Постоянный асимметричный мышечный тонус Избыточное натяжение связочного комплекса, реже корешков, со стороны более короткой (или длинной) конечности Избыточная нагрузка на дужкоотростчатые суставы, реже компрессия корешков, со стороны более длинной (или короткой) конечности
НАРУШЕНИЯ ОСАНКИ Нарушение осанки – неструктурная или функциональная деформация позвоночника, поддающаяся волевой коррекции или полностью исправимая в положении разгрузки Физиологическая и патологическая осанка (по Чаклину) Ишалгический функциональный сколиоз
ПРИЧИНЫ НАРУШЕНИЯ ОСАНКИ а) слабость мышечного корсета спины, б) длительное вынужденное или неправильное положение туловища на уроках или при выполнении домашних заданий,
ПРИЧИНЫ НАРУШЕНИЯ ОСАНКИ D>S 1 см сколиотическая осанка Полная волевая коррекция осанки в) разница в длине нижних конечностей
ПРИЧИНЫ НАРУШЕНИЯ ОСАНКИ г) неправильное распределение нагрузок при занятиях спортом или профессиональной деятельности
ПРИЧИНЫ НАРУШЕНИЯ ОСАНКИ д) болевой синдром
Длительное сидение в неправильной позе – основная причина нарушения осанки • • Школа Домашние задания Телевизор Компьютер 21
ТИПЫ НАРУШЕНИЙ ОСАНКИ Сколиотическая – дугообразное искривление во фронтальной плоскости Сутулая спина – усиление грудного кифоза, поясничный лордоз не изменен или сглажен. Круглая спина – тотальный пологий кифоз, поясничный лордоз отсутствует. Кругло-вогнутая спина – увеличение всех физиологических изгибов. Плоская спина – физиологические изгибы сглажены или отсутствуют. Плоско-вогнутая спина – грудной кифоз сглажен, поясничный лордоз усилен. Плоско-выпуклая спина – грудной кифоз отсутствует, патологический поясничный кифоз (как крайний вариант – вогнуто-выпуклая спина).
НАРУШЕНИЯ ОСАНКИ Сутулая спина Волевая коррекция осанки
НАРУШЕНИЯ ОСАНКИ Сутулая спина Частичная волевая коррекция осанки
НАРУШЕНИЯ ОСАНКИ Сутулая спина
НАРУШЕНИЯ ОСАНКИ Сколиотическая осанка Волевая коррекция осанки
НАРУШЕНИЯ ОСАНКИ Кругло-вогнутая спина в сочетании со сколиозом Частичная волевая коррекция сколиотической деформации, гиперлордоз сохраняется
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ОСАНКИ Профессиональная осанка по типу плоской спины
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ОСАНКИ Профессиональная осанка по типу плоской спины
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ОСАНКИ Профессиональная осанка по типу плоской спины
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ОСАНКИ Профессиональная осанка по типу плоской спины: грудной кифоз выпрямлен или сглажен, поясничный лордоз сглажен
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ОСАНКИ Профессиональная осанка формируется в процессе длительных целенаправленных тренировок
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ОСАНКИ Профессиональная осанка по типу плоско-вогнутой спины
НАРУШЕНИЯ ОСАНКИ Осанка по типу плосковыпуклой спины в сочетании со сколиозом
НАРУШЕНИЯ ОСАНКИ Осанка по типу вогнуто -выпуклой спины: лордоз в грудном отделе 20°, кифоз в поясничном отделе 20°
НАРУШЕНИЯ ОСАНКИ Осанка по типу вогнуто-выпуклой спины
НАРУШЕНИЯ ОСАНКИ Формирование вогнуто-выпуклой спины
НАРУШЕНИЯ ОСАНКИ бизменение нагрузки на межпозвонковый диск между 5 поясничным и 1 крестцовым позвонком при плоской спине (2)и поясничном гиперлордозе (3) а – пояснично-крестцовый угол составляет в среднем 30°
НАРУШЕНИЯ ОСАНКИ а – расположение в норме парциального центра тяжести (Ср) и общего центра тяжести (С) на одной вертикальной оси б – смещение парциального центра тяжести при нарушении естественных изгибов позвоночника
БИОМЕХАНИКА МЕЖПОЗВОНОЧНЫХ ДИСКОВ ЛЮБОЕ ФИКСИРОВАННОЕ НЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ПОЗВОНКОВ ПРИ НАРУШЕНИИ ЕСТЕСТВЕННЫХ ИЗГИБОВ ПОЗВОНОЧНИКА СОЗДАЕТ УСЛОВИЯ ДЛЯ СТРУКТУРНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ И ОПАСНОСТЬ МИКРОТРАВМАТИЗАЦИИ МЕЖПОЗВОНКОВОГО ДИСКА
При нарушении осанки и начальной стадии сколиоза может не быть болей в спине, но ребенок может жаловаться на: • • слабость головную боль головокружения повышенную утомляемость 41
Формирование правильной осанки Исключение факторов риска Правильная осанка Формирование двигательного стереотипа 42
Исключение факторов риска Заботиться об осанке ребенка необходимо с рождения 43
Исключение факторов риска Не следует грудного ребенка класть на мягкую перину 44
Исключение факторов риска Очень вредно преждевременно сажать ребенка в подушках До 9 месяцев не торопитесь ставить малыша на ноги, придет время и он побежит сам 45
Исключение факторов риска При прогулке с ребенком лучше не вести его за руку, а придерживать за широкую ленту, пропущенную через подмышечные области С 2 – 3 летнего возраста необходимо учить ребенка правильно сидеть на стуле, за столом, ходить, стоять и лежать 46
Правильная организация места для сна 47
ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ОСАНКИ Лечение нарушения осанки должно быть направлено на: а) устранение причин, его вызвавших, б) коррекцию нарушенного положения туловища, б) устранение условий, способствовавших появлению этого нарушения.
ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ОСАНКИ 1. Нормализация тонуса мышц спины: электрофорез новокаина и эуфиллина, магнитотерапия, азокеритовые аппликации, амплипульс, массаж 2. Формирование мышечного корсета спины: ЛФК, плавание, массаж, амплипульс-стимуляция мышц спины 3. При мышечно-тоническом синдроме: электрофорез новокаина, фонофорез с нестероидными противовоспалительными препаратами, магнитотерапия, местное применение НПВП, при выраженном болевом синдроме применение НПВП парентерально или per os, терапия гомеопатическими препаратами (Цель Т, Траумель, Плацента композитум), с подросткового возраста хондропротекторы и паравертебральные блокады (витамин В 12, алфлутоп, местные анестетики)
ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ОСАНКИ 4. Кинезиотейпирование 5. Использование ортопедического вкладыша под пятку более короткой конечности (0, 5 -0, 7 см)
ДИСПЛАЗИИ 1. Переходный позвонок (наиболее часто 5 поясничный – 1 крестцовый) 2. Клиновидный позвонок (наиболее часто 5 поясничный) 3. Spina bifida posterior (наиболее часто 1 и 2 крестцовые, 5 поясничный) 4. Спондилолиз и, как следствие, спондилолистез (наиболее часто L 5 -S 1)
ДИСПЛАЗИИ Переходный позвонок – неполная сакрализация L 5, неполная люмбализация S 1
ДИСПЛАЗИИ Переходный позвонок – полная люмбализация S 1
ДИСПЛАЗИИ Клиновидный позвонок
ДИСПЛАЗИИ Spina bifida posterior L 5, spina bifida posterior S 1, spina bifida posterior sacralis
ДИСПЛАЗИИ Spina bifida posterior L 5, spina bifida posterior sacralis totalis, спондилолиз дужки L 5, спондилолизный спондилолистез L 5 -S 1
ДИСПЛАЗИИ Spina bifida posterior S 1, спондилолиз дужки L 5, спондилолизный спондилолистез 2 ст.
ДИСПЛАЗИИ Конкресценция L 5 и переходного позвонка (неполная люмбализация S 1), spina bifida posterior sacralis, сколиоз 2 степени, гиперлордоз, обусловленный конкресценцией позвонков
ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ДИСПЛАЗИЯХ 1. При болевом синдроме и мышечно-тоническом синдроме: местное применение НПВП, применение НПВП парентерально или per os, терапия гомеопатическими препаратами (Цель Т, Траумель, Плацента композитум), с подросткового возраста хондропротекторы и паравертебральные блокады (витамин В 12, алфлутоп, местные анестетики), электрофорез новокаина, фонофорез с нестероидными противовоспалительными препаратами, магнитотерапия 2. Нормализация тонуса мышц спины: электрофорез эуфиллина, магнитотерапия, массаж 3. Укрепление мышечного корсета спины: ЛФК, плавание, массаж, амплипульс-стимуляция мышц спины
ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ОСАНКИ 4. Кинезиотейпирование
НЕОБХОДИМО ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ 1. Сколиоз и сколиотическую осанку 2. Осанку по типу сутулой спины и болезнь Шейермана-Мау (юношеский кифоз) 3. Функциональный гиперлордоз и спондилолизный спондилолистез, который всегда сопровождается гиперлордозом 4. Профессиональную осанку по типу плоской спины и формирующуюся при остеохондрозе
Дифференциальная диагностика 2 3 4 сколиотическая осанка сколиоз
Болезнь Шейермана-Мау
Болезнь Шейермана-Мау
Болезнь Шейермана-Мау
Формирование стойкой кифотической деформации как исход заболевания 66
Гиперлордоз на фоне дисплазии Конкресценция L 5 и переходного позвонка (неполная люмбализация S 1), spina bifida posterior sacralis, сколиоз 2 степени, гиперлордоз, обусловленный конкресценцией позвонков
Гиперлордоз на фоне спондилолизного спондилолистеза Spina bifida posterior L 5, spina bifida posterior sacralis totalis, спондилолиз дужки L 5, спондилолизный спондилолистез L 5 -S 1
Формирование «плоской спины» на фоне остеохондроза Остеохондроз с поражением диска L 5 S 1, нестабильность L 5 -S 1, формирование вторичного дегенеративного ретроспондилолистеза L 5, сглаживание лордоза с постепенной его ликвидацией
