Проблема сочетания туберкулеза с ВИЧинфекцией И Ф Копылова

Проблема сочетания туберкулеза с ВИЧинфекцией И. Ф. Копылова Проф. кафедры фтизиатрии Кем. ГМА

w В начале третьего тысячелетия глобальными медикосоциальными проблемами в мире являются эпидемии ВИЧинфекции и туберкулеза (ТБ). w ТБ – наиболее ранняя и значимая ВИЧ-асоциированная инфекция.

Влияние ВИЧинфицирования на противотуберкулезный иммунитет w. Вирус разрушает ключевые клетки противотуберкулезного иммунитета: лимфоциты (Тхелперы), макрофаги

ВИЧ-инфекция – самый мощный фактор, увеличивающий риск заболевания ТБ w Подавляя иммунитет ВИЧ-инфекция резко повышает опасность контакта с больным ТБ (как первичного , так и повторного), способствует активации имеющейся латентной туб. инфекции, развитию заболевания и его прогрессированию.

w С увеличением степени подавления иммунитета, растет опасность заболевания ТБ, достигая наибольшей частоты в последних стадиях w На начальных стадиях ВИЧ-инфекции ТБ является сопутствующим заболеванием. Высокая заболеваемость связана с вовлечением общих групп населения: наркоманы, асоциальные (беспорядочные половые связи), гомосексуалисты, бывшие заключенные. w На последних стадиях ВИЧ-инфекции (IVБ, В) риск заболевания ТБ резко повышается за счет подавления клеточного иммунитета. ТБ присоединяется к ВИЧ в качестве осложнения.

Влияние присоединения ВИЧинфекции к уже имеющемуся активному ТБ w Способствует скоротечному злокачественному течению ТБ w Предрасполагает к развитию тяжелых осложнений: легочных кровотечений, СП и др. w Вызывает прогрессирование затихшего ТБ (излеченного)

Влияние ТБ на ВИЧинфекцию w Ускоряет прогрессирование ВИЧ-инфекции и переход ее в СПИД

Пандемия ВИЧ-инфекции в РФ (2013 г. ) Кол-во ВИЧинфицированных Абс. на 100 тыс. населения Впервые выявлено 78000 54, 3 Всего зарегистрировано 800000 479 Умерло всего 153221 95, 8 Умерло за 2013 г. 22387 15, 5

Доля ВИЧ-инфицированных среди всего населения РФ – 1% Германия – 0, 1% США – 0, 6% Великобритания – 0, 2% Индия – 0, 3% Китай – 0, 1% ЮАР – 17, 8% Количество ВИЧ-инфицированных в мире – 40 млн. человек

Территории РФ с наиболее высокими эпидпоказателями по ВИЧ-инфекции Федеральные округа Области Сибирский Уральский Кемеровская Иркутская Томская Свердловская Новосибирская Самарская Оренбургская Ленинградская

Количество ВИЧинфицированных в Кемеровской области Всего зарегистрировано – 38167 чел. Впервые выявлено в 2013 г. – 5566 Умерло всего – 6699

Сочетание ВИЧ/ТБ в РФ Состояли на учете в 2013 г. – 34370 чел. Всего учтено за весь период – 71518 Доля больных ТБ среди ВИЧ-инф. , сост. на учете – 6, 7% Доля ВИЧ-инф. среди б-х ТБ – до 20 -30%

Доля больных ВИЧ/ТБ среди впервые выявленных больных ТБ в динамике

Патогенез сочетанной инфекции w Вирус ВИЧ блокирует противотуберкулезный иммунитет w В развитии ТБ одинаково важное значение имеют реактивация процесса в организме, так и реинфекция МБТ w Для больных ВИЧ опасен даже кратковременный контакт с больным ТБ

Продолжение Последовательность развития туберкулезного процесса - Первично в воспалительный процесс вовлекаются ВГЛУ (от малых до туморозных форм бронаденита), - из ВГЛУ МБТ лимфогенно распространяются на серозные оболочки: плевру, перикард, - развивается лимфостаз, инфекция распространяется по легочному интерстицию, - лимфогенная генерализация (поражение ремонарных над- и подключичных шейных лимфоузлов, мезентериальных, у ворот печени, - гематогенная генерализация ТБ

