Проблема черепно-мозговой травмы: l l 50 -55 % всех травм человеческого организма 50 % сочетается с травмами других органов Общая летальность от 4 до 9, 9 % При тяжелой ЧМТ летальность 68 -75 %
Проблема черепно-мозговой травмы: l l l Высокая инвалидизация (при тяжелой ЧМТ 60 -70 %) Ежегодный прирост в 1 -2 % В основном страдают люди трудоспособного возраста
Биомеханика травмы 1) Смещение мозга полости черепа в момент травмы ведут к его разрушению – зонам ушиба; 2) В зоне удара возникает положительное давление, отрицательное – в зоне противоудара, при достаточной силе поражения возникает второй очаг в зоне противоудара; 3) Перемещение полушарий головного мозга относительно неподвижного ствола травмируют чувствительную структуры последнего и в первую очередь сетевидную субстанцию, что приводит к потере сознания
Биомеханика травмы 4) Удар ликворной волны по стенкам желудочка вызывает множественные точечные кровоизлияния под эпендимой – кровоизлияния Парре (чаще в сужениях желудочковой системы – третий и четвертый желудочки, водопровод); 5) Значительной силы травма вызывает его деформацию и все содержимое полости черепа получает в этот момент механическое воздействие – теория гидравлического удара;
Биомеханика травмы 6) Ротационное смещение при касательном ударе по черепу; 7) Обстоятельства травмы. При движущейся голове (падение с высоты, ДТП) - включаются все вышеописанные механизмы, неподвижный очаг повреждения как правило в зоне удара.
Патофизиология ЧМТ Первичное и вторичное повреждение головного мозга. Первичное повреждение связано с действием повреждающих сил в момент травмы (повреждение нейронов и глиальных клеток, синаптические разрывы, нарушение целостности или тромбоз церебральных сосудов). Может быть диффузным (диффузное аксональное, диффузное сосудистое повреждение) или локальным (контузия, размозжение, локальное повреждение аксонов, повреждение сосуда с развитием внутричерепного кровоизлияния). Диффузное вызывается чаще травмой в результате ускорения-замедления, особенно с ротационным компонентом, очаговое повреждение – контактной травмой по механизму удара или противоудара.
Патофизиология ЧМТ Травма ускорения-замедления Контактная травма Диффузное аксональной повреждение Контузии мозга Диффузное сосудистое повреждение Размозжение мозга Внутримозговая гематома +/- субдуральная гаматома и/или внутримозговая гематома Отрыв мостиковых вен с развитием субдуральной гематомы Перелом свода черепа +/- эпидуральная гематома Перелом основания черепа Повреждение скальпа
Патофизиология ЧМТ Вторичные (внечерепные) факторы тяжелой ЧМТ 1) Расстройство дыхания l Механическая непроходимость верхних дыхательных путей (западение языка, скопление слизи, слюны, крови) l Центральное расстройство дыхания вследствие недостаточности бульбарных центров l Нервно-рефлекторные изменения в легких (гипоксия мозга – повышение САД – повышение интрокапиллярного давления паренхимы легких – отек легких – выход плазмы из капилляров, а в них агрегация эритроцитов – тромбоз – эксудативная и аспирационная пневмония – бронхопневмония – присоединение аутоинфекции – полисегментарная пневмония
Патофизиология ЧМТ Вторичные (внечерепные) факторы тяжелой ЧМТ 2) Нарушение кровообращения l Чаще повышение АД, но нередко оно снижается l Прессорная реакция – ответ на гиперкапнию вследствие дыхательных расстройств (защитная реакция – рефлекс Кушинга) l Снижение АД в ответ на тяжелую ЧМТ – церебральный шок (особенность – слабая реакция на инфузионную терапию) l Нарушение капиллярного кровотока – микроциркуляции (замедляется расширенная капиллярная сеть мозга медленно пропускает кровь – выход жидкой части – отек мозга – агрегация эритроцитов и секвестрация крови – стаз и тромбозы – открытия артерио-венозных шунтов – сброс крови из артериального русла в венозное, минуя капилляры – гипоксия мозга – нарастание отека и дислокации мозга)