Сколиоз – искривление позвоночника во фронтальной плоскости • Первичные сколиозы (врожденные, идеопатические) • Вторичные сколиозы В ОТЛИЧИЕ ОТ СКОЛИОТИЧЕСКОЙ ОСАНКИ ИМЕЮТСЯ СТРУКТУРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКАХ, ТЕЛАХ ПОЗВОНКОВ, ДУГООТРОСТЧАТЫХ СУСТАВАХ, СВЯЗОЧНОМ КОМПЛЕКСЕ, ЧТО НЕ ПОЗВОЛЯЕТ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ ПОЛНУЮ ВОЛЕВУЮ КОРРЕКЦИЮ И КОРРЕКЦИЮ В ПОЛОЖЕНИИ РАЗГРУЗКИ ПОЗВОНОЧНИКА
Для сколиоза характерным является прогрессирование деформации позвоночника в процессе роста ребенка, появление дополнительных искривлений в сагиттальной плоскости (кифосколиоз), возникновение ротации и торсии тел позвонков, деформаций грудной клетки и таза, а также формирования патологии дыхательной, сердечно-сосудистой и нервной систем. Особенно быстро прогрессирует в период так называемых толчков роста: 1 -3, 5 -7, 9 -11 и 13 -15 лет.
Сколиозы – это одна из самых частых ортопедических патологий. Однако статистические данные довольно разноречивы. Н. В. Корнилов и др. (2001): сколиозы 10 - 28% от числа всех детей с ортопедическими заболеваниями. А. И. Казьмин и др. (1981): идиопатический сколиоз у 6, 4% детей с патологией опорно-двигательной системы. Э. В. Ульрих и др. (2002): частота идиопатических сколиозов составляет 15, 3%. В. М. Шаповалов и др. (2000) отмечают, что боковое искривление позвоночника обнаруживается у 1, 9– 12% людей. М. В. Казарезов (2001) указывает на увеличение частоты сколиотических деформаций по сравнению с началом и серединой 20 -го века: в 1990 -е годы их имели уже до 80% детей.
КЛАССИФИКАЦИЯ СКОЛИОЗОВ • • • • Врожденные Диспластические Идеопатические (сколиотическая болезнь) Нейрогенные (вялые и спастические параличи, сирингомиелия, ишиаз) Рахитические Посттравматические Постинфекционные Миопатические Рубцовые Статические Привычные Профессиональные Истерические
Этиология сколиотической болезни • нейрогенная теория (дисплазия спинного мозга, приводящая к неравномерному нарушению нервной трофической регуляции роста и созревания позвоночника); • метаболическая теория (врожденная неполноценность волокон (коллагена, эластина) и основного вещества (гликозаминогликанов) соединительной ткани, ведущая к слабости связочно-суставного аппарата позвоночника); • остеопластическая теория (односторонняя дисплазия ростковой зоны, приводящая к неравномерному росту разных отделов позвонка (позвонков); • эндокринная теория (прогрессирование сколиоза происходит при дисбалансе гормонов, участвующих в регуляции роста и созревания скелета; например, обнаружено повышение в крови кальцитонина и соматотропина с одновременным снижением кортизола и паратгормона).
Этиология сколиотической болезни Наиболее рациональным, по-видимому, необходимо считать тот взгляд на этиологию сколиоза, который объединяет несколько факторов вместе (Мовшович И. А. , Риц И. А. , 1969). Таких факторов, по крайней мере, три: а) первичный патологический фактор – врожденные или приобретенные патологические изменения в спинном мозге, позвонках, дисках, б) фактор создающий общий патологический фон организма (обменно-гормональные нарушения), в) статико-динамический фактор (или производящий фактор) – неравномерное распределение нагрузки на позвоночник в процессе динамики и статики.
КЛАССИФИКАЦИЯ СКОЛИОЗОВ По форме деформации: С-образный, S-образный. По локализации: шейный, грудной, поясничный, шейно-грудной, грудо-поясничный, шейно-грудопоясничный, пояснично-крестцовый. По стороне выпуклости дуги деформации (наибольшей дуги при S-образном сколиозе): правосторонний, левосторонний. По величине дуги (наибольшей дуги) деформации: первой степени (1– 10º), второй степени (11– 25(30)º), третьей степени (26(31)– 50(60)º), четвертой степени (более 50(60)º) – классификация Чаклина В. Д.
