Природно-очаговые трансмиссивные инфекции Забайкалья 2015 г Зав кафедрой

Природно-очаговые трансмиссивные инфекции Забайкалья 2015 г. Зав кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии, доц. , к. м. н. Емельянова А. Н.

Природно очаговые клещевые трансмиссивные инфекции клещевой энцефалит (КЭ), иксодовый клещевой боррелиоз (ИКБ), клещевой риккетсиоз (KP) представляют серьезную проблему здравоохранения для большинства территорий Российской Федерации. Наличие единого переносчика таежного клеща определяет совпадение нозоареалов этих инфекций, существование сочетанных очагов. Возможность существования в организме клеща как вируса КЭ, так и боррелий и риккетсий определяет возникновение сочетанных форм (микст-форм) этих инфекций. Показана также возможность микст форм собственно ИКБ вследствие заражения двумя геновидами боррелий. Последовательное заражение разными геновидами боррелий может обусловить возникновение повторных случаев заболевания.

Заболеваемость природно-очаговыми инфекциями на территории края – одна из наиболее актуальных проблем Всего за 2014 г. Лайм- боррелиоз • Зарегистрировано 125 случаев • По сравнению с 2013 г рост заболеваемости на 29, 95 • Несвоевременность диагностики безэритемных форм

Актуальность вопроса!!!! Клещевой энцефалит НО! уровень заболеваемости превышает среднероссийский показатель в 2, 6 раз Снижение заболеваемости КВЭ на 23, 2% в сравнении с 2013 г.

Инфекции: 1. возвращающиеся 2. вновь появляющиеся МОНОЦИТАР НЫЙ ЭРЛИХИОЗ АНАПЛАЗМ ОЗ вновь появляющиеся

Основной резервуар и переносчик возбудителей в природе – иксодовые клещи Ixodes persulcatus, Ixodes ricinus с трасфазовой (личинка-нимфа-имаго) и трансовариальной передачей возбудителя.

Дополнительные резервуары вируса – грызуны (бурундук, полевая мышь), зайцы, ежи, птицы (дрозд, щегол, чечетка, зяблик), хищники (волк, медведь), крупные дикие животные (лоси, олени), сельскохозяйственные животные (козы). В связи с тем, что круг резервуарных хозяев достаточно широк, происходит непрерывная циркуляция вируса в природе.

1. Клещевой боррелиоз 2. Клещевой риккетсиоз 3. Клещевой энцефалит n Во время нахождения в местах естественного обитания клещей: 80 90% в лесу, на даче 10 20% в «зелёной зоне города

Общие эпид. закономерности Заражение человека – трансмиссивным путём. • Возбудитель инокулируется со слюной при укусе клеща Не исключён – другой путь передачи алиментарный • Возможна транспланцентарная передача боррелий • Сезонность – 2 пика заболеваемости

Лайм - Боррелиоз (системный клещевой боррелиоз, боррелиоз Лайма, хроническая мигрирующая эритема) -характеризуется полисистемностью поражений, склонностью к хроническому и рецидивирующему течению.

Патогенез Выздоровление 1 Фаза локальной инфекции Диссеминация: лимфогенная гематогенная периневральная 2 Первичный аффект в месте присасывания клеща эритема 3 Фаза органных поражений Фаза диссеминации боррелий Выздоровление Возможность длительной внутриклеточной персистенции Хроническое рецидивирующее течение

Классификация Ю. В. Лобзина и С. С. Козлова По формам инфекции: латентная; манифестная. По течению: Острое Подострое Хроническое По клиническим признакам: 1. Острое и подострое течение: а) эритемная форма; б) безэритемная форма с преимущественным поражением нервной системы – сердца - суставов. 2. Хроническое течение: а) непрерывное; б) рецидивирующее с преимущественным поражением нервной системы — суставов — кожи — сердца. По тяжести: тяжелая; средней тяжести; легкая. По признакам инфицированности: серонегативная; серопозитивная.

