Проблема трудных дыхательных путей Суборов Евгений Валерьевич МЕДИЦИНСКАЯ

Проблема трудных дыхательных путей Суборов Евгений Валерьевич МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ им. В. Л. ВАНЕВСКОГО САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

Анатомия дыхательных путей

Эпидемиология • 30% смертельных случаев, связанных с анестезией – проблемы с интубацией трахеи (Benumof et al. , 1990; Bellhouse et al. , 1988) • В акушерской практике в 8 раз чаще (Samsoon et al. , 1987)

Для достижения успеха • Распознавать и предсказывать случаи сложной интубации • Выбирать подходящую технику и оборудование • Обеспечение техническими навыками, препаратами и приспособлениями

Трудные дыхательные пути • Трудная вентиляция маской: неспособность анестезиолога – Поддерживать сатурацию кислорода >92% – Предотвратить или купировать признаки неадекватной вентиляции при вентиляции маской с ППД в условиях ОА • Трудная интубация трахеи: ИТ, требующая длительных повторных попыток при наличии/отсутствии патологии трахеи – – Нет четких определяющих критериев (опыт, оборудование, пациент) 1, 5%-8, 5% случаев трудной интубации, примерно у 0, 5% населения 1: 2000 в неакушерской практике и 1: 300 в акушерстве Причина: трудности визуализации/анатомические особенности • Трудная крикотиротомия

Когда интубировать? Невозможно поддерживать проходимость/обеспечить защиту дыхательных путей • Требуется для успешной вентиляции и оксигенации • Предотвращает аспирацию • Защита дыхательных путей/спокойствие врача • Отсутствие рвотного рефлекса не является чувствительным или специфичным индикатором • Спонтанное дыхание ≠ защита дыхательных путей

Когда интубировать? Невозможна вентиляция и/или оксигенация • Кислородотерапия неэффективна: ОРДС • Усталость/истощение дыхательных мышц: астма • Обратимые причины: передозировка опиатами

Когда интубировать? Предполагаются проблемы в будущем • Ухудшение клинической картины • Пациент подвержен повышенному риску: – Длительное время транспортировки, эвакуация по воздуху, и т. д. Примеры: – Черепно-мозговая травма – Распространяющаяся гематома

Методы оценки дыхательных путей Задайте вопрос: Как Ваше имя? • Ответ может дать представление о состоянии дыхательных путей и неврологическом статусе • Нормальный голос, возможность вдыхать и выдыхать во время разговора, отвечать на вопросы • Представление о текущем состоянии пациента • При невозможности ответить на вопросы: более детальное обследование пациента

Методы оценки дыхательных путей Осмотр рта и ротоглотки • Кровотечение • Припухлость рта и язычка • Любое отклонение от нормы, могущее привести к нарушению прохождения воздуха Осмотр нижней челюсти и целостности лицевого скелета

Методы оценки дыхательных путей Осмотр передней поверхности шеи, гортани и трахеи: • Пальпация (подкожная эмфизема) – Повреждение трахеи, поражение легких, разрыв пищевода, газообразующие инфекции Оценить паттерн дыхания • Стридор = обструкция верхних дыхательных путей

Методы оценки дыхательных путей Осмотр грудной клетки в течение нескольких дыхательных циклов • Проверить симметричность, согласованность движений половин грудной клетки • Парадоксальное движение или «болтающаяся» грудная клетка • Диафрагмальное дыхание – травма спинного мозга

Методы оценки дыхательных путей Аускультация грудной клетки • Оценить адекватность дыхания • Приглушенное дыхание может быть признаком гемоторакса, пневмоторакса или другого процесса в легких Мониторинг: пульсоксиметрия, капнография, процесс мышления • Анализ КЩС редко помогает сделать вывод о необходимости интубации Предполагать изменения клинической картины в дальнейшем!

Трудные дыхательные пути • Невозможность подержать приемлемое насыщение крови кислородом во время или после одной или более попыток прямой ларингоскопии (CICO - НИНВ) или • Три неудачных попытки оротрахеальной интубации опытным анестезиологом, даже при возможности поддержать адекватное насыщение крови кислородом.