Патофизиология ЧМТ Вторичные (внечерепные) факторы тяжелой ЧМТ 3) Нарушение биохимических процессов l Гипоксия ведет к увеличению роли анаэробного гликолиза (в 18 раз менее эффективен, чем аэробный) – накопление молочной и пировиноградной кислоты в ликворе и крови – сбой калий-натриевого насоса, электролитное нарушение (потеря калия, скопление натрия в межклеточном пространстве и проникновение в клетку) за натрием в клетку идет избыточная вода – набухание, отек головного мозга – отек сдавливает вены, еще более затрудняя кровообращение – порочный круг
Патофизиология ЧМТ Вторичные (внечерепные) факторы тяжелой ЧМТ 4) Нейроэндокринологические расстройства l Воздействие на гипоталамус и гипофиз – повышение секреции адренокортикотропного и соматотропного гормонов – усиление синтеза глюкокортикоидов и минералокортикоидов – усиление катаболизма и основного обмена (в крови увеличивается остаточный азот и увеличивается его выделение с мочой – повышенный распад белков) – увеличение сахара в крови – нарушение водно-солевого обмена - олигурия
Патофизиология ЧМТ А. Ядерная зона (структурные изменения) Б. Ишемическая полутень = пенумбра = митохондриальная дисфункция (функциональные изменения)
Патофизиология ЧМТ Повреждающий фактор ЦНС Нарушение структурных связей и выпадение функций Агрегаты гиперактивных нейронов в качестве генераторов патологически усиленного возбуждения Временное или постоянное замещение функций путем переключения связей и (или) перераспределение на иные компетентные структуры Патологическая детерминанта Компенсация Патологическая система – новая патодинамическая организация из первично и вторично измененных отделов ЦНС Нейропатологический синдром как совокупность нейрохимических и молекулярных процессов
Патофизиология ЧМТ Саногенетические антипатологические системы (САС) САС 1 САС 2 САС 3 САС 4 САС N Комплекс церебральной защиты ВЧГ Повышение мощности тормозящих механизмов (судороги, боль, гиперметаболизм и т. д. ) вплоть до разлитого торможения = КОМА Активация резервных структур (проводящие пути, сосудистые коллатерали) Переключение нарушенных (пластичность нервной ткани) функций
Патофизиология ЧМТ Метаболическое повреждение Патологические детерминанты Отек популяции клеток 15 1 Масс – эффект Распространение отека на интактные клетки 2 Использование свободных пространств в полости черепа (краниоспинальный комплайнс Снижение ликворопродукции 25 Увеличение объема головного мозга Появление градиента ВЧД со смещением стволовых структур Диффузный отек и вклинение стволовых структур в большое затылочное отверстие 3 35 4 40 5 Повышение системного АД Снижение объемного мозгового кровотока (сосудистый комплайнс) 100% экстракция кислорода Механизированные системы церебральной защиты от ВЧГ Прогрессирующая внутричерепная гипертензия Структурное повреждение
Классификация l l l 1) Биомеханика Ударно-противоударная Ускорения-замедления Сочетанная 2) Вид повреждения Очаговое Диффузное Сочетанное
Классификация l l l 3) Патогенез Первичное поражение Вторичное поражение 4) Тип ЧМТ Изолированная Сочетанная Комбинированная
Классификация 5) Характер ЧМТ l Закрытая l Открытая непроникающая l Открытая проникающая l Огнестрельная 6) Тяжесть ЧМТ l Легкая l Средней тяжести l Тяжелая