Классификация инфекционистов-педиатров (1990 г) – также отражает стадию ранней (локализованной и диссемринированной ) поздней инфекции

Манифестная форма Острое Подострое Хроническое • До 3 -х мес. • От 3 -х до 6 и мес. • Более 6 мес.

Особенности клинических проявлений n n Инкубационный период от 2 до 31 дня (в среднем 11 дней)- 30% не помнят или отрицают укус клеща Стадийность клинических проявлений: 1 стадия – общеинфекционная (2 -40 дней, в среднем – 7 дней) 2 стадия – органных поражений 3 стадия – соответствует хронической форме болезни (продолжается от нескольких месяцев до 10 лет и более)

1 стадия (острое и подострое течение ) n n Безэритемная форма (30%) – общеинфекционные симптомы (по типу ОРВИ). Эритемная форма (70%): Мигрирующая эритема Симптомы интоксикации

Кольцевидная мигрирующая эритема симптомы Кожные симптомы могут сопровождаться общеинтоксикацио нными n Реже- генерализованная лимфаденопатия, боль в горле, сухой кашель n Первые симптомы без лечения могут купироваться n

Эритемная форма у детей

Редкие клинические проявления Поражение респираторной системы фарингит Поражение урогенитального тракта Микрогематурия Протеинурия орхит Поражение эндокринной Тиреоидит системы Паротит

2 стадия Поражение нервной системы: - серозный менингит - невриты (чаще VII, V) - менингорадикулоневриты, менингополиневриты § Поражение сердечно-сосудистой системы: - мио- или перикардит (редко – панкардит) § Поражение суставов: - артрит коленных, плечевых, тазобедренных суставов § Офтальмоборрелиоз: - хориоретинит - иридоциклит - конъюнктивит § Поражения кожи: - вторичные дочерние эритемы по типу капилляритов, уртикарной сыпи, лимфоцитомы кожи n

Боррелиозная лимфоцитома

Формы хронической лайм – инфекции- причина инвалидности и летальных исходов (3 -я стадия заболевания) КОЖА СУСТАВы • Хронический атрофический дерматит • Очаговые склеродермоподобные поражения • Интермитирующей моно , олигоартрит, хронический артрит • Поражение околосуставной ткани, фибромиалгии • • нервна • я • ССС Полинейропатия Хронический энцефаломиелит Психоорганические растройства Демиелинизирующий синдром • Миокардиопатия • Недостаточность кровообращения (редко)

Причины хронизации процесса Персистенция возбудителя Аутоиммунные реакции Генетическая предрасположенность

Формирование хронического боррелиоза Безэритемные формы – 30, 4% субклинические

Факторы , способствующие хронизации процесса Ошибки лечения Отсрочка лечения пациентов с мигрирующей эритемой Неадекватный выбор антибиотиков и продолжитель ность курса антибиотикоте рапии Ошибки диагностики Формирование хронического течения болезни в большинстве случаев происходит после недиагностируем ых безэритемных и субклинических форм раннего периода клещевого боррелиоза В случае развития эритемной формы заболевания с формированием сплошной эритемы.

Хронический атрофический акродерматит длительность заболевания более 5 лет n длительность заболевания более 10 лет

Поражение нервной системы хронический энцефаломиелит спастический парапарез, атаксия хронический аксональный радикулопарез деменция полинейропатия синдром хронической усталости

Поражение суставов (Лайм –артрит похож на реактивный артрит) При биопсии синовиальной оболочки - отложения фибрина, гипертрофия ворсинок, пролиферация сосудов и выраженная плазмоцитарная и лимфоцитарная инфильтрация. могут поражаться и мелкие суставы Рецидивирующий олигоартрит крупных суставов

Поражение опорно-двигательного аппарата (4, 6% случаев) Поражен ие органов и систем Ранняя локализов анная инфекция Ранняя диссеминиров анная инфекция Хроническая инфекция Опорнодвигательн ый аппарат Миалгии Мигрирующие боли в костях, суставах, мышцах; первые атаки артрита Хронический полиартрит

