Приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения Профилактика

Приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения «Профилактика ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявление и лечение больных ВИЧ» Оказание медицинской помощи ребенку, рожденному ВИЧинфицированной женщиной

Уход за новорожденным при рождении § Сразу после рождения необходимо, насколько возможно, сократить контакт ребенка с кровью и влагалищными выделениями матери § Пересечение пуповины спустя минуту после рождения. Во избежание разбрызгивания крови пересечение пуповины следует выполнять, наложив на нее небольшой марлевый тампон § Новорожденному следует обеспечить необходимы температурный режим. Обработка кожи: обтирание гигиеническими салфетками. Допустима гигиеническая ванна § Ребенок выкладывается на живот матери и находится в кожном контакте в течение всего времени пребывания матери и ребенка в

Каковы показания к использованию перчаток при оказании помощи детям с перинатальным контактом ВИЧ? • обработка кожи ребенка в период новорожденности • обработка слизистых оболочек ребенка (обработка полости рта, носа, глаз, подмывание) • обработка остатка пуповины и пупочной ранки • забор крови и других биологических жидкостей для исследования • проведение медицинских манипуляций, при которых есть контакт с кровью, секретами слизистых оболочек (инъекции, постановка клизмы, промывание желудка).

Уход за новорожденным при рождении § В родильном зале после рождения и отсечения пуповины проводится взятие крови из периферической вены для общего и биохимического анализа (если есть возможность для ПЦР) § ПЦР – в течении 40 час после рождения выявляет 40% инфицированных ВИЧ § ПЦР после 2 мес. -98% инфицированных ВИЧ § Окончательный статус ребенка устанавливается на 18 месяце жизни

Если ребенок нуждается в интенсивной терапии • • • Создать для ребенка чувство «удобства и безопасности» : Выхаживание без ограничения положения тела - «гнездышко» . Избегать чрезмерного освещения помещений. Предохранять новорожденного от шума. Осмотр и процедуры проводить строго по показаниям Поощрять родителей находиться рядом с ребенком, ухаживать за

Основные принципы послеродового ухода за новорожденным § Все элементы ухода осуществляет мать - сама пеленает и одевает ребенка § Рекомендуется свободное пеленание и использование домашней одежды, памперсов, пеленок, т. п § Нежное обращение, поглаживание, «тактильная терапия» , кормление на руках, а не в кроватке

Профилактика инфицирования новорожденного ВИЧ через грудное вскармливание • Детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, следует не прикладывать к груди и не кормить материнским молоком, а сразу же после рождения переводить на искусственное вскармливание. Назначить женщине препараты, прекращающие лактацию. • Детей, родившихся от женщин, не обследованных на ВИЧ, рекомендуется с согласия матери не прикладывать к груди и не вскармливать его сцеженным материнским молоком до получения отрицательного результата обследования матери на ВИЧ (при этом лактация у матери сохраняется — она сцеживает грудь)

Профилактика инфицирования новорожденного ВИЧ через грудное вскармливание Если ребенок прикладывался к груди матери или кормился ее сцеженным молоком и не получал АРВ – профилактики § Прекратить прием материнского молока § Начать ребенку АРВ -профилактику

Начало АРВ – профилактики у новорожденного § Если ВИЧ-инфицированная женщина не получала АРВ профилактику во время беременности и/или родов АРВ препараты назначают ребенку немедленно (не позднее 8 часов) § Если женщина получала во время беременности и родов АРВ профилактику АРВ препараты назначают ребенку с 8 часа жизни, но не позднее 72 часов.

Решение о выборе АРВ-профилактики ребенку § Женщина описывает прием препаратов АРВпрепаратов во время беременности § Женщина адекватно воспринимает свое состояние § Консультирование женщины медицинским работников о важности достоверной информации о приеме АРВ-препаратов во время беременности для выбора профилактики ребенку § Показатели вирусной нагрузки незадолго до родов § Данные о резистентности к АРВ-препаратам

Схемы АРВ препаратов для химиопрофилактики у новорожденного 1. Зидовудин (Азидотимедин, Ретровир) в сиропе с первых 8– 12 часов жизни внутрь из расчета 2 мг/кг (разовая доза) 4 раза в сутки или 4 мг/кг (разовая доза) 2 раза в сутки в течение 4 недель: при сроке гестации 36 недель и более. • Недоношенным детям со сроком гестации 35 недель и менее зидовудин назначают из расчета 2 мг/кг (разовая доза) в течение 4 недель: – при сроке гестации менее 30 недель – 2 раза в сутки; – при сроке гестации от 30 до 35 недель – первые две недели жизни 2 раза в сутки, с 2 -недельного