Трудные дыхательные пути: ситуации • Недостаточно времени для оценки или для серии попыток заинтубировать, дыхательные пути должны быть немедленно защищены, из-за невозможности поддерживать сатурацию кислорода с помощью вентиляции мешком (НИНВ - CICO) • Есть время для оценки и проведения ряда мероприятий по обеспечению безопасности дыхательных путей, потому что пациент находится в ситуации «нельзя интубировать, можно вентилировать»

Трудные дыхательные пути: технические приёмы • Трудная вентиляция мешком с маской – MOANS • Трудная ларингоскопия и интубация – LEMON • Трудная постановка устройств выше голосовой щели – RODS • Трудная крикотиротомия – SHORT

Трудная вентиляция мешком с маской: MOANS • Mask Seal – наложение маски • Obstruction/Obesity – обструкция/ожирение • Age >55 – возраст >55 лет • No Teeth – отсутствие зубов • Stiff lungs – жёсткие лёгкие

Трудная ларингоскопия и интубация: LEMON • Look Externally – оценить анатомию, посмотреть на пациента • Evaluate 3 -3 -2 – оценить 3 -3 -2 • Mallampati Score – шкала Маллампати • Obstruction/Obesity – обструкция/ожирение • Neck Mobility – подвижность шеи

LEMON: Look Externally • Ожирение – Быстрая десатурация, трудная интубация, вентиляция • Волосы на лице – Скрывают маленький подбородок, трудная/невозможная вентиляция мешком • Крупные зубы – Трудно оценить дыхательные пути, неясный путь ЭТТ • Острые зубы – Разрыв баллона • Узкое лицо, высокое стояние нёба – Снижение диаметра трубки • Большой язык – Скрывает верхние дыхательные пути • Вставные зубы – Убрать перед интубацией

LEMON: Evaluate 3 -3 -2 Отношение размера открытого рта к размеру нижней челюсти и к расположению гортани для оценки вероятности успешной визуализации голосовой щели прямой ларингоскопии

LEMON: Evaluate 3 -3 -2 • Рот должен открываться адекватно, для успешной визуализации за языком, когда и клинок и ЭТТ находятся в ротовой полости • Нижняя челюсть должна быть достаточного размера для того, чтобы позволить языку полностью быть смещенным в поднижнечелюстное пространство • Голосовая щель должна быть расположена на достаточном расстоянии от основания языка, так что возможно провести прямую визуализацию голосовой щели при открытом рте и смещенном языке

LEMON: Evaluate 3 -3 -2 • Первая « 3» • Оценить открывание рта • 3 пальца между верхними и нижними резцами

LEMON: Evaluate 3 -3 -2 • Вторая « 3» • Длина нижнечелюстного пространства • Подбородок - подъязычная кость

LEMON: Evaluate 3 -3 -2 • « 2» • Положение голосовой щели по отношению к основанию языка • Соединение подбородокшея (подъязычная кость) – щитовидная выемка

LEMON: Mallampati Score • Сидя • Голова в позиции «принюхивания» • Открытый рот, высунуть язык (без фонации) • Класс 1 и 2 = низкий риск трудной интубации • Класс 3 и 4 = вероятность трудной интубации > 10% Класс 1: м. нёбо, зев, язычок, дужки Класс 2: м. нёбо, зев, часть язычка Класс 3: м. нёбо, основание язычка Класс 4: только т. нёбо (Samsoon и Young)

LEMON: Mallampati Score Класс 1: м. нёбо, зев, язычок, дужки Класс 2: м. нёбо, зев, часть язычка Класс 3: м. нёбо, основание язычка Класс 4: только т. нёбо (Samsoon и Young)

LEMON: Obstruction/Obesity Четыре основных признака обструкции ВДП • Приглушенный голос • Трудности проглатывании секрета ДП • Стридор • Ощущение диспноэ Стридор • Имеет место при окружности ДП менее 50% от нормы (≤ 4, 5 мм) • Может быстро вести к тотальной обструкции при назначении опиатов или бензодиазепинов – Потеря каркасности (стент) ДП

LEMON: Neck Mobility • Часто встречаются: – – – Хирургия Ревматоидный артрит Остеоартроз Травма Анкилозирующий спондилит Другие заболевания • Ригидность шейного отдела – Нет возможности оценить анатомические оси • Невозможность мобилизовать шейный отдел – трудная интубация • Видео-ларингоскопия

