Проблема дефицита йода: эпидемиологическое, клиническое, социальное значения. Пути решения. Велданова Марина Владимировна д. м. н. , проф. , действительный член РАЕН (Москва)
БОЛЬШАЯ ЧАСТЬ БОЛЕЗНЕЙ НАШИХ – ЭТО ДЕЛО НАШИХ СОБСТВЕННЫХ РУК; МЫ МОГЛИ БЫ ПОЧТИ ВСЕХ ИХ ИЗБЕЖАТЬ… РУССО
ПЛАН 1. История вопроса 2. Распространенность и происхождение ЙД 3. Биологическая и социальная роль йода 4. Зоб-основной клинический маркер ЙД 5. Мониторинг ЙДЗ 6. Подходы к профилактике и лечению ЙДЗ 7. Оценка эффективности различных методов коррекции ЙД 8. Высокая степень знания и активная позиция врача и населения – обязательное условие решения проблемы ЙДЗ.
ПЛАН 1. История вопроса 2. Распространенность и происхождение ЙД 3. Биологическая и социальная роль йода 4. Зоб-основной клинический маркер ЙД 5. Мониторинг ЙДЗ 6. Подходы к профилактике и лечению ЙДЗ 7. Оценка эффективности различных методов коррекции ЙД 8. Высокая степень знания и активная позиция врача и населения – обязательное условие решения проблемы ЙДЗ.
Грац, 1215 г.
Эндемический зоб – история 1811 – Curtua – открытие элемента ЙОД 1850 – Chatin – терапия йодом предотвращает развитие эндемического зоба и кретинизма 1896 – Baumann – йод и щитовидная железа тесно взаимосвязаны 1917 – Marine и Kimball – доказали лечебный эффект йода при эндемическом зобе 1936 -1967 – Barker, Hercus и др. – открытие зобогенного эффекта различных препаратов и пищи 1955 – О. В. Николаев – создание первой в СССР классификации эндемического зоба
Йододефицитные заболевания ü Одни из наиболее распространенных неинфекционных заболеваний человека ü В целом на Земле: n 1, 5 млрд людей проживают в регионах с недостаточностью йода n 600 млн имеют эндемический зоб n 40 млн имеют выраженную умственную недостаточность в результате йододефицита
ПЛАН 1. История вопроса 2. Распространенность и происхождение ЙД 3. Биологическая и социальная роль йода 4. Зоб-основной клинический маркер ЙД 5. Мониторинг ЙДЗ 6. Подходы к профилактике и лечению ЙДЗ 7. Оценка эффективности различных методов коррекции ЙД 8. Высокая степень знания и активная позиция врача и населения – обязательное условие решения проблемы ЙДЗ.
Карта распространенности йоддефицитных заболеваний в мире (1990 г. ) Карта распространения йоддефицитных заболеваний, составленная Международным Комитетом по контролю за йоддефицитными заболеваниями в 1990 году (о России сведений нет)
Круговорот йода в природе
Схема пищевых цепей микроэлементов МИКРОЭЛЕМЕНТЫ ПОЧВЫ РАСТЕНИЯ КОРМА И ПИЩЕВЫЕ ВЕЩЕСТВА РАСТИТЕЛЬНЫЕ ОРГАНИЗМЫ ЧЕЛОВЕКА И ЖИВОТНЫХ МИКРОЭЛЕМЕНТЫ ВОЗДУХА МИКРОЭЛЕМЕНТЫ ВОДЫ ЖИВОТНЫЕ (промежуточные звенья) КОРМА И ПИЩЕВЫЕ ВЕЩЕСТВА ЖИВОТНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
Схематическая карта биогеохимического районирования
Внешние факторы, влияющие на поведение йода в биосфере: -удаление от океанов – более континентальные территории обеднены йодом, по сравнению с приморскими, -рельеф местности – высокогорные районы менее насыщены йодом, чем равнинные, -кислотно-щелочные свойства почв и вод – щелочные условия способствуют накоплению элемента, кислые – способствуют его выносу.
ЙДЗ в России 50% территории России, на которой проживает около 80% населения относится к йоддефицитным регионам.
ПЛАН 1. История вопроса 2. Распространенность и происхождение ЙД 3. Биологическая и социальная роль йода 4. Зоб-основной клинический маркер ЙД 5. Мониторинг ЙДЗ 6. Подходы к профилактике и лечению ЙДЗ 7. Оценка эффективности различных методов коррекции ЙД 8. Высокая степень знания и активная позиция врача и населения – обязательное условие решения проблемы ЙДЗ.
«Только познав все причины болезни, настоящая медицина превращается в медицину будущего, то есть в гигиену в широком смысле слова» И. П. Павлов
Для чего нужен йод? Йод - микроэлемент, поступление которого абсолютно необходимо для нормального и адекватного синтеза гормонов щитовидной железы, так как атом йода является частью их молекулярной структуры.