ДИАГНОСТИКА СКОЛИОЗА I Клиническая диагностика: • Клинико-неврологическое обследование • Ортопедическое обследование II Инструментальная диагностика: • Рентгенологическое исследование (спондилография, рентгенконтрасные методы исследования) • КТ и МРТ исследование • Электрофизиологические методы исследования (нейроэлектромиография, соматосенсорные потенциалы) • Ультразвуковая диагностика (сосудистая доплерография, УЗИ)
ДИАГНОСТИКА СКОЛИОЗА Ортопедическое обследование (Осмотр) • Выявление пороков развития • Нарушение осанки: üНаличие деформации позвоночника üИзменение линии остистых отростков üАсимметрия надплечий, углов лопаток, треугольников талии, таза • Реберный горб • Мышечные валики
I степень: 1. искривление 2. асимметрия плечевого пояса 3. асимметрия треугольников талии
С-образный сколиоз с нарушением статики
Дифференциальная диагностика с нарушением осанки 1. При нарушении осанки сколиотическая дуга расправляется в положении разгрузки полностью, при сколиозе частично. 2. При наличии искривления позвоночника контуры основания дужек при нарушении осанки не смещаются и располагаются по краю контура позвонка, при сколиозе смещаются в зависимости от направления ротации. 3. При нарушении осанки контуры остистых отростков не деформированы и расположены на средней линии тела позвонка, при сколиозе смещаются и имеют вытянутую неправильную форму 4. При нарушении осанки не отмечается деформаций тел позвонков, которые присутствуют при сколиозе
Дифференциальная диагностика с нарушением осанки Волевая коррекция и коррекция в положении разгрузки при сколиозе – частичная, при нарушении осанки в положении разгрузки - полная
Дифференциальная диагностика с нарушением осанки стоя лёжа Волевая коррекция и коррекция в положении разгрузки при сколиозе – частичная
Структуральные изменения вершинного позвонка при сколиозе 84
Дифференциальная диагностика 2 3 4 сколиотическая осанка сколиоз
II степень: 1. искривление 2. асимметрия плечевого пояса 3. асимметрия треугольников талии 4. мышечный валик 5. перекос таза
Сколиоз II степени 20° При хорошем мышечном корсете клинические признаки не выражены
II степень: частичная волевая коррекция
II степень: нет волевой коррекции
II степень: нет волевой коррекции
Прогрессия сколиоза от I до II степени в течение 2 лет 25°
Сколиоз – это деформация не только позвоночника 92
III степень: функциональные тесты 1. определение ригидности деформации 2. выявление основной и компенсаторной дуг 3. определение фронтального баланса туловища 4. измерение высоты реберного горба
III степень: 1. искривление 2. асимметрия плечевого пояса 3. асимметрия треугольников талии 4. мышечный валик 5. деформация грудной клетки, формирование реберного горба
19° 27° 20° 17° Коррекция сколиоза III до II степени в течение года при интенсивных занятиях на фоне продолжения роста без быстрых скачков
IV степень Характеризуется грубыми деформациями грудной клетки с вторичным развитием дыхательной и сердечной недостаточности
Дислокация почек при поясничном сколиозе 97
Нарушение кровоснабжения почек 98
Аорта при сколиозе 4 степени 99
Расчет величины сколиотической дуги по Коббу
Расчет величины сколиотической дуги по Феггюссону
Это профессиональные танцоры…
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СКОЛИОЗА Показания к оперативному лечению 1. Врожденный сколиоз с врожденными аномалиями развития 2. Деформация, превышающая 50 -55º 3. Деформация превышающая 40º при незавершенном росте, если отмечалось прогрессирование более 10º в год. 4. Сколиоз, протекающий с неврологическими нарушениями и стойкими болями (компрессионный синдром), не поддающимися консервативному лечению. 5. Сколиоз с нарушением функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем. 6. Выраженные косметические дефекты.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СКОЛИОЗА Возраст, в котором выполняются операции. 1. При врожденном сколиозе с врожденными аномалиями – как можно раньше (1 -3 года). 2. При диспластическом и идеопатическом сколиозе не ранее 6 -7 – 89 лет, а лучше в 13 -15 лет. 3. Косметические операции – лучше после полного завершения роста скелета.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СКОЛИОЗА
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СКОЛИОЗА До лечения После операции
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СКОЛИОЗА
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СКОЛИОЗА
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СКОЛИОЗА Коррекция сколиоза по Y. Cotrel - J. Dubousset (1983)
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СКОЛИОЗА Оперативное лечение мобильных деформаций
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СКОЛИОЗА Оперативное лечение ригидных деформаций
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СКОЛИОЗА Оперативное лечение ригидных деформаций
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СКОЛИОЗА
КИФОСКОЛИОЗ
Если не оперировать…
ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ СКОЛИОЗАХ I-II степень до 20°, прогрессия менее 10° в год 1. Нормализация тонуса мышц спины: электрофорез новокаина и эуфиллина, магнитотерапия, азокеритовые аппликации, амплипульс, массаж 2. Формирование мышечного корсета спины: ЛФК, плавание, массаж, амплипульс-стимуляция мышц спины 3. При мышечно-тоническом синдроме: электрофорез новокаина, фонофорез с нестероидными противовоспалительными препаратами, магнитотерапия, местное применение НПВП, при выраженном болевом синдроме применение НПВП парентерально или per os, терапия гомеопатическими препаратами (Цель Т, Траумель, Плацента композитум), с подросткового возраста хондропротекторы и паравертебральные блокады (витамин В 12, алфлутоп, местные анестетики)
ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ СКОЛИОЗАХ 4. Кинезиотейпирование
ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ СКОЛИОЗАХ 6. При кифосколиотической деформации использование корректоров осанки во время уроков в школе и выполнения домашних заданий 7. Использование ортопедического вкладыша под пятку более короткой конечности (до 1 см), ортопедических стелек с коррекцией укорочения, ортопедической обуви при укорочении конечности более 2 -х см, хирургическое устранение неравенства длин нижних конечностей при укорочении более 3 -4 см 8. Ограниченные показания к мануальной терапии, остеопатическое лечение направлено преимущественно на нормализацию тонуса мышечного корсета спины 9. Соблюдение ребенком правил здорового образа жизни, воспитание правильных статических и двигательных стереотипов, физкультура, направленная на равномерное развитие всех групп мышц туловища
Лечебная гимнастика 119
Массаж 120
Плавание, лыжи 121
Организация рабочего места 122
Организация рабочего места 123
ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ СКОЛИОЗАХ I-II степень, прогрессия более 10° в год; II ст. 20(25)°-40(45)° 1. Ношение жестких ортопедических корсетов Грудо-пояснично-крестцовый корсет (иначе: типа Бостон или TLSO-корсет) – используется для лечения искривлений ниже уровня 8 грудного позвонка Шейно-грудо-пояснично-крестцовый корсет (иначе: типа Мильвоки, или CTLSO-корсет) – используется для лечения более распространенных деформаций позвоночника) Корсеты изготавливают индивидуально по современным технологиям из металла, кожи и синтетических материалов. Их необходимо носить в течение 16 -23 часов в сутки, снимая лишь для лечебной физкультуры и гигиенических процедур. В связи с ростом туловища корсеты периодически моделируют, а также каждые полгода заменяют. Корсеты необходимо носить до полного завершения роста туловища. У мужчин признаком завершения роста является тест Риссера 4, а у женщин – 2 года регулярных месячных.
TLSO (Boston, Miami, Cheneau) Milwaukee При величине деформации до 40 , когда по данным большинства авторов удается произвести коррекцию и остановить прогрессию в 85 – 90% случаев (S. L. Weinstein, 1996; Emans J. B. , 1998; Lonstein J. E. , Smith B. G. , 1998).
Гипсовая кроватка, корсет
Корсеты
ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ СКОЛИОЗАХ I-II степень, прогрессия более 10° в год; II ст. 20(25)°-40(45)° 2. Режим дня, занятий, труда и отдыха организуется индивидуально. Лучше всего он обеспечивается в специальных школах-интернатах для детей со сколиозами, где одновременно с ношением корсетов под наблюдением специалистов могут проводиться и остальные лечебные мероприятия. Такие дети занимаются в классах в положении лежа на животе с подставкой под грудью, занятия распределены в течение дня и чередуются с прогулками, занятиями ЛФК, физиотерапевтическими процедурами. 3. Все занятия ЛФК проводятся в положении разгрузки: лежа, в лечебном бассейне, в висе и на специальных тренажерах. Сюда же можно отнести мероприятия, целью которых является воспитание правильных статических и двигательных навыков (положение лежа в постели, положение стоя, ходьба). Из физиотерапевтических процедур предпочтение отдается разным видам массажа, миоэлектростимуляции.
Остеохондроз позвоночника – это дегенеративно-дистрофическое поражение, в основе которого лежит дегенерация межпозвонкового диска с последующим вовлечением тел смежных позвонков, межпозвонковых суставов и связочного аппарата.
ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ 1. Диспластический (дисплазии позвоночника и развивающиеся в детстве деформации, дисплазии соединительной ткани, миелодисплазии, нарушения обмена) 2. Посттравматический (макро- и микротравмы) 3. Постинфекционный 4. Инволютивный
Остеохондроз позвоночника – это не расплата за прямохождение. Слабый мышечный корсет и нарушения осанки причина ранних инволютивных изменений позвоночника
ДРУГИЕ ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ 1. Аутоимунные поражения 2. Нарушения микроциркуляции 3. Хронические токсические и медикаментозные влияния 4. Эндокринные нарушения 5. Вторичные нейрогенные влияния
Позвоночным двигательным сегментом (ПДС) называется анатомический комплекс, состоящий из одного межпозвонкового диска, двух смежных позвонков с соответствующими суставами и связочным аппаратом на этом уровне.
