Prise en charge de différents symptômes en situation

Prise en charge de différents symptômes en situation palliative DU soins palliatifs et accompagnement 03 et 17 novembre 2016 Marc Mozziconacci

Sommaire n n Symptômes respiratoires ¨ Dyspnée ¨ Les râles terminaux ¨ Toux ¨ Hoquet rebelle Symptômes digestifs ¨ Anorexie ¨ Troubles de la déglutition , dysphagie ¨ Nausées , vomissements ¨ Troubles du transit n Constipation n Diarrhées n Occlusion n n Symptômes neurologiques et psychiatriques ¨ Anxiété, dépression ¨ Syndromes confusionnels et agitation ¨ Compressions ¨ Méningites carcinomateuses et épilepsie Autres symptômes • Asthénie • Hydratation et alimentation • Soins de bouche • Hémorragie • sédation

Cas clinique Me X , 55 ans souffre d’un cancer du poumon avec des métastases cérébrales. Elle est grabataire, épuisée , s’alimente très peu Elle est très encombrée, dyspnéique, tousse et elle semble très anxieuse. L’entourage est paniquée et les équipes très sollicitantes. n Que faites vous?

Symptômes respiratoires : la dyspnée n n n Elle est fréquente en fin de vie. Prévalence de 10 à 90% selon les auteurs et la maladie sous-jacente Elle touche 50 à 70% des patients en phase terminale d’un cancer et 90% dans les pulmonaires Elle précipite la détresse physique et psychologique , nuit à la qualité de vie et elle est associée à l’anxiété et la dépression Elle se mesure comme la douleur par des échelles : EVA , EN trois anomalies ¨ Effort respiratoire accru : obstruction ¨ Effort musculaire plus important: faiblesse musculaire , cachexie ¨ Un besoin de ventilation augmenté: anémie , fièvre Mauvais contrôle central des afférences périphériques (au niveau cortical , aires sensitive et motrice et tronc cérébral)

Causes de dyspnée ou de toux n Voies respiratoires ¨ Compression extrinsèque(tumeur , adénopathie) ¨ Tumeur endobronchique ou de la sphère ORL ¨ Sécrétions n Plèvre ¨ Épanchement pleural ¨ Atteinte tumorale n Système vasculaire ¨ Embolie pulmonaire ¨ Syndrome de la cave supérieure Appareil cardiovasculaire ¨ Insuffisance cardiaque ¨ Épanchement péricardique n Système neuromusculaire ¨ Atteinte diaphragmatique( par compression , atteinte phrénique) ¨ Atteinte du centre respiratoire(tumeur ou métastases cérébrales) ¨ Syndrome paranéoplasique ¨ Asthénie ou cachexie(dyspnée seule) n Autres ¨ Fistules trachéo-oesophagiennes ¨ Atteinte métabolique(anémie, acidose, troubles électrolytiques) ¨ Anxiété( dyspnée seule) Parenchyme pulmonaire ¨ Tumeur ou métastases ¨ Lymphangite carcinomateuse ¨ Pneumonie par obstruction ¨ Atélectasie ¨ Atteinte post radique n n

Si la dyspnée est traitable n n n Pneumonie et infection: antibiotiques Bronchospasme: bronchodilatateurs et corticoïdes Anémie: transfusion Épanchement pleural : drainage et talcage Arythmie : antiarythmiques Insuffisance cardiaque : diurétiques Pneumothorax : drain thoracique Obstruction bronchique : endoprothèse Hémoptysie : radiothérapie Syndrome cave supérieure : corticoïdes et radiothérapie Lymphangite carcinomateuse : corticoïdes

Traiter la dyspnée : mesures générales n Écouter , Rassurer et informer n Aérer la pièce( et ventilateur) n Position confortable n Relaxation n Acupuncture (mais pas de preuves claires) n Kiné respiratoire si encombrement et si participation encore possible!!

