Prise en charge du patient chronique CHRONICITE Avis

Prise en charge du patient chronique CHRONICITE Avis et expériences d’un praticien Théories et stratégies de traitement 1

• • Ecole de PT LB 84 -88 HC Winterthur, HR Langenthal, cabinet Olten 92 - 94 Malawi 95 - cabinet Schmitten • 2010 – 2013 MSc PT BFH/ZHAW • physiofribourg + physioswiss www. physioaebischer. ch www. health-at-business. ch 2

Chronicité 2007 • • Arthroses Diabète Cancer Dépression Asthme Ostéoporose Neurologies 11% 3% 4% 8% 6% 3% ? www. bfs. admin. ch 3

Chronicité PEDro acute 2200 a lbp 330 chronic 4390 c lbp 830 Pub. Med acute 886300 a lbp 2390 chronic 901400 c lbp 6350 4

Chronicité • Mal au dos prévalence 4 semaines 43% • 80% non-spécifique • 10 – 20% chronique! 5

Chronicité 30%? 50%? 85%? 100%? 6

VOUS? ? ? * 7

Moi, avant= Chronicité = négatif = incompétent = trop difficile = ennuyeux = frustrant = le pire: neuro!!! 8

Moi, maintenant = Chronicité = défi = très intéressant = compétent = enrichissant 9

10

* 11

FIL ROUGE Processus subjectif de changement de conception de la chronicité et surtout des approches thérapeutiques 12

Contenu / Programme • Définitions • Modèle biopsychosocial • Salutogenèse + Sens de la cohérence • Yellow flags + STar. T • ICF • Patients neurologiques + patients migrants • Stratégies de traitement ( avec ou sans douleurs, communication. . ) • Mes favoris* 13

Definitions „chronicité“ • Subakut, subchronisch, chronisch-progredient, prolongiert, transitorisch, … • 3 mois? 6 mois? 12 mois? «self-fullfilling prophecy » • Uniquement (f) temps? Sous-entendu =……. catégorisation négative Négatif pour l‘attitude, le pronostic, la communication 14

«self-fullfilling prophecy » « Chronicité = difficile, ennuyant, impossible de faire qqchose+ » Mon attitude, ↓élan, ↓énergie Succès du traitement, satisfaction patient + pt ↓ engagement, compétences, ressources Réactions du patient ↓ qualité 15

Definitions „chronicité“ OMS: un problème de santé qui nécessite une prise en charge sur une période de plusieurs années ou décennies. Les maladies chroniques sont définies par: - la présence d‘une cause organique, psychologique ou cognitive - une ancienneté de plusieurs mois - un retentissement sur la vie quotidenne : * Ø limitation fonctionnelle, limitation des activités, de la participation à la vie sociale Ø dépendance vis-à-vis d’un médicament, d’un régime, d’une technologie médicale, d’un appareillage, d’une assistance personnelle Ø besoin de soins médicaux ou paramédicaux, d’aide psychologique, d’éducation ou d’adaptation. * 16

Mes définitions Structurel-chronique non-structurel- chronique combinaison 17

Structurel-chronique = Lien évident = spezifische Rückenschmerzen, arthroses, prothèses, problèmes inflammatoires, situations post-opératoires Non-structurel- chronique = Pas de lien évident = unspezifische Rückenschmerzen, fibromyalgie, tennis elbow, syndrôme temporo- mandibulaire, whiplash, ……. “funktionelle Schmerzen“ – „functional pain syndromes“ combinaisons Patients ~ > 65 ans Patients ~ < 65 ans = réintegration au travail = work-hardening, réadaptation fonctionelle, …. 18

Définitions de chronicité Exemple combinaison: Problème neurogène périphérique * 19

20

« Chronifizierte Schmerzen übersteigen das nach einer Schädigung zu erwartende Ausmass, dauern länger als erwartet an und sind schwierig zu behandeln. » Schug und Grape physiopraxis 4/2009, 34 -37 «. . pain perduring past the healing phase…. » 21

Conséquences pratiques être conscient du poids des mots* ne pas se laisser influencer négative - ment par des définitions différencier entre cause / symptôme et problème* 22 22