Обмен йода в организме человека 500 мкг J Пул Йода 150 мкг 115 мкт J 40 мкг J поступление с пищей 500 мкг J 60 мкг J Желудочнокишечный тракт 75 мкг J (T 3 + T 4) 485 мкг J (моча) 75 мкг J (T 3 + T 4) Гормо- нальный пул Т 3 + Т 4 (600 мкг. J) 15 мкг J (желчь) 15 мкг J (кал)
Анатомия и физиология щитовидной железы ь Самая крупная эндокринная железа человека ь Масса: около 20 г ь Размер: ногтевая фаланга большого пальца ь Объем: не более 18 мл (женщины), не более 25 мл (мужчины). У детей объем ЩЖ рассчитывается по таблице ь Имеет 2 доли (правую и левую) и иногда дополнительную (пирамидальную)
Анатомия и физиология щитовидной железы Тироциты Коллоид Соединительная ткань с кровеносными сосудами Фолликул щитовидной железы ь 2 типа клеток: фолликулярные и парафолликулярные (С-клетки) ь С-клетки продуцируют кальцитонин ь Фолликулярные клетки образуют фолликулы, заполненные коллоидом, и продуцируют тиреоидные гормоны
Йод – субстрат для синтеза тироксина и трийодтиронина < 5 nmol 5 nmol 100 nmol=d r. Tз 45 Tч 35 nmol 20 nmol Tз
Физиологические эффекты тиреоидных гормонов 1) Рост и развитие (физическое и интеллектуальное) 2) Дифференцировка тканей и прежде всего нервной - коры головного мозга; 3) Физиологическая и репаративная регенерация; 4) Биоэнергетические процессы; 5) Все виды обмена веществ; 6) Реализация генотипа в фенотип
Основные этапы развития нервной системы плода и потребность в тиреоидных гормонах на различных сроках беременности Т 4 плода Т 4 беременной улитка кора головного мозга миелинизация полосатое тело субарахноидальные пути мозжечок мозолистое тело глаза Гестационный возраст зубчатый гиппокамп 0 5 10 15 20 25 30 35 40 роды
Метаморфоз лягушки
Гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная система ь ТТГ - главный стимулятор секреции Т 3 и Т 4 ь Секреция ТТГ контролируется: n Тиролиберином (стимуляция синтеза и секреции) n Т 3 и. Т 4 (ингибирование секреции по принципу отрицательной обратной связи) n Другими факторами, влияние которых малозначимо (дофамин(-), соматостатин (-), глюкокортикоиды (-), эстрогены (+) и т. д. )
Гормональные взаимодействия высших центров, щитовидной железы периферических органов Высшие центры Таламус Гипоталамус ? (-) (+) Гипофиз (+) (-) Белки плазмы крови Свободные Щитовидная железа Т 4 Т 3 Негеномный и геномный механизмы действия Мембраны тиреоидных Клетки гормонов Митохондрии, цитоплазма, эндоплазматическая сеть Т 3 – Ядерный центр
Нормы ежедневного потребления йода (ВОЗ 2001 г) 90 мкг – для детей до 6 лет 120 мкг – для детей от 6 до 12 лет 150 мкг – подросткам от 12 лет и старше и взрослым 200 мкг – беременным и кормяшим женщинам Установлено, что фактическое среднее потребление йода жителем России (по данным скрининга 1995 -1997 года) составляет 40 -60 мкг в день, то есть является недостаточным
Йод-дефицитные заболевания (ВОЗ, 1994) ü Группа заболеваний, развивающихся при систематической нехватке йода в организме человека. ü Сегодня ЙДЗ – одни из наиболее распространенных неинфекционных заболеваний человека.
Спектр проявлений Йод-дефицитных заболеваний плод: новорожденные: дети и подростки: взрослые: ü ü аборты мертворождения, врожденные аномалии повышенная перинатальная смертность формирование неврологического кретинизма (умственная недостаточность, глухонемота, спастическая диплегия, косоглазие) ü формирование микседематозного кретинизма (карликовость, олигофрения, психомоторные нарушения) ü неонатальный зоб, гипотиреоз ü повышенная заболеваемость и смертность üзоб ü ü ювенильный гипотиреоз психические нарушения, снижение успеваемости задержка физического и полового развития повышенная заболеваемость ü зоб и его осложнения ü гипотиреоз ü нарушение интеллекта ü нарушение репродуктивной функции
Группы риска по развитию ЙДЗ ü Дети ü Подростки ü Беременные женщины ü Кормящие женщины
n медико-социальное и экономическое значение йодного дефицита состоит в существенной потере интеллектуального, образовательного и профессионального потенциала нации.