Изменения в суставах Остео пороз Истонче ние и утрата хряща, кортикаль ная и краевая узура Субартикулярный склероз, остеофитоз

Особенности у детей 1. присасывание клеща и локализация КЭ – в области головы и шеи n Высокая частота развития ГПС n Высокий риск развития неврита лицевого нерва и асептического менингита n Редко –развитие хронической стадии n Более благоприятный прогноз n

Диагностика n n n Правомочность клинико эпидемиологического диагноза – при наличии кардинальных признаков Серологическая диагностика помнить !!! иммунный ответ поздний- а/тела на 2 -3 нед от начала заболевания, исследования проводятся повторно не ранее чем, через 23 -4 нед от предыдущего Всем пациентам – АЛТ, АСТ, ЭКГ

Примеры постановки диагноза Клещевой боррелиоз, 1 стадия, эритемная форма, острое течение, лёгкой степени тяжести n Клещевой боррелиоз, 1 стадия эритемная форма, подострое течение, средней степени тяжести с поражением опорно двигательного аппарата и нервной системы (артрит левого голеностопного сустава, неврит лицевого нерва) n

Диагностика хронического Лайм Боррелиоза Клиническая картина с возможной комбинацией поражений n Эпидемиологический анамнез n Серологическая диагностика n

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ n У всех больных с БЛ, независимо от периода заболевания, в список дополнительных методов исследования необходимо включать функциональные пробы печени и ЭКГ в динамике. n В случае лихорадки или выраженных симптомов инфекционного токсикоза при остром лайм-боррелиозе необходимо исключать микст-инфекцию с клещевым энцефалитом. n Госпитализацию в лечебное учреждение проводят по клиническим показаниям с подачей экстренного извещения и регистрацией в учреждении санэпиднадзора.

Примеры диагнозов хронического ЛБ. Клещевой боррелиоз, хроническое рецидивирующее течение с преимущественным поражением центральной нервной системы. (Прогрессирующий энцефаломиелит, церебральный тип поражения с явлениями мозжечковой атаксии). Диагноз подтвержден: серологически, ПЦР. n Клещевой боррелиоз, хроническое непрерывное течение с преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата и кожи. (Артрозо-артрит коленных и плечевых суставов, ХААД в области левого голеностопного сустава). Диагноз подтвержден: серологически ДНК B. Afzeliiобнаружением в ПЦР. n

Принципы лечения n Этиотропная терапия n Патогенетическое лечение n Симптоматическое

Лечение

Этиотропное лечение - Антибиотики тетрациклинового ряда Тетрациклин 0, 5 г 4 р. в сут. Доксициклин 0, 1 г 2 р в сут. Курс 12 – 14 дней Нельзя снижать разовую дозу препарата и уменьшать кратность приема лекарств, так как для получения терапевтического эффекта необходимо постоянно поддерживать достаточную бактериостатическую концентрацию антибиотика в организме больного. При поражении нервной системы – препараты тетрациклинового ряда не целесообразно

Микст - инфекция Б. Лайма и клещевой энцефалит Антибиотики и противовирусные препараты

Лечение артрит и хронический нейроборрелиоз Лайма (до 28 дней) Цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки в/в или: Цефотаксим 2 г 3 раза в сутки в/в Пенициллин G 5 млн ед 4 раза в сутки в/в Доксициклин 100 мг 2 раза в сутки перорально

Настоящий материал является собственностью компании Астеллас Фарма Юроп БВ. Данный материал не подлежит любым видам Копирования и не может быть передан третьим лицам без письменного разрешения компании Астеллас Фарма Юроп БВ Супракс® (цефиксим) – современный пероральный цефалоспорин. Для фармацевтических работников