Traiter la dyspnée n Les opioïdes sont les traitements de première ligne, les seuls appuyés par des données probantes( niveau A) n Action sur le SNC ¨ Ils ↓ la sensation de dyspnée ¨ ils↓ la sensibilité des centres respiratoires à l’hypercapnie et à l’hypoxémie ¨ Sédation modérée, ils ↓ la ventilation la consommation d’oxygène et l’anxiété n Action périphérique: il ↓ la stimulation sympathique au niveau des poumons en se liant aux récepteurs opioïdes du système cardiorespiratoire

Traiter la dyspnée : mesures pharmacologiques n Opioïdes 2, 5 mg à 5 mg par voie orale ou SC toutes les 4 h ¨ Ajuster la dose selon la réponse en ↑ de 25% à 50% ¨ Si approprié, passer à une forme prolongée en gardant des interdoses ¨ Titration pour diminuer la fréquence respiratoire ¨ n Les benzodiazépines (accord professionnel) attention ils potentialisent les effets des morphiniques ¨ n 2, 5 mg à 10 mg par 24 h en SC en continu Autres Furosémide en nébulisation pas de données probantes ¨ Nacl en nébulisation idem ¨ corticothérapie ¨ n Oxygène Si hypoxémie , action imprévisible ¨ On propose un essai sur qq heures , cesser si aucun bénéfice ¨

Traiter la détresse respiratoire en fin de vie n C’est initier souvent une sédation ¨ En utilisant le Midazolam 5 mg/ml ou 5 mg/5 ml ¨ Titration En IV 0, 5 mg à 1 mg toutes les 2 à 3 mn jusqu’à obtenir un score de Rudkin à 4 n Entretien de la sédation : dose horaire égale à 50% de la dose utile à l’induction en perfusion continue n

Score de RUDKIN n 1 : patient complètement éveillé et orienté n 2 : patient somnolent n 3 : patient avec les yeux fermé, mais répondant à l’appel n 4 : patient avec les yeux fermés , mais répondant à une stimulation tactile légère (traction du lobe de l’oreille) n 5 : patient avec les yeux fermés , ne répondant pas à une stimulation légère

Sédation palliative n n n Elle doit être discutée(multidisciplinaire) et si possible anticipée donc protocolisée et personnalisée Administration intentionnelle de substances sédatives nécessaires pour soulager un ou plusieurs signes réfractaires et pour réduire l’état de conscience (temporaire ou définitif) d’un patient porteur d’une maladie avancée dont l’espérance de vie estimée est courte Anticiper la sédation avec le patient , son entourage et l’équipe Identifier les symptômes réfractaires Définir les objectifs : Profondeur ¨ Durée( nuit ou 24/24 h) ¨ n n Consensus d’équipe Obtenir l’accord du patient

Sédation palliative suite n n n n Documenter la discussion dans le dossier médical Continuer les traitements symptomatiques et mesures de confort Préférer la voie SC Bolus de Midazolam de 1 à 2, 5 mg, première dose à adapter en fonction de l’âge d’une BPCO ou de la prise de BENZO. Et réévaluer 15 mn après puis toutes les 15 mn jusqu’à un score de RUDKIN 4 Si IV faire Midazolam 0, 5 mg à 1 mg toutes les 2 mn jusqu’à obtenir un. Rudkin à 4 Entretien: 50% de la dose d’induction totale /heure en SC ou IV Surveillance selon le but fixé Fréquence respiratoire et saturation en O 2 ¨ Score de Rudkin ¨

PROCEDURE D’UNE SEDATION n n n n n Durée d’action 2 à 4 h Seringue de 5 ml Midazolam 5 mg/5 ml soit une concentration 1 mg par ml Conservation 1 à 7 j Délai d’action ¨ 2 mn en IV , 5 mn pour les sujets âgés ¨ 15 mn en SC , 30 mn pour les sujets âgés ¨ 15 mn en rectal Bolus initial 0, 5 mg à 1 mg en IV ou en SC Réévaluation à 2 ou 3 mn en IV ou 15 mn en SC Si symptômes persistant refaire un bolus IV ou SC Soulagement ou RUDKIN 4 stopper les injections en notant la dose utilisée Sédation continue : poser une PSE en continue sur 24 h avec 50% de la dose nécessaire au soulagement en dose horaire

PROCEDURE POUR UNE ANXIOLYSE n n Même méthode que pour une sédation mais posologie modérée Anxiété modéré ¨ n Anxiété importante ¨ n n n 0, 2 mg de Midazolam en bolus 0, 4 mg de Midazolam Évaluation à 2 mn si IV et 15 mn si SC Soulagement (RUDKIN 1) 30 à 50% de la dose obtenue en mg/h en PSE en continue Évaluation par EN pour surveiller Pour une anxiolyse, préférer une benzodiazépine d’action courte et si possible sans métabolite actif