кретинизм зоб cнижение IQ Феномен айсберга эпидемиологии йододефицитных заболеваний
Йододефицит и IQ–индекс Интеллектуальное развитие детей, проживающих в регионах с различным обеспечением йодом Распределение (%) (Bleichrodt N. , 1989) Показатели IQ: 20 (интеллектуального коэффициента) 16 12 8 4 50 60 70 80 90 100 110 120 130 Индекс интеллектуального развития (IQ) Йодный дефицит <25 – идиотия 25– 50 – имбецилия 50– 70 – дебилизм 70– 90 – низкий интеллект 90– 110 – норма >110 – высокий интеллект Нормальное йодное обеспечение Профилактический прием йода позволяет на 15– 20% увеличить показатели умственного развития детей (IQ–индекс)
Показатели когнитивных функций детей младшего школьного возраста (в % к норме) Щеплягина Л. А. и соавт. , 2001 г.
Структура йодзависимых нарушений умственного развития: 1 -10% 10 -30% 30 -100% - кретинизм - различные мозговые нарушения - снижение интеллекта
Педиатрия развития – внимание не на ребенка, а на среду, которая приводит к нарушениям здоровья, и способы влияния на нее § Нет ни одной проблемы, заслуживающей большего внимания, чем развитие детей Декларация международного форума по защите детей, 1990 § Приоритетная часть здоровья – ментальное здоровье. ВОЗ 24. 04. 1997
Заболеваемость детей с эндемическим зобом (на 1000 детей от 0 до 14 лет*) Дети, не имеющие Классы, группы болезней, нозологические формы увеличение увеличения щитовидной железы 1. Инфекционные и паразитарные болезни 2, 6 1, 3 2. Болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ и иммунитета** 1030, 0 46, 9 3. Психические расстройства 4. Болезни нервной системы и органов чувств 77, 8 44, 9 66, 4 39, 1 5. Болезни системы кровообращения 6. Болезни органов дыхания** 7. Болезни органов пищеварения 8. Болезни костно-мышечной системы** и соединительной ткани Общая заболеваемость 2, 6 476, 3 328, 5 1, 3 238, 3 224, 0 190, 0 63, 8 2317, 6 1023, 2 *– данные Л. А. Щеплягиной, 1995 г. ** – разница статистически достоверна
Каждый ребенок – художник. Трудность в том, чтобы остаться художником, выйдя из детского возраста Пабло Пикассо
ПЛАН 1. История вопроса 2. Распространенность и происхождение ЙД 3. Биологическая и социальная роль йода 4. Зоб-основной клинический маркер ЙД 5. Мониторинг ЙДЗ 6. Подходы к профилактике и лечению ЙДЗ 7. Оценка эффективности различных методов коррекции ЙД 8. Высокая степень знания и активная позиция врача и населения – обязательное условие решения проблемы ЙДЗ.
Зоб-основной клинический маркер дефицита йода
Зоб - диффузное увеличение щитовидной железы, определяемое либо пальпаторно, либо с помощью методов визуализации Зобом обозначается увеличение объема щитовидной железы более 18 мл у женщин и более 25 мл у мужчин Зобом в России страдает каждый пятый ее житель У женщин зоб развивается в 2 -3 раза чаще, чем у мужчин, как правило, в периоды повышенной потребности в гормонах щитовидной железы - в период пубертата и беременности Равномерное увеличение щитовидной железы называется диффузным зобом, наличие образования в ней - узловым Основной причиной зоба в России является дефицит йода
Зоб - основные понятия ь ЗОБ - увеличение объема ЩЖ ь ЭНДЕМИЧЕСКИЙ ЗОБ - диффузное увеличение ЩЖ, встречающееся в популяции более, чем у 5% детей младшего и среднего школьного возраста. Обусловлен дефицитом поступления в организм йода или другими зобогенными факторами ь СПОРАДИЧЕСКИЙ ЗОБ - диффузное увеличение ЩЖ, встречающееся в популяции менее, чем у 5% детей младшего и среднего школьного возраста. Обусловлен врожденными или приобретенными дефектами синтеза тиреоидных гормонов
Этиология диффузного нетоксического зоба (1811 -2002 гг. ) I. Внешние факторы (могут вызвать зобную эндемию) различные струмогены, а именно n n органические и неорганические вещества n II. дисбаланс микроэлементов (J) радиация Внутренние факторы (вызывают спорадический зоб и усиливают проявления в регионе эндемии) n генетическая предрасположенность n беременность n курение