Частота гематогенной генерализации w растет с нарастанием иммунодефицита w при ТБ, развивающемся на фоне выраженного иммунодефицита, процесс начинается с гематогенной генерализации w наиболее тяжелый вариант гематогенной генерализации – острейший туберкулезный сепсис (тифобациллез Ландузи)

Проявления ТБ у ВИЧинфицированных (по данным ВОЗ) Стадии ВИЧ Проявления Ранние (ТБсопутствующее заболевание) Поздние (СПИД) (ТБ-осложнение) Типичные для ТБ (вторичного) Атипичные (по типу первичного ТБ)

Клинические проявления ТБ в зависимости от степени иммунодефицита Уровень CD 4 Особенности клиники CD 4>500 кл. Типичные проявления ТБ: часто бессимптомное или малосимптомное течение CD 4 – 350499 кл. CD 4 – 200350 кл. Преобладает классическое течение ТБ, но выше доля больных с выраженным синдромом интоксикации с острым началом заболевания за счет частого развития специфического плеврита Выраженная интоксикация с лихорадкой до высоких цифр CD 4<200 Выраженное атипичное течение ТБ

Особенности клинических проявлений ТБ при поздних стадиях ВИЧ-инфекции (CD 4<200) Признаки Проявления Начало заболевания острое или подострое Течение злокачественное с молниеносным прогрессированием Лихорадка высокая или фебрильная Ночная потливость резко выраженная Масса тела снижение до кахексии Общая слабость резко выраженная, прогрессирующая Кашель сильный сухой или со скудной мокротой Одышка часто возможны приступы удушья Периферические лимфоузлы увеличены шейные, подчелюстные, над- и подключичные, подмышечные

Симптомы, являющиеся основанием для обследования на ТБ ВИЧ-инфицированных w кашель w лихорадка более 2 -х недель w потливость в ночное время w потеря массы тела

Локализация и распространенность ТБ при поздних стадиях ВИЧ-инфекции Локализация Распространенность Частота Лимфоузлы ВГЛУ, периферические (верхние группы), мезентериальные. Преобладают генерализованные лимфадениты. 60 -80% Диссеминирован- легкие, серозные оболочки, ные процессы селезенка, печень, почки, мозг, кости, кишечник и др. органы 50 -60% Серозные оболочки 30 -40% плевриты, перикардиты, перитониты

Клинические формы ТБ на фоне ВИЧассоциированной иммуносупрессии (CD 4<200) w w туберкулез ВГЛУ туберкулезный плеврит (эмпиема) острый милиарный туберкулез острейший туберкулезный сепсис (субмилиарный) w диссеминированный туберкулез с поражением многих органов и лимфоузлов w казеозная пневмония (как проявление поражения легких при генерализованном туберкулезе) w инфильтративный туберкулез легких с поражением других органов

Бактериовыделение w с мокротой относительно редкое при CD 4 300 -100 – 36% w частота его возрастает при резком иммунодефиците (CD 4<100) до 43 -45% w часто не соответствует рентгенкартине (отсутствует при наличии деструкций и имеется при отсутствии патологии в легких) w относительно часто выявляется в других материалах: экссудате, спинно-мозговой жидкости, моче, кале, тканях. РЕКОМЕНДУЕТСЯ ИСКАТЬ МБТ ВСЕМИ МЕТОДАМИ : простой микроскопией, посевом , ПЦР во всех материалах

Особенности данных рентенообследования органов дыхания w Резкое увеличение внутригрудных лимфоузлов (большие конгломераты) без ателлектазов

Продолжение w Преимущественно нижне – и среднедолевая локализация, передние отделы w Редко образуются деструкции (20 -35%) w Часто двухстороннее поражение w Инфильтраты большой протяженности без деструкции w Часто диссеминация, в 20% невидимая на рентгенограмме w Частые плевральные и перикардиальные выпоты