Symptômes respiratoires : la toux et les râles terminaux n n La toux est associée à un taux de survie réduit dans le cadre du cancer pulmonaire Elle peut générer des complications qui altèrent la qualité de vie ¨ Fatigue ¨ Nausées ¨ Céphalées et douleurs thoraciques Les râles sont des bruits respiratoires induits par l’accumulation de sécrétions bronchiques. Le plus souvent dans les cancers pulmonaires primitifs ou métastatiques , dans les tumeurs cérébrales primitives ou secondaires Deux types de râles Le type 1: accumulation salivaire en fin de vie du fait de troubles de la déglutition ¨ Le type 2: sécrétions bronchiques accumulées depuis plusieurs jours ¨ n Les râles sont un facteur prédictif de mort imminente ( 16 à 57 h)

Traiter la toux n Prise en charge non pharmacologique ¨ Position adaptée( tête levée) ¨ Exercices respiratoires, relaxation ¨ Humidification de l’air

Traiter la toux : médicaments Sirop simple eau et sucre , 10 ml par voie orale toutes les 2 à 4 h n Codéine 30 à 60 mg toutes les 4 h n Morphine forme Li, 5 mg si efficace on peut utiliser la forme LP n Anesthésiques locaux en nébulisation n ¨ Lidocaïne à 2%, 5 ml toutes les 4 à 6 h ¨ Bupivacaïne à 0, 25%

Traiter la toux : médicaments Traitement expérimental: carbamazépine, thalidomide , gabapentine , baclofène et amitriptyline Sirop simple, glycérol Corticoïdes par voie orale , essai sur 15 jours Opioïdes , codéine ou morphine Traitements de la pathologie responsable

Encombrement n Diminuer les sécrétions ¨ En diminuant les apports hydriques ¨ En espaçant les repas si cela est encore possible ¨ En agissant sur l’anxiété ¨ En utilisant des thérapeutiques adaptées n Utilisation de corticoïde en nébulisation type Budésonide à l’aide d’un générateur d’aérosol à air comprimé (avec débit d’air ou d’oxygène, 6à 8 l/mn) pendant 10 à 15 mn. Soins de bouche ensuite pour éviter les mycoses buccales n Scopolamine 0, 5 mg à adapter en fonction du stade de la maladie

Traiter les râles terminaux n n n Bromhydrate de scopolamine 0, 5 mg injectable en SC ou IV toutes les 4 h Ou la forme transdermique à 1 mg par 72 h Effets indésirables ¨ Anticholinergiques : glaucome , rétention d’urine ¨ Confusion et troubles cognitifs ¨ Tachycardie ¨ Constipation ¨ Épaississement des sécrétions bronchiques

PRURIT n Il est souvent retrouvé chez les patients ayant un cancer ou une pathologie hématologique ¨ ¨ ¨ ¨ n n n Cancer de la prostate : prurit scrotal Cancer colorectal : prurit périanal* Cancer du col : prurit vulvaire Cancer du pancréas prurit généralisé Lymphome Polycytémie vraie (surtout lors du contact avec l’eau) Hodgkin dans 30% des cas VIH Dans le contexte hématologique les antihistaminique sont inefficaces malgré un taux élevé d’histamine Opioïdes surtout dans les péridurales , les opioïdes pourraient activer les voies sérotoninergiques (ondansétron) Cholestase colestyramine

PRURIT n n n Traitements divers ; opioïdes , amphétamine , cocaïne , pénicilline, aspirine , chloroquine , IEC , amiodarone , bléomycine , sels d’or , isotretinoïde et interféron Maladies endocriniennes ; diabète , hyperpara et thyroïde Hépathopathie ; VIH , hépatite C(Thalidomide)

PRURIT n n n En soins palliatifs la libération d’histamine ne joue pas un rôle important : les antihistaminiques sont peu efficaces Emollients : si xérose ou peau sèche , lubrifier la peau surtout après le bain , utiliser de l’eau tiède , pas de savon parfumé, vêtements amples , non irritants , environnement frais et humidifié Agents topiques autres que les émollients : du menthol à 1% ou phénol à 2% ou lidocaïne crème à 2, 5%, (ou les corticoïdes topiques si processus inflammatoire) ou gel d’acide gamma linoleique(acide gras essentiel) Dans un prurit localisé on peut essayé la capsaïcine La luminothérapie aux ultraviolets B trois fois par semaine : ↓ des mastocytes et des terminaisons nerveuses libres de la peau. Mais peu pratique en fin de vie