23

Exemple 1: handicapé en Malawi 24

25

26

27

Exemple 2: Urs Kolly 28

Exemple 3: femme agée seule • • • Veuve, vivant seule Mal au dos chronique Vieille maison Conflit avec meilleure amie Le seul enfant vit loin d‘elle MAIS ensuite…. 29

famille Mal au dos partenaire moi finances amie maison 30 30

famille partenaire Mal au dos moi amie finances maison 31 31

En commun = ? ? 32

33 33

34 34

Conception de santé avant: maladie entweder actuel: maladie santé oder santé un continuum, un processus constant 35

Le nouveau modèle de santé Ancien modèle = modèle biomédical cause = symptômes = cause FAUX!!! Alors: MRI = symptômes = MRI? 36

Le nouveau modèle de santé - Patients avec lbp et irradiations: 63% MRI négatif - Personnes avec MRI positif (= HD): 76% sans C/O 1 2 Alors il faut plus que l’ancien modèle pour comprendre et aider ces patients! 1: Beattie et al. , Spine 2000 2 : Boos et al. , Spine 1995 37

Le nouveau modèle de santé Bio-psycho-social* 38

Modèle biopsychosocial • Schlitenwolf et. al: patients avec lbp aigüe : 78% pronostic positif concernant chronification • Boos et al: comparaison groupe patients et groupe de contrôle: MRI: pas de Δ significatif, mais patients avec facteurs psychosociaux spécifiques négatifs. 39

Salutogenèse Aaron Antonovsky USA 1923 -1994 1970 Israel : 30% des survivants avec une bonne santé psychique. „Comment cela est-il possible? ? ? “ 40

41

Salutogenèse Le noyau de l'orientation salutogènetique est le point de vue philosophique fondamentale que l'organisme humain est prototypiquement dans un état de déséquilibre hétérostatique. Das Kernstück der salutogenetischen Orientierung ist die grundlegende philosophische Sichtweise, dass der menschliche Organismus sich prototypisch in einem Zustand eines heterosta -tischen Ungleichgewichts befindet. 42

43

? Maladie chronique 44 44

Sens de la cohérence 45

Sense of coherence Pourquoi des gens réagissent differemment bienqu‘ils se trouvent dans la même situation? ? Pourquoi les mêmes facteurs de risques ont des effets différents? ? 46

47

Sens de la cohérence (SOC) Globale Orientierung, die ausdrückt, in welchem Ausmass man ein durchdringendes, andauerndes und dennoch dynamisches Gefühl des Vertrauens hat, dass 1. Die im Verlauf des Lebens aufkommenden Stimuli strukturiert und vorhersehbar sind, 2. Einem die zur Bewältigung der Stimuli notwendigen Ressourcen zur Verfügung stehen, 3. Sich die dazu notwendigen Anstrengungen lohnen. Orientation globale qui exprime la mesure dans laquelle on a un sentiment omniprésent, persistant et pourtant dynamique de confiance que 1. les stimuli émergents au cours de la vie sont structurés et prévisibles, 2. on a les ressources nécessaires pour faire face aux ressources de stimuli disponibles 3. ça vaudra l'effort nécessaire. 48

Sens de cohérence SOC Compréhension + Maîtrise + Signification Verstehbarkeit + Handhabbarkeit + Bedeutsamkeit* 49

« SOC seems to be able to predict health. » Erikson et al. , Journal of Epidemiology and Community Health 2005 50

« Kohärenzgefühl, chronische Rückenschmerzen und ihre Bewältigung » Galert und Kania, physioscience 2008 « signifikanter Zusammenhang zwischen dem Auftreten von chronischen Rückenschmerzen und einem niedrigen Kohärenzgefühl. » « Die Stärkung des Kohärenzgefühls stellt eine Erfolg versprechende Therapiemöglichkeit zur Behandlung chronischer Rückenschmerzen dar. » 51

Conséquences pratiques Si j‘arrive à augmenter le SOC du patient, il ira mieux, alors: • Compréhension= théories de la douleur, fear avoidance, anatomie et physiologie • Maîtrise= „je peux faire qqchose moi-même“, p. ex. adapter le comportement, faire des pauses, ergonomie, exercices, manière de bouger, …. • Signification = „ça vaut la peine de faire qqchose moi-même“, „j‘ai des buts qui méritent l‘effort“, …. 52