Настоящий материал является собственностью компании Астеллас Фарма Юроп БВ. Данный материал не подлежит любым видам Копирования и не может быть передан третьим лицам без письменного разрешения компании Астеллас Фарма Юроп БВ Почему пероральный антибиотик? n n R. Quintiliani. Cur Ther Res. Vol. 57, No 12, Dec 1996, pp. 892 -912 Удобство приема Отсутствие боли, связанной с парентеральным введением Отсутствие риска инфицирования, связанного с парентеральным введением Нет необходимости в дополнительном приобретении игл, шприцов, дезинфицирующих агентов Для фармацевтических работников

Повторный курс Смена антибиотиков не обоснована

Патогенетическая терапия Улучшение микроциркуляции ускорение процессов риемилинизации (сосудистые, нтиоксиданты, стимулирующие обменые процессы в неврной ткани) НПВС , препараты , улучшающие нервно – мышечную проводимость иммуномодуляторы Плазмоферез , ЛФК, физиотерапия

Схема экстренной профилактики n Взрослые Доксициклин 0. 1 х1 р в день 5 дней Амоксиклав 0, 625 х3 р 5 дней Цефтриаксон – вм в течении 3 д

доксициклина моногидрат, 100 мг Рег. уд. : П № 013102/01 от 12. 09. 08 Настоящий материал является собственностью компании Астеллас Фарма Юроп БВ. Данный материал не подлежит любым видам Копирования и не может быть передан третьим лицам без письменного разрешения компании Астеллас Фарма Юроп БВ Юнидокс Солютаб® 1. Инструкция по медицинскому применению препарата Юнидокс Солютаб П № 013102/01 от 12. 09. 08 2. Белоусов Ю. Б. с соавт. Доксициклин-ассоциированный лекарственный эзофагит: современные фармакологические возможности решения клинической проблемы. Данные находятся в досье компании. 3. Государственный реестр лекарственных препаратов. http: //grls. rosminzdrav. ru/ Юнидокс Солютаб – это единственная растворимая форма доксициклина, представленная в виде нейтральной соли моногидрата, не раздражающей пищевод¹´³ Максимально эффективный и удобный благодаря растворимой форме диспергируемых таблеток¹, ² Юнидокс Солютаб можно уверенно рекомендовать всем, кому врач назначил доксициклин¹, ² Выгодная для аптеки и приемлемая для покупателя цена² Для фармацевтических работников

«Д» врачебные осмотры через 2, 6, 12 и 24 мес на 2 году и 3 м – периодичность осмотров через 3 6 мес. n Взрослые 2 года n Дети 3 года

Клещевой энцефалит – природно-очаговое заболевание, характеризующееся синдромами интоксикации и поражением ЦНС с развитием различных клинических вариантов.

Классификация n Неочаговые формы: - менингеальная n Очаговые формы: - энцефалитическая - полиомиелитическая - полиэнцефаломиелитическая n Атипичные формы: - лихорадочная (общеинфекционные симптомы, протекает по типу ОРВИ, может наблюдаться диарейный синдром) - стертая (общеинфекционные симптомы с транзиторной нестойкой неврологической симптоматикой) - бессимптомная (клиника отсутствует, диагноз устанавливается в эндемичных районах при серологическом исследовании)

Полиомиелитическая форма n Точкой приложения вируса являются мотонейроны передних рогов спинного мозга (чаще шейного утолщения). n Вялые парезы / параличи мышц шеи, туловища, конечностей. n Чаще поражается шейное утолщение спинного мозга с развитием атрофии мышц шеи и плечевого пояса. n Типичным является симптомокомплекс – «свисающая голова» , «свободные надплечья» , «крыловидные лопатки» .

Энцефалитическая форма n n n Преобладают симптомы поражения головного мозга. Нарушения сознания. Судороги. Очаговая симптоматика зависит от локализации патологического процесса. Поражение двигательных зон коры головного мозга моно/гемипарезы центрального (спастического) характера: гипертонус, гиперрефлексия, клонусы стоп, патологические стопные знаки. Поражаются ядра ЧМН. Поражение подкорковых ядер – гиперкинезы (хореитические, атетоидные, миоклонии).

