Проблема атеросклероза в клинике внутренних болезней Полянская Анна

Проблема атеросклероза в клинике внутренних болезней Полянская Анна Валентиновна, доцент 2 -й кафедры внутренних болезней БГМУ 2010 г.

Атеросклероз (Ас) – хроническое заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа (крупного и среднего калибра), характеризующееся накоплением в интиме артерий липидов, развитием соединительной ткани, атероматозных бляшек, органных и общих расстройств кровообращения. Термин Ас - от греч. athere – кашица, sclerosis - уплотнение), Маршанд, 1904 г.

Актуальность проблемы: Ас – самое распространенное заболевание в мире, «эпидемия века» ( морфологические проявления имеются у всех взрослых людей). Течение Ас длительное и незаметное: постепенно суживается просвет сосуда, возникает ишемия или некроз соответствующего органа. Ас ничем не проявляется несколько десятилетий до тех пор, пока существенно не нарушается кровообращение того органа, артерии которого поражены Ас.

Актуальность проблемы: Ас - «фундамент» сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ): ИБС, ХСН, мозгового инсульта, аритмий, патологии периферических артерий. ССЗ стоят на 1 месте по смертности среди других заболеваний во всем мире. Удельный вес CCЗ в общей смертности в Республике Беларусь - 54 % , из них 64% приходится на долю Хр. ИБС. Ас все чаще встречается у лиц молодого возраста.

В ряду 10 ведущих причин инвалидности и смертности (по данным ВОЗ) • В 1990 году ИБС занимала 5 место • К 2020 году ИБС будет занимать 1 место Депрессия – 2 место ЦВБ – 3 место Murrey C. G. , Lopez A. D. Laucet, 1997; 349: 1436, 1442

• В России у 60 % взрослых уровень общего холестерина (XC) в крови

Теории развития атеросклероза • Гиперхолестериновая (основная) • Тромбогенная • Теория дефицита фолиевой кислоты • Вирусная • Воспалительная • Теория перекисного окисления липидов • Теория «ответа сосудистой стенки на повреждение эндотелия» • Клональная

Факторы риска (ФР) атеросклероза (запускающие и ускоряющие развитие Ас) >200 ФР описано (большинство ФР – модифицируемые) Неуправляемые ФР Пол - мужской Возраст 45 лет у мужчин ; 55 лет у женщин Наследственность

Управляемые ФР 1. Основной – гиперхолестеринемия (дислипидемия) Большинство других ФР реализуется через гиперхолестеринемию 2. Артериальная гипертензия • повреждает эндотелий

3. Курение вызывает • спазм артерий • ↑ агрегацию тромбоцитов • стимуляцию пролиферации ГМК • ↑ уровня ХС в крови и атероген. ЛП 4. Сахарный диабет способствует • нарушению обмена веществ, ↑ уровня атероген. ЛП и ↓ уровня антиатероген. ЛП 5. Множественные стрессы ведут к • ↑ активности симпатоадреналовой системы • ↑ синтеза из жирных кислот ХС, триглицеридов (ТГ ) и атероген. ЛП

6. Ожирение • ↑ ХС в крови и атероген. ЛП Индекс массы тела (ИМТ)= вес(кг)/рост(м)² В N – 20 -24, 9 ; при избыточной массе тела ИМТ> 25 -29, 9 кг/м²; при ожирении ИМТ > 30 кг/ м²

Метаболический синдром Абдоминальное ожирение: Окружность талии у мужчин 94 см, у женщин > 80 см + 2 признака: • ТГ > 1, 7 ммоль/л • ЛПВП 1, 0 ммоль/л для мужчин • • и 1, 3 ммоль/л для женщин АД > 130/85 мм рт. ст. глюкоза натощак > 6, 1 ммоль/л (СД 2 типа)

7. Гиподинамия (50% рабочего времени сидя) • ↓ ЛПВП 8. Нерациональное питание (↑ содержания животных жиров, ↑ легкоусв. углеводов, соли, ↓ потребления растительных жиров, клетчатки, морепродуктов) 9. Личность типа А (постоянное внутреннее напряжение, спешка, честолюбие с элементами агрессивности, подозрительность)

ФР тромбоза – хронические воспалительные состояния, злокачественные опухоли, болезни крови, антифосфолипидный синдром Основные ФР – гиперхолестеринемия, АГ, курение, СД 2 типа, ожирение, тромбогенные факторы

Патогенез атеросклероза Пенистые Жировые. Промежуточное Фиброзная клетки полоски поражение Атерома бляшка Разрыв бляшки Дисфункция эндотелия Рост за счет накопления липидов Тромбоз, ГМК и коллаген гематома Adapted from Stary HC et al. Circulation. 1995; 92: 1355 -1374.