Travail de groupe • • Idée: « situation réelle fictive » Patient chronique ou risque de chronicité C’est ton patient, le 2. -3. traitement OBJECTIF: Augmente son SOC!! • Tâche: pour chacun des 3 éléments du SOC 2 – 3 idées (question, proposition, explication, informa tion, motivation, …) 53

YELLOW FLAGS * Facteurs augmentant le risque de chronicité (résumé de différentes sources) 54

ØResponsabilité sociale élevée - Charges multiples ØVie sociale: qualité > quantité, relations sociales stables, soutien social ØSelf-efficacy (Selbstwirksamkeit) - Locus of control (lieu de contrôle) 55

ØDistress affectif (chagrin) ØAbus de…. ØCoping (maîtriser, venir à bout, surmonter avec succès) 56

ØFear beliefs (fausses croyances), maladaptive pain behaviour ØLevel of activity, activity intolerance ØBlue + black flags (risques et problèmes liés au travail subjectifs rsp. objectifs) 57

ØVolonté et capacité de définir des buts de traitement ØHistoire: durée, nombre de médecins/traitants, nombre de médicaments, opérations ØMultimorbidité ØRente 58

? ? ØFamille ØAge ØSexe ØFortune, revenu ØNiveau de formation « sozialer Gradient » « Armut macht krank » , Caritas Schweiz, Villiger und Knöpfel, 2009 ØTravail physique 59

YELLOW FLAGS * Ø Vie sociale: qualité > quantité, relations sociales stables, soutien social Ø Self-efficacy (Selbstwirksamkeit) - Locus of control (lieu de contrôle) Ø Fear beliefs (fausses croyances), maladaptive pain behaviour Ø Level of activity, activity intolerance 60

www. osha. europe. eu / /factors in prognosis/ factsheets 71 -73, 75, 78 « The same review concluded that specific beliefs about pain and disability were important prognostic factors. » Shawn et al 2001 61

www. osha. europe. eu / /factors in prognosis/ factsheets 71 -73, 75, 78 «. . biopsychosocial determinants of chronic disability through lbp: negative appraisal of one’s ability to work, job dissatisfaction. » Tuchon et Fillion 2000 62

Fausses croyances Non-congruence entre représentation et traitement rsp. explications risque relation patient-PT refus de traitement échec! Dr. Christine Cedraschi PD HUG Congrès physioswiss Genève 2012 63

64

• Étude qualitative: ADL, relations sociales, perspectives professionnels, loisirs sont plus important que la diminution de la douleur pour les patients chroniques 65

YELLOW FLAGS Travail de groupe: Les bonnes questions pour pouvoir identifier le risque 4 groupes, 15`, présentation 3 questions! 66

67

68

69

70

71

* 72

73

* 74

Conséquences pratiques But de mon traitement = la participation POSEZ LA QUESTION!!! Càd: la possibilité de pouvoir participer activement dans les domaines de la vie sociale qui valent la peine de faire des efforts. = But du patient 75

Conséquences pratiques „Quelles questions pourrions-nous poser? 76 76

Alors purement psychologie? ? ? « …nombreuses similitudes entre les mécanismes des processus de mémorisation et ceux de la sensibilisation centrale, responsable pour la pérennisation de la douleur… » Dr. Jules Desmeules, congrès physiosuisse 2006 = mémoire de la douleur!!! Article!! 77

78

Chronicité = sensibilisation centrale = ~ maladie « per se » , non seulement un symptôme ou syndrome Alors il faut la traiter comme telle 79

80

Conséquences pratiques • Le patient n‘a pas „un état de santé“, il se trouve dans un processus constant entre le néant et le paradis. • Ce processus est influencé par trois facteurs principaux. Alors je ne dois pas me considérer être le plombier qui est obligé de réparer le tuyau. 81

Conséquences pratiques • J‘accompagne le patient dans ses efforts de glisser plus «vers le bonheur» . • Je lui donne les outils pour y aller. Je le guide. Je suis à ses côtés. MAIS je ne suis pas responsable de son ATTENTION PIEGE!!! bien-être, qui dépend de beaucoup de facteurs. 82

Conséquences pratiques • importance bio-psycho-sociale = amélioration lente et oscillante = buts du traitement: = non seulement (f) diagnostic, mais (f) situation sociale, famille, soucis et espoirs, craintes, indépendance, ADL 83