Перерасчет разовой дозы зидовудина в сиропе для новорожденного производится регулярно при увеличении массы тела на 10%. 2. Комбинация из трех антиретровирусных препаратов внутрь с первых 8– 12 часов жизни: невирапин в сиропе из расчета 2 мг/кг однократно + зидовудин в сиропе из расчета 2 мг/кг (разовая доза) 4 раза в сутки или 4 мг/кг (разовая доза) 2 раза в сутки в течение 4 недель + ламивудин из расчета 2 мг/кг (разовая доза) 2 раза в сутки в течение 1 недели назначается при условии: – если мать ребенка получала профилактику во время беременности менее 4 недель; – если отсутствует уверенность в приверженности матери антиретровирусной

Регистрация детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей (МКБ 10) • R 75 «Лабораторное обнаружение вируса иммунодефицита человека [ВИЧ]. (Неокончательный тест на ВИЧ, выявленный у детей)» Для детей, не обследованных на ВИЧ лабораторными методами: • Z 20. 6 «Контакт с больным и возможность заражения вирусом иммунодефицита человека» В обоих случаях выставляется диагноз «Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции» Приказ МЗ РФ № 442 от 16. 09. 03 «Об утверждении учетных форм для регистрации детей, рожденных ВИЧ-инфицированными

Организация выписки из родильного дома § Составление плана медицинского наблюдения женщины и ребенка § Объяснение схемы приема АРВ. Обеспечение запасом АРВ препаратов § Подтверждается важность исключения грудного вскармливания § Механизмы получения социальной поддержки, включая, получение адаптированных смесей для ребенка § Консультация о послеродовой контрацепции и обеспечение методом контрацепции

Каковы основные задачи при наблюдении ребенка с перинатальным контактом по ВИЧ в первые 6 недель жизни? • выявление ранних проявлений ВИЧ-инфекции • контроль химиопрофилактики (наличие и правильность хранения препаратов, их дозирование, режим приема) • оценка безопасности противоретровирусных препаратов (переносимость, усваиваемость, побочные действия) • консультирование матери по вопросам вскармливания ребенка • психологическая поддержка лиц, осуществляющих уход за ребенком

Стандартные правила в уходе за ребенком, рожденным от ВИЧположительной женщины • соблюдать санитарно-гигиенические нормы в быту • обеспечить малышу полноценное питание, сон и отдых, регулярные прогулки на свежем воздухе • вовремя и правильно давать назначенные лекарственные препараты • необходимо, чтобы во время каждого медосмотра врач или медсестра проверяли полость рта малыша – первыми признаками ВИЧ-инфекции могут быть язвочки в полости рта • немедленно обращаться к врачу, если у ребенка появятся такие симптомы как повышение температуры, частое или затрудненное дыхание, потеря аппетита,

Кто наблюдает детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями? • педиатр детской поликлиники по месту жительства или дома ребенка, • педиатр центра по профилактике и борьбе со СПИД Диспансеризацию проводят специалисты центра по профилактике и борьбе со СПИД, прошедшие подготовку по вопросам ВИЧ-инфекции у детей Консультативную помощь осуществляют детские поликлиники по месту жительства.

Что включает диспансерное наблюдение детей с перинатальным контактом по ВИЧ? • диагностика ВИЧ-инфекции, подтверждение диагноза или снятие с диспансерного учета • наблюдение ребенка педиатром и специалистами • оценка физического и психомоторного развития • проведение стандартных и дополнительных лабораторных исследований • профилактика пневмоцистной пневмонии и других оппортунистических инфекций • вакцинопрофилактика

Каковы задачи лабораторной диагностики ВИЧ? 1. Определить ВИЧ-статус (да/нет) 2. Исследования у ВИЧ-позитивного пациента: • определить стадию ВИЧ-инфекции и прогноз течения, • сформулировать показания к терапии, • проводить контроль эффективности терапии

Сроки появления собственных специфических АТ у ребенка с ВИЧ-инфекцией • у 90 -95% детей - в течение 3 месяцев после заражения • у 5 -9% - через 6 месяцев • у 0, 5% - в более поздние сроки. При развитии иммунодефицитного состояния процесс антителообразования нарушается.