Классификация гиперлипопротеинемий (ГЛП), Fridreckson et al. Тип ГЛП ХС ХС ЛПНП ТГ Дефекты в составе ЛП Атерогенность I ↓, N ХМ нет II A 10% , N N ЛПНП высокая II B 40% ЛПОНП и ЛПНП высокая III 1% ХМ высокая IV , N N ЛПОНП умеренная N ХМ и ЛПОНП низкая V 1% 45% 5%

Причины вторичных ГЛП (до 97 % всех ГЛП -вторичные) • • • Ожирение Сахарный диабет Гипотиреоз Нефротический синдром Хронический алкоголизм Холестаз Анорексия неврогенная Булимия Системная красная волчанка Лекарственные (бета-адреноблокаторы, диуретики, глюкокортикостероиды, оральные контрацептивы)

Нормальный липидный спектр сыворотки крови (правило « 5 -4 -3 -2 -1» ) • ХС • Индекс атерогенности (ХС-ЛПВП)/ЛПВП • ЛПНП • Триглицериды (ТГ) • ЛПВП < 5 ммоль/л < 4 усл. ед. < 3 ммоль/л < 2 (1, 7) ммоль/л >1 ммоль/л

Клинические проявления атеросклероза возникают при стенозе артерий >50%; выраженная симптоматика – при стенозе 75% и Клинические варианты атеросклероза: • Ас сосудов сердца (стенокардия, инфаркт миокарда) • Ас церебральных сосудов (инсульт, энцефалопатия) • Ас мезентериальных сосудов (динамическая кишечная непроходимость, острый живот) • Ас аорты (изолированная систолическая артериальная гипертензия, расслаивающая аневризма брюшной аорты ), • Ас сосудов нижних конечностей (облитерирующий эндартериит с синдромом «перемежающейся хромоты» ) • Ас почечных артерий (стойкая симптоматическая артериальная гипертензия)

Диагностика атеросклероза 1. Наследственный анамнез 2. Внешние признаки а)ксантелазмы – желтые липидные пятна на коже

ксантелазмы б) «старческая дуга» ( «липоидная дуга» ) сероватое колечко по краю радужной оболочки

в)эруптивные и туберозные ксантомы – желтоватые подкожные отложения ХС

г) "симптом червячка" – движение склерозированной артерии в области локтевого сгиба при измерении АД д) вертикальная бороздка на мочке уха – симптом Франка е) обильный рост волос в ушных раковинах –симптом Габриэла ж) раннее поседение волос на голове, признаки преждевременного старения 3. Клиника соответственно локализации процесса 4. ГЛП

5. УЗИ сосудов 6. Ангиография 7. Компьютерная и магнитнорезонансная томография

Течение атеросклероза • Прогрессирование с развитием клиники Ас • Обратное развитие – регрессия Ас бляшки • Стабилизация – относительное равновесие Ас процесса

Немедикаментозная терапия ГЛП 1. Диета потребление жира до 30% от сут. калоража , (2000 20%-белки, 50%-углеводы) ПН ЖК : Н ЖК = 1, 5 потребление ХС < 200 -300 мг в день потребление растворимых волокон до 10 -15 г в день, растит. стеролов до 2 г в день, морской рыбы, овощей, фруктов

2. вес тела 3. физич. активность 4. курение абсолютно недопустимо! 5. . алкоголь

Гиполипидемические препараты 1. Статины - ингибиторы ГМГ-Ко. Аредуктазы, лечение ГЛП IIа, IIb и IIIтипов Симвастатин (Зокор) Аторвастатин(Липримар, Тулип) Розувастатин(Крестор) Ловастатин(Мевакор) Правастатин(Липостат) Флувастатин(Лескол) Сут. доза – 10 -80 мг

Гиполипидемические препараты 2. Фибраты (гемфиброзил - 600 мг 2 р/сут. - активируют ЛПЛазы, гидролиз ТГ), лечение ГЛП II b, III, IV(очень высок. уровень ТГ) и V типов 3. Секвестранты желчных кислот ( холестирамин – 8 -24 г/сут, колесевелам 3, 8 г/сут. – связывают желч. кислот, содержащие ХС, в кишечнике и их экскрецию), лечение ГЛП IIa типа