Классификация 7) Клиническая форма l Очаговый ушиб мозга (легкой степени, средней степени, тяжелой степени) l Сотрясение l Диффузное аксональное повреждение мозга l Сдавление мозга (внутричерепная гематома, вдавленный перелом, другие причины) l Сдавление головы 8) Клиническая фаза l Компенсации l Субкомпенсации l Умеренной компенсации l Грубой компенсации l Терминальная
Классификация l l l l 9) Период ЧМТ Острый Промежуточный Отдаленный 10) Последствия ЧМТ Рубцово-атрофические Ликвородинамические Гемодинамические Нейродинамические Другие
Классификация l l l 11) Осложнения ЧМТ Гнойно-воспалительные Сосудистые Нейротрофические Иммунные Ятрогенные Другие 12) Исход ЧМТ Хорошее восстановление Умеренная инвалидизация Грубая инвалидизация Вегететивное состояние Смерть
Сотрясение головного мозга l l l ь ь ь ь Легкая черепно-мозговая травма Нет морфологического субстрата – повреждение вещества мозга Клиника Потеря сознания (до нескольких минут) Тошнота, одно-, двукратная рвота Головная боль, головокружение Минимальная очаговая симптоматика горизонтальный нистагм снижение фотореакции зрачков на свет снижение корнеальных рефлексов парез конвергенции слабость нижнемимической мускулатуры (VП нерв) девиацию языка (XII нерв) рассеянную, не укладывающуюся в один очаг, анизорефлексию снижение брюшных, кремасторных и подошвенных рефлексов Очаговая симптоматика регрессирует к 7 -8 суткам
Сотрясение головного мозга Вегетативная дисфункция ь нарушение ночного сна ь плохой аппетит ь потливость ь лабильность пульса ь повышенная чувствительность к яркому свету ь быстрая утомляемость при чтении ь общая слабость l Гипотензионный синдром – появление или усиление головной боли в вертикальном положении (при люмбальной пункции снижено ликворное давление) l
Сотрясение головного мозга Диагностика ь неврологический статус ь глазное дно – без патологий ь Инструментальные методы исследования (КТ, рентгенография, эхоэнцефалоскопия) – без патологий l МРТ,
Ушиб головного мозга легкой степени Легкая черепно-мозговая травма l Клиническая картина сходна с сотрясением головного мозга l Потеря сознания (до нескольких десятков минут) l Многократная рвота l Более выражена неврологическая симптоматика и вегетативные расстройства l На КТ зоны локального отека, сужение ликворных пространств l
Ушиб головного мозга средней степени Средняя черепно-мозговая травма l Длительная утрата сознания l Многократная рвота l Амнезия l Очаговая симптоматика зависит от локализации деструктивных изменений Ш психические нарушения Ш эпилептические припадки Ш глазодвигательные нарушения Ш пирамидная и экстрапирамидная недостаточность Ш нарушение речи l
Ушиб головного мозга средней степени Диагностика ь неврологический статус ь глазное дно – возможны застойные явления ь Рентгенография (в 50 % переломы черепа) ь КТ, МРТ – очаги ушибов ь эхоэнцефалоскопия – возможны смещения срединного М-эхо на 3 -4 мм ь Люмбальная пункция в 60 -70 %примесь крови в ликворе l КТ больного с очагами ушиба лобных и височных долей с кровоизлияниями в них.
Ушиб головного мозга средней степени КТ. Травматическое геморрагичес-кое размягчение базальных отделов правой височной доли. КТ. Ушиб мозга 1 -го вида (по В. Н. Корниенко с соавт).
Ушиб головного мозга средней степени КТ. Мелкоочаговый очаг ушиба в правой лобной доле мозга объемом 18 мл. КТ. Ограниченный очаг ушиба в правой лобной и височной долях, объемом 32 мл.
Ушиб головного мозга средней степени КТ. Распространенный очаг ушиба левых лобной, височной, теменной долей, объемом (плотная часть) 80 мл. КТ. Ушиб мозжечка, правой и левой его гемисфер и червя.