PRURIT n n STENT si obstruction biliaire Ondansétron, antagoniste de la 5 HT 3 Prurit du aux opioïdes , dans la cholestase ou dans l’insuffisance rénale ¨ Couteux et constipation ¨ n Paroxétine DEROXAT* 5 à 10 mg inhibiteur du recaptage de la sérotonine Dans les cancers ¨ Insuffisance rénale ¨ Cholestase ¨ Opioïdes ¨ n Gabapentine 100 mg 3 fois par semaine , en fait après chaque fin de dialyse

PRURIT n Mirtazapine NORSET* 7, 5 mg à 15 mg le soir Antagoniste des récepteurs 5 HT 2 et 5 HT 3 et H 1 ¨ insuffisance rénale ¨ Cancers ¨ Cholestase ¨ n n n Naltrexone naloxone , car les antagoniste des récepteurs opioïdes µ sont des médiateurs centraux du prurit. Attention au sevrage si sous morphiniques Rifampicine dans les cholestases sévères si dérivation impossible, à la dose de 300 à 450 mg par 24 h Thalidomide dans le prurit urémique chez les dialysés

Prise en charge des symptômes digestifs ¨ Nausées et vomissements ¨ Soins de bouche ¨ Diarrhées ¨ Constipation ¨ Iléus, occlusion ¨ Carcinose péritonéale

Soins de bouche n Bouche saine Cavité buccale : eau ou bicarbonate 1, 4%, brossage des dents et /ou hygiène de la prothèse ¨ Lèvres : cold cream , stick labial, Avibon, vaseline , pommade au Calendula, huile d’olive, BIOXTRA gel humectant. ¨ n Bouche sèche ¨ Xérostomie( post radique notamment) n n n Soins d’hygiène et Bicar 1, 4% au moins 4 fois par jour Lansoyl , glycérine boratée à 10% Aequasyal après humidification Surfarlem S 25 1 cp x 3 si glandes salivaires fonctionnelles Salagen 5 mg (pilocarpine) 1 à 2 cp avant les repas(post radique) Liqueur de Jaborandi 20 à 30 gouttes 3 x j

Soins de bouche n Bouche sâle PAROEX (chlorexidine sans alcool) ¨ Détersion au coca , ananas , cidre…vitamine C 500 effervescent 3 j ¨ Si croutes BIOXTRA , H 2 O 2 ¨ Glaçons sucrés ou sorbets ¨ n Bouche douloureuse ¨ ¨ ¨ Bains de bouche à la morphine 2 mn: 10 mg/ml 2 ou 3 ampoules dans 30 cc de Nacl à 0, 9% ou ORAMORPH 30 mg/5 ml dans 10 cc Xylocaïne 2% 1 à 2 h avant les repas ULCAR Solumédrol 40 mg dans 250 cc de bicar Aspégic

Soins de bouche n Bouche infectée Mycose : DAKTARIN, LORAMYK cp gingival , FUNGIZONE 1 càc x 4 ¨ Viral : ULCAR ou ZOVIRAX per os 5 ml (5 xj) ¨ Bactérienne : malodorante FLAGYL ¨ n Bouche hémorragique Mèche de coalgan ¨ DYCINONE, EXACYL ¨

Nausées et vomissements n Vomissements important et déshydratation(DH 2 O) ¨ Occlusion n n Avis chirurgical à discuter Sonde NG Réhydratation Corticoïdes Vomissements sans DH 2 O ¨ Stase gastrique , Obstruction partielle sur tumeur, Ascite et /ou hépatomégalie n n n ¨ Avec régurgitations n n n ¨ Métoclopramide Ou dompéridone Érythromycine Obstruction œsophagienne : radiothérapie Œsophagite à candida : traitement spécifique Réflexe nauséeux important : fortes doses de corticoïdes Avec distension gastrique sur atonie: n n Aspiration gastrique Métoclopramide ou dompéridone