Трудная постановка устройств выше голосовой щели: RODS • Restricted Mouth Opening – ограничение открытия рта – Возможность постановки устройств через рот • Obstruction – обструкция – Обструкция на уровне гортани или ниже • Disrupted or Distorted Airway – нарушение/деформирование ДП – Трудность введения устройств • Stiff Lungs or Cervical Spine – жёсткие легкие/шейный отдел – Повышенная сопротивляемость дыхательных путей (астма) – Сниженный легочный комплайнс (отёк легких) – Сниженный объем движений в шейном отделе позвоночника

Трудная крикотиротомия: SHORT • Surgery or Disrupted Airway – операция/нарушение ДП – Нарушение протяженности ДП – Устройство Halo (нимб) • Hematoma (infection/abscess) – гематома (инфекция/абсцесс) – Инфекция – Травма/послеоперационная – Не противопоказание • Obesity - ожирение – Доступ – Короткая шея, эмфизема • Radiation – облучение (радиация) – Нарушенная анатомия – Келоид – Фиксированная подвижность шеи • Tumor - опухоль

Трудные дыхательные пути: оборудование • • • Мешок с клапаном и маской Combitube™ Ларингеальная маска (LMA) Интубационная ЛМ (i. LMA) Фиброоптическая интубация: ригидная, гибкая Lightwand (зонд с подсветкой) Буж Транстрахеальная струйная вентиляция Ретроградная интубация Интубация по пальцу Крикотиротомия

Мешок с клапаном и маской • Практика: навыки важны • Использовать подходящий размер маски • Снять зубные протезы • Использовать лубрикант на водной основе для хорошего и плотного соединения (особенно, если пациент с бородой/усами)

Combitube™ • Двухпросветная трубка, функционирующая как пищеводный обтуратор + стандартная ЭТТ с манжетой • Установка вслепую 90% в пищеводе • Надуть проксимальный баллон: 100 мл • Надуть дистальный баллон: 5 – 15 мл • Контакт с рото- и носоглоткой • Вентиляция через голубой порт – Аускультация и отсутствие воздуха в желудке продолжить вентиляцию – Отсутствие дыхания при аускультации и воздух в желудке использовать белую трубку

Ларингеальная маска • Показания – Плановые/экстренные процедуры – Известно/неизвестно про трудные ДП – Во время СЛР у бессознательного пациента без глоточных рефлексов, когда ЭТТ невозможна • Противопоказания (отдельные пациенты) – – Желудочное содержимое Сниженный комплайнс легких Сопротивление постановке ЛМ Не глубоко загружен

Ларингеальная маска

Интубационная ларингеальная маска • Тест манжетки перед использованием • Не использовать лубрикант на передней маске • Только у пациентов в коме • Не сдувать манжету до восстановления сознания • Не выбрасывать!! Использовать 40 – 50 раз

Гибкая фиброоптическая интубация Преимущества • Позволяет напрямую видеть дыхательные пути • Вызывает минимальный гемодинамический стресс • Назотрахеальный или оротрахеальный путь • Может быть использована у пациентов всех возрастов • Не требует большой подвижности шейного отдела позвоночника Недостатки • Дорогая • Необходим опытный оператор • Хрупкое оборудование требует ухода • Кровь и секрет сужают поле обзора

Жёсткая фиброоптическая интубация Преимущества • Позволяет напрямую видеть дыхательные пути • Не требует большой подвижности шейного отдела позвоночника • Полезна при нарушении протяженности ДП • Прочный, крепкий инструментарий Недостатки • Дорогая • Необходим опытный оператор • Не везде доступна • Кровь и секрет сужают поле обзора

Жёсткая фиброоптическая интубация Bullard Wu Scope

Жёсткая фиброоптическая интубация Upsher Glide. Scope

Жёсткая фиброоптическая интубация Levitan Scope

Lightwand (Trachlight) Преимущества • Не требует большой подвижности шейного отдела позвоночника • Полезное дополнение к ларингоскопии • Портативный и недорогой • Можно использовать при кровотечении из ДП • Проводник для трудных ДП Недостатки • Слепая методика • Может повреждать ДП • Требует затемненного помещения • Требует опытного оператора

Интубационный стилет (буж) Эластичный - проводник Преимущества • Определяет расположение ДП • Легко научиться • Недорогой • Можно использовать «вслепую» Недостатки • Требует опытного оператора • Не рекомендовано для ситуации «нельзя заинтубировать, нельзя вентилировать»