Conséquences pratiques MAIS…. !!! …beaucoup de PT oublient ce qu’ils ont appris pendant leurs études = continuent avec l’ancien modèle!!!!! Zusman, M. The biopsychosocial model as a guide to the management of musculosceletal pain and disability with movementbased therapy (2010). Physioscience 2010; 6; 112 -120. 84

Patients neurologiques * • But = PARTICIPATION!! • „Soit réaliste – demande l‘impossible“ NON!! Buts intermédiaires modestes – buts finaux réalistes • Atteinte neuro = situation très difficile pour patient et entourage!!* „Rehabilitation officer“ au lieu de PT / Facilitateur de participation 85

NEURO • Aufgabenzentriertes Training: zielgerichtet, auf externen Fokus: Bewegungsergebnis besser als Körperteil-Orientiertheit • Alltagsnahe Aufgaben und Ziele • Buts du patient, plaisir!!! • Aktiv und selbstständig Résumé de differents articles et études 86

NEURO • • • Constraint induced movement « Effet miroir » + Mirroring Shaping Amélioration endurance! Répétitions: >20 -50 x, p. ex. 60 x step up / 100 x stand up Résumé de differents articles et études 87

Chronicité et migrants Gruppenarbeit: 15’ Diskussion + 5`Präsentation 88

Chronicité et migrants 89 89

90

Chronicité et migrants Étude bâloise (NFP 53): – migrants turcs: souvent analphabètes fonctionnels ou réels, surtout femmes /connaissances du corps minimes ou fausses/ douleurs « expressives » / délégation de la responsabilité pour le traitement et résultat aux traitants (~situation familiale) – traitement cognitive-comportemental et pt activatrice. But: expliquer la physiologie + anatomie, les complexités / diminuer la peur des douleur, la peur d’une aggravation dû au mouvement / redonner la confiance en soi, en son propre corps et ses facultés – « nous savons que vous avez mal, mais les douleurs diminueront si votre état général s’améliore. » , – Problèmes: langue, traducteur, …. 91

Chronicité et migrants Étude bâloise (NFP 53): – Concepts thérapeutiques conçus pour gens de l’Europe central sachant lire et écrire et capable de communiquer +/- bien avec traitants → pas de culpabilisation! 92

Chronicité et migrants • Si nous étions à……. . • Problème ≠ « les migrants » , mais la rencontre / confrontation de deux cultures avec des valeurs trop divergeantes = Collaboration difficile = difficile pour les deux + situation psychosociale + evtl. traumatisme * 93

Chronicité et migrants • Être étranger = stress =…. . . • Niveau psychosocial bas: éducation/formation, travail/profession, intégration/relations sociales, ressources financières, status social, perspectives, …= yellow flags • Situation de travail souvent très difficile, travail frustrant = surcharge physique + psychique 94

Chronicité et migrants • Connaissance rudimentaire de l’anatomie, des articulations, de la valeur de la douleur = fausses croyances, fear beliefs • Influence négative de la famille? Bénéfice? • Femme: charges multiples!!! • Négation des aspects psychiques des problèmes = attentes irréalistes = frustration 95

Chronicité et migrants • Pas de connaissances/expériences avec thérapie actif et/ou fonctionnel, seulement passif = manque de compréhension • « douleur augmente après/pendant exercice = danger = stop » = méfiance • Attente irréaliste: « plus de douleur, en peu de temps » • Problème pour nous: communication – Communication: langue / compréhension – Sans communication = isolation =……. 96

Mon expérience: - % de problèmes chroniques > patients CH. ? ? - plus de patience, à long terme, pluridisciplinaire (seulement pt = faut rester réaliste!!!) - lors d’expression exagérée de douleur: s’adapter, expliquer, ne pas insister, seulement 2 -3 -5 fois - Accepter les douleurs, le dire, mais faire encore un ou deux fois, dire qu’il n’y aucun risque. Après: « vous avec vu… » 97

Mon expérience: - Demander ce qui fait/faisait du bien: commencer avec ça, changer progressivement - Rx mixte: souvent d’abord passif: volontiers massage, ET, mobilisations pa II, … - PT doit prendre un rôle plus patriarcale que d’habitude. Moins guide de montagne que bon père confiant, rassurant, optimiste. Parfois même autoritaire. 98