Методы тестирования используемые для диагностики ВИЧ • • • Иммуно-ферментный анализ на ВИЧ Иммуный блоттинг Определение CD 4+ клеток Вирусная нагрузка Экспресс-тесты на ВИЧ

Серологические методы диагностики ВИЧинфекции • I этап: Иммуно-ферментный анализ - обнаружение антител к ВИЧ. При получении положительного результата теста проводится повторная постановка ИФА на ВИЧ-инфекцию. Чувствительность - 99, 5% • II этап: Реакция иммунного блоттинга - специфичный иммуно-ферментный анализ с определением антител к определенным антигенам ВИЧ. Положительный результат этого исследования окончательно подтверждает ВИЧинфицирование. Чувствительность - 100% • Экспресс-тесты на ВИЧ - обнаружение антител к

Какие основные характеристики любых лабораторных методов? • Диагностическая чувствительность – доля (или вероятность получения) положительных результатов теста среди обследованных инфицированных лиц. • Диагностическая специфичность – доля (или вероятность получения) отрицательных результатов теста среди обследованных неинфицированных лиц. • Если чувствительность экспресс-теста на ВИЧ 99, 6%, то из 1000 инфицированных ВИЧ тест на ВИЧ будет положительным у 996, у 4 инфицированных ВИЧ - отрицательным – ложно-отрицательный результат. • Если специфичность экспресс-теста на ВИЧ 99, 7%, то из 1000 не инфицированных ВИЧ у 997 тест будет отрицательным; у 3% не инфицированных ВИЧ – положительным - ложно- положительный результат.

Порядок обследования детей с перинатальным контактом по ВИЧ серологическими методами • Плановые серологические обследования проводятся при рождении, в 9, 12 и 15 -18 месяцев • Положительные результаты обследования на антитела к ВИЧ, полученные в возрасте до 15 месяцев, не требуют подтверждения в реакции иммунного блоттинга • Обнаружение антител к ВИЧ в пуповинной крови не является диагностическим критерием ВИЧ-инфекции; проводится с целью эпидемиологического надзора

Диагностическая значимость молекулярных методов диагностики • ПЦР позволяет выявить геномные (провирусные) ДНКпоследовательности в полиакриламидном геле с помощью радиоактивно меченных ферментных зондов • Позволяет выявлять ВИЧ до появления антител • Ввиду наличия ложноположительных результатов требуется стандартизация ПЦР и введение полностью автоматизированной постановки реакции • При внутриутробном инфицировании положительные результаты выявления ВИЧ методом ПЦР • При инфицирование в родах отрицательный результат на первой неделе и положительный в течение первых месяцев жизни • Специфичность ПЦР - 99%, чувствительность - 25 -40% на первой неделе жизни ребенка и 90 -100% в возрасте 2 -3

Категории детей, подлежащих обследованию молекулярными методами диагностики • • • срок гестации менее 32 недель масса тела при рождении менее 2500 г признаки внутриутробной инфекции

при проведении диагностики ВИЧ-инфекции ПЦР и серологическими методами? • возраст ребенка более 12 месяцев • отсутствие ВИЧ-Ig. G-антител (при исключении гипогаммаглобулинемии) при повторных исследованиях (минимум два раза с интервалом в 1 месяц) • у ребенка нет клинических симптомов ВИЧинфекции • получены как минимум два отрицательных результата исследований на ВИЧ методом ПЦР.

учета при проведении диагностики ВИЧ-инфекции только серологическими методами? • возраст ребенка 18 месяцев и более • отрицательный результат исследования на анти-ВИЧ Ig. G серологическим методом при отсутствии гипогаммаглобулинемии (если ребенок не состоял на диспансерном учете, обследование проводится два раза с интервалом в 1 месяц) • нет клинических проявлений СПИДиндикаторных заболеваний

Подтверждение ВИЧ-инфекции При проведении диагностики ВИЧинфекции клиническими методами При проведении диагностики ВИЧинфекции серологическими методами При проведении диагностики ВИЧинфекции методом ПЦР ДНК ВИЧ ребенок рожден ВИЧ - инфицированной женщиной и у него выявлены СПИДиндикаторные заболевания ребенок в возрасте старше 18 мес и получены повторные положительные результаты исследования на анти-ВИЧ Ig G методами ИФА и ИБ ребенок в возрасте младше 18 мес получены 2 и более положительных результата определения нуклеиновых кислот ВИЧ методом ПЦР в отдельных образцах крови в возрасте старше 1 мес