Nausées vomissements , suite n Stimulation de la tigger zone ¨ ¨ ¨ n Morphine: Halopéridol 5 mg Cytotoxiques : odansétron ou équivalent à 8 mg/8 h Hypercalcémie (corrigée) hydrater et biphosphonate Insuffisance rénale : hydrater , dérivation!!! Infection colique : antibiotique IV Problèmes d’afférences vagale ou sympathique Irritation pharyngée par mycose : antifongique ¨ Tension capsule hépatique: corticoïdes ¨ Constipation : prévention et traitement ¨ n Stimulation directe du centre du vomissement Hypertension intracrânienne ¨ Métastases ¨ On propose une radiothérapie , corticoïdes ou perfusion hyperosmolaire ¨

Nausées et vomissements, suite n Aggravation aux mouvements Oreille interne, vestibule ¨ Médicaments ototoxiques ¨ Tumeurs cérébelleuses ¨ CAT: scanner , Cyclizine 25 à 50 mg /8 h ¨ n n n Peur, anxiété : benzodiazépines , halopéridol Gastrite inflammatoire : oméprazol et …. Aucune cause rotation d’opioïde ou de voie d’administration

Diarrhées n Prévalence 5 à 10% n Plus de 3 à 4 selles par jour n Etiologies ¨ ¨ ¨ ¨ Eliminer les fausses diarrhées : constipation , sub-occlusion Traitements par laxatifs , antibiotiques et fer notamment Malabsorption Alimentation entérale : trop rapide, flacon trop froid, osmolarité élevée Radiothérapie abdomino-pelvienne Saignements digestifs Affections associées n n Hyperthyroïdie , pathologies inflammatoires de l’intestin , les intolérances ( lactose , gluten)… Atteinte pancréatique

Prise en charge des diarrhées n Mesures étiologiques Revoir les traitements ¨ Recherche du clostridium difficile ¨ Après résection iléale : colestyramine 4 -12 g 3 fois par 24 h ¨ n Mesures générales : attention aux fausses diarrhées Traiter la déshydratation ¨ Adapter l’alimentation , éviter les produits lactés et les fibres ¨ n Mesures médicamenteuses symptomatiques Lopéramide : 2 mg en dose initiale et 16 mg/j au maximum, ne pas associer aux opiacés et chez les patients en sub- occlusion ¨ Si insuffisant passer à la morphine PO SC ou IV ¨ Écoulements muqueux : dérivés atropiniques ¨ Diarrhées réfractaires : on peut discuter l’intérêt de l’octréotide ¨

Constipation n Définition 3 selles par semaine , inconfort , exonération difficile et/ou selles dures ¨ TR pour éliminer un fécalome ¨ Éliminer une sus-occlusion ou une occlusion ¨ n Étiologies ¨ ¨ ¨ Inactivité , immobilité , manque d’intimité, toilettes peu accessibles diminution des apports alimentaires, ↓des liquides , ↓ des fibres Tumeurs coliques , lésions ano-rectales douloureuses , carcinose péritonéale Opioïdes mais aussi les anticholinergiques Hypercalcémie , hypothyroïdie Compression médullaire

Constipation : prise en charge n n Mesures étiologiques Mesures générales Toute prescription d’opiacés est accompagnée d’une prescription de laxatifs ¨ Hydrater si cela reste possible ¨ n Mesures symptomatiques Associer un laxatif de contact ; bisacodyl (Dulcolax)et un osmotique type lactulose ou macrogol ( transipeg ou movicol) ¨ Mini lavement ou grand lavement ¨ Si constipation liée aux opiacés : méthylnaltrexone (Relistor) mais très controversée , car nombreuses CI notamment I rénale terminale et/ou I hépatique sévère, et CI si occlusion ¨ n n n Sous forme injectable en SC 12 mg/0, 6 ml Une injection si inefficace une autre 48 h après Si poids <60 kg 8 mg et I rénale avec clearance <30 même posologie

Troubles du transit : occlusion n n Prévalence 3% Les signes sont variables selon le niveau de l’obstruction Haute (gastroduodénale), on aura des nausées ou des vomissements, peu ou pas de spasme ou de douleurs abdominales, les bruits sont souvent normaux ¨ Basse( colique) : crampes abdominales , bruits abdominaux le plus souvent absents , nausées et vomissements sont tardifs ¨ n n Les causes sont mécaniques : intrinsèque ou extrinsèque , adhérences ou carcinose péritonéale Prise en charge Avis chirurgical(anticiper dans la mesure du possible) ¨ Contre indication : mauvais état général et/ou dénutrition sévère, carcinose , ascite récidivante etc. . ¨ Traitement symptomatique ¨ n n n Passer tout en SC ou IV Stop antiémétiques prokinétiques Stop laxatifs stimulants