Продолжение w Большая динамичность изменений в короткие сроки (после нормальной рентгенограммы через 7 -10 дней возникают большие инфильтраты или диссеминации) Нередко (в 10%) яркая клиника опережает рентгенологические изменения от 3 до 14 недель w Показаны ТГ средостения, КТ для выявления увеличенных ВГЛУ и мелкой диссеминации w Яркая клиника при незначительных рентгенологических изменениях

Реакция на туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ и ДСТ w Как правило, отрицательная w Лишь в 7% слабоположительная на поздних стадиях

Особенности морфологии ТБ у ВИЧинфицированных в зависимости от степени иммуносупресии Степень иммунодефицита Морфология Характер туберкулезного процесса Легкая CD 4>350 Типичная гранулематозная реакция Локальный легочный ТБ Средняя CD 4 от 350 до 200 Стертая гранулематозная реакция. Мало гранулем. Преобладает казеозный некроз Распространенный туберкулез легких с внелегочным поражением Тяжелая CD 4<200 Некротические изменения с выраженными экссудативными компонентами, нередко типа неспецифического гнойного воспаления, но с большим количеством КУМ при окраске по Цилю-Нильсену Милиарный, диссеминированны й полиорганный процесс, часто с менингитом, быстрым летальным исходом

Характеристика ТБ легких на ранних и поздних стадиях ВИЧ-инфекции Признаки Стадия ВИЧ Ранняя Поздняя По проявлениям напоминает Вторичный ТБ Первичный ТБ Результаты исследования мокроты на МБТ Часто положительные Часто отрицательные Рентгенологическая картина Л/У не увеличены. Деструкция часто. Верхнедолевая локализация Л/У резко увеличены. Деструкция редко. Нижне и средне долевая локализация. Динамика Медленная Быстрая

Присоединение других ВИЧассоциированных заболеваний У больных СПИДом к ТБ нередко присоединяются другие ВИЧ-ассоциированные заболевания на более поздних этапах: w микозы, w пневмоцистная пневмония, w саркома Капоши, w микобактериозы.

Особенности специфического поражения периферических лимфоузлов Признаки Проявления Локализация Шейные – 60 -70% Подмышечные – 10 -15% Над- и подключичные – 10% Другие – 5% Количество увеличенных лимфоузлов Множественные поражения, но лидирует один или образующийся конгломерат Осложнения Гиперемия кожи, флюктуация, формируется свищ с сердечно-гнойным отделяемым. Нередко формируется специфическая аденофлегмона (распространение поражения на прилежащие мягкие ткани) Диагностика Исследование отделяемого свища на КУМ, МБТ, ДНК МБТ. Биопсия (удаление крупного лимфоузла или конгломерата л/у).

Особенности других внеторакальных локализаций ТБ у ВИЧ-инфицированных Локализация ЦНС Особенности Внезапное начало, с потери сознания и гектической лихорадки в 2/3 случаев; в 1/3 случаев – в начале – длительное нарушение поведения; раннее поражение головного мозга с развитием ишемического инсульта. Исследование спинно-мозговой жидкости: нейтрофильно-лимфоцитарный цитоз, относительно частое обнаружение МБТ (25 -40%) Абдоминальный Частота – 20 -30% при уровне супрессии <200 кл. CD 4. ТБ Умеренно выраженный болевой синдром. Сглаженные симптомы раздражения брюшины. Склонность к образованию абсцессов, свищей, язв. Мочеполовой Частое развитие множественных каверн и ХПН. ТБ Орхоэпидедимиты, осложненные свищами. Проявление диссеминированного (милиарного) ТБ. Острое прогрессирование, злокачественное течение, Туб. плеврит большое кол-во экссудата (до 3 л) или «ненасытность» , отсутствие спаечного процесса, наличие увеличения ВГЛУ. Экссудат серозный или серозногеморрагический, лимфоцитарный в 50%, лимфоцитарно-нейтрофильный – 10%, МБТ+ в 30 -40%.