Переломы свода и основания черепа Средняя черепно-мозговая травма l Переломы основания, как правило, сопровождаются гемоликвореей l При переломе основания в области передней черепной ямки ликворея из носа возможно нарушение обоняния l При переломе пирамид височных костей ликворея из уха, нарушение слуха l
Переломы черепа Диагностика ь неврологический статус ь глазное дно – возможны застойные явления ь На КТ, МРТ выявляются ушибы мозга, субарахноидальное кровоизлияние ь эхоэнцефалоскопия – возможны смещения срединного М-эхо на 3 -4 мм ь Люмбальная пункция в 60 -70 %примесь крови в ликворе l Вдавленный оскольчатый перелом свода и основания черепа
Переломы черепа Вдавленный перелом правой лобной кости, геморрагический ушиб лобной доли, субарахноидальное кровоизлияние
Переломы черепа Перелом свода черепа, переходящий в сагиттальный шов Множественные переломы свода черепа
Переломы черепа Парасагиттальный перелом черепа, состояние после наложения диагностического фрезевого отверстия и резекционной трепанации
Переломы черепа Перелом свода черепа Переломы свода черепа
Переломы черепа Переломы затылочной кости, переходящие на основание черепа
Субарахноидальное кровоизлияние l Средняя черепно-мозговая травма Кровь в цистернах основания
Субарахноидальное кровоизлияние Диагностика ь неврологический статус – резко выражены менингиальные симптомы ь глазное дно – возможны застойные явления ь На КТ, МРТ выявляются ушибы мозга, субарахноидальное кровоизлияние ь эхоэнцефалоскопия – возможны смещения срединного М-эхо на 3 -4 мм ь Люмбальная пункция - примесь крови в ликворе l Застой диска зрительного нерва на глазном дне
Субарахноидальное кровоизлияние МЕНИНГИАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ: • РИГИДНОСТЬ МЫШЦ ЗАТЫЛКА • СИМПТОМ КЕРНИНГА • СИМПТОМ б. РУДЗИНСКОГО
Субарахноидальное кровоизлияние ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ЛЮМБАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ
Субарахноидальное кровоизлияние Массивное субарахноидальное кровоизлияние
Тяжелая черепно-мозговая травма Диффузное аксональное повреждение l Ушиб ствола головного мозга l Сдавления мозга l Ушиб мозга тяжелой степени q гематомой (эпидуральная, субдуральная, внутримозговая, внутримозжечковая, внутрижелудочковая) q вдавленными, оскольчатыми переломами черепа q воздухом (пневмоцефалия) q инородными телами l
Степень нарушения сознания
Шкала ком Глазго
Диффузное аксональное повреждение l l Тяжелая черепно-мозговая травма Чаще у детей и молодых людей В основе лежит натяжение и разрыв аксонов в белом веществе полушарий и ствола мозга На поверхности мозга нет макроскопически грубых деструктивных повреждений
Диффузное аксональное повреждение Клиника l Основным клиническим проявлением ДАП является длительное коматозное состояние, возникающее непосредственно в момент травмы l К особенностям коматозного состояния при ДАП относятся генерализованные позо-тонические реакции с симметричной либо асимметричной децеребрацией или декортикацией. l В клинической картине характерна выраженная стволовая симптоматика (отсутствие корнеальных рефлексов, симптом Гертвига — Мажанди, нарушения ритма и частоты дыхания) l Вегетативные нарушения (артериальная гипертензия, гипертермия, гипергидроз, гиперсаливация).
Диффузное аксональное повреждение Классификация. J. H. Adams и соавт. (1982 г. ) по распространенности повреждений: l Первый тип — легкая — поражение распространяется на парасагиттальные отделы лобных долей, перивентрикулярные отделы височных долей и, менее вероятно, теменные и затылочные доли, внутреннюю и наружную капсулы, мозжечок. l Второй тип — средняя — поражения первого типа сопровождаются вовлечением мозолистого тела, его валика и тела. В процесс могут быть вовлечены обе стороны мозолистого тела. Встречается у 20% пострадавших. l Третий тип — тяжелая. К повреждениям, характерным для второго типа, присоединяются поражения ростральных отделов ствола мозга (верхние мозжечковые ножки, медиальная петля, кортикоспинальные тракты).
Диффузное аксональное повреждение Классификация клиническая — ТА. Gennarelli и соавт. в ней предложено разделять тяжесть ДАП по длительности коматозного состояния: l Легкая — длительность комы от 6 до 24 ч; l Умеренная — длительность комы более 24 ч, но без грубых стволовых симптомов; l Тяжелая — длительная кома, с грубыми персистирующими стволовыми симптомами — декортикацией, децеребрацией.
Диффузное аксональное повреждение В 1991 г. W. L. Maxwell, A. Irvine, D. I. Graham и соавт. предложили компьютерно-томографическую классификацию диффузных повреждений головного мозга, приведенную в табл. 1
Диффузное аксональное повреждение КТ. Диффузное аксональное повреждение мозга. Диффузное увеличение объема мозга с коллабированием его желудочков и точечным кровоизлиянием в подкорковые ганглии.