Структура тиреоидной патологии 1999 / 2000 27% 26% 27% 20% Узловой зоб Всего (1138) 26% Детские эндокринологи (118) 4% 30% 21% 3% 16% 27% 40% 12% 28% 68% 32% 0% 28% 65% 3% Взрослые эндокринологи (1016) 34% 22% 30% 60% 80% 11% 0% Диффузный нетоксический зоб Аутоиммунный тиреодит Другие
Структура заболеваний щитовидной железы в различных городах Всего (164) Санкт Петербург (51) Екатеринбург (40) Н. Новгород (30) Краснодар (21) Тула (22)
Структура тиреоидной патологии среди детей г. Москвы за 10 лет 1991 ДНЗ 1992 ХАТ 1993 1994 ВГТ 1995 УЗ 1996 ПГТ 1997 1998 ДТЗ 1999 другие 2000 60% 80% 100%
Патогенез йододефицитного диффузного нетоксического зоба экзогенный недостаток йода повышение уровня ТТГ в крови повышение чувствительности к ТТГ гипертрофия клеток ЩЖ снижение уровня интратиреоидного йода стимуляция ростовых факторов гиперплазия клеток ЩЗ зоб
Классификация заболеваний ЩЖ Единой международной классификации заболеваний ЩЖ до сих пор не существует Наиболее употребительной считается классификация, в основу которой положено функциональное состояние ЩЖ
Классификация заболеваний ЩЖ ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ В ТИРЕОДОЛОГИИ: ФУНКЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 1. Нормальная 2. Повышенная (гипертиреоз) 3. Пониженная - эутиреоз - тиреотоксикоз - гипотиреоз РАЗМЕРЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 1. Нормальные 2. Увеличенные - зоб 3. Уменьшенные
Клинические симптомы гипотиреоза прибавка веса запоры гипотония и брадикардия астенизация (сонливость, снижение памяти и интеллекта) у детей – задержка роста и интеллектуального развития снижение физической и умственной работоспособности повышенная утомляемость изменения кожи (микседема) повышенная чувствительность к холоду осиплость голоса
Этапы естественного течения йододефицитного зоба
Консенсус «Эндемический зоб» : история XII 1998 - III 1999 – Подготовка IV 1999 – Заседание экспертной группы (Проф. Касаткина Э. П. , проф. Петеркова В. А. , проф. Мартынова М. Ю. , проф. Мельниченко Г. А. , проф. Герасимов Г. А. , д. м. н. Анциферов М. Б. , др. Андрейченко А. П. , д. м. н. Свириденко Н. Ю. , к. м. н. Велданова М. В. ) V 1999 – Утверждение на конференции детских эндокринологов Москвы X 1999 – Утверждение на конференции детских эндокринологов России IV 2000 – Утверждение на конференции эндокринологов Москвы V 1999 - XI 2000 – Разработка региональных нормативных документов и программ XII 2000 – Утверждение на 1 конференции тиреоидологов России
Консенсус «Эндемический зоб» : инновации § ДНЗ в «зобогенном» регионе § Клинические степени зоба § Ультразвуковые нормативы щ. з. – Delange, 1997 § Нормативы потребления йода – ВОЗ, 1996 § Методы профилактики ЙДЗ – соль + KJ в периоды риска § Методы лечения – пошаговый алгоритм – – эндемический зоб – пальпируемый и видимый (ВОЗ, 1996)
Обследование: пальпация Классификация размеров щитовидной железы по О. В. Николаеву (1955) 0 степень II степень Ö Ö Ö III степень Ö IV степень Ö Ö Щитовидная железа не пальпируется Увеличенная щитовидная железа ясно прощупывается, особенно ее перешеек Увеличение щитовидной железы хорошо определяется не только при ощупывании, но и хорошо заметно при осмотре в время глотания Увеличение щитовидной железы заметно не только во время глотания; наблюдается так называемая толстая шея Форма шеи резко изменена; зоб ясно виден Зоб достигает очень больших размеров
Обследование: пальпация СОВРЕМЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЗОБА (ВОЗ, 2001 г. ) 0 ст. 1 ст. - 2 ст. - Зоба нет Пальпируемый зоб: размеры долей больше дистальной фаланги большого пальца обследуемого, зоб пальпируется, но не виден на глаз Видимый зоб: зоб пальпируется и виден на глаз
Использование различных классификаций для определения степени зоба 1% 1% 43% 35% 56% 64% 1999 г. 2000 г.