Полиэнцефаломиелитическая форма Сочетает признаки поражения спинного и головного мозга. n Клещевой энцефалит. Правосторонний гемипарез, парез левой нижней конечности.

Диагностика Эпидемиологический анамнез n Клинические данные (лихорадочная реакция с вовлечением в патологический процесс нервной системы) n Лабораторные исследования: Вирусологическая диагностика (выделение вируса из крови, ЦСЖ) Исследование клеща на наличие в нем вируса (ИФА) Серологическая диагностика: ИФА, РНИФ, РН, РСК (диагностический титр 1: 40) ПЦР (определение антигена возбудителя в крови и ЦСЖ) n

Принципы лечения n Госпитализация (при появлении первых симптомов болезни у пациентов с укусом клеща в анамнезе) n Постельный режим n Зондовое/частичное парентеральное питание при бульбарных нарушениях n Этиотропная терапия: 1 место. ПРОТИВОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ (ЦИКЛОФЕРОН, ПАНАВИР, Ацикловир) n Патогенетическая (синдромная) терапия Интенсификация этиотропной терапии (иммуномодуляторы с противовирусным эффектом) n

КЛЕЩЕВОЙ РИККЕТСИОЗ. n (Син. : эпидемический сыпной тиф, клещевой риккетсиоз Сибири, клещевой риккетсиоз Северной Азии, приморский клещевой риккетсиоз, клещевая лихорадка Северной Азии, сибирский клещевой сыпной тиф, биробиджанский клещевой риккетсиоз, дальневосточная сыпная клещевая лихорадка, восточный сыпной тиф, клещевой сыпной тиф Азии; rickettsiosis sibirica, ixodorickettsiosis asiatica — лат. ; sibirian tick typhus, tickborne rickettsiosis of North Asia — англ. )

Клиника n n выделяют три периода: 1) начальный, или доэкзантемный, период — первые 2 4 дня болезни; 2) разгар болезни дли тельностью 3 7 дней — от момента появления сыпи до окончания ли хорадочного состояния 3) период выздоровления — от начала нормализации температуры тела и угасания всех признаков болезни до полного восстановления гомеостаза организма.

первичный аффект n n n плотноватый инфильтрированный участок кожи коричневого или бурого цвета с некротическим участком или западающей язвочкой в центре, покрытой темно коричневой корочкой. возвышается над поверхностью кожи в виде низкого конуса с широким основанием. Периферическая часть аффекта окружена венчиком гиперемированной кожи, края неровные Отек – редко Размеры первичного аффекта варьируют от 2 3 мм до 2 3 см в д

Характер сыпи n на 2 4 й день болезни n Реже в первый день болезни (1, 9 4, 1%), а также на 5 6 й день (у 12, 8% больных) n Высыпание не сопровождается зудом n Сыпь полиморфная

Регионарный лимфоаденит n n n n целиком связан с первичным аффектом и появляется почти одновременно с ним. Отмечается реакция со стороны лимфатического ап парата у 85, 8% больных. Размер увеличенных узлов — до 2, 5 см. По консистенции они эластичны, подвижны, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена. Умеренная болезненность наблюдается только в первые дни болезни. Лишь иног да развивается периаденит, приводящий к ограничению подвижно сти и усилению болезненности в области измененных узлов. Редко они достигают размеров 3 см и больше. Патологическая реакция может иметь место и со стороны лимфоузлов, территориально не связанных с местом укуса клещей,

n n n ССС Ранняя брадикардия (чаще относительная) Нередко – абсолютная (чаще в реконвалисценцию) При тяжёлом течении – учащение сердечных сокращений М. б – эксросистолия Гипотония (до 95% случаев)

Клиническая классификация Лёгкая форма Среднетяжёлая форма Тяжёлая форма

Диагностика ОАК параллельны тяжести заболевания. n РСК, РНГА n Клинико эпидемиологические данные n