Chronicité et migrants Passiv, Obéissant Actif, participatif Locus of control externe Motivé Fear beliefs Intéressé, informé Fausses /sans informations Locus of control interne Croyant en l’autorité Autonomie intellectuelle 99

Chronicité et migrants ARTICLE 100

Stratégies de traitement I. III. IV. V. VI. Communication adaptée Traiter avec ou sans douleurs? Litérature actuelle Idées personnelles + principes personnelles Idées des tiers Mots-cléfs: I. III. IV. V. Selfmanagement Thérapies passives Relation patient – PT Motivation Programme à domicile 101

Stratégies de traitement I. Communication adaptée - éviter les conseils „gratuits“ - poser des questions - Questions ouvertes - Questions centrées aux ressources du patient: - qu‘est-ce que vous faites quand ça fait mal? - jusque maintentant, comment avez-vous pu vous aider? - quand allez vous mieux? - si ça fait du bien, pourquoi vous ne le faites pas plus régulièrement? 102

Communication adaptée - Questions paradoxales: - qu‘est-ce que doit arriver pour que ça va encore moins bien? - quelle pourrait être la pire situation? - Communication centrée aux solutions („systemisch lösungsorientiert“) 103

Communication adaptée - „Standort-Fragen“ / „où en sommes-nous? “ - si vous aviez toujours eu les douleurs que vous avez maintenant, ces jours, seriez-vous allé chez le médecin, seriez-vous ici? - si les douleurs que vous avez encore ces jours persistaient, pourriez-vous vivre avec? Ou penseriez-vous que vous devez encore faire quelque chose? 104

Der Lösung ist es egal, wie das Problem entstanden ist. 105

“Problem talks create problems Solution talks create solutions!“ Steve de Shazer 106

Stratégies de traitement II. Traiter avec ou sans douleur? GA: traitement des patients Avec combien de douleurs? chroniques: avec ou sans douleur? Pourquoi? 107

Traiter avec ou sans douleur? Avec combien de douleurs? Patients chroniques = souffrant, pessimistes, attitudes plutôt négatives, méfiant, … → alors plutôt sans douleurs, surtout au début 108

Traiter avec ou sans douleur? Patient et ses préférences ≠ souffrir, surtout si « ça ne sert à rien » Guérir/améliorer Evtl. prêt à souffrir un peu? Nécessités thérapeutiques Effets tissulairesstructurelles: Effets neuro- physiologiques: ↑métabolisme local, souplesse, élasticité, force, endurance, … Gate-control, . . « apprentissage »

Traiter avec ou sans douleur? Prix pour guérir Ne pas souffrir Intensité douleurs traitement Effets neurophysiologiques Nécessités structurelles 110

Traiter avec ou sans douleur? Danger ou pas? SIN? Red flags? Intuition Tonus musculaire, posture Réactions sur différents niveaux Expliquer !! « informed consent » Ne pas prendre des risques – on pourra toujours augmenter Commencer doucement, massage, pa I-II Gagner la confiance 111

Stratégies de traitement III. Pillastrini et al. (2012). An updated overview of clinical guidelines for chronic low back pain management in primary care. Joint Bone Spine 79 : 176– 185. . . in particular, recommendations regarding the assessment of clinical, work and especially psychosocial risk factors for chronicity are more firmly evident both in the literature [37] and in current guidelines than a decade ago. . . clearly differentiated from those formulated for acute and, with one exception [21], also for subacute pain. …. taking an individual’s expectations, beliefs and preferences into account…. . …. the importance of educating and providing patients with information on LBP with regard to their expected course and the possibility of effective prevention and self-care options. . . on advising patients to remain active and continue with normal activities as far as possible. …. strong evidence that physical activity and therapeutic exercise are effective…… not clear which type and quantity 112

Pillastrini et al. (2012). An updated overview of clinical guidelines for chronic low back pain management in primary care. Joint Bone Spine 79 : 176– 185. …. a supervised, patient-specific, graded and active exercise program is nearly always recommended. …. multidisciplinary approaches and combined physical and psychological (CPP) interventions with cognitive-behavioural therapy and exercise are particularly recommended for people…. high disability and/or significant psychological distress. …. recommendations regarding spinal manipulation continue to show some discrepancies probably due to the underlying conflicting evidence…… …. evidence supporting physical agents and modalities (tens, biofeedback, lumbar supports, ultrasound, electro and laser therapy) is almost always limited or inconclusive. These modalities are quite clearly discouraged among all the guidelines, while traction is not recommended. 113