НОРМАЛЬНЫЕ СООТНОШЕНИЯ В ПДС
НОРМАЛЬНЫЕ СООТНОШЕНИЯ В ПДС Схема соединения тел позвонков по Фраческелли 1 – терминальная хрящевая пластинка 2 – терминальная костная пластинка 3 – фиброзно-волокнистое кольцо 4 – студенистое ядро 5 – суставная щель вокруг студенистого ядра 6 – эпифизы тела позвонка (по Шморлю) 7 – передняя продольная связка 8 – задняя продольная связка
ОСНОВНЫЕ СВЯЗКИ
ОСНОВНЫЕ СВЯЗКИ 1. Передняя продольная (прочно сращена с телами позвонков и свободно перекидывается через диск) 2. Задняя продольная связка (свободно перекидывается через тело позвонка и сращена с диском). Хорошо представлена в шейном и грудном отделах, в поясничной части значительно сокращается. 3. Желтые связки (располагаются сегментарно от С 1 до S 1) 4. Межостистые и надостистые связки
ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА Межпозвоночные отверстия уменьшаются в размере от 1 до 5 поясничного позвонка, и только последнее выполнено корешком полностью
ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА 1. Диск меньше по высоте, чем в поясничном и шейном отделах. 2. Межпозвонковые отверстия уже чем в шейном. 3. Спинномозговой канал уже, чем в поясничном отделе. 4. Наличие соединений с ребрами.
ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА - Образование унковертебральных сочленений (сустав Люшка) - Межпозвонковый диск непосредственно не примыкает к этому сочленению - Наличие отверстий у основания поперчных отростков, в которых проходит a. vertebralis - Межпозвонковые отверстия C 5, C 6, C 7 имеют треугольную форму (создаются условия для компрессии корешка при унковертебральных сочленениях) - Остистые отростки расщеплены и опущены вниз - Суставные отростки короткие и находятся в наклонном положении - В атланто-окципитальном и атланто-аксиальном сочленениях нет межпозвонковых дисков
ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА Нестабильность ПДС следует ожидать при наличии расстояния свыше 3, 5 мм между телами смежных позвонков и при увеличении угла между телами позвонков более 11º
НАРУШЕНИЯ ОСАНКИ бизменение нагрузки на межпозвонковый диск между 5 поясничным и 1 крестцовым позвонком при плоской спине (2)и поясничном гиперлордозе (3) а – пояснично-крестцовый угол составляет в среднем 30°
НАРУШЕНИЯ ОСАНКИ Для остеохондроза характерны следующие нарушения осанки: Плоская спина Поясничный гиперлордоз Сколиотическое искривление
НАРУШЕНИЯ ОСАНКИ а – расположение в норме парциального центра тяжести (Ср) и общего центра тяжести (С) на одной вертикальной оси б – смещение парциального центра тяжести при нарушении естественных изгибов позвоночника
БИОМЕХАНИКА МЕЖПОЗВОНОЧНЫХ ДИСКОВ Распределение нагрузок в ПДС: -На передние и задние отделы распределяется по 50% от вертикальной нагрузки; -На пульпозное ядро приходится – 24 -33%; -На фиброзное кольцо – 67 -74 %;
БИОМЕХАНИКА МЕЖПОЗВОНОЧНЫХ ДИСКОВ ЛЮБОЕ УВЕЛИЧЕНИЕ ОБЪЕМА ДВИЖЕНИЙ ЗА ПРЕДЕЛАМИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ СОЗДАЕТ УСЛОВИЯ ДЛЯ СТРУКТУРНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ И ОПАСНОСТЬ МИКРОТРАВМАТИЗАЦИИ МЕЖПОЗВОНКОВОГО ДИСКА
ОТРИЦАТЕЛЬНОЕ ВЛИЯНИЕ НАГРУЗОК
ОТРИЦАТЕЛЬНОЕ ВЛИЯНИЕ НАГРУЗОК а – отрицательное влияние сгибания: вытеснение пульпозного ядра в направлении позвоночного канала по механизму «выдавливания косточки» (по Gianturgo) б – промежуточное положение пульпозного ядра
ОБРАЗОВАНИЕ ДИСКОВЫХ ГРЫЖ Распределение вертикальной динамической нагрузки в позвоночнике и трансформация её в диске в нормальных условиях (а) и при дегенерации диска (б)
ОБРАЗОВАНИЕ ДИСКОВЫХ ГРЫЖ Болезнь выпадения диска и самопроизвольное заживление (по Райшауеру)
ОБРАЗОВАНИЕ ДИСКОВЫХ ГРЫЖ а б в г Различные стадии образования дисковой грыжи по Арсени К. (1974) ж а – нормальный межпозвоночный диск б – протрузия диска в – грыжа, разорвавшая заднюю продольную связку г – спинномозговая грыжа больших размеров д – свободная грыжа в спинномозговом канале е – блуждающая грыжа, переместившаяся на уровень здорового диска ж – внутригубчатая грыжа (Шморля) д е
ОБРАЗОВАНИЕ ДИСКОВЫХ ГРЫЖ а – срединное б – боковое в, г – срединнобоковое Варианты локализации грыжи дисков
ОБРАЗОВАНИЕ ДИСКОВЫХ ГРЫЖ а – возможные варианты смещения корешка при давлении грыжи б – нормальное положение корешка Отношение корешка к грыже диска при а – гомолатеральном Sобразном сколиозе б – гетеролатеральном Sобразном сколиозе
ОБРАЗОВАНИЕ ДИСКОВЫХ ГРЫЖ Воздействие грыжи диска на нервный корешок а – в состоянии раздражения б – в состоянии компрессии в - в состоянии анатомического перерыва
ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ПОЗВОНОЧНУЮ АРТЕРИЮ при шейном остеохондрозе (по Луцику и Шмидту) а – унковертебральные экзостозы б – сутавные отростки при динамическом разгибательном подвывихе позвонка в – экзостозы суставных отростков г – спазмированная передняя лестничная мышца при латеральном отхождении устья позвоночной артерии д – боковые грыжи диска