Обследование: УЗИ ФОРМУЛА РАСЧЕТА ОБЪЕМА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПО ДАННЫМ УЗИ Объем каждой доли подсчитывается путем перемножения толщины (Т), ширины (Ш) и длины (Д) с коэффициентом коррекции на эллипсоидное строение доли (0, 479) объем=[(Т 1 Ш 1 Д 1)+(Т 2 Ш 2 Д 2)] 0, 479 Зоб диагностируется, если объем ЩЖ у женщин превышает 18 мл, у мужчин - 25 мл
Обследование: УЗИ Верхний предел нормальных значений (97 перцентиль) для объема щитовидных желез (в мл) в расчете на площадь поверхности тела у детей, проживающих в условиях нормального обеспечения йодом (F. Delange et al. European Journal of Endocrinology, 1997, v. 136, pp. 180 -187) Площадь поверхности тела м 2 0, 8 0, 9 1, 0 1, 1 1, 2 1, 3 1, 4 1, 5 Мальчики Девочки 9, 3 10, 7 12, 2 14, 0 15, 8 10, 7 11, 9 13, 1 14, 3 15, 6 4, 7 4, 8 5, 3 5, 9 6, 0 7, 1 7, 0 8, 3 8, 0 9, 5 1, 6 1, 7 Площадь поверхности тела рассчитывается по номограмме или по формуле: ППТ=В 0, 425 х Р 0, 725 х 71, 84 х 10 -4, где В - вес в кг, Р - рост в см
Верхний предел нормальных значений (97 перцентиль) объема щитовидной железы у детей в возрасте 6 -15 лет, проживающих в йод-обеспеченных районах Европы (F-DELANGE et al: European Jornal of Endocrinology, 1997, v. 136. pp. 180 -187) возраст мальчики девочки 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 взрослые 5. 4 5. 7 6. 1 6. 8 7. 8 9. 0 10. 4 12. 0 13. 9 16. 0 мужчины 25 мл 4. 9 6. 3 6. 7 8. 0 9. 3 9. 8 11. 7 13. 8 14. 9 15. 6 женщины до 18 мл
В 2001 ВОЗ порекомендовала ввести поправочный коэффициент в эти нормативы равный 0, 71 В декабре 2003 в журнале “ Clinical nutrition” (USA) будут опубликованы новые возрастные нормы размеров щитовидной железы (M. Zimmermann)
Лабораторные исследования функции ЩЖ üТТГ üСв. Т 4 üОбщ. Т 4 üСв. Т 3 üОбщ. Т 3 üАТ к ТГ и ТПО
ПЛАН 1. История вопроса 2. Распространенность и происхождение ЙД 3. Биологическая и социальная роль йода 4. Зоб-основной клинический маркер ЙД 5. Мониторинг ЙДЗ 6. Подходы к профилактике и лечению ЙДЗ 7. Оценка эффективности различных методов коррекции ЙД 8. Высокая степень знания и активная позиция врача и населения – обязательное условие решения проблемы ЙДЗ.
Диагностика ЙДЗ 1. Оценка эпидемиологии (распространенности) ЙДЗ в стране в целом и ее отдельных регионах с целью планирования профилактических и лечебных мероприятий и оценки их эффективности, 2. Выявление клинических признаков ЙДЗ у конкретного пациента.
Мониторинг программ ликвидации ЙДЗ Мониторинг - процесс сбора и анализа на постоянной основе информации о программе с целью определения возникающих проблем и принятия необходимых для выполнения поставленных целей решений Целью мониторинга является оценка величины потребления йода и эффекта действия программы восполнения йода на уровне популяции Проведение мониторинга позволяет решать следующие задачи: § На начальном этапе, до внедрения программы профилактики йодного дефицита, проведение эпидемиологических исследований позволит подтвердить наличие йодного дефицита в субъектах РФ и оценить степень его выраженности § Если программа профилактики уже проводится, то эпидемиологические исследования помогут определить эффективность проводимых мероприятий и, в частности, зарегистрировать ликвидацию йодного дефицита как проблемы здравоохранения
Клинический индикатор: частота зоба в популяции (количественный, косвенный показатель выраженности йодного дефицита) § Оценка размеров ЩЖ методом пальпации при эпидемиологических исследованиях проводится по классификации ВОЗ (2001 г. ) § Оценка размеров ЩЖ ультразвуковым методом проводится с учетом нормативов объема ЩЖ, рассчитанных относительно площади поверхности тела (ВОЗ, 1997 г) Для развития зоба в условиях йодного дефицита требуется достаточно длительное время (2 -3 года и более). В равной степени после нормализации потребления йода потребуется, по крайней мере, несколько лет, прежде чем частота зоба у школьников снизится ниже 5%. В этой связи, определение частоты зоба следует считать дополнительным (по отношению к исследованию концентрации йода в моче) показателем йодного дефицита
Биохимический показатель: концентрация йода в моче (количественный, прямой показатель йодной обеспеченности) Метод используется только для популяционных исследований. Для суждения о степени выраженности йодного дефицита используют: 1. Среднюю величину концентрации йода в моче - медиану Медиана - это средняя, относительно которой ряд распределения делится на две половины 2. Частотное распределение концентрации йода в моче, которое оценивает процентное соотношение проб, имеющих концентрацию йода в диапазоне: § до 20 мкг/л, § от 20 до 49 мкг/л, § от 50 до 99 мкг/л, § от 100 до 299 мкг/л, § и свыше 300 мкг/л.
Эпидемиологические критерии оценки тяжести йододефицитных состояний СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ ЙДЗ КРИТЕРИИ Популяция Частота зоба § (Пальпация) Объем щ. Ж. > 97 § перцентили (УЗИ) Содержание § ЙОДА в моче, (Медиана, мкг/л) школьники 5 - 19. 9% 20 - 29. 9% > 30% ТТГ > 5 м. Е/л школьники Легкая 50 - 99 Средняя Тяжелая 20 - 49 новорожденные 3 - 19. 9% 20 - 39. 9% < 20 > 40%
Распространенность эндемического зоба у детей в регионе тяжелого йодного дефицита Показатель на 1000 детей Л. А. Щеплягина, 1995
Кластерный анализ – математическая процедура, позволяющая разбить исследуемые объекты, признаки на однородные группы – кластеры § Для оценки ситуации и наблюдения в каждом районе (область, район, город), независимо от масштаба территории, обследуется 30 кластеров (школ) § В каждом кластере обследуется 30 детей допубертатного возраста Оценка реализации программы проводится: § Через 6 месяцев после начала профилактики, далее через год по уровню йода в моче минимум у 10 человек в кластере § Частота зоба по данным пальпации / УЗИ проводится каждые 2 года у 30 детей в кластере
ПЛАН 1. История вопроса 2. Распространенность и происхождение ЙД 3. Биологическая и социальная роль йода 4. Зоб-основной клинический маркер ЙД 5. Мониторинг ЙДЗ 6. Подходы к профилактике и лечению ЙДЗ 7. Оценка эффективности различных методов коррекции ЙД 8. Высокая степень знания и активная позиция врача и населения – обязательное условие решения проблемы ЙДЗ.