Гиполипидемические препараты 4. Ингибитор абсорбции пищевого и билиарного ХС – эзетимиб (эзетрол, 10 -20 мг/сут. ), не влияет на абсорбцию желч. кислот, ТГ(для комбинир. лечения) 5. Никотиновая кислота (ниацин – 2 - 4 г/сут. в 2 приема â синтез ЛПОНП в печени, за счет блок. высвобождения ЖК из жир. ткани), лечение ГЛП II b(осн. показание), III и IV типов 6. Омега -3 ПН ЖК (рыбий жир, омакор), лечение ГЛП IV, V типов, вторичная профилактика инфаркта миокарда

Профилактика Ас • Первичная проводится у здоровых • людей и направлена на устранение управляемых факторов риска Вторичная проводится при наличии заболевания и ставит целью уменьшение его клинических проявлений и предупреждение прогрессирования и осложнений

Скрининг для выявления ГЛП проводится у всех мужчин > 35 лет и женщин > 45 лет. У мужчин 20 -35 лет и женщин 20 -45 лет скрининг проводится при наличии сахарного диабета, отягощенной по ССЗ или ГЛП наследственности, сочетании нескольких ФР.

При ГЛП назначается 3 месяца немедикаментозная, а при отсутствии эффекта – медикаментозная терапия. Если монотерапия не дала эффекта в течении 3 месяцев, то гиполипидемические средства комбинируют.

Медикаментозная терапия назначается одновременно с немедикаментозной при • ИБС; • клинически выраженном Ас мозговых и • • периферических артерий, аневризме брюшной аорты, СД 2 типа; перенесенных реконструктивных операциях на коронарных, мозговых, периферических сосудах и брюшной аорте; отсутствии ССЗ и СД лицам с суммарным риском смерти от ССЗ по шкале SCORE 10% Выбор № 1 - статины!

Шкала SCORE оценивает суммарный риск смерти от ССЗ в ближайшие 10 лет. Учитываются пол, возраст, статус курения, САД и уровень общего ХС в сыворотке крови.

Если гиполипидемическая медикаментозная терапия недостаточно эффективна или не может быть назначена, а также при наследственных ГЛП применяют экстракорпоральные методы лечения (плазмаферез, ЛПНП –аферез)

Оптимальные значения липидных параметров плазмы крови Параметр, ммоль/л Лица без CCЗ и Больные СД 2 типа ИБС, эквивалентами ИБС и СД 2 типа ОХС <5, 0 <4, 5; желательно <4, 0 ХСЛПНП <3, 0 <2, 6; желательно <2, 0 ХСЛПВП ТГ Для: мужчин ≥ 1, 0; женщин ≥ 1, 2 ≤ 1, 7

Благодарю за внимание

Выбор препарата для лечения Ас Вариант ГЛП Монотерапия Комбинированная терапия ХСЛПНП N ТГ ХСЛПНП ТГ статины или секвестрант ы желчных кислот или никотиновая кислота статины + секвестранты желчных кислот (или никотиновая кислота); секвестранты желчных кислот + никотиновая кислота статины или никотиновая кислота или фибраты Статины + никотиновая кислота (или фибраты); никотиновая кислота + фибраты; никотиновая кислота + секвестранты желчных кислот

Фармакотерапия для улучшения прогноза ИБС • Антиагреганты • Бета-адреноблокаторы • Липидснижающие препараты • Ингибиторы АПФ 52

Благодарю за внимание

Атеросклероз грудной аорты 1. Аорталгия – давящая или жгучая боль за грудиной, иррадирующая в обе руки, шею, спину верхнюю часть живота, не приступообразная, часами, сутками. 2. ↑ САД при N ДАД 3. Расширение зоны перкуторного притупления на уровне II межреберья вправо от грудин на 1 -3 см (с-м Потена ) 4. Укорочение II тока, систолический шум, усиливающийся при поднятии рук и отклонении головы кзади (симптом Сиротинина-Куковерова).

Атеросклероз – хроническое заболевание организма, обусл овленное нарушением обменных процессов, в основном липидного и белкового, местным проявлением которого является различное сочетание изменений внутренней оболочки артерий эластического типа, включающее накопление липидов, сложных углеводов, фиброзной ткани, компонентов крови, кальцификацию и сопутствующее изменение медии.