Troubles du transit : occlusion n Antalgie Anticholinergiques spasmolytiques : SCOBUREN 60 à 120 mg/24 h en SC ou IV ¨ Morphine douleur et petite action antisécrétoire ¨ n n Antisécrétoire : octréotide 100µ à 300µg/8 h en SC ou IV Antiémétiques Halopéridol 0, 5 à 2 mg/12 h (plus une de 0, 5 mg si besoin) ¨ Odansétron 4 à 32 mg en SC ou IV par 24 h ¨ n n Corticoïdes à bonnes doses pendant 3 j puis selon efficacité Hydratation selon l’état du patient( œdèmes , ascite , encombrement)et le stade d’évolution Sonde naso-gastrique si améliore le confort et si vomissement Gastrostomie de décharge à discuter selon le stade d’évolution

Carcinose péritonéale(1) n 2/3 d’origine digestive et 1/3 non digestif , avec une médiane de survie à 6 mois n Digestif , colorectal surtout n Autres que digestif : ovarien surtout et sein parfois n Prise en charge multidisciplinaire Chirurgien viscéral ¨ Oncologue ¨ Soins palliatif et douleur ¨

Carcinose péritonéale(2) n L’Incurabilité en l’absence de chirurgie est remise en cause depuis ¨ ¨ n Les nouvelles chimiothérapie systémiques(colon et ovaire) Traitement intrapéritonéaux per op : CHIP Prise en charge symptomatique ¨ ¨ ¨ Douleur souvent irréductible Occlusion chronique Troubles métaboliques n n ¨ ¨ Cercle vicieux : morphinique , aggravation de l’occlusion et dénutrition Ascite n n ¨ Troisième secteur Vomissements Obstruction tumorale lymphatique Perméabilité vasculaire accrue à l’albumine Dénutrition Rarement hypertension portale Symptômes non digestif n n Syndrome dépressif Troubles de la déglutition

Carcinose péritonéale (3): principes du traitement n n Après avoir évaluer les bénéfices /risques différents traitements et en avoir informer le patient Traitement médical ¨ corticoïdes « anti tout » : Anti inflammatoire , anti émétique , et coantalgique n À bonne dose du moins pendant trois jours puis dose d’entretien Sandostatine ou octréotide pour diminuer les sécrétions , léger effet antiémétique et antalgique 0, 15 à 0, 6 mg par jour ou par 12 h en continu ou discontinu en SC ou en IV ¨ Scoburen pour diminuer les sécrétions , légère action antalgique et spasmolytique anticholinergique 60 à 380 mg par jour en IV ou en SC ¨ IPP pour la protection gastrique et diminuer les sécrétions ¨ Antiémétique ¨ n n n halopéridol 5 à 15 mg par 24 h sans action prokinétique Primpéran prokinétique 60 à 240 mg par 24 h Odansétron 4 à 8 mg par 12 h ( constipation)

Carcinose péritonéale (4): principes du traitement n Chimiothérapie Systémique ¨ Intrapéritonéale ¨ Chimio-hyperthermie-intrapéritonéale: CHIP ¨ n Aspiration naso-gastrique : inconfort et complications ¨ n n De courte durée si nécessaire Nutrition et hydratation controversée( augmente les volumes et l’hypersécrétion) traitement chirurgical Dérivation si occlusion à évaluer ¨ Prothèse digestive parfois ¨ Dilatation endoscopique sur sténose ¨ Chirurgie de décharge par gastrostomie ou jéjunostomie ¨

Carcinose péritonéale (5): CHIP n n n n Mitomycine Pas sur cancer agressif(pancréas et vésicule biliaire) Sur cancer de l’ovaire surtout Médiane de survie 32 mois si cytoréduction complète versus 8 mois si incomplète Bon pronostic si âge inférieur à 65 ans , cytoréduction complète et chimio post op Survie avec le FU à 12, 6 mois versus CHIP 26, 6 mois Mais beaucoup de complications post chirurgicales notamment des fistules (20%)