Ушиб ствола головного мозга l l Характеризуется комой, расширением зрачков с исчезновением их реакции на свет и нарушением или отсутствием окулоцефалических рефлекторных движений глаз. При раздражении часто возникает экстензорная поза, в его отсутствие конечности остаются вялыми. Синдром бодрствующей комы Тяжелая черепно-мозговая травма
Ушиб ствола головного мозга l l l Плавающие движения глазных яблок Расходящееся косоглазие Разностояние глазных яблок по вертикали Двусторонние патологические стопные знаки Генерализованные эпилептические припадки Выражены менингиальные симптомы
Ушиб ствола головного мозга КТ. а - ушиб ствола мозга; б - образование при этом симметричной гидроцефалии.
Ушиб головного мозга тяжелой степени Тяжелая черепно-мозговая травма l Массивные деструктивные изменения в полушариях мозга и повреждение ствола l Тяжелое или крайне тяжелое состояние l Стволовая симптоматика перекрывает очаговые полушарные симптомы l Нарушение витальных функций l Геморрагический ушиб мозга, субарахноидальное кровоизлияние
Ушиб головного мозга тяжелой степени Геморрагический ушиб головного мозга с формированием внутримозговой гематомы
Сдавление головного мозга Травматические внутричерепные гематомы По локализации: • Эпидуральная • Субдуральная • Внутримозговая с прорывом в желудочки • Внутримозжечковая По длительности возникновения: • Острая – до 3 -х суток с момента травмы • Подострая – 3 -е суток-3 недели • Хроническая – более 3 -х недель с момента травмы
ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ГЕМАТОМ l l l Классический вариант (первичная утрата в момент травмы, развернутый светлый промежуток и вторичное выключение сознания). Вариант со стертым светлым промежутком (первичная утрата сознания часто достигает степени комы, В дальнейшем отмечается частичное восстановление сознания до оглушения или сопора) Вариант без светлого промежутка (кома или сопор с момента травмы до операции или гибели)
Стадии гематомы l l l Острая представлена сгустками крови Подострая – лизированная кровь со сгустками Хроническая – лизированная кровь Острая эпидуральная гематома Хроническая субдуральная гематома
Эпидуральная гематома l l l Скопление крови между костями черепа и твердой мозговой оболочкой Развивается в месте удара при травме сосудов оболочки костными отломками Чаще повреждается средняя оболочечная артерия, реже вены и синусы Наблюдается светлый промежуток Быстрое нарастание неврологической симптоматики
Эпидуральная гематома Массивная эпидуральная гематома со смещением
Субдуральная гематома l l l Наиболее частая форма внутричерепных гематом Располагаются между твердой и паутинной мозговой оболочками Одинаково образуются как на стороне травмы, так и по типу противоудара Источник – поверхностные мозговые вены в месте их падения в синусы Светлый промежуток как правило отсутствует
Субдуральная гематома Массивная субдуральная гематома со смещение срединных структур
Внутримозговые гематомы l l l l Чаще формируются по типу противоудара за счет разрыва внутримозговых сосудов Локализуются преимущественно в височной и лобной доле Расположены в белом веществе полушария обычно субкортикально (инсультные чаще имеют центральное расположение) Возможно формирование внутримозговой гематомы из слившихся очагов геморрагического ушиба Светлый промежуток стертый Основная особенность – наличие грубой неврологической симптоматики в зависимости от локализации При прорыве крови в желудочки крайне тяжелое состояние, неблагоприятный исход
Внутримозговые гематомы с прорывом желудочка Внутримозговая гематома
Внутрижелудочковые кровоизлияния Кровоизлияние в левый боковой желудочек Гемотампонада желудочков
Диагностика гематом Неврологическая симптоматика (анизокория, гемипарез, менингиальные симптомы, психические нарушения, судороги) l Нарастание клинической картины q усиление головной боли q угасание сознания q периодические приступы возбуждения q многократная рвота l Брадикардия l Расширение зрачка на стороне гематомы l Появление и нарастание гемипареза на противоположной стороне l
Диагностика гематом l l КТ, МРТ Эхоэнцефалоскопия Ангиография Наложение диагностических фрезевых отверстий Смещение М-эхо
Компьютерная аксиальная томография Массивная субдуральная гематома Массивная эпидуральная гематома
Ангиография 1 2 Бессосудистая зона (1) теменной области – двояковыпуклая линза (эпидуральная гематома), отклонение передней мозговой артерии (2) от средней линии
Ангиография Вертекс гематомы
Ангиография 3 Перелом черепа (1), отклонение передней мозговой артерии (2) от средней линии, субдуральная гематома (3) 2 1
Диагностические фрезевые отверстия Выполняются из 4 -х типичных точек: лобная область, теменная, височная и над задней черепной ямкой
Диагностические фрезевые отверстия Накладывают на стороне перелома, широкого зрачка, травматического повреждения. Для исключения внутримозговой гематомы выполняют пункцию мозга