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТЕОХОНДРОЗА ПО ЗЕКЕРУ • I стадия - незначительные изменения лордоза в одном или нескольких сегментах • II стадия - изменения средней тяжести: выпрямление лордоза, незначительное утолщение диска, умеренно выраженные передние и задние экзостозы или деформация крючковидных отростков в шейном отделе позвоночника • III стадия - выраженные изменения, т. е. то же, но со значительным сужением межпозвонковых отверстий • IV стадия - значительно выраженный остеохондроз с сужением межпозвонковых отверстий и позвоночного канала, массивными экзостозами, направленными кзади – в сторону позвоночного канала
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТЕОХОНДРОЗА Шморля 1. Хрящевые узлы тел позвонков и дисков 2. Остеохондроз 3. Спондилез 4. Спондилоартроз Косинской I стадия - хондроз (процесс ограничивается диском и связочным аппаратом II стадия - остеохондроз – распространение процесса на тела смежных позвонков и межпозвонковые суставы, характерен синдром нестабильности III стадия - распространенпие процесса на несколько сегментов
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТЕОХОНДРОЗА I стадия: поражение пульпозного ядра межпозвонкового диска (наблюдается высыхание и некроз студенистого ядра, снижение высоты межпозвонкового диска, приводит к повышению нагрузки на фиброзное кольцо с развитием декомпенсации и ослаблению фиксации пораженного позвоночно-двигательного сегмента). II стадия: неравномерное поражение фиброзного кольца приводит к его «размягчению» и деформации с формированием эластической протрузии, местной нестабильности. Величина образующейся деформации фиброзного кольца в полость позвоночного канала зависит от размеров нестабильного участка, глубины дегенеративно-дистрофического поражения и значения внутридискового давления. Уже на этой стадии, при достижении критического уровня физиологических нагрузок, происходит формирование постоянного симптомокомплекса клинических проявлений заболевания (двигательных и неврологических нарушений), ранним из которых является болевой синдром. III стадия: Происходит пластическое деформирование фиброзного кольца с потерей эластических, компенсаторных свойств диска, но сохраняется целостность его наружных отделов. И на этой стадии возникает стойкий, стабильный симптомокомплекс (боль, чувствительные и вегетативные расстройства) на фоне развития биомеханической декомпенсации.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТЕОХОНДРОЗА IV стадия: Нарушение целостности наружных отделов фиброзного кольца с выходом фрагментов ядра в подсвязочное пространство и формированием грыжи диска. Причем чаще всего провоцирующим фактором является резкое внезапное повышение внутридискового давления в результате физической нагрузки или некоординированного движения обычно с ротационным компонентом. Поскольку целостность связочных структур в ПДС, их эластичные свойства при этом сохраняются, выраженность болевого синдрома зависит от степени нагрузки на пораженный сегмент. V стадия: Развитие декомпенсации связочного аппарата фиброзного кольца и последующего разрушения с возникновением пролапса диска. Это сопровождается развитием тяжелых клинических проявлений с постоянным болевым синдромом без существенной связи с нагрузкой на пораженный позвоночный сегмент и является заключительной фазой дегенеративно-дистрофического процесса.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Боль в спине (вертебральный болевой синдром или дискалгия) Деформации (нарушения осанки, “анталгический” сколиоз) Нарушение функции (нарушение движений, синдром плечелопаточного периартрита, синдром передней лестничной мышцы и другие) Неврологические, корешковые синдромы Периферические болевые симптомы и вегетативные симптомы Симптомы поражения сосудов
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Компресионные синдромы Рефлекторные синдромы • • • Корешковые (радикулопатии) Спинальные (миелопатии) Нейрососудистые • • • Мышечно-тонические Нейродистрофические Нейрососудистые
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Пример двигательных расстройств при поражении шейного отдела С 5 (диск С 4 -С 5): слабость разгибания руки и плеча С 6 (диск С 5 -С 6): слабость двуглавой мышцы, угнетение рефлекса с двуглавой мышцы С 7 (диск С 6 -С 7): слабость трехглавой мышцы, угнетение рефлекса с трехглавой мышцы С 8 (диск С 7 -Th 1): слабость трехглавой и мелких мышц кисти
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Рефлекторные синдромы при остеохондрозе шейного отдела позвоночника • Периартроз плечевого сустава (синдром плечелопаточного периартрита) • Синдром плечо-кисть (синдром Стейнброкера) • Синдром передней лестничной мышцы • Эпикондилит (эпикондилез) локтевого сустава • Кариалгический синдром • Синдром позвоночной артерии
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Рефлекторные синдромы при остеохондрозе грудного отдела позвоночника (торакалгии) • Дорсалгии (в межлопаточной области, в межреберных промежутках) • Рефлекторное напряжение паравертебральных мышц (при сколиотической деформации более выражено на выпуклой стороне) • Синдром передней грудной стенки (локализация боли и напряжения в грудино-ключично-сосцевидных мышцах, подключичной мышце, лестничных мышцах, большой грудной мышце) • Синдром грудины