Методы йодной профилактики Массовая - йодирование продуктов питания, в первую очередь поваренной соли Групповая - прием йодсодержащих препаратов «группами риска» по развитию ЙДЗ Индивидуальная - профилактический прием дозированных препаратов, обеспечивающих физиологическую ежедневную дозу йода.
Система йодной профилактики ЙОДИРОВАННАЯ Индивидуальная профилактика СОЛЬ
Алгоритм профилактики эндемического зоба Физиологическая доза йода Дети подростки Беременность, лактация, детородный возраст Йодомарин Йодированная соль Периоды жизни
Модель массовой и групповой йодной профилактики
Алгоритм коррекции эндемического зоба Эндемический зоб йодомарин Нормализация размеров щитовидной железы йодомарин Нет эффекта тироксин Нормализация йодомарин
Алгоритм обследования детей и подростков, проживающих в йоддефицитном регионе 0 ст. Пальпация 1 ст. диффузная 2 ст. неоднородная Педиатры Эндокринолог Йодная профилактика СОЛЬ ЙОД 1. Клиническое обследование – оценка функции щитовидной железы 2. УЗИ щитовидной железы - оценка структуры - определение объема 3. Гормональный статус - св. Т 4, ТТГ, АТ ТПО
Консенсус: АИТ у детей ь Детям, имеющим диффузный зоб с неоднородной структурой при отсутствии антител к ТПО рекомендуется назначение Йодомарина в дозе 200 мкг в сутки сроком на 6– 12 месяцев. При положительном эффекте терапии (зоб уменьшился или исчез) зоб трактуется как эндемический (йододефицитный) и прием йодида калия продолжается. При отсутствии эффекта (зоб прогрессирует) назначается терапия L-Тироксином. ь Пациенты с АИТ, проживающие в районах йодного дефицита, могут получать физиологические дозы йода (100– 200 мкг).
Узловой зоб - лечение При консервативном лечении: ь препаратом выбора является L-Тироксин и, далее, Йодомарин ь консервативному лечению подлежат узлы, имеющие диаметр не более 3 см или объем, не превышающий 3 мл ь дозировка L-Тироксина должна быть такой, чтобы уровень ТТГ на фоне лечения находился на нижней границе нормы
Узловой зоб - лечение ь Если узел уменьшился в размерах: обычно 4 -8 месяц лечения, терапия продолжается до 12 месяца лечения, после этого отменяется L-Тироксин и назначается Йодомарин в профилактической дозе ь Если узел не меняет своих размеров: лечение прекращается после 12 месяцев, назначается. Йодомарин, возобновление лечения тироксином только в случае роста узла ь Если размер узла возрос (на 50% и более от исходного): требуется повторная пункционная биопсия и решение вопроса об оперативном лечении
Йододефицит и радиация Дефицит йода ведет к усиленному захвату щитовидной железой радиоактивных изотопов йода при загрязнении среды Дефицит йода ведет к повышенной частоте онкологических заболеваний щитовидной железы Восполнение дефицита йода позволяет это предотвратить
ПЛАН 1. История вопроса 2. Распространенность и происхождение ЙД 3. Биологическая и социальная роль йода 4. Зоб-основной клинический маркер ЙД 5. Мониторинг ЙДЗ 6. Подходы к профилактике и лечению ЙДЗ 7. Оценка эффективности различных методов коррекции ЙД 8. Высокая степень знания и активная позиция врача и населения – обязательное условие решения проблемы ЙДЗ.
Дэвид Марин (David Marine) 1880 - 1976 Эндемический зоб из всех известных заболеваний легче всего предотвратить. 1915 г.