Профилактика пневмоцистной пневмонии Показания и длительност ь Схема приема Лекарственн ые формы • Дети, контактирующие с ВИЧ, с возраста 6 недель, по меньшей мере – в течении 6 месяцев, предпочтительно до снятия диагноза • ВИЧ-инфицированные дети младше 12 месяцев вне зависимости от наличия симптомов и числа СД 4. • Дети старше 12 месяцев с симптомами ВИЧ, с долей СД 4 менее 15% или ранее перенесенной пневмоцистной пневмонией Триметоприм 150 мг/м 2 и сульфаметоксазол 750 мг/м 2 Суспензия для приема внутрь: ТМП 8 мг/мл и СМК 40 мг/мл При отсутствии суспензии можно давать

Обследование детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных женщин, на сифилис • серологические реакции при рождении • в случае положительных результатов – каждые 6 месяцев до серонегативации • консультация дерматовенеролога при получении положительных результатов исследований, • решение вопроса о необходимости проведения химиопрофилактики или лечения сифилиса у ребенка

инфицированных женщин, на вирусные гепатиты В и С • серологические реакции при рождении (определение HBs. Ag, суммарных антител к вирусу гепатита С), затем каждые 6 месяцев до снятия с учета • при положительных результатах исследований и/или клинических проявлениях гепатита - углубленное обследование в динамике маркеров вируса гепатита В и гепатита С • определение биохимических показателей • УЗИ печени

Обследование детей, рожденных от ВИЧинфицированных женщин, на герпесвирусные инфекции (ВПГ, ЦМВ) • микроскопия мочи и слюны (ЦМВ – «совиный глаз» ) • исследование соскобов методом флюоресцирующих антител (ВПГ); • серологические методы – ИФА, РНГА: появление специфических антител или нарастание титра антител класса Ig. M в динамике в 4 раза.

Обследование детей, рожденных от ВИЧинфицированных женщин, на токсоплазмоз • серологические реакции – ИФА, реакция непрямой иммунофлюоресценции – появление специфических антител или нарастание титра антител класса Ig. M в динамике в 4 раза • при положительных серологических пробах и/или клинических симптомах - микроскопия ликвора и крови • рентгенография черепа, КТ, МРТ • ПЦР-диагностика

График наблюдения детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей Физикальное обследование Антропометрия Оценка физического и психомоторного развития Осмотр невролога Осмотр ЛОРврача Осмотр дерматолога Осмотр офтальмолога Осмотр хирурга Осмотр ортопеда Осмотр стоматолога В периоде новорожденности один раз в 10 дней, затем ежемесячно до снятия с учета В первые 6 недель жизни один раз в 10 дней, затем ежемесячно до снятия с учета В периоде новорожденности один раз в 10 дней, затем ежемесячно до снятия с учета В 1 месяц, далее – каждые 6 месяцев до снятия с учета В 1 месяц, в 1 год В 9 месяцев

Лабораторные исследования у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями Вид исследований Анализ крови клинический Анализ крови биохимический Анти-ВИЧ – ИФА (ИБ) При рождени 1, 5 и Содержание Ig или протеинограмма Серологические исследования на вирусные гепатиты В и С, сифилис, токсоплазмоз, ВПГ, ЦМВ 3 6 9 12 18 + + + + + + + CD 4(+) - Т-лимфоциты ПЦР (качественная) Возраст в месяцах + + + + + +

Социальная поддержка ВИЧ-инфицированных и членов их семей Федеральный закон РФ от 30. 03. 1995 № 38 -ФЗ О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека. Глава III. (ВИЧ-инфекции) (редакция, действующая с 1 января 2005 г) Включает: ФЗ № 112, 1996, ФЗ № 8, 1997, ФЗ № 122, 2000, 2004 Статья 19. Социальная поддержка ВИЧинфицированных – несовершеннолетних ВИЧ-инфицированным несовершеннолетним в возрасте до 18 лет назначаются социальная пенсия, пособие и предоставляются меры социальной поддержки, установленные для детей инвалидов законодательством РФ, а лицам, осуществляющим

Республиканская инфекционная больница, Усть-Ижора