Обследование на ТБ ВИЧ-инфицированных, обратившихся с жалобами в учреждения ОЛС w общий анализ крови w количество CD 4 лимфоцитов и вирусной нагрузки ВИЧ w рентгенологическое исследование органов грудной клетки, включая при показаниях СКТ, w УЗИ (или СКТ) органов брюшной полости, w исследование на КУМ мокроты, мочи, экссудата, отделяемого свищей и др. материалов.

Продолжение w исследование мокроты и др. материалов молекулярно-генетическим методом в специализированной лаборатории противотуберкулезной службы, w консультация врача-инфекциониста для исключения других заболеваний на фоне ВИЧ w при неясном диагнозе и тяжелом состоянии больного проводится пробное противотуберкулезное лечение в ОЛС по назначению фтизиатра

Трудности лечения ТБ у ВИЧинфицированных w преобладание социально дезадаптированных лиц с несерьезным отношением к лечению; w невозможность сочетания некоторых ПТП и препаратов АРВТ; w большое кол-во препаратов, которые необходимо принимать длительное время; w частая МЛУ МБТ w частые побочные реакции на препараты w синдром восстановления иммунной системы проявляется прогрессирование ТБ на фоне АРВТ; w необходимость соблюдения алгоритма назначения ПТП а АРВТ в зависимости от характера туберкулезного процесса

Исходы ТБ у ВИЧинфицированных w при регулярном и достаточно длительном лечении – излечение ТБ с минимальными остаточными изменениями или без них (за счет выраженного экссудативного компонента при минимальных продуктивных изменениях) w при слишком позднем начале лечения, прерывистом его проведении, преждевременном прекращении – прогрессирование ТБ и летальный исход

Организация выявления ТБ у ВИЧ-инфицированных Флюорообследование 2 раза в год Консультация фтизиатра и обследование на ТБ при взятии на учет по поводу ВИЧ-инфекции, при появлении жалоб на: кашель, лихорадку, ночную потливость, снижение массы тела. Наличие указанных проявлений устанавливается при каждом обращении пациента за медицинской помощью.

Больные с ВИЧ-инфекцией с повышенным риском развития ТБ w ранее переболевшие ТБ, w находящиеся в контакте с источником туб. инфекции, w имеющие выраженный иммунодефицит (кол-во CD<350 кл. )

Профилактика ТБ у больных ВИЧинфекцией - - Методы исключение контакта с больными ТБ раннее начало АРВТ для предупреждения развития выраженного иммунодефицита, химиопрофилактика ТБ (х/п) (при исключении активного туб. процесса) уменьшение резервуара туб. инфекции

Показания к х/п ТБ w контакт с больным ТБ w перенесенный ТБ w лечение иммунопрессантами w поздние стадии ВИЧ-инфекции при CD 4<200 кл. w остаточные посттуберкулезные изменения в организме w положительная реакция на туб. пробу Манту, ДСТ w наличие хотя бы одного из СПИДиндикаторных заболеваний, состояний

Методика х/п ТБ wизониазид (H) не менее 6 мес. w. H и Z/E не менее 3 мес.

Заключение ВИЧ-инфекция является самым серьезным из факторов риска развития ТБ у лиц, инфицированных МБТ. Распространение ВИЧинфекции привело к росту ТБ в мире и создает угрозу нового подъема его в России в ближайшие годы. ТБ относится к наиболее вирулентным из всех оппортунистических инфекций у ВИЧ инфицированных и развивается в более ранние сроки по сравнению с другими. С другой стороны, ТБ способствует прогрессированию латентной ВИЧ-инфекции и развитию СПИДа.

Заключение (продолжение) w ТБ в сочетании со СПИДом протекает исключительно злокачественно с выраженной наклонностью к генерализации в организме, частыми внелегочными поражениями, редким бактериовыделением, отсутствием специфических гранулом в тканях, отрицательными реакциями на туберкулин, атипичной рентгенкартиной легких. w Противотуберкулезное лечение ВИЧ инфицированных эффективно до развития СПИДа и мало результативно при его развитии.

«Для торжества зла достаточно одного условия, чтобы добрые люди сидели сложа руки» забытый философ

Благодарю за внимание