Инородные тела l l Огнестрельные ранения Ножевые ранения Проникающее ножевое ранение
Огнестрельные ранения В зависимости от траектории пули l Касательные l Слепые l Сквозные Первично инфицированные Имеют раневой канал Открытые Могут сопровождаться пневмоцефалией, массивным размозжением вещества мозга
Огнестрельные ранения Ранение дробью с пневмоцефалией в лобной области
Огнестрельные ранения Пулевое ранение
Огнестрельные ранения Огнестрельное ранение из пневматического пистолета Раневой канал Пуля
Огнестрельные ранения Огнестрельное ранение из пневматического пистолета Раневой канал, осколки кости Пуля
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ Признаки Сотрясение го ловного Ушиб головного мозга Внутричерепная гематома Потеря созна ния Минуты, возможно сознания Двухэтапное, со свет лым промежу том Общемозговые симптомы Доминируют, выражены легко Очаговые симптомы Слабо выражены, т. к. нет очага повреждения, имеется мигрирующая сосудистая дисфункция Разнообразны и зависят от локализации и глубины очага поражения Возникают и нарастают суммируются от сдавления полушария мозга и его височно тенториальной дислокации Пульс Лабилен или нор мален Нормален, либо тахи или бради кардия нарас тающая бра дикар дия, напряжён, Рвота Однократная Повторная многократная Многократная пе рерывом в промежутке Зрачки Равной величины мгнове ния, Минуты, часы, многие без потери су тки но Выраженызначи тельно Выражены значи тельно, и продол жительны нарастают! или с светлом Нарастающий мед риазна стороне ге матомы
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ Признаки Сотрясение го ловного мозга Ушиб головного мозга Внутричерепная гематома Регресс сим птомов Полный или час тичный в зависи мости от локали зации очага Возможен полный регресс после опера ции Переломы кос тей Не бывают мозгового черепа Возможны Бывают и довольно часто Глазное дно Без патологии Могут быть за стойные явления Менингеальные симптомы Отсутствуют Имеются и нарас тают в первые сутки ЭХО локация мозга Нет смещения сре динных структур Нет смещения Смещение средин ного срединных струк тур М ЭХО Компьютерная томография Признаков травмы нет Видны очаги ушиба мозга Имеются в сочета ниис парезом взора вверх Видна гематома и часто зоны ушиба
ОСОБЕННОСТИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ У ДЕТЕЙ, ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ И СТАРИКОВ Признаки Дети Лёгкая Протекает травма мозга легко, без висце ральной патологии Пожилые и старые люди Обостряет хронические бо лезни: церебро –и кардиова скулярн ые, сахарный диабет, астму, язвенную болезнь желудка и другие Тяжёлая С увеличением Чаще травма мозга возраста бывает тяжёлой нарастает и тяжесть прояв ления травмы, нередко
ОСОБЕННОСТИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ У ДЕТЕЙ, ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ И СТАРИКОВ Признаки Дети Пожилые и старые люди Регресс неврологиче ской симптоматики Значительный Неполный Субарахноидальное кровоизлияние Относительно редко Часто Отёк головного мозга, Предрасположены и Менее предрасположены внутричерепная доми нируют в ги пертензия клинической кар тине Краниография Переломы черепа Переломы нередки, расхож дения редки, часты швов не бывает расхождения швов Картина глазного дна Часто развиваются Застойные при знаки застоя редко Лечение: Дегидратационная терапия явления Дегидратационная небезопасна бывают терапия
Лечение легкой ЧМТ Госпитализация на 3 -7 суток для динамического наблюдения в хирургическое отделение Постельный режим Седативные средства Витамины Мочегонные Препараты калия Ноотропы
Лечение средней ЧМТ Госпитализация в нейрохирургическое отделение Постельный режим Седативные средства Витамины ( группы В) Лазикс Инфузионная терапия (эмоксипин, актовегин, эуфилин, KCl, глюкоза) Противосудорожные При ликворее – антибиотики Повторные люмбальные пункции (через 3 -4 суток) при массивном субарахноидальном кровоизлиянии
Лечение средней ЧМТ Геморрагические ушибы лобных долей Уменьшение очагов ушиба на 5 -е сутки проведенного лечения
Лечение тяжелой ЧМТ На месте травмы. Подчинены правилу ABC: l А (от англ. airway) – обеспечение проходимости дыхательных путей; l В ( от англ. breathing) – восстановление адекватного дыхания: дренирование плевральной полости при пневмо-, гемотораксе, ИВЛ (если показана); l С (от англ. circulation) – контроль за деятельностью сердечнососудистой системы: быстрое восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК), при недостаточности миокарда – введение инотропных агентов. Основная задача при оказании первой помощи – не допустить развитие артериальной гипотензии, гиповентиляции, гипоксимии, т. к. эти осложнения значительно увеличивают летальность. Больным в состоянии сопора и комы (8 баллов и менее по ШКГ) показана интубация трахеи. При артериальной гипотензии переливание растворов коллоидов и кристаллоидов и, по показаниям, введение инотропов (допамин).