ЙОД МАРИН
Йодомарин® 100/200 ь Содержит строго физиологическую дозу йода, нет опасности передозировки; ь Доказана высокая эффективность препарата, хорошо изучен метаболизм, препарат испытан в ведущих российских медицинских учреждениях, широко известен врачам; ь Не содержит органических носителей и дополнительных включений – абсолютная безопасность;
Йодомарин® 100/200 состав: показания: противопоказания: 131 или 262 мкг калия йодида (что соответствует 100 или 200 мкг йода) Ö Для профилактики дефицита йода (например, для профилактики зоба в областях с дефицитом йода при беременности, у детей и подростков) Ö Для лечения диффузного эутиреоидного зоба у новорожденных, детей, подростков и у взрослых Ö Для комплексной терапии диффузного эутиреоидного зоба (в сочетании с L-тироксином) Ö Гиперфункция щитовидной железы любой этиологии Ö Узловой эутиреоидный зоб с повышенным накоплением РФП в узле ( «горячий узел» ) Ö Повышенная чувствительность к йоду Ö Герпетиформный старческий дерматит Дюринга (кожное заболевание, которое может развиваться в результате действия йода)
Йодомарин® 100/200 дозировка: профилактика зоба ь ь Для детей 50 -100 мкг йода в день Для подростков и взрослых 100 -200 мкг йода в день При беременности и во время кормления грудью - 200 мкг йода в день Профилактика рецидива зоба после операции по поводу зоба - 100 -200 мкг йода в день лечение зоба ь ь Для детей и подростков 100 -200 мкг йода в день (длительность лечения не менее 6 месяцев) Для взрослых 400 -600 мкг йода в день
Эффективность применения Йодомарина для коррекции эндемического зоба Характеристика проекта Количество центров – 18 городов России Количество пациентов – 551 Возраст – 10 -16 лет Доза KJ 200 – 200 мкг в сутки Длительность лечения – 6 месяцев
Динамика изменения объема щитовидной железы на фоне применения калия йодида D V/Vn % Пермь Астрахань Кировская обл. Саратов Ленинградская обл. Белгород Уфа Москва Тула Новосибирская обл. Ростов-на-Дону Владивосток С. -Петербург Тамбов Архангельск Хабаровск Омск Иркутск -50 -40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 динамика коэффициента увеличения объема щитовидной железы по сравнению с нормой, D V/Vn кол-во подростков с уменьшением объема щитовидной железы, % уменьшение размеров щитовидной железы, % к первоначальному объему.
Влияние KJ на размеры щитовидной железы Критерий Нормализация V, %набл. Уменьшение V, % набл. Уменьшение V/Vn, % набл. Уменьшение V, мл Диапозон в разных городах Среднее значение 17 - 56 33 88% 37 - 75 55 1, 4 - 36, 4 21 2 - 44 21
Сравнительная оценка степени дефицита йода и распространенности эндемического зоба в регионах России Медиана йодурии, мкг/л Распространенность зоба, % 180 160 120 100 80 80 60 60 40 40 20 20 0 0 Медиана йодурии Распространенность зоба Пороговое значение потребления йода Пороговое значение распространенности зоба
Восполнение дефицита йода калия йодидом начиная с ранних сроков беременности ведет к коррекции расстройств щитовидной железы и практически полному предупреждению формирования зоба как у матери, так и у плода 40 1, 05 0, 34 мл 30 не получали (n=48) Беременные Распределение объемов щитовидной железы (%) йод 20 10 0, 73 0, 23 мл (n=46) Беременные получали 200 2 мкг/сут. йода 0 0, 5 1, 0 1, 5 2, 0
Дефицит йода: зависимость концентрации йода в грудном молоке женщин, получавших и не получавших профилактику калия йодидом Средняя концентрация йода в молоке (мкг/л) Норма (50 мкг/л) Щеплягина Л. А. , 2001 г.
Динамика показателей функциональной активности ЩЖ и антитиреоидного иммунитета на фоне йодной профилактики калия йодидом в дозе 200 мкг через 9 месяцев Учреждения Швейная фабрика ПТУ Возраст 20 -55 (70 чел) 16 -20 (70 чел) Йодурия (мкг/л) 86 75 Средний объем ЩЖ Индекс превышения от нормы в мл ТТГ Св. Т 4 Антитела к ТГ Антитела к ТПО 22, 97± 1, 5 168 180 4, 97 ± 0, 7 20, 8 ± 1, 6 13, 3 ± 1, 4 2, 8 ± 0, 8 1, 5 ± 0, 8 P<0, 05 12, 7 ± 1, 2 1, 4 ± 0, 3 2, 0 ± 0, 2 1, 04 ± 0, 05 0, 9 ± 0, 6 2, 6 ± 0, 6 Р<0, 01 12, 7 ± 0, 4 11, 8 ± 0, 3 13, 7 ± 0, 3 13, 0 ± 0, 4 19, 2% 7, 7% 9, 4% 0 28% 13, 8% 21, 4% 16, 6%
Профилактика пролонгированными препаратами йода 2 мг/нед ( 285 мкг/сут ) 7 месяцев Таранушенко Т. Е. , 1999
Антиструмин ь Морально устаревший препарат ь В одной таблетке содержится 1000 мкг йода – в 5 раз больше физиологической дозы ь Прием таблетки 1 раз в неделю абсолютно не физиологичен, избыток йода быстро выводится из организма ь Ломать таблетку для пациента неудобно
Сравнительная эффективность способов лечения эндемического зоба у детей % Kahaly G. et al. , 1998
Результаты комбинированного лечения эндемического зоба % % Динамика объема щитовидной железы Roennefarth G. et al. , 1996 Peters H. et al. , 1996 Интратиреоидное содержание йода Roennefarth G. et al. , 1996