Hémorragie aiguë n n n Anticipation Équiper la chambre avec des draps de couleur Si hémorragie cataclysmique , ORL, Poumons , digestif ¨ Détresse respiratoire avec sensation de mort imminente ¨ rester avec le patient ¨ et pratiquer une sédation en urgence ¨ n Si hémorragie lente ¨ ¨ ¨ Compresses hémostatiques , vasopressine locale, cautérisation Correction des troubles de la coagulation et arrêt des médicaments pouvant augmenter le risque de saignement Voies respiratoires : envisager une sédation Voies urinaires : sonde à double courant( et lavage!!!) Voies digestives fibro ou coloscopie en fonction du contexte

Symptômes neurologiques: compressions médullaires n n Prévalence : 3 à 10% , 20% si métastases vertébrales Urgence médicale ( 6 à 8 h pour agir) le pronostic en dépend Souvent des signes qui précèdent Douleur dans 90% des signes initiaux avant la symptomatologie neurologique ¨ ¨ ¨ n Aggravée par le décubitus Qui va crescendo Signe de Lhermitte Radiculopathie Des lésionnels et sous lésionnels à recher surtout dans un contexte de cancer CAT Des doses fortes de corticoïdes , seuls ou en adjuvant à la radiothérapie. 2 à 10 mg/kg de méthylprednisolone pour stabiliser temporairement (1000 mg /j si besoin) ¨ IRM pour poser l’indication d’une éventuelle prise en charge chirurgicale ¨

Hypercalcémie n >2, 6 mmol/l en calcémie corrigée ou ionisée>1, 35 mmol/l n Instaurer un traitement si >3 mmol/l , mais fonction de la clinique n Mesures étiologiques n Mesures générales ¨ n Hydratation saline isotonique 1 à 2 l mais attention si I cardiaque Mesures médicamenteuses Biphosphonates contrôle calcémie sous 48 à 72 h ¨ Contrôle dentaire avant traitement si cela est possible(ostéo -nécroses des mâchoires) ¨ (Diurèses forcées en réanimation car surveillance du iono toutes les six heures) ¨

Crise convulsive n n n n Perméabilité des voies aériennes( canule de Mayo) O 2 à 10/mn Recher et traiter une hypoglycémie Diazépam 2 mg/mn en perfusion rapide jusqu’à 20 mg puis une perfusion lente de 100 mg dilué dans 500 ml de glucosé à raison de 40 ml/h Clonazépam 1 mg en SC à répéter à renouveler 4 à 6 fois par jour si échec ou état de mal ¨ Phénitoïne 20 mg/kg sans dépasser 50 mg par minute ¨ Si crise toujours après 20 mn : phénobarbital 20 mg/kg sans dépasser 100 mg par minute ¨ Si crise toujours présente au bout de 40 mn faire du Thiopental (Nesdonal) 5 mg/kg en bolus puis 5 mg/kg et par heure On peut utiliser le midazolam avec titration 0, 5 mg à 1 mg toutes les 5 mn pour faire (accord professionnel)

Hypertension intracrânienne n Céphalées chez une personne qui n’en présente pas habituellement. À recrudescence nocturne ou le matin ¨ Céphalées rebelles aux antalgiques habituels n Vomissements inconstants mais évocateurs si nausées préalables à des vomissements en « fusée » (déclenchées par les mouvements de la tête) n Obnubilation , confusion avec flou visuel et parfois diplopie transitoire (horizontale) n Comitialité , paralysie du VI n’ayant aucune valeur de localisation n En fonction de l’étiologie n FO

Hypertension intracrânienne: traitement n Corticothérapie à forte dose 2 à 10 mg/kg/j de méthylprednisolone en IV en deux prises par 24 h très lentement( si la cause est tumorale) n Diurétiques plutôt antialdostérone type Soludactone ou aldactone mais le lasilix peut être utilisé à 40 mg/12 h en IV n Osmothérapie ¨ Mannitol 25% : 0, 25 g en 20 mn à 30 mn par 6 h( préchauffé), néphrotoxique à forte dose( sans dépasser 3 g/kg/24 h) ¨ Glycérol à 50% 1 à 1, 5 g/kg ¨ De plus en plus on utilise le sérum salé hypertonique n Radiothérapie n Traitement étiologique