Лечение тяжелой ЧМТ КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ 1. Улучшение реологических характеристик крови (реополиглюкин, сермеон, эуфилин); 2. Коррекция сосудистого спазма – блокаторы Ca-каналов (верапомил, нифедипин, нимотоп); 3. Ингибирование протеолитических реакций (контрикал, овомин); 4. Антиоксидантная терапия (эмоксипин, аскорбиновая кислота); 5. Антигипоксическая терапия (актовегин, рибоксин, гипербарическая оксигенация); 6. Метаболическая терапия (ноотропил, глиатилин, церебролизин); 7. Противосудорожные препараты; 8. Дегидротационная терапия; 9. Антибиотикотерапия; 10. Анальгетики
Лечение тяжелой ЧМТ КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ При нарушении функций дыхания, кровообращения, нарушенном сознании (8 баллов и менее по ШКГ), лечение проводится в отделении интенсивной терапии и реанимации.
Оперативное лечение
Оперативное лечение Показания: 1. Нарушение уровня сознания больного; 2. Наличие внутричерепной гематомы со смещением срединных структур; 3. Обработка вдавленных, оскольчатых переломов черепа; 4. Огнестрельные ранения; 5. Первичная хирургическая обработка раны головы (может проводиться в перевязочной).
Оперативное лечение При пластинчатых оболочечных гематомах, внутримозговых гематомах до 50 мл, сохраненном сознании больным назначается консервативное лечение с нейровизуализацией (КТ, МРТ) в динамике
Оперативное лечение При острых гематомах выполняется костно-пластическая трепанация (резекционная – при наличии перелома в месте предполагаемой трепанации. Подострые гематомы опорожняются из расширенного фрезевого отверстия или 2 -х фрезевых отверстий. Хронические – через фрезевое отверстие. Костный лоскут при костно-пластической трепанации, как правило, удаляют.
Оперативное лечение Первичная хирургическая обработка вдавленного перелома выполняется репозиция отломков, при невозможности – отломки удаляются. При огнестрельных ранениях проводится ревизия входного и выходного отверстий обработка раневого канала. В послеоперационном периоде больные нуждаются в интенсивной терапии
Оперативное лечение Субдуральная гематома со смещением срединных структур, субарахноидальное кровоизлияние Состояние после резекционной трепанации, опорожнение гематомы
Оперативное лечение Эпидуральная гематома со смещением срединных структур Состояние после резекционной трепанации, опорожнение гематомы, отмечается скопление крови в задних рогах боковых желудочков
Оперативное лечение Субдуральная гематома со смещением срединных структур, субарахноидальное кровоизлияние Состояние после костнопластической трепанации, опорожнение гематомы, транспозиция костного лоскута подкожно
Оперативное лечение Эпидуральная гематома со смещением срединных структур, субарахноидальное кровоизлияние Состояние после резекционной трепанации, опорожнение гематомы
Оперативное лечение Внутримозговая гематома со смещением срединных структур Состояние после костнопластической трепанации, опорожнение гематомы, костный лоскут удален
Спасибо за внимание
Скачать презентацию Проблема черепно-мозговой травмы l l 50 -55
черепно-мозговые травмы1.ppt