Этиотропная терапия Тетрациклин – 0, 3 0, 4 х4 р/сут 4 5 дн. n При непереносимости – доксициклин или левомицетин (0, 5 х4 р/сут) n

ИКСОДОВЫЙ ГРАНУЛОЦИТАРНЫЙ АНАПЛАЗМОЗ ЧЕЛОВЕКА n n n острое инфекционное заболевание, которое вызывается бактерией анаплазмой и протекает с высокой температурой и общими симптомами интоксикации. Из за отсутствия специфической клинической картины в течении заболевания, ГАЧ не так давно был выделен в отдельную патологию из группы других подобных лихорадок. Впервые анаплазму из клеща выделили в США в 1991 г. , На данный момент известно, что гранулоцитарный анаплазмоз является довольно распространенным заболеванием переносимым иксодовыми клещами.

ИКСОДОВЫЙ ГРАНУЛОЦИТАРНЫЙ АНАПЛАЗМОЗ ЧЕЛОВЕКА . После двух недель инкубационного периода (минимальный срок инкубации 3 дня, максимальный – 3 недели) внезапно поднимается температура тела, появляется озноб, выраженная слабость, головные, мышечные боли, и другие симптомы, напоминающие острую фазу гриппа.

Иногда присоединяется тошнота, рвота и боли в животе, тяжесть в правом подреберье, снижается артериальное давление и урежается сердцебиение. У одного из десяти больных наблюдается неспецифическая сыпь по телу. Большинство заболевших жалуются на боль в горле, першение и кашель. На рентгенограмме легких таких больных видны увеличенные бронхиальные лимфатические узлы, есть признаки бронхита или пневмонии. 80% пациентов имеют нарушения работы печени в виде безжелтушного гепатита. В крови у больных гранулоцитарным анаплазмозом обнаруживается снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов, повышение печеночных ферментов, креатинина и

Особенности В большинстве случаев ГАЧ проходит в легкой форме, многие пациенты переносят его «на ногах» , принимая за обычное ОРЗ или кишечную инфекцию. Только у 1% людей бывает тяжелое течение анаплазмоза с развитием менингоэнцефалита, тяжелого поражения почек, Обычно это встречается среди вплоть до смертельного исхода. лиц с крайне ослабленным иммунитетом.

диагностика n По клиническим симптомам заподозрить ГАЧ практически невозможно. Главной подсказкой для постановки правильного диагноза служит указание на пребывание человека в лесной зоне или на факт укуса клеща. Лабораторными методами подтверждения анаплазмоза являются следующие исследования: - Темпонольная микроскопия, которая заключается в изучении мазка крови в световом микроскопе. При анаплазмозе внутри гранулоцитов обнаруживаются бактерии. Это самый простой способ подтверждения диагноза, но если уровень заражения клеток анаплазмами не высок, микроскопия может дать отрицательный ответ. n - Выделение ДНК бактерии с помощью метода ПЦР Серологическая диагностика

лечение n n n Анаплазма чувствительна к антибактериальным препаратам, поэтому основное лечение заключается в использовании антибиотиков тетрациклинового ряда. Для беременных и детей применяют производные амоксициллина или защищенные пенициллины. Курс лечения и дозировки зависят от тяжести заболевания и подбираются лечащим врачом индивидуально.

МОНОЦИТАРНЫЙ ЭРЛИХИОЗ ЧЕЛОВЕКА Вызывают бактерии E. chaffeensis/E. muris. Инкубационный период - от 1 до 30 д, в среднем 2 недели. Острое начало: температура до 38 -40°С, озноб, слабость. Лихорадочный период длится от 2 до 6 дней. Катаральные явления (першение в горле, заложенность носа, непродуктивный кашель), Увеличение подчелюстных лимфоузлов, Редко- сыпь на теле. Могут быть - сильные головные боли, тошнота, рвота, развиться безжелтушный гепатит.

БУДЬТЕ ЗДОРОВЫ!!!!!! за внимание

Благодарю за внимание! Будьте здоровы!