Van Middelkoop et al. A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J (2011) 20: 19– 39. Compared to usual care, exercise therapy improved post-treatment pain intensity and disability, and long-term function. Behavioural treatment was found to be effective in reducing pain intensity at short-term follow-up compared to no treatment/waiting list controls. Finally, multidisciplinary treatment was found to reduce pain intensity and disability at short-term follow-up compared to no treatment/waiting list controls. Overall, the level of evidence was low. Based on the heterogeneity of the populations, interventions, and comparison groups, we conclude that there are insufficient data to draw firm conclusion on the clinical effect of back schools, low-level laser therapy, patient education, massage, traction, superficial heat/cold, and lumbar supports for chronic LBP. 114

Stratégies de traitement IV. - Travail actif, endurance, force. Exercices fonctionelles, en relation avec les ADL (ménage, travail, loisirs, . . ) - Motiver* de faire des activités physiques: plaisir+++! Eviter de parler de „sport“!!! - Donner l‘occasion de faire des expériences positives - Sentiment d‘efficacité personnelle - Ne pas tomber dans une routine ennuyante 115

Structurel chronique • • Traitement des structures Circulation = métabolisme locale!!! Mobilisation active et passive Renforcement / endurance Information Selfmanagement, discipline progressivemment 116

Non-structurel chronique • • • Informations, travail cognitif Selfmanagement Mobilisation passive (5, 10, . . min) et active (modeste) Massage et électro / „Wellness“, passif Écouter, pas à pas, prudent Clarification réaliste des buts 117

Stratégies de traitement V. Grundlage: vertrauensvolle Beziehung* Realität der Beschwerden akzeptieren Viel Zeit für Abklärung Realistische Ziele: „care statt cure“** Wirkungen notieren: Asteriske, …. . !!! Selbstreflexion Eigene Überforderung wahrnehmen! Kontinuierliche, passende Termine Büchi 2011 MSc PT zhaw 118

Ulrike Schwarzer PT SUVA Bellikon 1. Bewegung: nicht nur (f) Arbeit* 2. Education: (f) Problem 3. Coping: konkrete Selbsthilfe 4. Humor: « Schmiermittel » + Feiern - Patient soll selber Ideen entwickeln, Vorschläge machen 119

« Bewegungstherapie lindert Symptome. Patienten mit chronischen Erkrankungen profitieren von Bewegungstherapie » Kujala et al, systematic review and metaanalysis Br j Sports Med 2009; 43; 550 -555 120

Stratégies de traitement VI. Selbstmanagement Heuts et al. Self-management in osteoarthritis of hip or knee: a RCT in a primary health care setting. J Rheuma 2005; 32; 543563: Nach 3 und 21 Monaten signifikant bessere Resultate in Interventionsgruppe bzgl. Schmerzen und ADL. 121

Chronicité et thérapies passives? ? ? * • Congrès physioswiss 2012 – Lara Allet: « …. . le renoncement aux interventions passives dans le traitement des patients atteints d’affections chroniques sont les atouts actuels…. » 122

European guidelines for the management of chronic non-specific low back pain 2005 www. backpaineurope. org - cognitive-behavioural interventions encouraging activity / exercice - low impairment and disability: simple evidence-based therapies are sufficient - combination of certain passive physical treatments for symptomatic pain relief with more active treatments should be further investigated 123

Massage for low-back pain Furlan et al. , Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1, 2009 Main results Thirteen randomized trials were included. Eight had a high risk and five had a low risk of bias. One study was published in German and the rest in English. Massage was compared to an inert therapy (sham treatment) in two studies that showed that massage was superior for pain and function on both short and long-term follow-ups. In eight studies, massage was compared to other active treatments. They showed that massage was similar to exercises, and massage was superior to joint mobilization, relaxation therapy, physical therapy, acupuncture and self-care education. One study showed that reflexology on the feet had no effect on pain and functioning. The beneficial effects of massage in patients with chronic low-back pain lasted at least one year after the end of the treatment. Two studies compared two different techniques of massage. One concluded that acupuncture massage produces better results than classic (Swedish) massage and another concluded that Thai massage produces similar results to classic (Swedish) massage. Authors' conclusions Massage might be beneficial for patients with subacute and chronic non-specific low-back pain, especially when combined with exercises and education. 124