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Рефлекторные синдромы при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника • • • Люмбалгия Ишалгия Нарушение статики Нарушение осанки Контрактуры паравертебральных мышц
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА • • Сужение межпозвонковой щели Уплотнение замыкательных пластинок тел позвонков Передние или задние остеофиты Скошенность тел позвонков Обызвествление фиброзного кольца Развитие артрозов и неоартрозов В шейном отделе – изменение крючковидных отростков и унковертебральный артроз • Патологическая подвижность при функциональных пробах • Обездвиженность (“блок”) одного или нескольких сегментов – выпрямление физиологических искривлений или локальный угловой кифоз, лордоз, сколиоз, смещение остистых отростков, сближение поперечных
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА остеохондроз с множественными грыжами Шморля
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА КТ остеохондроз с множественными грыжами Шморля
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА КТ остеохондроз с множественными грыжами Шморля
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА
КЛАССИФИКАЦИЯ СПОНДИЛОЛИСТЕЗА По этиологии • • • диспластический спондилолизный дегенеративный травматический патологический По степени 1. Умеренное смещение, частичное обнажение поверхности S 1 2. Значительное обнажение верхней поверхности S 1, наклон L 5 3. Обнажена вся верхняя фасетка S 1 4. Полное смещение позвонка
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА
МРТ (протрузия дисков)
МРТ (дисковая грыжа)
МРТ (дисковая грыжа)
Миелография и МРТ (дисковая грыжа, стеноз позвоночного канала)
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Медикаментозная терапия Нестероидные противовоспалительные препараты Миорелаксанты центрального действия (мидокалм, баклофен, сирдалуд) Мочегонные препараты Ферментные препараты системного действия (вобэнзим, флогензим) Витаминотерапия Хондропротекторы Препараты, улучшающие микроциркуляцию (трентал, пентилин, милдронат)
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Упражнения на растяжение мышц
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Упражнения на растяжение мышц
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Упражнения на растяжение мышц
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Укрепление мышечного корсета спины
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ вне обострения включает: • • • ЛФК в зале и бассейне Массаж сухой и гидромассаж Подводное и сухое вытяжение Занятия на тренажерах в различных режимах Санаторно-курортное лечение
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Упражнения со становой тягой Упражнения на гимнастической лестнице
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ упражнения в изометрическом режиме упражнения в изотоническом режиме
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ упражнения для суставов Упражнения для вестибулярного аппарата
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ упражнения с гимнастическими снарядами
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Разгрузка позвоночника
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ! Оперативному лечению подлежат 10 -15% больных Показания: • быстропрогрессирующие тяжелые неврологические расстройства • резкое снижение качества жизни больного при условии, что исчерпаны все способы консервативной терапии • нестабильность в ПДС, сопровождающаяся стойким болевым синдромом (спондилолистез 3 -4 степени)
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Малоинвазивные методы: Папаинизация дисков Методика операции (по С. Т. Ветрилэ) 1) дискография; 2) через 5 -6 часов р-р новокаина 10% 0, 2 -0, 3 мл. ; 3) через 5 -10 мин. 0, 4 -0, 6 мл этилового спирта; 4) через 20 -30 мин. 2 -6 мг папаина; 5) через 5 -10 мин. повторное введение 0, 4 -0, 6 мл этилового спирта; 6) инъекция эпидурального пространства новокаином 0, 5% - 20 мл, вит. В 12 – 1200 -1400 мкг, вит. В 1 5%-2 мл, гидрокортизон 25 мкг, цепорин 250 мг; 7) гипсовый корсет на 3 мес. постоянно и съемный корсет до 7 -8 мес.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Малоинвазивные методы: Пункционное трансфораменальное удаление грыжи диска Транслегаментарное удаление грыжи диска
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Вентральные вмешательства: дискэктомия, корпородез
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Вентральные вмешательства: дискэктомия, корпородез
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Вентральные вмешательства: дискэктомия, эндопротезирование
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ
Скачать презентацию Проблема вертебральных болей от функциональных изменений до остеохондроза
вертебральные боли от осанки до остеохондроза.ppt