Профилактика поливитаминными йодсодержащими комплексами p<0, 05 Динамика йодурии Содержание витаминов и йода в крови Щеплягина Л. А. и соавт. , 2000
…Пищевые добавки с йодом типа… йогуртов, дрожжей, витаминов и т. д. по эффективности, доступности, цене и другим аспектам не могут быть рекомендованы для популяционной профилактики дефицита йода, для профилактики дефицита гормонов щитовидной железы, для нормального физического и умственного развития детей, для полноценной творческой жизни всех без исключения возрастных групп Академик И. И. Дедов, 2000
Йод-Актив ь На препарат нет научной документации, позволяющей выполнить анализ препарата и подтверждающей декларируемые особые свойства ь Доза йода в таблетках имеет выраженные колебания (10 -40 мкг) ь Значительно дороже (в 3 раза), чем Йодомарин ь В регистрационном сертификате нет показаний
Йод-Актив Мифы и реальность
Зоб может быть вычеркнут из списка заболеваний человека так скоро, как только общество решит сделать усилие в этом направлении. David Marine Главный метод ликвидации ЙДЗ – консолидация усилий всего общества в этом направлении и активность навсегда
Комплекс мер по борьбе с йодной эндемией. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Первоначальное обследование. Распространение программы. Планирование программы Принятие политического решения. Внедрение программы. Мониторинг и оценка результатов. n Б. Хетцель, 1985 г.
n Постановление Правительства Российской Федерации № 1119 от 5 октября 1999 года «О мерах по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода» n Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 23. 11. 1999 г. № 14 «О мерах по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода и других микронутриентов» n Приказ Министерства здравоохранения РФ № 444 от 12. 1999 г. «О мерах по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода и других микронутриентов» n Главами правительств стран Содружества Независимых Государств в мае 2000 года подписано Соглашение «О профилактике йододефицитных состояний среди населения государств-участников Содружества Независимых Государств» n Постановлением Правительства Российской Федерации от 10. 08. 98 № 917 одобрена «Концепция государственной политики в области здорового питания населения Российской Федерации на период до 2005 года»
Стратегия ликвидации йоддефицитных заболеваний в российской федерации На национальном уровне: § массовая йодная профилактика с использованием йодированной пищевой поваренной соли, реализуемой населению на территории Российской Федерации Для групп наибольшего риска (дети, подростки, беременные, кормящие женщины, детородный возраст) § проведение групповой и индивидуальной йодной профилактики с использованием фармакологических препаратов, содержащих ФИЗИОЛОГИЧЕСКУЮ ДОЗУ йода (йодомарин 100/200)
ПЛАН 1. История вопроса 2. Распространенность и происхождение ЙД 3. Биологическая и социальная роль йода 4. Зоб-основной клинический маркер ЙД 5. Мониторинг ЙДЗ 6. Подходы к профилактике и лечению ЙДЗ 7. Оценка эффективности различных методов коррекции ЙД 8. Высокая степень знания и активная позиция врача и населения – обязательное условие решения проблемы ЙДЗ.
Взгляд эндокринолога на проблему дефицита йода 1999 / 2000 l Метод: § Интервью § Недельные дневники l Группа: § 235/109 эндокринологов (детских и взрослых) § 2483/1140 пациента с заболеваниями щитовидной железы l Место исследования – 6 городов России
Клинический случай 1 Представьте пациента – девочка, 13 лет, москвичка. Щитовидная железа отчетливо пальпируется, не видна на глаз, однородна, симптомов дисфункции нет. Каково Ваше заключение и действия? Тактика Без обследования Обследование Не знаю 1999 / 2000 Лечение Диагноз 55% 58% 38% 42% 7% 0% Норма Не знаю 22% 35% 7% 0% Диагноз: Без лечение Не знаю 35% 44% 7% 0% Лечение: 15 вариантов 71% Йодированная соль 12 вариантов 65% Морские продукты Препараты 10% 5% 5% 8% 43%
Клинический случай 2 Представьте пациента – женщина, 23 года, москвичка. Беременность на ранних сроках, щитовидная железа нормальных размеров, без симптомов дисфункции. Каково Ваше заключение и действия? Тактика Без обследования Обследование Не знаю 1999 / 2000 Лечение Диагноз 74% 75% 17% 24% 9% 1% Норма Не знаю 88% 93% 9% 1% Диагноз: Без лечение Не знаю 39% 9% 1% Лечение: 2 варианта 3% Йодированная соль 6 вариантов 6% Морские продукты Препараты 12% 9% 9% 7% 31% 44%
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!
Скачать презентацию Проблема дефицита йода: эпидемиологическое, клиническое, социальное значения. Пути
Велданова М.В. Москва.ppt