Rolle des PT /Arztes a) 30 - 40 % beitragender Risikofaktor zur Chronifizierung! – “Beliefs” – Empfehlungen zur Schonung – Ueberinformation – zu wenig Zeit = NOCEBO! Hannu Lumajoki MSc PT BFH/ZHAW 2011 b) Conclusions. From this review, the alliance between therapist and patient appears to have a positive effect on treatment outcome in physical rehabilitation settings; however, more research is needed to determine the strength of this association. Hall et al (2010). The Influence of the Therapist-Patient Relationship on Treatment Outcome in Physical Rehabilitation: A Systematic Review. Physical Therapy 90 (8): 1099 -1110. 125

Motivation Adapted from Prochaska 1983 Transtheoretical model 126

Programme à domicile • • • Exercices en positions fonctionnelles – peu sur le lit! Exercices en relation avec les ADL Beaucoup de feedback positif Définir les buts ensemble, ≠ autoritaire Donner des infos non seulement au début ADL: laisser faire l’expérience, non seulement en parler 127

Résumé Avant: „IL FAUT QUE…………………. . “, „tiroir“, … PT = sauveur, guérisseur, tout-puissant ……. qui tôt ou tard sera confronté avec ses limites…. . 128

Resumé Maintenant: le but du Rx = le bien-être du patient = son but = son désir, voeux, ses besoins = sa participation dans la vie quotidienne selon ses propres priorités ≠ paramètres rigides…px. Bobath il ya 20 ans PT = accompagnateur, compagnon de chemin, guide de montagne 129

Résumé Je ne pense plus – en termes de pathogenèse • que dois-je faire, • que doit-on éviter, • pourquoi ça lui fait mal, …. – mais en termes de salutogenèse • que pouvons-nous faire pour…. . , • comment arriver à……, • comment regagner ceci ou cela, …… 130

Résumé • La santé n‘est pas un état, mais un mouvement……. . = modèle biopsychosocial • La douleur est dans la tête. Elle est influencée par beaucoup de facteurs. Alors elle est influençable… 131

Résumé Le problème n‘est pas la douleur ou la structure lésée, mais la chronicité elle-même. 132

Résumé • Nous PT pouvons et devons nous adapter aux besoins des patients, pas aux idées fixes de la nomenclature médicale. • Nous traitons des êtres humains, pas des diagnostics. • Mieux éviter le terme „chronicité“. 133

Résumé Différentes stratégies pour problèmes structurels et non-structurels 134

Résumé • Yellow flags + SOC -- = surtout „wellness“ + travail cognitif + travail actif • Yellow flags + SOC +++ / pas de yellow flags = Rx structurel 135

Résumé - ↓ peurs, fausses croyances: informations, …. - activités adaptées, mouvements – „zns fühlt die stichhaltigkeit der information“ - communication adaptée, questions ciblées Zusman, M. , The biopsychosocial Model as a Guide to the management of musculosceletal pain and disability with movement-based therapy, physioscience, 2010; 6; 112 -120 136

„Health professionals are responsible for the medical management of the disease – the patients are responsible for the day-to-day management of the illness. “ Kate Lorig Professor Emeriti, Stanford University School of Medicine Director of the Stanford Patient Education Research Center USA 137

„BEST OF“ • • La hanche chronique Le tendon chronique Les lombaires chronique Le genou chronique 138

La hanche chronique • Situations cliniques • Diagnostics • techniques: - F/Add sans/avec compression - RI en coucher ventral 139

Le tendon chronique • Situations cliniques • Diagnostics • Techniques: - massage mobilisant - frictions profondes - cryocinetics - massage - US - programme à domicile: rotation, «jogging» 140

Les lombaires chroniques • Situations cliniques • Diagnostics • Techniques: - mobilisation pa - F Lx via membres inférieurs - SLR bilatéral en coucher latéral - F/E actives sans pesanteur 141

Le genou chronique • Situations cliniques • Diagnostics: palpation • Techniques: - Mobilisation Rot ext coucher ventral - E coucher dorsal - Eléctrotherapie - Musculation / métabolisme - programme à domicile 142