Транстрахеальная струйная вентиляция

Транстрахеальная струйная вентиляция Преимущества • Метод выбора у пациентов 8 лет и младше • Эффективный • Может служить временной мерой проведения вентиляции • Сравнительно простая процедура Недостатки • Значимые осложнения при неправильной постановке/смещении • Нужно соответствующее оборудование • Нужен кислород под высоким давлением • Не защищает от аспирации

Ретроградная интубация • • Пункция перстнещитовидной мембраны Провести проводник через голосовые складки Извлечь из носа или изо рта Провести ЭТТ по проводнику через голосовую щель

Ретроградная интубация Преимущества • Точно указывает на расположение ВДП • Минимальная подвижность шейного отдела позвоночника • Не требует полного открытия рта Недостатки • Необходимо определенное время • Требует навыков • Не рекомендуется в ситуации «нельзя вентилировать/нельзя интубировать»

Интубация «по пальцу» • Нужно иметь длинные пальцы • Убедиться, что пациент без сознания • Используется нечасто, но может быть жизненно-важной

Интубация «по пальцу» Показания • Плохое освещение • Сложное позиция пациента • Разорванные ДП • Угроза травмирования позвоночника • Кровь в гортани • Отказ оборудования • Неудачные интубации

Крикотиротомия Жизнеспасающая техника Хирургическая и «на игле» / Сельдингер и транскутанно Должны знать особенности выполнения процедуры Финальный путь при всех ситуациях, когда невозможна вентиляция/интубация • «Самое сложное – воткнуть скальпель» P. Rosen • •

Крикотиротомия

И напоследок… Техника BURP (гортань): • Backward - кзади • Upward - кверху • Rightward - вправо • Pressure - давление

Вопросы прогноза • • • Клиническая оценка Возраст старше 55 лет Индекс массы тела выше 26 Наличие бороды Отсутствие зубов Храп Langeron et al. , 2000

Вопросы прогноза • • • Клиническая оценка Анатомическая диспропорция рта и носа Плохой доступ ко рту и носу извне Обструкция дыхательных путей Наличие астмы Пневмоторакс и плевральный выпот Ларинго- и бронхоспазм Finucane et al. , 2003

Вопросы прогноза • • • Клиническая оценка Респираторные заболевания Сахарный диабет Ожирение Кифосколиоз Невозможность лежать на спине Акромегалия

Вопросы прогноза • • Объективные критерии Открытие рта менее 4 см Тироментальное расстояние менее 6 см Оценка по шкале Маллампати 3 -4 класс Движение шеи менее 80% нормы Невозможность выдвижения н/челюсти Масса тела более 110 кг Трудная интубация в анамнезе El-Ganzouri et al. , 1996

Вопросы прогноза • • Объективные критерии (100%) Тироментальное расстояние менее 6, 5 см Стерноментальное расстояние менее 12, 5 см Оценка по шкале Маллампати 3 -4 класс Разгибание шеи менее 35 градусов Iohom et al. , 2003

Оценка правильности интубации • • Аускультация Визуализация Пальпация Вдох «изо-рта-в-трубку» Пищеводный детектор Капнография Сатурация гемоглобина

Трудные дыхательные пути: оценка • Указания на предыдущие случаи трудной интубации • Патология шеи, глотки, гортани, средостения – – – Ограничение открытия рта Дисфония Дисфагия Диспноэ Стридор • Независимые факторы риска возникновения ТВМ (2 и более): – – – Возраст более 55 лет ИМТ более 26 кг/м 2 Наличие бороды Отсутствие зубов Наличие храпа

Трудные дыхательные пути: оценка • Оценка возможности возникновения трудной ИТ: – Тест Mallampati (визуализация ротоглотки при максимально открытом рте) Класс 1: м. нёбо, зев, язычок, дужки Класс 2: м. нёбо, зев, часть язычка Класс 3: м. нёбо, основание язычка Класс 4: только т. нёбо (Samsoon и Young) – Тест Cormack и Lehane Класс 1: полностью видна голосовая щель Класс 2: передняя часть голосовой щели не видна Класс 3: виден только надгортанник Класс 4: надгортанник не виден

Трудные дыхательные пути: выводы • Вовремя распознай трудные дыхательные пути • Сколько времени есть? • Кто поблизости? • Есть ли какая-то «запасная» процедура • Знай старые и новые методики • Выбирай запасные методики в зависимости от навыков

Difficult Airway Society http: //www. das. uk. com/

Спасибо за внимание!