Méningite carcinomateuse n Traitement du cancer en cours n Radiothérapie centrée sur la zone si on peut encore le faire !!! n Chimiothérapie intra thécale ou intraventriculaire par: ¨ Métothréxate 5 à 20 mg 2 fois par semaine(poumon surtout)desuet ¨ Puis les chimio en fonction du cancer n Thiotépa ; gemcitabine; cytarabine…. Et thérapie ciblée n Corticothérapie à fortes doses toujours associée à la radiothérapie n Laroxyl en perfusion continue en dehors des CI!!! n Sédation souvent car douleur souvent difficile à contrôler

Confusion chez les cancers avancés n n n Causes médicamenteuses ¨ Corticoïdes , les benzo, les tricycliques et autres antipsychotiques anticholinergiques ¨ Opioïdes ¨ Anticholinergiques atropiniques Non médicamenteuses ¨ Déshydratation ¨ Sepsis ¨ Anémie ¨ Hyponatrémie, hypoglycémie, hypercalcémie ¨ Insuffisance rénale , hépatique ¨ Sevrage brutal ; ROH …. ¨ Épilepsie ¨ Douleur extrême ¨ Atteinte cérébrale Traitement étiologique , degré d’ anxiété , antipsychotique si besoin éviter les contention surtout en fin de vie

Autres signes d’inconforts n Asthénie ¨ Prévalence 80% , fatalité ¨ Étiologie n Substances produites ou stimulées par la tumeur n Infections n Anémie n Diabète , Addison , hyponatrémie , hypercalcémie , déshydratation n Insuffisance rénale ou hépatique n Effets II des Tt : chimiothérapie , opiacés , benzo. n Radiothérapie n Douleur n État dépressif

Prise en charge d’une asthénie en SP n n Mesures étiologiques Mesures générales Adaptation du projet de vie , accepter de l’aide(tant physique psychologique) ¨ Repos ¨ n Mesures symptomatiques: Corticoïdes : 15 à 20 mg de prednisolone ou 1 mg de dexaméthasone pendant 10 à 15 jours ¨ Amphétamines : efficace que chez les patients sous opiacés à 5 à 15 mg (10 le matin et 5 mg le midi) , attention aux troubles du comportement ¨ Progestatifs : acétate de megestérol qui est oréxigène et antinéoplasique dans les cancers du sein(effet antioestrogène) 500 à 1000 mg en deux prises ¨

Cachexie n n Prévalence 50 à 80% Perte de poids > à 5% , fonte graisseuse et musculaire , anorexie , nausées et asthénie Perte de l’image de soit Pourquoi? ¨ ¨ ¨ n Lier à la pathologie , si cancer nombreuses cytokines (TNFa) Anorexie Bouche sèche et altération du goût Nausées et vomissements, constipation , occlusion Douleur , anxiété, délire, problème social Mesures générales Favoriser des repas appétissants , repas fractionnés avec peu d’odeur ¨ Soins de bouche et prothèses ¨ Si troubles de la déglutition , consultation avec orthophoniste (ou logopédiste) ¨

Autres signes d’inconfort n Hoquet ¨ ¨ ¨ n Hyperthermie paranéoplasique ¨ n Traiter la cause si possible , agir sur l’anxiété Acupuncture ou hypnose Primpéran Chlorpromazine 25 à 50 mg 3 fois par jour en PO ou IV , Halopéridol de 5 à 10 gouttes 3 fois par jour à 5 mg par 8 h en per os SC ou IV Baclofène Midazolam Si échec du paracétamol ou des AINS , on peut essayer les corticoïdes à faible dose 0, 25 à 0, 50 mg/kg Sueurs Scopolamine ¨ Ou neuroleptiques anticholinergiques ¨

bibliographie n n Recommandations de bonnes pratiques de l’agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, à propos des soins palliatifs Blanchet V , de l’agonie et de son traitement en SP : réflexions et pratiques 2001. Edit. Formation et développement. Paris 189 -201 Source: Mc. Cannon J, Temel J. Comprehensive Management of Respiratory Symptoms in Patients with Advanced Lung Cancer. J Support Oncol 2012; 10(1): 1 -9 Soins de bouches : réseau ASPAN , soins palliatifs Alsace Nord, site de la SFAP